domanda congiunta di mediazione - Ordine degli Avvocati di Latina

Il Sottoscritto dichiara di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo; di essere
consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del
primo incontro di mediazione, che pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella
prevista dall’art. 8 comma 1 del D.Lgs. 28/2010. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del
Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione, di accettarne integralmente i
contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’ODC.
Firma
□ chiede di essere esonerato dal pagamento dell’indennità spettante all’Organismo di
Conciliazione come da allegata autocertificazione relativa al possesso dei requisiti di legge per
l’ammissione al patrocinio a spese dello stato.
Firma
CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003
Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati all'Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli
Avvocati di Latina acconsente al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per
l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del
tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiara, inoltre, di essere stato informato dei diritti
conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui
ha espressamente acconsentito, gli derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs.
Data
Firma
Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli Avvocati di Latina
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia al n. 661P - P.Iva 02655310593
Sede Legale: Piazza Bruno Buozzi 1, c/o Palazzo di Giustizia - 04100 Latina (LT) – Tel. 0773.693040 – Fax 0773.416450
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