Dichiarazione di sinistro per veicoli immatricolati all'estero

Dichiarazione di sinistro per veicoli immatricolati all’esteroArt. 74 della Legge sulla circolazione stradale (LCS) e art. 41 dell’Ordinanza sulle norme della circolazione (ONC)Domande inerenti al detentore straniero ed il proprio veicoloNome del detentore Cognome del detentore ProfessioneDomicilio e indirizzo nel paese di provenienzaLuogo di permanenza e indirizzo in SvizzeraDurataTelefono Cellulare E-MailNome ed indirizzo del conducenteTelefono Cellulare E-MailNazionalità del conducente del Suo veicoloImposta sul valore aggiunto: godete del diritto alla deduzione dell’imposta precedente (IVA)? si, imposizione fiscale al netto si, imposizione fiscale a saldo noDesignazione del Suo veicolo implicato nel sinistroIndicare ciò che interessa Autovettura Jeep Furgone Autocarro Pullman (Bus) Motocicletta MotorinoMarca di fabbricaAnno difabbricazioneNo di telaio No di matricola No di targa:Paese, numeroDomande inerenti al danneggiato ed il proprio veicoloNome del detentore Cognome del detentore ProfessioneDomicilio e indirizzoTelefono Cellulare E-Mail- 1 -

Nome ed indirizzo del conducenteTelefono Cellulare E-MailNazionalità del conducente del Suo veicoloImposta sul valore aggiunto: godete del diritto alla deduzione dell’imposta precedente (IVA)? si, imposizione fiscale al netto si, imposizione fiscale a saldo noDesignazione del Suo veicolo implicato nel sinistroIndicare ciò che interessa Autovettura Jeep Furgone Autocarro Pullman (Bus) Motocicletta MotorinoMarca di fabbricaAnno difabbricazioneNo di telaio No di matricola No di targa:Paese, numeroDomande sull’assicurazioneNome e indirizzo dell’assicurazioneRC auto del detentore stranieroNo di polizzaAssicurazione protezione giuridica?No di polizzaNome e indirizzo dell’assicurazioneRC auto del danneggiatoNo di polizzaAssicurazione protezione giuridica?No di polizzaDomande al detentore stranieroSiete in possesso di una carta internazionaledi assicurazione (carta verde)? N.In caso affermativo, si prega di allegarla.Avete concluso alla dogana un’assicurazionedi confine (modulo azzurro)?In caso affermativo, si prega di allegarla.Domande sul sinistroQuando è avvenuto il sinistro?Il (giorno, mese, anno, ora)Luogo del sinistro- 2 -

Descrizione esatta del sinistro(Cause e circostanze)Schizzo della dinamica:(Da eseguire in ogni caso!)A che velocità procedeva il vostro autoveicolo?Il conducente è in possesso di una Da quando? Categoria?patente valida?È imputabile una colpa al conducente del Suo veicolo?È imputabile una colpa ad un’altra persona?A chi?Perché? MotivazioneChi si trovava nel Suo veicolo? Nomi, indirizzi e telefonoSi trattava di trasporto retribuito?- 3 -

Quali persone possono essere indicate come testimoni oculari del sinistro, oltre agli occupanti del Suo veicolo?Nomi, indirizzi e telefoniÈ stata stilata una Relazione di Incidente Europea?In caso affermativo,allegarne per favore unacopia leggibile.È stato redatto un rapporto di Polizia?In caso affermativo, da quale posto di polizia?In caso di ferimento e/o decesso di terze personeTerza persone ferite e/o decedutenome, professione, indirizzo, telefonoStatocivileEtàLesioni riportate?È di natura leggera o grave?In caso di danni materiali causati a veicoli o altri oggetti di terze personeNomi, indirizzi e telefoni dei danneggiati Quali danni si sono prodotti? Targa del veicolo danneggiato(paese, no di targa)Osservazioni- 4 -

