RM della mammella e Neoplasie in situ - Aicod

RM della mammella e Neoplasie in situM. CalabreseStruttura Complessa diSenologia DiagnosticaIstituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro, GenovaParma 28 aprile 2011

Il Carcinoma Duttale in Situ• Cellule maligne intraduttali, confinateall’interno della membrana basale• Origina all’interno della TDLU, e nedetermina l’aumento di volume e ladistorsione• Può essere multifocale e/o estendersiall’interno del sistema duttale• Può coinvolgere i grossi dotti fino alcomplesso areola-capezzolo• La crescita continua all’interno deidotto è più frequente nel DCIS highgradevs low-grade (90% vs 30%)www.breastcancer.org

Prospettiva epidemiologicaEra pre-screening Mx: < 5% del totaleOggi: 15-20% delle lesioni maligne30-50% delle lesioni subclinicheIl 90% si presenta con microcalcificazioniDershaw et al. Radiology 1989; Winchester et al. CA Cancer J Clin 2000

DCIS: ClassificazioneNon NuclearHigh-GradeNecrosi -Necrosi +DCIS G1(Low Grade)DCIS G2(IntermediateGrade)NuclearHigh-GradeDCIS G3(High Grade)Van Nuys Classification

Il DCIS: uno spettro di patologieIl DCIS comprende entità patologiche differenti dalpunto di vista biologico. Tale diversità si riflette nellavariabile presentazione alla diagnosi e nella diversaevoluzione di malattiaDCIS G1(Low Grade)• Lunga evoluzione preinvasiva(fino a 4 decadi)• Microcalcificazioni amorfe ogranulari alla Mx• Crescita multifocale• Scarsa angiogenesi e falsinegativi in RM• Minori recidiveDCISHigh Grade• Frequente progressione aCa invasivo High-Grade• Calcificazioni pleomorfefini e ramificate alla Mx• Frequente crescita diffusa• Elevata angiogenesi conevidente c.e. alla RM• Frequenti recidive (anchemetastasi)Kuhl. Why do purely intraductal cancers enhance on breast MR images? Radiology 2009

DCISMXDCISRMApporto ematicorelativamente scarsoIpossia tessutaleNecrosi intraduttaleMicrocalcificazioniintraduttaliEspressione di VEGFElevata DensitàmicrovascolarePermeabilitàmembrana basaleProgressione a CaInvasivoKuhl. Why do purely intraductal cancers enhance on breast MR images? Radiology 2009

L’utilizzo della RM nel DCIS:presuppostiIL 50% circa delle recidive locali di DCISsono costituite da carcinomi invasiviLa presenza di DCIS residuo correla con unelevato tasso di riescissioni e recidive locali(DCIS puro o associato a ca invasivo)La mammografia non permette un’accuratastima delle dimensioni totali della lesione insitu (“tip(of iceberg phenomenon”)

Campi di Utilizzo della RM nel DCISDiagnosi del DCIS puroStadiazione del DCISIndividuazione della EIC(DCIS residuo) nei CainvasiviRMprechirurgica

MassaLineare/DuttaleSegmentaleMassa + Lineare

DCIS: caratteristiche morfologiche in RMDati dalla letteraturaAUTORELin/DucCluNodFocRegSegMasUndefDifOrel et. 1995 3 1 1Gilles et al. 1995 12 4 10 8Soderstrom et al.1 41996Gilles et. al. 1996 46 10Orel et al. 1997 6 3Westerhof et al.4 18 11998Viehweg et al.2000Zuiani et al. 2002 3 9 5Menell et al.200318 1 108 12 23 5Menell J. Ductal carcinoma in situ. In “Morris EA, Liberman C.Breast MRI Diagnosis and interventention. Springer Verlag 2005”

DCIS: caratteristiche morfologiche edinamiche15.4% 7.7% 15.4%15.4% Nessun G30% 61.5%Nessun G37.7%33.3%Assenza di enhancement:28.2%15.4%100% VPN per lesioni high-gradegrade= 90%n=39 DCISn=39 DCISNeubauer et al. High grade and non high grade ductal carcinoma in situ on dynamic MR mammography:characteristic findings for signal increase and morphological pattern on enhancement. Br J Radiol 2003

MG2GRADING DCIS: CASISTICA PERSONALE(52 DCIS)G131%19%50%G1G2G344%11%45%NON MASSMASSANEGATIVO29%14%57%G2MASSNON MASSNEGATIVO54%8%38%G3MASSNON MASSNEGATIVOG1/G2: 75% lineare/duttale25% segmentaleG3: 50% lineare/duttale50% segmentaleNori J, Calabrese M. Casistica personale

