Modulo di domanda di partecipazione al concorso ... - La Repubblica
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<strong>Modulo</strong> <strong>di</strong> <strong>domanda</strong> <strong>di</strong> <strong>partecipazione</strong> <strong>al</strong> <strong>concorso</strong> or<strong>di</strong>nario<br />
per esami e titoli della scuola secondaria<br />
Classi <strong>di</strong> Concorso TABELLA A<br />
Spazio riservato<br />
<strong>al</strong> protocollo<br />
dell’ufficio<br />
accettante<br />
Spazio riservato <strong>al</strong>l’identificativo<br />
assegnato d<strong>al</strong> sistema informativo<br />
...I... sottoscritt....<br />
Cognome (2)*<br />
Nome<br />
Co<strong>di</strong>ce Fisc<strong>al</strong>e<br />
Nato/a il a<br />
gg mm anno luogo <strong>di</strong> nascita prov.<br />
Stato estero (per i citta<strong>di</strong>ni dell’Unione Europea)<br />
residente in (via/piazza, numero civico)<br />
comune<br />
chiede <strong>di</strong> essere ammess.... a partecipare <strong>al</strong> <strong>concorso</strong> or<strong>di</strong>nario per esami e titoli, per la regione<br />
per la seguente classe <strong>di</strong> <strong>concorso</strong> (3)*:<br />
...I.... sottoscritt.... fa presente che intende partecipare (barrare una sola casella):<br />
A. - <strong>al</strong> fine dell’accesso ai ruoli del person<strong>al</strong>e docente e del conseguimento dell’abilitazione <strong>al</strong>l’insegnamento;<br />
B. - <strong>al</strong> fine dell’accesso ai ruoli del person<strong>al</strong>e docente e per avv<strong>al</strong>ersi del miglior punteggio eventu<strong>al</strong>mente<br />
conseguito nelle prove d’esame, in quanto già in possesso dell’abilitazione <strong>al</strong>l’insegnamento;<br />
C. - per <strong>al</strong>tri fini consentiti (4)*:<br />
- 1 <strong>al</strong> solo fine del conseguimento dell’abilitazione;<br />
- 2 <strong>al</strong> solo fine del miglioramento del punteggio dell’abilitazione già posseduta;<br />
Ai fini <strong>di</strong> cui sopra ....I.... sottoscritt.... <strong>di</strong>chiara:<br />
1) - <strong>di</strong> essere in possesso del seguente titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o v<strong>al</strong>ido per l’ammissione<br />
conseguito il / / presso<br />
(in<strong>di</strong>care anche gli eventu<strong>al</strong>i esami sostenuti prescritti per l’ammissione):<br />
/<br />
Al (1)*<br />
Sesso<br />
M F<br />
pag. 1 <strong>di</strong> 4 - origin<strong>al</strong>e con v<strong>al</strong>ore <strong>di</strong> <strong>domanda</strong> copia per uso interno dell’Amministrazione<br />
ALLEGATO 3
OVVERO<br />
2) - (pur sprovvisto del titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o v<strong>al</strong>ido) <strong>di</strong> essere già inserito nella graduatoria permanente degli aspiranti <strong>al</strong><br />
rapporto <strong>di</strong> servizio <strong>di</strong> insegnamento a tempo determinato per la classe <strong>di</strong> <strong>concorso</strong> (5)*<br />
nella provincia <strong>di</strong><br />
OVVERO<br />
3) - (pur sprovvisto del titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o v<strong>al</strong>ido) <strong>di</strong> essere già in possesso della prescritta abilitazione (in<strong>di</strong>care estremi<br />
del titolo, procedura concorsu<strong>al</strong>e cui ha partecipato e competente Ufficio scolastico):<br />
OVVERO<br />
4) - (pur sprovvisto del titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o v<strong>al</strong>ido) <strong>di</strong> essere in possesso <strong>di</strong> abilitazione <strong>al</strong>l’insegnamento per la seguente<br />
classe <strong>di</strong> <strong>concorso</strong> del pregresso or<strong>di</strong>namento (in<strong>di</strong>care estremi del titolo, procedura concorsu<strong>al</strong>e cui ha partecipato e<br />
competente Ufficio scolastico) non più ritenuta corrispondente con l’abilitazione del vigente or<strong>di</strong>namento (art. 5,<br />
