domanda iscrizione registro - Comune di Cammarata

Domanda di iscrizione al registro per “Assistenti familiari”
SPETT.LE
ASSESSORATO REGIONALE DELLA FAMIGLIA,
DELLE POLITICHE SOCIALI E DEL LAVORO
VIA TRINACRIA, 34/36
90144 - PALERMO
Il/la sottoscritto/a………………………………………..................…………………………………..
Nato/a a ………………………...................... Stato …….……………………...… il………………
Residente a ……………………………………………………….….…. Prov………. Cap……........
Via ……………………………………................................................................................N………..
Domiciliato (solo se diverso dalla residenza)
a……………………………………………..Prov…………………..Cap…………..……………….
Via ……………………………………………………………..…………………………..N………
Recapito telefonici ….................................................... …Email ....................................................
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28/12/2000, n. 445 che vale come autocertificazione prodotta sotto la
propria responsabilità ed essendo a conoscenza delle sanzioni penali previste
Dichiara
Che, ai sensi dell’art.2 del decreto n. 807 del 22 aprile 2010 pubblicato in Gurs del 30/4/2010, è in
possesso dei requisiti per l’iscrizione al Registro degli Assistenti Familiari, in particolare dichiara:
a) di avere compiuto 18 anni;
b) Di essere in possesso di regolare permesso di soggiorno (o cedolino di rinnovo), anche in
fase di rilascio o di rinnovo valido ai fini dell’assunzione ( per cittadini stranieri)
c) Di avere sufficiente conoscenza della lingua italiana (per chi ha nazionalità straniera);
d) Di aver assolto l’obbligo scolastico ( per cittadini italiani)
e) Di non avere conseguito condanne penali passate in giudicato e non avere carichi penali
pendenti
a) Di essere di sana e robusta costituzione fisica attestata da un certificato medico
b) Di avere la frequenza di un corso di formazione, di almeno 300 ore così come previsto da
decreto n. 807 del 22 aprile 2010 , afferente l’area dell’assistenza alla persona di 900 ore
con rilascio di ATTESTATO DI QUALIFICA

c) Di avere esperienza lavorativa di ______ mesi (almeno 12 mesi) nel campo della cura
domiciliare alla persona, con regolare e documentata assunzione.
Chiede
con la presente di poter essere iscritto/a nel registro pubblico delle Assistenti Familiari istituito con
il decreto n. 807 del 22 aprile 2010 pubblicato in Gurs del 30/4/2010.
Allegati:
Copia documento identità
Certificato di sana e robusta costituzione
Copia del permesso di soggiorno
Copia dell’Attestato del Titolo di studio
Copia del documento che attesta la partecipazione ai percorsi di formazione di almeno 300 ore
Data_____________________
Firma
(copia documento di identità)
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Autorizzo il trattamento dei dati personali, secondo il vigente Codice della privacy (art. 4 D.Lgs. 196/03),
Firma
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