Diapositiva 13MG2 Massimo Giannotti; 11/10/2009

DCIS: caratteristiche morfologiche edinamicheNon significative differenzecinetiche rispetto al gradingMorphology: “MR morphology of pure DCIS lesions was predominantly non-massed,clumped or heterogeneous enhancement in a segmental or linear distributionstribution”Jansen et al. Pure ductal carcinoma in situ: Kinetic and morphologic MR characteristicscompared with mammographic appearance and nuclear grade. Radiology 2007

Sensibilità della RM nel DCISVARIABILITA’Differenze tecnicheCriteri di interpretazioneDimensioni delle lesioniDifferenze istopatologicheGrado di angiogenesiAUTOREOrel et. 1995 4/6 (67%)Gilles et al. 1995 34/36 (94%)Boetes et al. 1995 7/8 (88%)Fobben et al. 1995 2-3/5Soderstrom et al. 1996 5/5 (100%)Gilles et. al. 1996Bone et al. 1996 14/17 (82%)Fischer et al. 1996 25/35 (72%)Sittek et al. 1997 14/20 (70%)Orel et al. 1997 10/13 (77%)Boetes et al. 1997 13/17 (76%)Westerhof et al. 1998 22/33 (67%)Viehweg et al. 2000 48/50 (96%)Zuiani et al. 2002 26/28 (92.85%)Menell et al. 2003 29/33 (88%)N° di CASI (SENSIBILITA’)56/58 (97%) (3 casi di LCIS inclusi)Menell J. Ductal carcinoma in situ. In “Morris EA, Liberman C.Breast MRI Diagnosis and interventention. Springer Verlag 2005”

SENSIBILITA’ RMLETTERATURACASISTICAPERSONALEPazienti reclutate( media )Sensibilità RMper DCISFalsi negativi RMper DCISEnhancement piùfrequente38 (5-167) 80(52 DCIS puri)83,4% (40-100%) 83%16,6% (0-60%) 17%Focale e duttalelineareMassa e“non mass”segmentale lineareNori J, Calabrese M. Casistica personale

La RM nella diagnosi diDCIS puro7319 donne in un periododi 5 anni193 diagnosi di DCIS, 153hanno eseguito Mx e RM“La RM non dovrebbe essereconsiderata un complemento dellamammografia, ma una metodicadistinta per individuare il tumore dellamammella nei suoi stadi più precoci”Sens RM: 92% (98% H-G) HSens Mx: 56% (52% H-G) HDiagnosticati solo RM:69% High-GradeDiagnosticati solo Mx:17% High GradeKuhl et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: aprospective observational study. Lancet 2007

La RM nella Stadiazione dei DCISLa RM permette di escludere con unelevatoVPN la presenza dimulticentricità, componenteinvasivaocculta e malattia residua.In presenza di margini chirurgicipositivi e RM prechirurgica negativapotrebbe essere sufficiente una ri-escissione limitata per ottenere marginiindenniHwang et al. Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinomacinoma-in-situ: Valuein the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Ann Surg Oncol 2003

Eseguito VABB su cluster di microcalcificazionipleomorfe fini alla QQEE di sinistra (BIRADS 5)

Eseguita RM stadiazione pre-chirurgica1° 4° frame post-contrasto

Sensibilità della MRI per la EICSEGNI RM di EIC+La RM è la metodica più sensibile perl’individuazione della componenteintraduttale estesa. La correlazione tradimensioni in RM ed estensione allapatologia è moderata (r 65), , inferiore aquella caratteristica dei Ca invasiviAree lineari di c.e. adistribuzione duttaleLunghe spicule che siirradiano dalla lesioneArea di c.e. o piccolefocalità circostanti lalesioneCorrelazione tra dimensioni RM e patologiche nelle lesioni EIC+0.42 < r < 0.87 (0.65*)* Schouten van der Velden et al. Magnetic resonance imaging of ductal dcarcinoma in situ: what is its clinical application? A review. Am J Surg 2009

Cluster Posizionata di clip microcalcificazioni in titaniosospette valutate con Permangono VABB in stereotassi calcificazioni QSE di residue sinistra dopo (Esito: la B5b)procedura.