In caso di danno materiale La preghiamo disottoscrivere questa procura:Il/I sottoscritto/i autorizza/autorizzano l’UfficioNazionale Svizzero delle Assicurazioni (UNA) e isuoi rappresentanti (art. 41, par. 1, ONC) aelaborare, nella misura necessaria, i dati derivantidalla trattazione del sinistro e a trasmetterli perl’elaborazione, ai sensi della legge sulla protezionedei dati, a terzi che hanno subito il danno in Svizzerao all’estero, in particolare ai coassicuratori eriassicuratori, nonché all’assicuratore diretto esterosoggetto all’obbligo di prestazione che, a secondadelle contingenze, può avere la propria sede anchein un Paese che non garantisce un’adeguata tuteladei dati.L’Ufficio Nazionale Svizzero delle Assicurazioni(UNA) e i suoi rappresentanti (art. 41, par. 1, ONC)sono inoltre autorizzati a richiedere informazioni utilipresso uffici amministrativi, nonché a prenderevisione di atti ufficiali.In caso di regresso contro una terza personacivilmente responsabile, l’Ufficio Nazionale Svizzerodelle Assicurazioni (UNA) e i suoi rappresentanti(art. 41, par. 1, ONC) sono inoltre autorizzati atrasmettere al terzo civilmente responsabile o al suoassicuratore di responsabilità civile i dati necessariper l’attuazione del diritto di regresso.Il/I sottoscritto/i ha/hanno il diritto di richiedereinformazioni in merito all’elaborazione dei dati chelo/li concernano.Ha/hanno altresì diritto di revocare in qualsiasimomento l’autorizzazione rilasciata.L’Ufficio Nazionale Svizzero delle Assicurazioni(UNA) e i suoi rappresentanti (art. 41, par. 1, ONC)s’impegnano a trattare con riservatezza leinformazioni ricevute.Data e luogoFirma del detentore o conducenteIn caso di danno materiale e una lesionecorporale La preghiamo di sottoscrivere questaprocura:Il/I sottoscritto/i autorizza(no) l’Ufficio NazionaleSvizzero delle Assicurazioni (UNA) e i suoirappresentanti (art. 41, par. 1, ONC) a elaborare,nella misura necessaria, dati derivanti dallatrattazione del sinistro e a trasmetterli perl’elaborazione, ai sensi della legge sulla protezionedei dati, a terzi che hanno subito il danno in Svizzerao all’estero, in particolare ai coassicuratori eriassicuratori, nonché all’assicuratore diretto esterosoggetto all’obbligo di prestazione che, a secondadelle contingenze, può avere la propria sede anchein un Paese che non garantisce un’adeguata tuteladei dati.Il/I sottoscritto/i autorizza(no) il personale medicocurante nonché il personale medico ausiliare afornire alla l’Ufficio Nazionale Svizzero delleAssicurazioni (UNA) e i suoi rappresentanti (art. 41,par. 1, ONC) risp. ai loro servizi medici, qualsiasiinformazione importante relativa al sinistro e alla suagestione. A questo fine il/i sottoscritto/i svincola(no)espressamente le persone summenzionate dalsegreto professionale.L’Ufficio Nazionale Svizzero delle Assicurazioni(UNA) e i suoi rappresentanti (art. 41, par. 1, ONC)vengono autorizzati a richiedere tutte le informazioninecessarie presso gli uffici preposti nonché aprendere visione di atti ufficiali.In caso di regresso contro una terza personacivilmente responsabile, l’Ufficio Nazionale Svizzerodelle Assicurazioni (UNA) e i suoi rappresentanti(art. 41, par. 1, ONC) sono inoltre autorizzati atrasmettere al responsabile, risp. al suo assicuratoredi responsabilità civile, i dati necessari perl’attuazione del diritto di regresso.Il/I sottoscritto/i ha/hanno il diritto di richiedereinformazioni in merito all’elaborazione dei dati chelo/li concernano.Ha/hanno altresì diritto di revocare in qualsiasimomento l’autorizzazione rilasciata.l’Ufficio Nazionale Svizzero delle Assicurazioni(UNA) e i suoi rappresentanti (art. 41, par. 1, ONC)s’impegnano a trattare con riservatezza leinformazioni ricevute.Data e luogoFirma del detentore o conducenteLa presente dichiarazione deve essere spedita:La preghiamo di annunciare questo sinistro anche alla Sua assicurazione resp. Civile!- 5 -

Dichiarazione di sinistro UNA (LCS 74) - 1302- 6 -