Modulo Istanza - Consolato generale d'Italia

MODELLO A
Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni
All'Autorità diplomatico-consolare di Colonia
_L_ sottoscritt_(cognome)
(nome)__
sesso (M/F) nat_ il / / a (città)_
(Stato)
cittadin
(indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia)
figlio di
(paternità)
(Cognome, nome e cittadinanza)
e figlio di
(maternità)
(Cognome, nome e cittadinanza)
residente a (città)
via
prov.
n. dal
tei
celi
coniugato/a con cittadin italian_ in data
atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di
in possesso del seguente tìtolo di studio
attività svolta
(!) (indicare come riportato in nota)
(I): agricoltore, agronomo, architetto, artigiano, artista, autista, avvocalo, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore
domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, farmacista, fotografo,
geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico,
operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo,
studente, altro.

Indirizzi ali'estero a partire dal!'età di 14 anni:
l)(Stato, città, via e numero civico)
per il periodo dal /__/ o/ __/___/_
2)(Stato, città, vìa e numero civico)
per il periodo dal / / al I /
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell' Art. 5 della legge 5 febbraio 1992,
n. 91 e successive modifiche e integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla
legge.
Al riguardo, _/_ sottoscritt_ (cognome)
(nome)
DICHIARA
di essere residente
Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata aW Autorità diplomatico-consolare presso la quale è stata presentata l'istanza.

A. che il proprio nucleo familiare è così composto:
coniuge
(cognome e nome)
nato a
data
figlio
(cognome e nome)
nato a
data
Mio
(cognome e nome)
nato a
data
figlio
(cognome e nome)
nato a
data
figlio
(cognome e nome)
nato a
data
altri familiari
(indicare il grado di parentela)
B. che il proprio coniuge (cognome e nome)
sesso (M/F) nat il (data di nascita) / /
a (città)
(Stato)
residente a (città)
Stato
prov.
via n.
è cittadino italiano.
C. Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:
LJ di non aver riportato condanne penali
LJ di aver riportato condanne penali (1),
D di non essere sottoposto a procedimenti penali;
D di essere sottoposto a procedimenti penali (2)
(I): indicare l'Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne
penali:
(2): indicare l'Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:

D. Dichiara di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di
residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità,
eventuali precedenti e pendenze penali verìfìcatisi durante il suo soggiorno in Patria e ali 'estero, alle A utorità
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato,
II sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato
con la presente domanda, ai sensi de D.Lgs ni96/2003.
Data / /
FIRMA
Autentica di firma da parte dell'Autorità diplomatico-consolare:
Consolato Generale d'Italia in Colonia
Si autentica la firma dì
Identificata con Passaporto / C. d'Identità n
Colonia il
Per il Console Generale:
N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci, escluse
quelle di cui non risulta destinatario, possibilmente a macchina o in carattere stampatello.