comma 2 del decreto n. 39/1998) (6)*:<br />
...I.... sottoscritt.... <strong>di</strong>chiara <strong>al</strong>tresì:<br />
a) <strong>di</strong> essere citta<strong>di</strong>n... it<strong>al</strong>ian... ovvero citta<strong>di</strong>n... del seguente paese della Unione Europea:<br />
b) <strong>di</strong> essere iscritt.... nelle liste elettor<strong>al</strong>i del comune <strong>di</strong><br />
ovvero <strong>di</strong> non essere iscritt.... nelle liste elettor<strong>al</strong>i per il seguente motivo:<br />
ovvero <strong>di</strong> essere stat... cancellat.... d<strong>al</strong>le liste elettor<strong>al</strong>i a causa <strong>di</strong>:<br />
c) (eventu<strong>al</strong>mente) <strong>di</strong> aver riportato le seguenti condanne pen<strong>al</strong>i (7)*:<br />
e/o <strong>di</strong> avere i seguenti proce<strong>di</strong>menti pen<strong>al</strong>i pendenti<br />
d) (eventu<strong>al</strong>mente) <strong>di</strong> aver prestato i seguenti servizi <strong>al</strong>le <strong>di</strong>pendenze dello Stato o <strong>di</strong> <strong>al</strong>tre pubbliche amministrazioni<br />
(in<strong>di</strong>care le eventu<strong>al</strong>i cause <strong>di</strong> risoluzione <strong>di</strong> precedenti rapporti <strong>di</strong> pubblico impiego, ivi compresi i provve<strong>di</strong>menti <strong>di</strong><br />
<strong>di</strong>spensa d<strong>al</strong> servizio per inidoneità fisica) (8)*:<br />
(in caso <strong>di</strong> insufficienza dello spazio soprastante, l’elencazione può essere continuata su foglio a parte; in t<strong>al</strong> caso<br />
nell’ultima riga <strong>di</strong>sponibile dovrà essere apposta la seguente annotazione: ”l’elencazione dei servizi prosegue su foglio<br />
a parte debitamente sottoscritto.”)<br />
pag. 2 <strong>di</strong> 4 - origin<strong>al</strong>e con v<strong>al</strong>ore <strong>di</strong> <strong>domanda</strong> copia per uso interno dell’Amministrazione
e) (eventu<strong>al</strong>mente) <strong>di</strong> aver subito il provve<strong>di</strong>mento dell’esclusione d<strong>al</strong>l’insegnamento <strong>di</strong>sposta d<strong>al</strong> (in<strong>di</strong>care autorità<br />
scolastica)<br />
(se temporanea) per il periodo d<strong>al</strong> / / <strong>al</strong> / / ;<br />
f) <strong>di</strong> trovarsi nella seguente posizione nei riguar<strong>di</strong> degli obblighi militari (9)*:<br />
... I.... sottoscritt...., avendone <strong>di</strong>ritto ai sensi dell’art. 20 della legge 5/2/1992, n. 104, <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> avere necessità <strong>di</strong><br />
svolgere le prove d’esame con (barrare le caselle d’interesse):<br />
l’ausilio <strong>di</strong><br />
tempi aggiuntivi…<br />
...I.... sottoscritt.... chiede <strong>di</strong> concorrere anche per i posti <strong>di</strong> sostegno essendo in possesso dei sottoin<strong>di</strong>cati titoli <strong>di</strong><br />
speci<strong>al</strong>izzazione <strong>al</strong>l’insegnamento agli <strong>al</strong>unni portatori <strong>di</strong> han<strong>di</strong>cap (barrare le relative caselle):<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
speci<strong>al</strong>izzazione per l’insegnamento ai minorati psicofisici<br />
conseguita il / / presso:<br />
speci<strong>al</strong>izzazione per l’insegnamento ai minorati della vista<br />
conseguita il / / presso:<br />
speci<strong>al</strong>izzazione per l’insegnamento ai minorati dell’u<strong>di</strong>to<br />
conseguita il / / presso:<br />
speci<strong>al</strong>izzazione poliv<strong>al</strong>ente (per minorati psicofisici, della vista, dell’u<strong>di</strong>to)<br />
conseguita il / / presso:<br />
...I.... sottoscritt.... <strong>di</strong>chiara <strong>di</strong> aver <strong>di</strong>ritto <strong>al</strong>la riserva <strong>di</strong> posti in base ai seguenti titoli (10)*:<br />
