domanda congiunta di mediazione - Ordine degli Avvocati di Latina

ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE
DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI
LATINA
□ PERSONA FISICA
DOMANDA CONGIUNTA DI MEDIAZIONE
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale ____________________________________________
Partita IVA_______________________________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
ASSISTITO NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome ______________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
1

□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante)
□ PERSONA FISICA
E
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale ____________________________________________
Partita IVA________________________________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
ASSISTITO NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome ______________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
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□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante)
******************************
CHIEDONO
DI AVVIARE UNA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE RIGUARDO LA SEGUENTE CONTROVERSIA:
□ OBBLIGATORIA
□diritti reali
□comodato
□divisione
□affitto di aziende
□ successioni ereditarie
□ risarcimento del danno da responsabilità medica
□ patti di famiglia
MATERIA OGGETTO DELLA DOMANDA
□ risarcimento del danno da diffamazione a mezzo stampa o con altro mezzo di pubblicità
□ locazione
□ contratti assicurativi
□ contratti bancari
□ contratti finanziari
□ Condominio (tentativo di conciliazione obbligatorio dal 20 Marzo 2012)
□ risarcimento del danno derivante dalla circolazione di veicoli e natanti (tentativo di conciliazione
obbligatorio dal 20 Marzo 2012)
□ controversie in materia fiscale di valore non superiore ai 20.000€. (tentativo di conciliazione
obbligatorio dal 1.04.2012)
□ MEDIAZIONE FACOLTATIVA IN MATERIA DI
_____________________________________________________________________________
□ MEDIAZIONE DELEGATA DAL GIUDICE IN MATERIA DI
_____________________________________________________________________________
Tribunale Ordinario di___________________________________________________________,
Giudice ______________________________________________________________________,
Sezione ______________________________________________________________________,
Ruolo Generale ________________________________________________________________,
prossima udienza ______________________________________________________________
□ MEDIAZIONE CONVENZIONALE IN MATERIA DI
_____________________________________________________________________________
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
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BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI
[Se lo spazio sottostante si ritiene insufficiente, è possibile dattiloscrivere la descrizione dei fatti
in uno, massimo due, foglio/i separato/i che dovranno essere allegati alla presente domanda]
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. __________________________
I sottoscritti, inoltre:
- dichiarano di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevoli
delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo
incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista
dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiarano, inoltre, di aver preso visione del
Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i
contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
- Corrispondono, al momento del deposito della presente istanza, per le SPESE DI AVVIO del
procedimento, l’importo di € 40,00 (oltre IVA, per un totale di € 48,40) cadauno, eseguito:
□ in contanti o assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di
Latina (Organismo di Conciliazione);
□ con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina
(Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome
della parte - spese di avvio della mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687.
- Si impegnano a corrispondere, entro la data del primo incontro e nel rispetto della tabella
delle indennità dell’Organismo, l’importo di €________________ (oltre IVA) cadauno per le
SPESE DI MEDIAZIONE, da versare con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli
Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale:
nome e cognome della parte - spese di mediazione - IBAN:
IT70H0541414703000001079687, presentando entro lo stesso termine copia del versamento
eseguito alla Segreteria dell’Organismo.
□ Il Sottoscritto _______________________________________chiede di essere esonerato dal
pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di Conciliazione come da allegata
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
4

autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a
spese dello stato. [Apporre la firma solo se si barra la casella]
Firma
□ Il Sottoscritto ______________________________________ chiede di essere esonerato dal
pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di Conciliazione come da allegata
certificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese
dello stato.[Apporre la firma solo se si barra la casella]
Firma
□ nominano congiuntamente l’Avv._____________________________ Mediatore
professionista inserito nell’elenco dei mediatori accreditati.
ALLEGANO:
- Copia dei documenti di riconoscimento;
- Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica);
- Procura speciale conferita all’Avvocato/Prat. Ab.;
□
Copia dei versamenti delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio
□
dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) - BANCA POPOLARE DI APRILIA - IBAN:
IT70H0541414703000001079687;
Autocertificazione e allegata documentazione attestante il possesso dei requisiti di legge per l’ammissione
Data
al patrocinio a spese dello Stato (in caso di richiesta di ammissione al gratuito patrocinio);
□ Allegato A (se più richiedenti);
- Altro*:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Firma
Firma
* NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo mediatore,
contraddistinguendoli con l’apposizione sulla prima pagina della dicitura “Riservato al mediatore”.
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di Latina
acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti
all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano inoltre, di essere stati
informati dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui
hanno espressamente acconsentito, derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
Firma
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
5

“ALLEGATO A”
Dati delle ulteriori parti RICHIEDENTI la procedura di conciliazione
□ PERSONA FISICA
Cognome e nome_ _____________________________________________________________
residente in __________________________ Prov.____________________________________
Via____________________________________________________n._____CAP____________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
telefono ______________________ Cellulare _______________________________________
fax____________________________e-mail_________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio)
L’Ente / Impresa_______________________________________________________________
con sede in _________________________________________Prov. _____________________
Via__________________________________________________________________________
CAP ___________ Codice Fiscale/P. IVA____________________________________________
telefono _____________________________ fax _____________________________________
e-mail _________________________________PEC___________________________________
in persona del legale rappresentante ______________________________________________
residente in _______________________________________________ prov _______________
Via________________________________________________n.________CAP_____________
Codice Fiscale _________________________________________________________________
telefono ___________________________ cellulare___________________________________
fax ____________________________________ e mail _______________________________
pec_________________________________________________________________________
ASSISTITA NELLA PROCEDURA CON SPECIFICA PROCURA DA:
□ Avvocato □ Praticante Abilitato
Cognome e Nome _____________________________________________________________
Con studio in _________________________Via _____________________________________
CAP _______ telefono _________________ cellulare _________________________________
fax___________________________e-mail__________________________________________
PEC__________________________________________________________________________
□ Elezione di domicilio (in caso di scelta, le comunicazioni saranno inviate esclusivamente al
difensore/rappresentante).
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
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Il Sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere
consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del
primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella
prevista dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del
Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i
contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
Firma
□ chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di
Conciliazione come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per
l’ammissione al patrocinio a spese dello stato.
Firma
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli
Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per
l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del
tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti
conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui
ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568
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