corso teorico-pratico di ortodonzia sulle ... - Gruppo Micerium
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SCHEDA ISCRIZIONE<br />
Per iscrizioni: marcello.curcuruto@gmail.com<br />
Nome<br />
Cognome<br />
Domicilio Fiscale<br />
Cap<br />
Città<br />
CORSO TEORICO-PRATICO DI ORTODONZIA SULLE BIOMECCANICHE SELF-LIGATING<br />
CALTANISSETTA - FEBBRAIO 2012 – NOVEMBRE 2012<br />
GRAFICA © MICERIUM • file: Biomeccaniche Self Ligating 2012<br />
Telefono<br />
e-mail<br />
Co<strong>di</strong>ce fiscale<br />
Partita IVA<br />
Allego il pagamento della quota d’iscrizione <strong>di</strong> € ......................... iva inclusa<br />
❏ Pagamento on-line con Carta <strong>di</strong> Cre<strong>di</strong>to tramite il sito<br />
❏ Assegno bancario non trasferibile, intestato a<br />
❏ Bonifico bancario intestato a<br />
❏ Autorizzo ad inserire i miei dati sopra riportati nelle proprie liste per l’invio <strong>di</strong> materiale informativo, pubblicitario o promozionale. Prendo atto altresì dei miei <strong>di</strong>ritti ai sensi del d. l. n.196 del 30 giugno 2003,<br />
mi riservo <strong>di</strong> chiedere l’accesso ai miei dati, la mo<strong>di</strong>fica, la cancellazione oppure <strong>di</strong> oppormi al loro utilizzo per altre occasioni.<br />
Data................................……<br />
Firma per accettazione.............................................................………
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