modulo denuncia responsabilita' civile verso terzi convenzione fisi ...

MODULO DENUNCIA
RESPONSABILITA' CIVILE VERSO TERZI
CONVENZIONE F.I.S.I. 2010/2011
(DA COMPILARSI IN OGNI VOCE ED IN STAMPATELLO)
DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIANTE
COGNOME:__________________________________________________ NOME:________________________________________________
GENITORE (OBBLIGATORIA IN CASO DI MINORE):_______________________________________________________________________
INDIRIZZO - VIA:_________________________________________________________________________________
N.:______________
COMUNE:________________________________________________________________ PROVINCIA:____________ C.A.P.:___________
CODICE FISCALE:_________________________________________________________ TELEFONO: _________ / ____________________
NATO A:________________________________________________________________
IL:______________________________________
DISCIPLINA SPORTIVA:______________________________________________________________________________________________
TIPO TESSERA: BASE [ ] INTEGRATIVA A [ ]
TESSERAMENTO ON LINE: SI [ ] NO [ ]
SCI CLUB:_________________________________________________________________________________________________________
DATA RILASCIO MODELLO 25 (SOLO PER TESSERAMENTO TRADIZIONALE)____________________________________________________
PROFESSIONE_____________________________________________________
ESTREMI DEL SINISTRO
N. TESSERA F.I.S.I.:___________________
DATA SINISTRO:_________________________ GARA/ALLENAMENTO/ATTIVITA’ RICREATIVA:___________________________________
LUOGO:_________________________________________________________________ PROVINCIA_______________________________
DESCRIZIONE CHIARA E CIRCOSTANZIATA DELLA DINAMICA DELL’EVENTO E DELLE CAUSE CHE LO HANNO DETERMINATO:
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
SONO INTERVENUTE AUTORITA’ DI PUBBLICA SICUREZZA SI [ ] NO [ ]
SE SI QUALI POLIZIA [ ] CARABINIERI [ ] VIGILI URBANI [ ]
COMANDO DI APPARTENENZA LOCALITA’:
_________________________________________________________________________
DANNI/ LESIONI PROVOCATI AL DANNEGGIATO :_________________________________________________________________________
TESTIMONI (nominativo ed indirizzo):___________________________________________________________________________________
POSSIEDE ALTRE POLIZZE ASSICURATIVE PERSONALI PER IL MEDESIMO RISCHIO SI [ ] NO [ ]
SE SI INDICARNE NUMERO ED ESTREMI DELLA COMPAGNIA _______________________________________________________________
DATA E LUOGO: ______________________________________
FIRMA: __________________________________________________
DATI DEL DANNEGGIATO
COGNOME:_____________________________________________________
NOME:___________________________________________
INDIRIZZO - VIA:________________________________________________ N.:_______ COMUNE:_________________________
PROVINCIA:_______________C.A.P.:____________________TELEFONO:_____________________/________________________________
DA COMPILARSI A CURA DELLO SCI CLUB
SCI CLUB:_________________________________________________________ C.A.P.:________________ PROV.: ______________________
COMUNE:______________________________________ INDIRIZZO:__________________________________________________________________________
TEL:_________/________________________________________ AFFILIAZIONE. N.: ___________________ DEL:__________________________________
TIMBRO E FIRMA____________________________________________________________________________________________________________________
INVIARE PRESSO ITAL BROKERS S.P.A. - VIA SPADOLINI N. 7, 20141 MILANO

NORME DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO RESPONSABILITA' CIVILE TERZI
IN CASO SI VERIFICHI SINISTRO CON LESIONI O DANNI A TERZI COMPILARE IL MODULO DI DENUNCIA
RESPONSABILITA' CIVILE CONTRO TERZI CONVENZIONE F.I.S.I. IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO ED
INVIARE LO STESSO A MEZZO RACCOMANDATA POSTALE CON RICEVUTA DI RITORNO ENTRO 46 GIORNI
DALL'ACCADUTO A :
ITAL BROKERS S.p.A.
