Modulo Istanza - Consolato generale d'Italia
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MODELLO A<br />
Articolo 5 legge 5 febbraio 1992, n. 91 e successive modifiche e integrazioni<br />
All'Autorità diplomatico-consolare di Colonia<br />
_L_ sottoscritt_(cognome)<br />
(nome)__<br />
sesso (M/F) nat_ il / / a (città)_<br />
(Stato)<br />
cittadin<br />
(indicare la cittadinanza o la condizione di apolidia)<br />
figlio di<br />
(paternità)<br />
(Cognome, nome e cittadinanza)<br />
e figlio di<br />
(maternità)<br />
(Cognome, nome e cittadinanza)<br />
residente a (città)<br />
via<br />
prov.<br />
n. dal<br />
tei<br />
celi<br />
coniugato/a con cittadin italian_ in data<br />
atto di matrimonio trascritto presso il Comune italiano di<br />
in possesso del seguente tìtolo di studio<br />
attività svolta<br />
(!) (indicare come riportato in nota)<br />
(I): agricoltore, agronomo, architetto, artigiano, artista, autista, avvocalo, bracciante, cameriere, casalinga, chimico, collaboratore<br />
domestico, commercialista, commerciante, consulente commerciale, consulente turistico, cuoco, disegnatore, farmacista, fotografo,<br />
geometra, giornalista, impiegato, industriale, infermiere, ingegnere, insegnante, interprete, manovale, marittimo, meccanico, medico,<br />
operaio, pensionato, perito, pittore, portiere, prof. universitario, ragioniere, rappresentante, regista, religioso, ricercatore, sportivo,<br />
studente, altro.
Indirizzi ali'estero a partire dal!'età di 14 anni:<br />
l)(Stato, città, via e numero civico)<br />
per il periodo dal /__/ o/ __/___/_<br />
2)(Stato, città, vìa e numero civico)<br />
per il periodo dal / / al I /<br />
CHIEDE<br />
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell' Art. 5 della legge 5 febbraio 1992,<br />
n. 91 e successive modifiche e integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla<br />
legge.<br />
Al riguardo, _/_ sottoscritt_ (cognome)<br />
(nome)<br />
DICHIARA<br />
di essere residente<br />
Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente<br />
comunicata aW Autorità diplomatico-consolare presso la quale è stata presentata l'istanza.
A. che il proprio nucleo familiare è così composto:<br />
coniuge<br />
(cognome e nome)<br />
nato a<br />
data<br />
figlio<br />
(cognome e nome)<br />
nato a<br />
data<br />
Mio<br />
(cognome e nome)<br />
nato a<br />
data<br />
figlio<br />
(cognome e nome)<br />
nato a<br />
data<br />
figlio<br />
(cognome e nome)<br />
nato a<br />
data<br />
altri familiari<br />
(indicare il grado di parentela)<br />
B. che il proprio coniuge (cognome e nome)<br />
sesso (M/F) nat il (data di nascita) / /<br />
a (città)<br />
(Stato)<br />
residente a (città)<br />
Stato<br />
prov.<br />
via n.<br />
è cittadino italiano.<br />
C. Relativamente alla propria POSIZIONE GIUDIZIARIA dichiara, altresì:<br />
LJ di non aver riportato condanne penali<br />
LJ di aver riportato condanne penali (1),<br />
D di non essere sottoposto a procedimenti penali;<br />
D di essere sottoposto a procedimenti penali (2)<br />
(I): indicare l'Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e di condanne<br />
penali:<br />
(2): indicare l'Autorità Giudiziaria territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:
D. Dichiara di autorizzare le competenti Autorità del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di<br />
residenza, a rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalità,<br />
eventuali precedenti e pendenze penali verìfìcatisi durante il suo soggiorno in Patria e ali 'estero, alle A utorità<br />
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato,<br />
II sottoscritto autorizza il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato<br />
con la presente domanda, ai sensi de D.Lgs ni96/2003.<br />
Data / /<br />
FIRMA<br />
Autentica di firma da parte dell'Autorità diplomatico-consolare:<br />
<strong>Consolato</strong> Generale <strong>d'Italia</strong> in Colonia<br />
Si autentica la firma dì<br />
Identificata con Passaporto / C. d'Identità n<br />
Colonia il<br />
Per il Console Generale:<br />
N.B. Il modulo deve essere compilato a cura del richiedente la cittadinanza in tutte le sue voci, escluse<br />
quelle di cui non risulta destinatario, possibilmente a macchina o in carattere stampatello.