Modulo per il consenso al trattamento dei dati personali
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Formula di acquisizione del <strong>consenso</strong> dell'interessato<br />
Il/la sottoscritto/a, ______________________________________________________________<br />
genitore dell'<strong>al</strong>unno/a _________________________________________________acquisite le<br />
informazioni fornite d<strong>al</strong> titolare del <strong>trattamento</strong> ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003<br />
• presta • nega<br />
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong> <strong>trattamento</strong> <strong>dei</strong> <strong>dati</strong> <strong>per</strong>son<strong>al</strong>i <strong>per</strong> i fini indicati nella suddetta informativa<br />
(qu<strong>al</strong>ora <strong>il</strong> <strong>trattamento</strong> non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui <strong>al</strong>l'art. 24 del D.lgs.<br />
196/2003)<br />
• presta • nega<br />
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong>la comunicazione <strong>dei</strong> <strong>dati</strong> <strong>per</strong>son<strong>al</strong>i <strong>per</strong> le fin<strong>al</strong>ità ed ai soggetti indicati<br />
nell'informativa<br />
(nel caso in cui sia prevista la comunicazione <strong>dei</strong> <strong>dati</strong> e non rientri in una delle ipotesi di esenzione<br />
di cui agli artt. 61 e 86 del D.lgs. 196/2003)<br />
• presta • nega<br />
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong>la diffusione <strong>dei</strong> <strong>dati</strong> <strong>per</strong>son<strong>al</strong>i <strong>per</strong> le fin<strong>al</strong>ità e nell'ambito indicato nell'informativa<br />
(nel caso in cui sia prevista la diffusione <strong>dei</strong> <strong>dati</strong> e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di<br />
cui <strong>al</strong>l'artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003<br />
• presta • nega<br />
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong> <strong>trattamento</strong> <strong>dei</strong> <strong>dati</strong> sensib<strong>il</strong>i necessari <strong>per</strong> lo svolgimento delle o<strong>per</strong>azioni indicate<br />
nell'informativa.<br />
(nel caso in cui sia previsto anche <strong>il</strong> <strong>trattamento</strong> di <strong>dati</strong> sensib<strong>il</strong>i)<br />
• presta • nega<br />
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong>l’ut<strong>il</strong>izzo di foto dell’<strong>al</strong>unno <strong>per</strong> uso didattico interno<br />
Per <strong>per</strong>seguire gli scopi istituzion<strong>al</strong>i nonché <strong>per</strong> favorire l’attività didattica, associativa e di<br />
apprendimento, <strong>il</strong> Titolare, nel contesto delle proprie attività, potrebbe avere modo di acquisire<br />
immagini e tracce audio che riguardano gli interessati. T<strong>al</strong>i <strong>dati</strong> <strong>per</strong>son<strong>al</strong>i saranno trattati ed<br />
ut<strong>il</strong>izzati esclusivamente <strong>per</strong> <strong>il</strong> <strong>per</strong>seguimento di fini didattici, dimostrativi e formativi e non<br />
saranno direttamente identificativi dell’<strong>al</strong>unno attraverso una associazione fra <strong>dati</strong> anagrafici ed<br />
immagini e/o suoni. T<strong>al</strong>i <strong>dati</strong> potranno essere oggetto di diffusione mediante pubblicazione sul sito<br />
internet della scuola, ovvero messa in onda attraverso mezzi di comunicazione. Il particolare t<strong>al</strong>i<br />
<strong>dati</strong> potranno essere diffusi su supporti cartacei o elettronici qu<strong>al</strong>i brochure, locandine, inviti,<br />
annuari, ecc. esposti presso i loc<strong>al</strong>i della nostra struttura o distribuiti sul territorio. Il conferimento<br />
di t<strong>al</strong>i <strong>dati</strong> è facoltativo e l’eventu<strong>al</strong>e rifiuto <strong>al</strong> loro <strong>trattamento</strong> non comporta di regola<br />
l’impossib<strong>il</strong>ità di prendere parte <strong>al</strong>le attività formative offerte. Si precisa che non saranno mai<br />
raccolte immagini costituenti <strong>dati</strong> sensib<strong>il</strong>i né potenzi<strong>al</strong>mente idonee a ledere la dignità<br />
dell’interessato. La posa sarà sempre da ritenersi a titolo gratuito.<br />
Tutto questo premesso, <strong>il</strong>/la sottoscritto/a<br />
• presta • nega
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong>l’ut<strong>il</strong>izzo di immagini e/o registrazioni audio dell'<strong>al</strong>unno <strong>per</strong> <strong>il</strong> <strong>per</strong>seguimento delle<br />
fin<strong>al</strong>ità sopra descritte.<br />
• presta • nega<br />
<strong>il</strong> <strong>consenso</strong> <strong>al</strong>la comunicazione ad aziende, imprese e <strong>al</strong>tri soggetti pubblici o privati <strong>per</strong> tirocini<br />
formativi, stages e <strong>al</strong>ternananza scuola-lavoro, ai sensi della legge 24 giugno 1997, n.196 e del<br />
D.Lgsl. 21 apr<strong>il</strong>e 2005, n.77 e, facoltativamente, <strong>per</strong> attività di r<strong>il</strong>evante interesse soci<strong>al</strong>e ed<br />
economico, limitatamente ai <strong>dati</strong> indispensab<strong>il</strong>i <strong>al</strong>l’erogazione del servizio<br />
Luogo ........................... Data ..............................................................<br />
Nome ....................................... Cognome ...........................................<br />
Firma leggib<strong>il</strong>e ....................................................................................
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