MODULISTICA TAC CON M.D.C. - Azienda ospedaliera G. Brotzu

DIPARTIMENTO DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
S.C. RADIOLOGIA
Direttore Dr. P. Schiffini
PRENOTAZIONE PER ESAMI TAC CON MEZZO DI CONTRASTO
INDAGINE TAC PRENOTATA: _____________________________________________________
Il/La Sig./ra _______________________________________________________________________
dell’accettazione centrale della Radiologia il giorno ____________________ alle ore ____________
munito/a di:
1) Impegnativa con quesito diagnostico e ricevuta dell’avvenuto pagamento del ticket;
2) Questionario clinico compilato e firmato dal medico curante (vedi pagina retrostante);
3) Relazione clinica dettagliata dello specialista (neurologo, fisiatra, ortopedico etc.);
4) Tutte le indagini diagnostiche, specie quelle radiologiche, praticate precedentemente che abbiano
attinenza con l’attuale sintomatologia clinica;
5) Osservare il digiuno da almeno 6 ore antecedenti l’esame.
Si raccomanda la massima puntualità
La consegna degli esami eseguiti si effettua presso lo sportello dell’accettazione centrale della Radiologia la
mattina dalle ore 11 alle ore 13 e il pomeriggio dalle ore 17 alle ore 19 previa consegna della ricevuta del
ticket. Il pagamento del ticket si effettua presso l’Ufficio ticket dell’Ospedale (al 1°piano) aperto dalle ore
7.30 alle ore 13.00 dal lunedì al venerdì e dalle ore 15.30 alle ore 18.00 dal lunedì al giovedì.
Firma leggibile di chi prenota
_______________________________________
FAR COMPILARE AL MEDICO CURANTE
E CONTROFIRMARE IL QUESTIONARIO
DELLA PAGINA RETROSTANTE
SERVIZIO DI RADIOLOGIA – SETTORE TAC: Tel.070/539.584 – FAX 070/539.298
AZIENDA OSPEDALIERA “G.BROTZU” Piazzale Ricchi 1 – 09134 Cagliari – Centralino (+39) 070 5391 - Http://www.aob.it
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE – REGIONE SARDEGNA

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Direttore Dr. P. Schiffini
Caro Collega,
Preso atto delle considerazioni contenute nella nota del Ministero della Sanità del 17 Settembre 1997 “Mezzi di
contrasto organo-iodati e paramagnetici per via iniettiva” sollecitiamo la Tua preziosa collaborazione
nell’intento di semplificare la procedura di prenotazione e di ridurre le spese ed i disagi a carico dei pazienti e
per limitare al massimo i rischi derivanti dalla somministrazione dei Mezzi di contrasto organo-iodati e
paramagnetici durante le procedure diagnostiche.
AvvalendoTi dell’approfondita conoscenza delle condizioni fisiche e della clinica del paziente dovresTi
compilare il semplice questionario sottoesposto che consentirà allo specialista radiologo la precisa valutazione
delle condizioni del paziente in relazione alla somministrazione del contrasto.
QUESTIONARIO CLINICO
A carico del Sig./ra …………………………………………………………………………..di anni…………………….
sono stati rilevati i sintomi, riscontri di laboratorio e strumentali che configurano:
(sbarrare con una croce la casella indicativa)
In caso affermativo si consigliano i seguenti esami:
- Insufficienza epatica grave NO SI > PT, PTT, Piastrine, Albuminemia, Colinesterasi,
Bilirubinemia
- Insufficienza renale grave NO SI > Creatininemia
- Insufficienza cardiocircolatoria grave NO SI > ECG – Ecocardio
- Insufficienza miocardica grave NO SI > ECG – Ecocardio
- Mieloma multiplo-Paraproteinemia NO SI > Rapporto kappa/Lambda o elettroforesi serica,
proteina di Bence Jones nelle urine, Proteinuria
totale
- Ipertireosi NO SI > TSH
- Ipersensibilità allo iodio NO SI > Nel corso di quale procedura ……………………….
- Intolleranze farmacologiche NO SI > Per quali farmaci ……………………………………
- Diatesi allergiche NO SI > Quale …………………………………………………
FIRMA E TIBRO DEL MEDICO CURANTE
Se l’anamnesi sarà completamente negativa non si renderanno necessari ulteriori accertamenti clinici per la
valutazione dell'idoneità del paziente a sottoporsi all’esame con mezzo di contrasto e sarà sufficiente che il
paziente presenti al radiologo il questionario da Te compilato.