e/o in base <strong>al</strong>l’art. 61 della legge 270/82 (barrare la casella)<br />
<strong>di</strong>chiara inoltre <strong>di</strong> avere <strong>di</strong>ritto <strong>al</strong>la preferenza, in caso <strong>di</strong> parità <strong>di</strong> punteggio, in base ai seguenti titoli (11)*:<br />
e/o <strong>di</strong> avere a carico n. figli<br />
e/o <strong>di</strong> avere prestato lodevole servizio nelle amministrazioni pubbliche (barrare la casella)<br />
...I.... sottoscritt.... <strong>di</strong>chiara inoltre:<br />
- <strong>di</strong> non aver prodotto an<strong>al</strong>oga <strong>domanda</strong> per il medesimo ambito <strong>di</strong>sciplinare ad <strong>al</strong>tra autorità scolastica (12)*;<br />
- <strong>di</strong> possedere i seguenti documenti e titoli v<strong>al</strong>utabili, che si riserva <strong>di</strong> presentare successivamente, in caso <strong>di</strong><br />
superamento della prova or<strong>al</strong>e, entro 15 giorni d<strong>al</strong>la prova stessa (13)*:<br />
pag. 3 <strong>di</strong> 4 - origin<strong>al</strong>e con v<strong>al</strong>ore <strong>di</strong> <strong>domanda</strong> copia per uso interno dell’Amministrazione
(in caso <strong>di</strong> insufficienza dello spazio soprastante, l’elencazione può essere continuata su foglio a parte; in t<strong>al</strong> caso<br />
nell’ultima riga <strong>di</strong>sponibile dovrà essere apposta la seguente annotazione: ”l’elencazione dei titoli prosegue su foglio a<br />
parte debitamente sottoscritto.”)<br />
...I.... sottoscritt... in<strong>di</strong>ca i documenti e titoli dei qu<strong>al</strong>i chiede l’accertamento d’ufficio (14)*<br />
Si <strong>al</strong>lega ricevuta del versamento della tassa <strong>di</strong> ammissione <strong>di</strong> L. 64.000 versata sul conto corrente post<strong>al</strong>e n. G. U. 1016<br />
intestato <strong>al</strong>l’Ufficio registro tasse - concessioni governative - tasse scolastiche (dovuta dai can<strong>di</strong>dati non abilitati).<br />
...I.... sottoscritt..., ai sensi della Legge n.675 del 31 <strong>di</strong>cembre 1996, autorizza l’Amministrazione scolastica<br />
ad utilizzare i dati person<strong>al</strong>i <strong>di</strong>chiarati solo per fini istituzion<strong>al</strong>i e necessari per l’espletamento della<br />
procedura concorsu<strong>al</strong>e <strong>di</strong> cui <strong>al</strong>la presente <strong>domanda</strong>.<br />
Data, / /<br />
Recapito presso il qu<strong>al</strong>e intende ricevere comunicazioni:<br />
Firma<br />
(non soggetta ad autenticazione)<br />
via/piazza n.<br />
c.a.p. comune prov.<br />
tel. /<br />
AVVERTENZA<br />
Al fine <strong>di</strong> rendere più spe<strong>di</strong>te le procedure, i can<strong>di</strong>dati sono invitati ad in<strong>di</strong>care, sul retro del plico contenente la<br />
<strong>domanda</strong> <strong>di</strong> <strong>partecipazione</strong> <strong>al</strong> <strong>concorso</strong> rispettivamente:<br />
COGNOME E NOME<br />
INDIRIZZO E/O RECAPITO<br />
CONCORSO PER ESAMI E TITOLI PER DOCENTI DI SCUOLA SECONDARIA<br />
DATI DI CUI ALLA NOTA (3)*<br />
pag. 4 <strong>di</strong> 4 - origin<strong>al</strong>e con v<strong>al</strong>ore <strong>di</strong> <strong>domanda</strong> copia per uso interno dell’Amministrazione
NOTE<br />
(1)*<br />
(2)*<br />
(3)*<br />
(4)*<br />
(5)*<br />
(6)*<br />
(7)*<br />
(8)*<br />
(9)*<br />
(10)*<br />
(11)*<br />
(12)*<br />
(13)*<br />
(14)*<br />
Vedasi <strong>al</strong>l. n. 1 del bando. Il presente <strong>concorso</strong> non riguarda le <strong>di</strong>sponibilità per le regioni Trentino Alto-A<strong>di</strong>ge<br />
e V<strong>al</strong>le d’Aosta; la competenza a ban<strong>di</strong>re i concorsi in dette regioni è demandata, ai sensi della vigente<br />
normativa, ai rispettivi Sovrintendenti scolastici.<br />
Le coniugate in<strong>di</strong>cheranno solo il cognome <strong>di</strong> nascita.<br />
