1 modulo di richiesta di concessione in uso precario di locali ...
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MODULO DI RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO PRECARIO DI LOCALI<br />
SCOLASTICI IN ORARIO EXTRASCOLASTICO 2011/2012<br />
Compilare <strong>in</strong> due copie ai seguenti <strong>in</strong><strong>di</strong>rizzi:<br />
• all’Autonomia Scolastica ( eccetto le richieste per le parti comuni dei centri scolastici )<br />
• al Settore Istruzione,Politiche Sociali e Familiari, Rapporti con il Volontariato e Associazioni, Pari Opportunità<br />
Monza e Brianza al quale fa capo l’Autonomia Scolastica<br />
DATI IDENTIFICATIVI<br />
Associazione/Società sportiva _______________________________________________________________<br />
In<strong>di</strong>rizzo_______________________________________________ Telefono ________________________<br />
Email _________________________________________________<br />
Fax_______________________ Co<strong>di</strong>ce Fiscale/Partita Iva________________________________________<br />
Dati identificativi del legale rappresentante<br />
Cognome e Nome_______________________________________ Data <strong>di</strong> Nascita_____________________<br />
Luogo <strong>di</strong> Nascita_________________________ In<strong>di</strong>rizzo_________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________________<br />
AUTONOMIA SCOLASTICA presso la quale è ubicato il locale richiesto__________________________<br />
Tipo <strong>di</strong> spazio___________________________________________________________________________<br />
Dati identificativi <strong>di</strong> chi si occupa della CUSTODIA e della SORVEGLIANZA durante l’attività________<br />
_______________________________________________________________________________________<br />
<strong>in</strong><strong>di</strong>care le se PULIZIA è a carico della società o della scuola______________________________________<br />
CENTRO SCOLASTICO presso il quale è ubicato il locale richiesto_______________________________<br />
TIPO DI SPAZIO________________________________________________________________________<br />
TIPO DI ATTIVITA’ ( <strong>in</strong><strong>di</strong>care se trattasi <strong>di</strong> manifestazioni <strong>di</strong> pubblico spettacolo o altro tipo: allenamenti, conferenze, <strong>in</strong>contri, partite, stage,<br />
etc)_______________________________________________________________________________________________________________<br />
Numero previsto dei partecipanti all’attività( dato obbligatorio)________________________________<br />
PERIODO DI UTILIZZO<br />
Data <strong>in</strong>izio_____________________________ Data term<strong>in</strong>e _____________________________________<br />
GIORNO________________________ dalle ore_________________ alle ore______________________<br />
1
ORE SETTIMANALI DI UTILIZZO<br />
Giorno Dalle ore Alle ore Totale ore Note<br />
Lunedì<br />
Martedì<br />
Mercoledì<br />
Giovedì<br />
Venerdì<br />
Sabato<br />
Domenica<br />
DICHIARAZIONI DEL RICHIEDENTE<br />
<strong>di</strong> accettare le norme che regolano l’<strong>uso</strong> degli spazi scolastici <strong>in</strong> orario extrascolastico;<br />
<strong>di</strong> essere a conoscenza che la <strong>concessione</strong>, nei giorni e negli orari stabiliti, sarà rilasciata fatte salve<br />
esigenze scolastiche sopravvenute <strong>in</strong> co<strong>in</strong>cidenza con gli stessi;<br />
<strong>di</strong> verificare, prima dell’utilizzo, il normale funzionamento dell’impianto e <strong>di</strong> assumersi ogni<br />
responsabilità per fatti conseguenti all’<strong>uso</strong>;<br />
<strong>di</strong> attenersi, per manifestazioni con apertura al pubblico, da quanto stabilito dalla normativa;(richiedere<br />
l’autorizzazione allo svolgimento <strong>di</strong> manifestazione, <strong>di</strong> pubblico spettacolo a carattere temporaneo)<br />
<strong>di</strong> effettuare la valutazione dei rischi <strong>di</strong> cui D.Lgs 81/2008<br />
<strong>di</strong> assicurare che durante l’utilizzo degli spazi la sorveglianza sarà effettuata dal<br />
Sig.____________________________________ nato a____________________________________<br />
il_________________________ abitante a______________________________________________<br />
Via____________________________________ n._______ telefono__________________________<br />
<strong>di</strong> versare alla Prov<strong>in</strong>cia <strong>di</strong> Monza e della Brianza la tariffa d’<strong>uso</strong> secondo le modalità vigenti;<br />
<strong>di</strong> sapere che l’utilizzo non può essere concesso se non <strong>in</strong> regola con i pagamenti precedenti;<br />
<strong>di</strong> allegare copia dello Statuto ove non già consegnato per precedenti utilizzi o <strong>in</strong> caso <strong>di</strong> variazioni;<br />
<strong>di</strong> allegare copia o r<strong>in</strong>novo polizza <strong>di</strong> responsabilità civile contro terzi ed <strong>in</strong>fortuni (ove non già<br />
consegnata per precedenti utilizzi ) entro la scadenza contrattuale.<br />
<strong>di</strong> essere a conoscenza che l’autorizzazione all’<strong>uso</strong> può essere revocata <strong>in</strong> assenza <strong>di</strong> trasmissione <strong>di</strong> tutta<br />
la documentazione <strong>richiesta</strong>;<br />
( luogo, data e firma del legale rappresentante )<br />
n. ___________ allegati<br />
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