Stefano Volpato - Geriatriaonline
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Congresso Regionale SIGG<br />
Promuovere la salute e le cure dell’anziano nel SSR:<br />
Un progetto multiprofessionale<br />
L’approccio all’anziano anziano fragile:<br />
Modelli interpretativi, strumenti di misura,<br />
gli interventi mirati alla prevenzione<br />
<strong>Stefano</strong> <strong>Volpato</strong><br />
Sezione di Medicina Interna, Gerontologia e Nutrizione Clinica
Outlines<br />
Che cosè la fragilità?<br />
Che strumenti usare per identificarla?<br />
Come possiamo usare questi strumenti in clinica?<br />
Prognosi<br />
Prevenzione/terapia
Che cos’è la Fragilità<br />
<br />
La fragilità viene attualmente definita come una condizione<br />
dinamica caratterizzata da:<br />
modificazioni fisiopatologiche età-correlate<br />
di natura multi-sistemica<br />
aumentata vulnerabilità<br />
associata ad un aumentato rischio di outcome negativi:<br />
Disabilità<br />
Cadute<br />
Ospedalizzazione<br />
Istituzionalizzazione<br />
Morte<br />
concettualmente diversa da comorbilità e disabilità
Invecchiamento, Meccanismi Omeostatici e Fragilità<br />
Il processo d’invecchiamento come declino progressivo di sistemi fisiologici<br />
(The Nathan Shock Model)<br />
Fragilità come declino accelerato dell’integrità anatomica e funzionale<br />
che interessa diversi sistemi fisiologici<br />
Physiological Parameter<br />
Few examples<br />
Reaction Time (longer)<br />
Cognitive Status<br />
Nerve Conduction Velocity<br />
Muscle Strength<br />
Visual Acuity<br />
Macro and Micronutrients intake<br />
Insulin Sensitivity<br />
Testosterone<br />
Estrogens<br />
IGF-1<br />
Cytokines and APR (higherROS / Antioxidants)<br />
Complexity of CV reflexes<br />
65 Age<br />
100<br />
4
Invecchiamento e declino funzionale<br />
Invecchiamento<br />
“normale”<br />
Funzione<br />
Invecchiamento<br />
“accelerato”<br />
Fragilità<br />
Outcome<br />
65 100<br />
Età (anni)<br />
Ferrucci et al. J Endocrinol Invest 2002, modificata5
Invecchiamento, Meccanismi Omeostatici e Fragilità<br />
Ormoni<br />
Livelli Multipli di Interazione e Valutazione<br />
Sistema Nervoso<br />
Centrale<br />
Equilibrio<br />
Infiammazione<br />
Sistema Nervoso<br />
Periferico<br />
Andatura<br />
Disautonomia<br />
MUSCOLO<br />
Resistenza<br />
Stress<br />
ossdativo<br />
OSSO<br />
ARTICOLAZIONI<br />
Composizione<br />
Corporea<br />
Stato<br />
nutrizionale<br />
ENERGIA<br />
Destrezza<br />
Attività<br />
fisica<br />
FEEDBACK<br />
Vitalità<br />
6
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
Screening e diagnosi<br />
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
Prevalenza dei fattori usati per la definizione di Fragilità<br />
nei diversi strumenti diagnostici<br />
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
Prevalenza dei diversi eventi utilizzati per la<br />
validazione degli strumenti di diagnosi e screening<br />
Sternberg et al. JAGS published online: 21 SEP 2011
La Sindrome Clinica della Fragilità:<br />
Proposta di un fenotipo clinico<br />
Perdita di Peso: >10 “pounds” nell’ultimo anno (involontaria)<br />
Debolezza: “grip strength”, aggiustata per sesso e BMI<br />
Esaurimento/affaticabilità: autoriferita<br />
Lentezza: velocità del cammino sui 4 metri, aggiustata per sesso e<br />
altezza<br />
Ridotta attività fisica: Kcals/settimana, stratificata per sesso<br />
La Fragilità è presente se sono soddisfatti 3/5 criteri<br />
Fried et al. J Gerontol Med Sci 2001;56:M146-156
Rapporto tra numero di deficit<br />
presenti e numero di deficit<br />
considerati nel singolo soggetto<br />
Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:722-727
Long-Term Risks of Death of Elderly People in Relation to<br />
Deficit Accumulation at Age 70<br />
Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:722-727
Long-Term Risks of Institutionalization of Elderly People in<br />
Relation to Deficit Accumulation at Age 70<br />
Rockwood et al. J Gerontol A Med Sci 2007;62:722-727
Test di performance<br />
degli arti inferiori
Incidenza di disabilità a 4 anni in funzione del punteggio<br />
SPPB in soggetti anziani non disabili<br />
100<br />
80<br />
Percent<br />
60<br />
40<br />
Mobility<br />
Disability<br />
ADL<br />
Disability<br />
20<br />
0<br />
4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />
SPPB<br />
Guralnik et al. N Engl J Med 1995;332:556-561