Eseguita RM stadiazione pre-chirurgicaComponenteInfiltranteIntraduttale4° minuto post contrasto

Correlazione tra Immagini RMe Analisi PatologciaSovrastima(DCIS eterogenei)CorrelazionemoderataLa RM sovrastadia una quotasignificativa di DCIS, soprattutto leforme a patologia “complessa”,, conestensione disomogenea alternata adaree indenniEsserman et al. Magnetic resonance imaging captures the biologyof ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol 2006

Sovrastima dell’estensione estensione del DCISPossibili causeBackground enhancement(tessuto ghiandolare, azione ormonale)Modificazioni proliferative benigne(adenosi, alterazioni fibrocistiche)High-risk lesions (ADH, LCIS, FEA)Fibrosi e granulazione(reazione desmoplastica, liponecrosi)

Stadiazione del DCISTAKE HOME POINTSELEVATA SENSIBILITA’NELL’INDIVIDUAZIONE DILOCALIZZAZIONE DI MALATTIA(M. RESIDUA,MULTICENTRICITA’)ELEVATA SENSIBILITA’NELL’INDIVIDUAZIONE DICOMPONENTE INTRADUTTALEESTESAMODERATA CORRELAZIONE RM-PATOLOGIA CON POSSIBILITA’DI SOVRASTADIAZIONE INPARTICOLARI PATTERN DICRESCITA (DISOMOGENEA,SPARSA)“La elevata sensibilitàdella RM puòmigliorare la stadiazione prechirurgica”“Al contrario, l’individuazione ldienhancement più esteso può portare adinterventi non necessari”“La corretta gestione preoperatoriapresuppone la possibilità di caratterizzarelesioni sospette (Biopsia RM-guidata)guidata)”“Attualmente non esiste evidenza chel’uso della RM migliori l’outcome ldeipazienti nei DCIS (i.e. riduzione del tassodi recidiva)”Schouten van der Velden. Magnetic resonance imaging of ductal carcinomain situ: what is its clinical application? A review. The Am J Surg 2009

Quale impatto clinico ha l’utilizzo ldellaRM nei DCIS?La • RM 54 pazienti è uno strumento con DCIS sensibile predominante per ladiagnosi (>50%) dei DCIS.Qualsiasi • La RM ha reperto modificato sospetto la gestione dovrebbenelessere 26%, sottoposto determinando a biopsia una prima terapia dellapiùpianificazione appropriata chirurgica.nel 15%• Sensibilità 86%, VPP 84%BIOPSIA RM GUIDATA??Chung et al. The impact of MRI on the treatment of DCIS. Am Surg 2005

Neoplasia Lobulare“Lobular neoplasia of the breast represents agroup of related malignancies with clinicalimplications ranging from risk lesions [atypicallobular hyperplasia and lobular carcinoma in situ(LCIS)] through to aggressive invasive lesions,notably invasive pleomorphic lobular carcinoma”

Atypical Lobular HyperplasiaLobular Carcinoma in SituClassic-typeLobular Carcinoma in SituPleomorphicLobular CarcinomaClassic-typeLobular CarcinomaVariantsLobular CarcinomaPleomorphicHanby AM, Hughes TA. Histopathology 2008

Patologia lobulare eTerminal DuctLobular Unit (TDLU)Le differenze morfologiche checaratterizzano i diversi tipi di tumoremammario sono espressione didiversi profili molecolariHanby AM. Br J Cancer 2005Tabàr r 1998Modified Welling Jensen model of cancer evolution,from “Lee S, Mohsin SK, et al. Breast Cancer Res 2006”

Il Fenotipo Lobulare Nuclei (Tipo Classico)• Lieve ingrandimento• Rotondi, monomorfi• Nucleolo assente/piccolo• minima ipercromasia Citoplasma• Variabile, talvolta prominente• Pallidi, uniformi, eosinofili,talvolta apocrine-like• Spesso lumi intracitoplasmatici Pattern di crescita “discoesivo”Perdita • Cellule a distribuzione espressioneuniforme,equidistanti• +/- di estensione E-CaderinaEpagetoide ai dotti Variabile coinvolgimento del lobulo• Variabile distensione delle TDLU• +/- distorsione lobulare

Neoplasia LobulareClassificazioneALHLCISLIN 1“Distension and filling of morethan 50% of acinar spaces” (Page DLet al. Cancer 1985)LIN 2Bratthauer GL, Tavassoli FA. Virchows Arch 2002 LIN 3

La Neoplasia LobulareProspettiva Storica• 1919 – Ewing pubblica la prima microfotografia del LCIS• 1932 – Broders descrive l’adenocarcinoma lin situ della mammella• 1941 – Foote e Stewart forniscono la prima descrizione formale di“a a rare form of mammary carcinoma” e del fenotipo lobulare• 1952 – LCIS associato a carcinoma invasivo (case report)• 1978 – Haagensen pubblica 211 casi di Neoplasia Lobulare• 1978 – Rosen pubblica 99 casi di LN trattati con sempliceescissione

