MODULO DI ISCRIZIONE ALL'ASILO NIDO - Comune di Fermignano

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
Punteggio……………………………..
Posizione in graduatoria……………...
Accesso garantito…………………….
DOMANDA DI AMMISSIONE ALL'ASILO NIDO COMUNALE
AL SIGNOR SINDACO
DEL COMUNE DI
61033 FERMIGNANO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome_______________________________ Nome _____________________________
Residente a ________________________________________________________________
Via/Piazza ____________________________________________ n°__________________
Recapito telefonico abitazione_______________________________altri recapiti telefonici
Corrispondenti a
____________________________________________________
____________________________________________________
Padre Madre Tutore
DEL/LA BAMBINO/A
Cognome_______________________________ Nome _____________________________
CHIEDE
L’ammissione all’Asilo Nido comunale per il/la figlio/a
Cognome_______________________________ Nome _____________________________
Nata a _________________________________ il ________________________________
Fermignano, lì
Firma
___________________________________________

INFORMAZIONE SULLA FAMIGLIA CONVIVENTE
N.B.:Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’amministrazione comunale può utilizzare i dati contenuti nella
presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della pubblica amministrazione.
(Decreto Legislativo 196/2003 – art. 13)
Padre o convivente
Cognome/nome ________________________________________________________________
Data di nascita ___________________________________________________________________
Professione ______________________________________________________________________
Indirizzo sede di lavoro ____________________________________________________________
Recapito telefonico sede di lavoro ____________________________________________________
Madre o convivente
Cognome/nome ___________________________________________________________________
Data di nascita ___________________________________________________________________
Professione ______________________________________________________________________
Indirizzo sede di lavoro ____________________________________________________________
Recapito telefonico sede di lavoro ____________________________________________________
ATTIVITA’ LAVORATIVA DEI GENITORI
Barrare la voce che interessa
Padre o convivente
Lavoro
Studio
Disoccupato/a
ORARIO DI LAVORO GIORNALIERO
Padre o convivente
Dal Lunedì al Venerdì dalle …………….alle…………..
Dal Lunedì al Venerdì dalle …………….alle…………..
LAVORO IN TURNAZIONE (solo per lavoratori dipendenti) modalità
Mattino/pomeriggio/notte
Un giorno al mattino/un giorno al pomeriggio
Una settimana al mattino/una settimana al pomeriggio
In turni di ore nell’intera giornata
Padre o convivente ore _____________
Madre o convivente ore _____________
Madre o convivente
Parte riservata
all’Ufficio
Madre o convivente
dalle …………….alle…………..
dalle …………….alle…………..
alla data odierna il proprio nucleo familiare, quale risulta dal certificato di famiglia è così composto:
n cognome e nome luogo di nascita Data nascita rapporto parentela
1
2
3
4
5
6
7

Barrare la voce che interessa
bambino portatore di handicap
Nucleo familiare in grave difficoltà:
incompleto e/o dissociato
(per nucleo incompleto e/o dissociato si intende nucleo familiare con genitori o
separati o divorziati o separati di fatto
con infermi conviventi
(a pena della non attribuzione del punteggio relativo, dovrà essere motivata la
condizione di disagio. L’Amministrazione verificherà la sussistenza delle
condizioni dichiarate sia utilizzando la documentazione esibita sia attraverso i
servizi sociali)
lavoro o studio della madre
lavoro o studio della padre
1 fratello minorenne
ulteriore fratello minorenne n.
Parte riservata all’Ufficio
ha la precedenza assoluta
punti _________
punti _________
punti _________
punti _________
punti _________
Condizioni socio-economiche disagiate
(a pena della non attribuzione del punteggio relativo, dovrà essere motivata la
condizione di disagio. L’Amministrazione verificherà la sussistenza delle
condizioni dichiarate sia utilizzando la documentazione esibita sia attraverso i
servizi sociali)
Figli di ragazze madri
(Ragazze madri: ragazze con figli non
riconosciuti dal padre)
o Orfani
punti _________
punti _________
PREFERENZA SULLA FRUIZIONE DEL SERVIZIO
A Frequenza del Nido a Tempo pieno (7,30/17,30) - con uscita del/la bambino/a non oltre le 17,30
B Frequenza del Nido a tempo part-time (7,30/13,00) - con uscita del/la bambino/a non oltre le 13,00
ALTRE INFORMAZIONI
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
ALLEGATI
……………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Data di presentazione…………………………….
FIRMA DEL RICHIEDENTE
……………………………………

Si attesta che il giorno ……………………………… è stata presentata la domanda di ammissione del/la
bambino/a……………………………………………………………………… all’Asilo Nido comunale
Il Funzionario incaricato
…………………………………………………..
In ordine al procedimento relativo alla presente istanza si informa che :
ai sensi del D.Lgs 196/2003 sulla tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il
trattamento delle informazioni che la riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e
tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti, in particolare, a norma del citato Decreto Legislativo:
il trattamento dei dati personali da parte dei soggetti pubblici è consentito soltanto per lo svolgimento delle
funzioni istituzionali e non necessita di consenso da parte dell’interessato (art. 18 D.Lgs 196/2003);
il trattamento da parte di un soggetto pubblico riguardante dati diversi da quelli sensibili e giudiziari è
consentito, fermo restando il fine delle funzioni istituzionali (art.18 D.Lgs), anche in mancanza di una norma
di legge o di regolamento che lo preveda espressamente(art. 19 D.Lgs 196/2003);
Premesso quanto sopra ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs predetto Le forniamo le seguenti informazioni:
• I dati da Lei forniti verranno trattati per la finalità dell’ammissione alla frequenza all’asilo nido comunale;
• Il trattamento sarà effettuato con modalità manuale, informatizzata, multimediale;
• Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria e si configura come indispensabile per la valutazione
dell’istanza presentata ai fini dell’assegnazione dei relativi punteggi;
• la conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è la impossibilità di procedere alla istruttoria
dell’istanza;
• i soggetti ai quali possono essere comunicati i dati raccolti sono: il personale interno alle Amministrazioni
comunali implicato nel procedimento, il Comitato di Gestione dell’Asilo Nido, le Educatrici dell’Asilo Nido,
ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della L. 241/90;
• i diritto spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del DLgs.196/2003, cui si rinvia.
• soggetto attivo della raccolta dei dati è l’Amministrazione comunale.
In ogni momento possono essere esercitati i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento integrazione,cancellazione dei
dati, come previsto dall’art. 7 del D.Lgs 196/2003. Titolare del trattamento è il Comune di Fermignano.
Lì ____________________
_____________________________________
(per ricevuta comunicazione)