Nell’evenienza di un’importante patologia sarà indispensabile l’approfondimento diagnostico e potresti
prescrivere direttamente gli esami che ci siamo permessi di suggerire.
La consulenza anestesiologica si rende indispensabile di fronte al sospetto o alla certezza di diatesi allergiche, di
intolleranze farmacologiche e soprattutto di ipersensibilità allo iodio (pregresse reazioni allergiche nel corso di
somministrazione di mezzo di contrasto).
Siamo sinceramente grati per la Tua indispensabile collaborazione che consentirà oltretutto al paziente di
prenotare l’esame tramite telefono facilitando in questo modo ulteriormente l’iter burocratico al quale si deve
sottoporre. Per informazioni:
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DIAGNOSTICA TAC
MODULO DI CONSENSO ALLA SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA (E.V.) DEL
MEZZO DI CONTRASTO (M.D.C.) IODATO PER ESAMI TAC
(pazienti ricoverati e ambulatoriali)
Vi informiamo che in seguito ad una richiesta del Vostro medico sarete sottoposti all’esame
T.C. in grado di fornire informazioni diagnostiche molto dettagliate che consentono di meglio capire e
trattare i Vostri problemi medici. L’indagine utilizza raggi X. Nel Vostro caso l’esame deve essere
preceduto dalla somministrazione e.v. di M.d.C. iodato necessaria per il completamento dell’esame
TAC in un grande numero di patologie in quanto consente di meglio dimostrare o di escludere la
presenza di lesioni in vari distretti del corpo.
Somministrato per via e.v. si distribuisce rapidamente nei vasi e nei tessuti e viene quindi
eliminato per via renale.
Essendo una sostanza estranea all’organismo ha una sua tossicità, per altro bassa, su alcuni
organi e non può essere tollerata da alcuni pazienti, specie se allergici, che possono andare incontro ad
inconvenienti di vario tipo ed entità, il più delle volte di grado lieve ma, seppur molto raramente,
gravi.
Il medico responsabile dell’esame fornirà al paziente, in maniera più dettagliata, ulteriori
delucidazioni a completamento di quanto sopra esposto.
M.d.C. utilizzato:
Firma del Medico Responsabile
dell’esecuzione dell’esame
………………………………….
Firma del Medico
che richiede l’esame
………………………………………..
IL SOTTOSCRITTO/A ………………………………………………………………………………………
O CHI NE ESERCITA LA TUTELA ……………………………………………………………………….
NATO/A IL …………………………………………..A ……………………………………………………..
DICHIARA DI ESSERE STATO INFORMATO, IN MANIERA COMPRENSIBILE ED
ESAURIENTE, SULLA NECESSITA’, SULLE MODALITA’ E SUI RISCHI INERENTI
L’INIEZIONE E.V. DEL M.D.C. IODATO IN CORSO DI ESAME TAC E DI AUTORIZZARNE
L’ESPLETAMENTO.
Data …………………..
Firma Paziente………………………….
DICHIARAZIONE IN MERITO ALLO STATO DI GRAVIDANZA
Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che potrebbero derivare da
un’irradiazione del feto.
Data ……………………
Firma della Paziente………………………..
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PROFILASSI DELLE REAZIONI ALLERGICHE NELL’ADULTO
dell’esame
DELTACORTENE 25 mg compresse
- 2 compresse (50 mg) 18 – 12 – 6 e 1 ora prima
TINSET (oxatomide) 30 mg compresse
- 1 compressa 12 ore e 1 ora prima dell’esame
dell’esame
RANITIDINA 300 mg compresse
- 1 compressa da 1 a 3 ore prima dell’esame
- Oppure 1 fiala da 50 mg endovena 5 minuti prima
N.B. Nei pazienti diabetici o con controindicazioni all’utilizzo di cortisonici
verranno somministrati solo l’antistaminico e la ranitidina.
PROFILASSI DELLE REAZIONI ALLERGICHE NEL BAMBINO
TINSET (oxatomide) gocce orali 2,5%
- 1 goccia ogni 2 Kg di peso corporeo – due volte al giorno per 3 giorni
- oppure 1 cp da 30 mg se peso > 35 Kg – due volte al giorno per 3 giorni
BENTELAN cpr efferv da 0,5 mg o da 1 mg
- 01, - 0,2 mg per Kg di peso corporeo – due volte al giorno per 3 giorni
N.B. Nei pazienti diabetici o con controindicazioni all’utilizzo di cortisonici verrà
somministrato il solo l’antistaminico.
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