La Neoplasia LobulareCaratteristiche clinicheIncidenza di malattia: 0,8-3,6/100.000Carolin et al, The Breast Journal 20021,1% di tutte le biopsie e 5,7% di tutti i tumori mammariFrikberg, The Breast Journal 1999Età media di insorgenza 45 anni (circa 10 anni prima del DCIS)Prevalente in epoca pre-menopausale (90%), ma in aumentonelle donne in menopausa (HRT?)La LN è una lesione frequentemente multicentrica e bilaterale50 campioni di mastectomie per LCISLocalizzazioni in più quadranti nel 48% (24/50)Rosen et al. Ann Surg 1979 104 casi di LCIS, 82 sottoposti a sampling controlaterale Localizzazioni bilaterali nel 50% (41/82)Beute et al. Am J Roentgenol 1991

Prognosi della Neoplasia LobulareStudio FU medio Ipsilaterale ControlateralePage, 1991Haagensen, 1981Rosen, 1978Wheeler, 197419 anni 15% (6/39) 10% (4/39)Rischio a 20 anni dalladiagnosi di LN del 10-20%,con un rischio annuo del0.5-1% (WHO 2003)14.7 anni 11% (27/257) 10% (27/258)24 anni 22% (18/83) 20% (17/83)15.7 anni 4% (1/25) 15% (5/34)Anderson, 197415 anni 20% (9/46) 17% (9/52)Complessivamente un tasso di sviluppo di carcinoma invasivo del 18%(fino al 37%) su un intervallo medio di FU fino a 24 anni (intervallomassimo di 47 anni) (Frikberg, The Breast Journal 1999)

La Neoplasia LobulareQuale significato biologico?MASTECTOMIA Foote e Stewart 1941:TOTALE(Foote LCIS e ⇒Stewart lesione 1941)maligna, possibile precursore di lesioni invasivea fenotipo lobulare, con significato simile al DCIS rispetto alMASTECTOMIA BILATERALEcarcinoma duttale invasivo (Foote FW et al. Am J Surg Pathol 1941)(Barnes 1959)MASTECTOMIA Hagensen 1978:TOTALEE Lobular SAMPLING Neoplasia CONTROLATERALE⇒ non lesione maligna in situ ma predittore(Newman di rischio 1963)bilaterale di sviluppare lesioni invasive sia lobulari i cheduttali (Haagensen CD et al. Cancer 1978)CHIRURGIA CONSERVATIVA(Haagensen 1978)Page 2003: comportamento intermedio tra fattore di rischio eTERAPIA precursore MEDICAnon obbligato, l’incidenza ldi lesioni invasive è 3E volte SORVEGLIANZA più frequente nella RADIOLOGICAmammella in cui è stata escisso il LCIS(Page DL et al. Lancet 2003)

Precursore o fattore di rischio?FATTORE DI RISCHIOPRECURSORE NONOBBLIGATOPRECURSORERischio bilaterale (> ipsilaterale)Alterazioni molecolari variabiliBassa mortalità al FUFrequente associazioni a DINAssociazione patologica a ILCAlterazioni molecolari similiRaramente associato a DIN o IDCFisher et al. Cancer 2003, Bratthauer et al. Virchows Arch 2002, Hwang et al. Cancer 2004

La Neoplasia LobulareCaratteristiche radio-patologicheEntità• Reperto bioptico accidentale ⇒ il reperto mammografico èpatologica rara (0.8-3.8% delle CNB)determinato da altre lesioni patologiche concomitanti(Georgian-Smith D et al. AJR 2001, Sonnefeld MR et al. Radiology 1991)Spesso associata ad altre alterazioni benigne o ad alto rischio:atrofia lobulare, FCC, UDH, ADH, adenosi sclerosante,• LCIS Pleomorfo ⇒ papillomi, fibroadenomi, si radial può esprimerescar, sferulosi collagenica, ecc.mammograficamente con microcalcificazioni sospetteo secondarie maligne: : DCIS, a necrosi lesioni centrale invasive nei duttali lobuli o coinvolti, lobulariconmorfologia indistinguibile da quelle classicamente presentinel DCIS (comedonecrosi)(Georgian-Smith D et al. AJR 2001, Sapino A, Frigerio A et al. Virchows Arch 2000)

Lesione mista: LCIScon aree di DCIS low-grade positive alla E-EcaderinaStein FL et al. AJR 2005