Tassi di Ospedalizzazione e di Mortalità in soggetti<br />
anziani non disabili in base al punteggio SPPB<br />
60<br />
Percentuale Ospedalizzazione<br />
2<br />
Numbero di Ospedalizzazioni<br />
40<br />
20<br />
59.3<br />
52.0<br />
45.9<br />
1<br />
1.6<br />
1.2<br />
1.1<br />
Summary<br />
Performance Score<br />
4-6<br />
7-9<br />
0<br />
0<br />
10-12<br />
20<br />
Giorni di Ospedalizzazione<br />
20<br />
Morte<br />
15<br />
15<br />
10<br />
5<br />
17.7<br />
11.6<br />
9.7<br />
10<br />
5<br />
20.3<br />
13.9<br />
9.5<br />
0<br />
0<br />
Penninx et al. J Gerontol Med Sci 2000;55:M691-697
Pilotto et al. Rejuvenation Res 2008 ;11:151-61
Prognosi e Stratificazione del Rischio
Short Physical Performance Battery e durata della<br />
degenza in pazienti anziani ospedalizzati<br />
Model 1 Model 2 Model 3<br />
β coef.(SE) p β coef.(SE) p β coef.(SE) p<br />
SBBP categories<br />
0-4 (n.25) reference* - reference* - reference* -<br />
5-7 (n.37) -2.2 (1.5) 0.151 -1.9(1.6) .240 -1.3 (1.4) .359<br />
8-12 (n.28) -3.9 (1.4) 0.005 -3.2(1.4) .026 -2.5 (1.2) .036<br />
†SBBP<br />
continuous score<br />
-0.72 (0.21) .001 -0.62(0.22) .005 -0.54 (0.20) .007<br />
Model 1: adjusted for age and gender<br />
Model 2: adjusted for age, gender, and Cumulative Illness Rating Scale (number of severe ratings)<br />
Model 3: adjusted for age, gender, Cumulative Illness Rating Scale (number of severe ratings), and BADL<br />
disability at admission<br />
<strong>Volpato</strong> et al. J Gerontol Med Sci 2008;63:1393-8
Rischio di Riammissione in Ospedale o Morte a 12 mesi<br />
in base al punteggio SPPB alla dimissione<br />
Discrete-time survival analysis with logistic regression<br />
SPPB Categories Outcome Model 1 Model 2<br />
% OR (95% C.I.) OR (95% C.I.)<br />
0-4 (n. 16) 75.0 3.72 (1.52-9.08) 5.38 (1.82-15.9)<br />
5-7 (n. 27) 65.4 2.95 (1.38-6.28) 2.63 (1.16-6.01)<br />
8-12 (n. 44) 52.3 1.0 - 1.0 -<br />
†SBBP<br />
(continous)<br />
0.87 (0.78-0.97) 0.86 (0.75-0.98)<br />
Model 2: adjusted for age, gender, education, CIRS, ADL summary scale 2 weeks before<br />
hospital admission, ADL summary scale at discharge, MMSE score at hospital admission<br />
<strong>Volpato</strong> et al. J Gerontol Med Sci 2011;66A:89-96
Valore Prognostico di MPI<br />
in Pazienti Anziani con Polmonite<br />
Pilotto A et al. J Gerontol Med Sci 2009;64A:880-887
Valore Predittivo di PMI e “Pneumonia severity index (PSI)”<br />
in pazienti con anziani con polmonite a 1, 6 e 12 mesi di<br />
follow-up (Curve ROC)<br />
Pilotto et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009:880-887
Prevenzione e Terapia
MALATTIA<br />
Threshold for Disability<br />
Threshold for Clinical Detection<br />
Homeostatic Mechanisms<br />
Basic Metabolic and Signalling Processes<br />
27
FRAGILITÀ<br />
Threshold for Disability<br />
Threshold for Clinical Detection<br />
Homeostatic Mechanisms<br />
Basic Metabolic and Signalling Processes<br />
28
Definizione di Fragilità<br />
• >10 sec. test del cammino sui<br />
3 metri (andata e ritorno)<br />
• Incapacità di alzarsi da una<br />
sedial.<br />
N Engl J Med, Vol. 347, No. 14, 2002
Gill et al, N Engl J Med, 347, 2002
Lifestyle Interventions for Independence in Elders<br />
Overview of Study Design<br />
Multicenter single-blind pilot RCT<br />
Pittsburgh, Wake Forest, Cooper Institute, Stanford<br />
Physical exercise vs. successful aging health education program<br />
400 non-disabled, community-dwelling sedentary persons age<br />
70-89 years who are at risk of disability (SPPB ≤9)<br />
Follow-up: one to two years<br />
Outcome: Loss of ability to walk 400
Short Physical Performance Battery (SPPB) score and 400 m<br />
walk speed according to randomized groups<br />
Pahor et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;:1157-65
Conclusioni<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Una definizione operativa del concetto di FRAGILITÀ è<br />
fondamentale in ambito clinico, di ricerca e politica sanitaria<br />
Nonostante una intuitiva identificazione dei meccanismi<br />
fisiopatologici, non vi è ad oggi consenso sulla definizione<br />
clinica migliore<br />
Non vi è consenso sui parametri clinici che dovrebbero<br />
caratterizzare tale definizione<br />
La scelta della strumento di screening e diagnosi è<br />
determinata dagli obiettivi che il progetto di ricerca o<br />
clinico si pone
Frail