In<strong>di</strong>care il co<strong>di</strong>ce meccanografico e la denominazione della classe <strong>di</strong> <strong>concorso</strong> cui si partecipa, come da<br />
elencazione contenuta nell’<strong>al</strong>legato 4 del bando.<br />
I can<strong>di</strong>dati che partecipano per <strong>al</strong>tri fini consentiti non riceveranno <strong>al</strong>cuna proposta <strong>di</strong> assunzione a seguito<br />
dell’eventu<strong>al</strong>e superamento della procedura concorsu<strong>al</strong>e.<br />
Relativamente <strong>al</strong>le classi <strong>di</strong> <strong>concorso</strong> 4/A, 7/A, 13/A, 17/A, 18/A, 20/A, 35/A, 40/A, 42/A, 57/A, 60/A, i<br />
can<strong>di</strong>dati non abilitati, anche se sprovvisti <strong>di</strong> titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o considerato v<strong>al</strong>ido ai sensi dell’or<strong>di</strong>namento<br />
vigente, purchè già inclusi in corrispondente graduatoria provinci<strong>al</strong>e permanente degli aspiranti a contratto a<br />
tempo determinato, sono ammessi a partecipare <strong>al</strong>la procedura concorsu<strong>al</strong>e (art. 5, comma 5, D. M. 39/1998).<br />
Sono ammessi a partecipare ai sensi dell’art. 5, comma 2 del decreto n. 39/1998 i can<strong>di</strong>dati, privi del prescritto<br />
titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o, in possesso <strong>di</strong> abilitazioni <strong>al</strong>l’insegnamento per classi del pregresso or<strong>di</strong>namento <strong>di</strong>chiarate<br />
non più corrispondenti <strong>al</strong>le abilitazioni del vigente or<strong>di</strong>namento 4/A, 7/A, 13/A, 17/A, 18/A, 20/A, 35/A, 40/A,<br />
42/A, 57/A, 60/A.<br />
Nel caso in cui il can<strong>di</strong>dato abbia riportato condanne pen<strong>al</strong>i o/e abbia proce<strong>di</strong>menti pen<strong>al</strong>i pendenti la<br />
<strong>di</strong>chiarazione deve in<strong>di</strong>care la data del provve<strong>di</strong>mento e l’autorità giu<strong>di</strong>ziaria che lo ha emesso. Devono<br />
essere in<strong>di</strong>cate anche le condanne pen<strong>al</strong>i per le qu<strong>al</strong>i sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono<br />
giu<strong>di</strong>zi<strong>al</strong>e.<br />
In<strong>di</strong>care in modo sintetico i servizi non <strong>di</strong> ruolo prestati e le eventu<strong>al</strong>i cause <strong>di</strong> risoluzione dei rapporti <strong>di</strong><br />
impiego a meno che si tratti <strong>di</strong> norm<strong>al</strong>e cessazione del rapporto per termine <strong>di</strong> incarico o <strong>di</strong> supplenza nella scuola.<br />
Solo per i concorrenti <strong>di</strong> sesso maschile.<br />
Riportare co<strong>di</strong>ce e descrizione previsti nell’<strong>al</strong>legato 6 del bando.<br />
Riportare co<strong>di</strong>ce e descrizione previsti nell’<strong>al</strong>legato 5 del bando.<br />
Ai sensi dell’art. 5, comma 2 del bando il can<strong>di</strong>dato è tenuto a produrre, complessivamente, non più <strong>di</strong> una<br />
<strong>domanda</strong> <strong>di</strong> <strong>partecipazione</strong> per ciascuna classe <strong>di</strong> <strong>concorso</strong>.<br />
Vedasi <strong>al</strong>l. n. 8 del bando.<br />
Per i certificati che devono essere rilasciati d<strong>al</strong>la stessa autorità scolastica <strong>al</strong>la qu<strong>al</strong>e è in<strong>di</strong>rizzata la <strong>domanda</strong><br />
<strong>di</strong> <strong>partecipazione</strong> <strong>al</strong> <strong>concorso</strong>, il can<strong>di</strong>dato può chiedere, a norma dell’art. 10 della legge n. 15/1968,<br />
l’accertamento d’ufficio, avendo particolare cura <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care con precisione la data <strong>di</strong> conseguimento e ogni<br />
<strong>al</strong>tro estremo per l’in<strong>di</strong>viduazione del titolo.