Aspetti RM della Neoplasia LobulareIn one study correlating MR enhancement features withhistopathology, Very little LCIS is data listed are among available benign findingsthat showed no or very little enhancement at MRIconcerning the diagnosis of lobularcarcinoma in situ (LCIS) at MRI(Nunes LW et al. Radiographics 1999)However, a description of morphological enhancementfeatures corresponding to LCIS is not provided in thisstudyKinkel K, Hylton NM. JMRI 2001

Aspetti RM della Neoplasia Lobulare“LCISmay involve ducts,which can result in a patternof ductal enhancement”Reperaggio RM-guidato ed escissione chirurgica di:427 lesioni non palpabili occulte alla mammografia150/427 (35%) costituite da aree di non-massenhancement88/150 (59%) aree di enhancement a morfologiaduttaleLiberman et al. AJR 2003

Paziente BRCA1-mutcon Neoplasia Lobulare

Un caso di Carcinoma Lobulareassociato a Neoplasia Lobulare estesa

Formazione Si esegue escissione nodulare chirurgica con caratteristiche del noduloecografichesospette (E4) inviata presso il nostro centro per laesecuzione di agoaspirato

35 mm1° 4° Sequenza DinamicaPost-contrasto

Si esegue mastectomia sottocutaneaAree di enhancement circostantilesioni nodulari maligne possonoessere determinate da malattiainvasiva estesa o componente insitu, talvolta da LCIS(Van Goethem et al. Eur Radiol 2004)

Stadiazioneloco-regionaleUpgrade a ILCEscissionechirurgicaNon UpgradeFollow-up

Gestione della LN diagnosticata conbiopsia percutaneaLa diagnosi di LCIS, ALH o LN alla CNB (0.02-3.3% delleVari biopsie) fattori comporta sono stati tassi variamente di sottostima associati complessivamente ad un tasso nondisottostima compatibili più con elevatola gestione conservativa mediante follow-up-Presenza In una di valutazione una massa (Brem combinata RF et al. AJR di 2008, numerosi Hwang H et studi, al. Mod Pathol. 30/1592008)-(19%) Microcalcificazioni casi riportati residue di LCIS, (Berg ALH WA et al. e Radiology LN hanno 2001)comportato un-upgrade Discordanza lesion radio-patologica(DCIS o carcinoma (Liberman L Radiol infiltrante) Clin North Am alla 2000)chirurgia- (Cohen Lesioni MA et ad al. alto Radiology rischio 2004)concomitanti (Liberman L Radiol Clin North Am 2000)- Categoria BI-RADS più elevata (Brem RF et al. AJR 2008)-Core In uno biopsy studio vs VAB su 1819 (Brem RF SVAB, et al. AJR sono 2008)stati diagnosticati 27 casi-(1.5%) Numero di di ALH frustoli o LCIS bioptici puro. (Brem Il RF tasso et al. AJR di 2008)sottostima è stato del19% (5/27) (Mahoney MC et al. AJR 2006)

3920 CNB eseguite nel periodo di studio (2000-2007)275/3920 (7%) lesioni borderline (B3)79 lesioni sottoposte a RM (40 pre-CNB, 39 post-CNB)VP Negativo: 98.2%0% FN18 LN (13 microcalcificazioni, 5 noduli)7/18 (38.9%) sospetti alla RM6/18 (33.3%) lesioni maligne (3 ILC, 3 DCIS)

DCISIDCDCISStrigel et al. AJR 2010DiagnosiLN: 20/26 escissioni chirurgiche, 3upgrades

Follow-up

378 pazienti, 126 ALH, 252 LCIS182/378 pazienti (47 ALH, 135 LCIS) sono state sottoposte ad almeno unaRM di screening nel periodo di studio (1999-2005)478 RM eseguite378 PazientiMR+(182/378)MR-(196/378)Biopsie/pazienti 25% (46/182) 11% (21/196)Biopsie positive 13% (6/46) 36% (8/22)Detection Ratefor LCIS 4%Follow-up

Neoplasia LobulareTAKE HOME POINTS• Costituisce un fattore di rischio bilaterale per carcinoma dellamammella e un possibile precursore del carcinoma lobulare,specialmente la variante pleomorfa• E’ spesso un reperto patologico più che radiologico, ad eccezionedella variante pleomorfa• La risonanza potrebbe avere un ruolo nella selezione dellepazienti da sottoporre ad escissione chirurgica• Non è tuttora possibile raccomandare l’uso lroutinario della RMnello screening delle pazienti

GRAZIE PER L’ATTENZIONEL