Ufficio gestione Sinistri
Via Spadolini n. 7 – 20141 MILANO (MI)
ALLEGARE AL MODULO DI DENUNCIA RESPONSABILITA’ CIVILE VERSO TERZI LA SOTTO
INDICATA DOCUMENTAZIONE:
• FOTOCOPIA DEL MODELLO 25 IN CASO DI TESSERAMENTO TRADIZIONALE
(DOCUMENTAZIONE DA NON INVIARE IN CASO DI TESSERAMENTO ON LINE);
• FOTOCOPIA CODICE FISCALE;
• CONSENSO A FAVORE DI ITAL BROKERS S.p.A. (vedi allegato) AL TRATTAMENTO DEI DATI
PERSONALI E SENSIBILI DEBITAMENTE SOTTOSCRITTO;
• EVENTUALI DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI TERZI PRESENTI AL FATTO;
• COPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DA GIUDICI DI GARA E/O DIRETTORE DI CORSA (SE
L’EVENTO E' AVVENUTO DURANTE UNA COMPETIZIONE);
• COPIA DELL’EVENTUALE VERBALE REDATTO DALL'AUTORITA' INTERVENUTA SUL LUOGO DEL
SINISTRO;
• DICHIARAZIONE SULL’ESISTENZA DI EVENTUALI ALTRE POLIZZE ASSICURATIVE DI RESPONSABILITA’
CIVILE VERSO TERZI, CON INDICAZIONE DELLA COMPAGNIA, INDIRIZZO COMPLETO DELL’AGENZIA
DI RIFERIMENTO, NUMERO DI POLIZZA;
• EVENTUALE RICHIESTA DANNI PERVENUTA DAL DANNEGGIATO.
*** ATTENZIONE ***
IN MANCANZA DELLA DOCUMENTAZIONE EVIDENZIATA IN GRASSETTO, NECESSARIA PER LA CORRETTA
ISTRUZIONE DELLA PRATICA ASSICURATIVA E PER LA VALUTAZIONE DELLA RESPONSABILITA’, NON SARA’
POSSIBILE INOLTRARE LA DENUNCIA DI SINISTRO ALL’ASSICURATORE.
Ital Brokers S.p.A., ricevuta la documentazione necessaria per l’apertura della posizione assicurativa,
provvederà a indirizzare al danneggiante/assicurato lettera riscontro nella quale sarà elencata eventuale
ulteriore documentazione da produrre necessaria al prosieguo e completamento della pratica.
IL DANNEGGIATO, NEL CASO DI DANNI A COSE, DOVRA' PRODURRE:
• RICHIESTA DANNI INDIRIZZATA AL DANNEGGIANTE;
• CONSENSO A FAVORE DI ITAL BROKERS S.p.A. AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E
SENSIBILI DEBITAMENTE SOTTOSCRITTO (vedi allegato);
• DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE LA PROPRIETA’, TIPOLOGIA E CARATTERISTICHE DEL BENE
DANNEGGIATO;
• FOTOCOPIA CODICE FISCALE;
• PREVENTIVO, FATTURA O COMUNQUE GIUSTIFICATIVI SPESE (IN ORIGINALE);
• FOTOGRAFIE DEI BENI DANNEGGIATI;
• COPIA DEL LIBRETTO DI CIRCOLAZIONE (NEL CASO DI DANNO AD AUTOVEICOLO);
• DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI EVENTUALI TERZI PRESENTI AL FATTO;
IL DANNEGGIATO, NEL CASO DI LESIONI PERSONALI, DOVRA' PRODURRE:
• RICHIESTA DANNI INDIRIZZATA AL DANNEGGIANTE;
• CONSENSO A FAVORE DI ITAL BROKERS S.p.A. AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E
SENSIBILI DEBITAMENTE SOTTOSCRITTO (vedi allegato);
• DOCUMENTAZIONE MEDICA SUL DECORSO DELLE LESIONI E PRESRIZIONE CURE FINO A
GUARIGIONE CLINICA;
• FOTOCOPIA CODICE FISCALE;
• GIUSTIFICATIVI SPESE MEDICHE (IN ORIGINALE);
• CERTIFICATO MEDICO DI GUARIGIONE CLINICA;
• DICHIARAZIONI TESTIMONIALI DI EVENTUALI TERZI PRESENTI AL FATTO;
PER OGNI DUBBIO O CHIARIMENTO L'ASSICURATO/DANNEGGIANTE POTRA' RIVOLGERSI A
ITAL BROKERS S.p.A. ai seguenti recapiti: TELEFONO 02 / 8545771 - FAX 02 / 85457860