domanda congiunta di mediazione - Ordine degli Avvocati di Latina

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BREVE DESCRIZIONE DEI FATTI [Se lo spazio sottostante si ritiene insufficiente, è possibile dattiloscrivere la descrizione dei fatti in uno, massimo due, foglio/i separato/i che dovranno essere allegati alla presente domanda] _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ VALORE DELLA CONTROVERSIA: €. __________________________ I sottoscritti, inoltre: - dichiarano di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere consapevoli delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiarano, inoltre, di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC. - Corrispondono, al momento del deposito della presente istanza, per le SPESE DI AVVIO del procedimento, l’importo di € 40,00 (oltre IVA, per un totale di € 48,40) cadauno, eseguito: □ in contanti o assegno non trasferibile intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione); □ con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome della parte - spese di avvio della mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687. - Si impegnano a corrispondere, entro la data del primo incontro e nel rispetto della tabella delle indennità dell’Organismo, l’importo di €________________ (oltre IVA) cadauno per le SPESE DI MEDIAZIONE, da versare con bonifico bancario intestato al Consiglio dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) – BANCA POPOLARE DI APRILIA – Causale: nome e cognome della parte - spese di mediazione - IBAN: IT70H0541414703000001079687, presentando entro lo stesso termine copia del versamento eseguito alla Segreteria dell’Organismo. □ Il Sottoscritto _______________________________________chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di Conciliazione come da allegata Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593 Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450 Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 4
autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello stato. [Apporre la firma solo se si barra la casella] Firma □ Il Sottoscritto ______________________________________ chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di Conciliazione come da allegata certificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per l’ammissione al patrocinio a spese dello stato.[Apporre la firma solo se si barra la casella] Firma □ nominano congiuntamente l’Avv._____________________________ Mediatore professionista inserito nell’elenco dei mediatori accreditati. ALLEGANO: - Copia dei documenti di riconoscimento; - Visura della Camera di Commercio (in caso di Persona Giuridica); - Procura speciale conferita all’Avvocato/Prat. Ab.; □ Copia dei versamenti delle spese di avvio della procedura con bonifico bancario intestato al Consiglio □ dell’Ordine degli Avvocati di Latina (Organismo di Conciliazione) - BANCA POPOLARE DI APRILIA - IBAN: IT70H0541414703000001079687; Autocertificazione e allegata documentazione attestante il possesso dei requisiti di legge per l’ammissione Data al patrocinio a spese dello Stato (in caso di richiesta di ammissione al gratuito patrocinio); □ Allegato A (se più richiedenti); - Altro*: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Firma Firma * NB: Si ricorda di segnalare alla segreteria i documenti che si intende riservare all’attenzione del solo mediatore, contraddistinguendoli con l’apposizione sulla prima pagina della dicitura “Riservato al mediatore”. CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli Avvocati di Latina acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano inoltre, di essere stati informati dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui hanno espressamente acconsentito, derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. Data Firma Firma Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593 Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450 Sede Operativa: Via Gioberti 11 – 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.481692 – Fax 0773.663568 5
Page 1 and 2: ON. LE ORGANISMO DI CONCILIAZIONE D
Page 3: □ Elezione di domicilio (in caso
Page 7: Il Sottoscritto dichiara di aver le

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