Influenza dello spessore e curvatura corneale nella determinazione ...

INFLUENZA DELLO SPESSORE ECURVATURA CORNEALE NELLADETERMINAZIONE DEL TONO OCULARE.Amedeo LucenteGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Il “The Ocular Hypertension Treatment Study”(OHTS) ha individuato come parametri predittividell’insorgenza di glaucoma, il rapporto Cup/Diskverticale ed orizzontale, l’età, la “la patternstandar deviation”(PSD) del perimetroHumphrey, la pressione oculare e non menoimportante lo spessore dell’area corneale centrale.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Studio OHTSGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04

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►Tonometria ad applanazione di Goldmann(gold standard)►Tonometria a soffio computerizzataGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Principi fisici della Tonometria odierna :Si considera la cornea come un sistema a rigiditàmembranale, cioè come una pellicola domopak(legge di Imbert-Fick).Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Che cosa è il sistema a rigidità flessionale:E’il sistema di flessibilità a cui rispondono i corpielastici che hanno uno spessore non trascurabilecome la cornea.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

In fisica le strutture elastiche che hanno unospessore rispondono ad un sistema nonmembranale, cioè ad un sistema a:RIGIDITA’ FLESSIONALEGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Dipartimento di Meccanica Facoltà di Ingegneria Università della Calabria - CosenzaEsempio di SimulazioneSpessore Cornea C. : 0.580 mmSpessore Corneale P. : 0.630 mmDiametro Verticale : 10.6 mmDiametro Orizzontale : 11.7 mmTono Oculare : 24 mmHgCarico Esterno : 30 mmHgModulo E : 0.4 MPaGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Un sistema a rigidità flessionale risponde con unaresistenza propria alle sollecitazioni di forze esterne.Un trampolino si flette secondo la seguente formula:S = saetta di flessione; F = forza esterna;E = modulo elastico proprio della struttura;l = lunghezza del trampolino;a = spessore del trampolino;b = larghezza del trampolino.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Naturalmente la cornea non è un trampolino!Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Ma neanche una pellicola fotografica.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

►La rigidità della cornea è di tipo flessionale epresenta una certa resistenza.►La rigidità corneale dipende fortemente dallospessore.►La cornea è tanto più rigida quanto più è spessa,con un valore al cubo.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Lo spessore quindi è importante.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Ma anche la curvatura non deve esseretrascurata, anche se molte sono le difficoltàche devono essere superate per trovare unarelazione possibile tra la curvatura cornealee il tono. A parità di spessore, una maggioreo minore curvatura corneale è un elementoda valutare per l’influenza che può averesulla flessibilità della cornea stessa.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

La curvatura e la morfologia corneale sono importanti.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

I tonometri attualmente in uso non tengono conto nédella curvatura né dello spessore della cornea.Ma allora cosa realmente misuriamo con la tonometriaad applanazione e/o a soffio?Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Misuriamo la tensione endoculare dovuta alla quantità diacqueo in camera anteriore, la resistenza della cornea, oentrambi questi dati sommati in un unico risultato finale?Sicuramente la cornea partecipa in qualche modoa determinare il tono oculare con il suo moduloelastico (di Young); modulo elastico che dipendedalla sua struttura biologica, dal suo spessore edalla sua curvatura.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Quanto lo spessore corneale influenza il valorerilevato dai tonometri in uso?Ehlers già nel 1975 propose un abaco di correzionedei valori pressori compresi tra 10 e 30 mmHg percornee di spessore tra 450 e 590 micron.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Tabella-Abaco di Ehlers:T 10 15 20 25 300,450 4,2 4,7 5,2 5,7 6,20,460 3,5 4,0 4,4 4,8 5,30,470 2,9 3,3 3,7 3,0 4,50,480 2,2 2,6 2,9 3,3 3,60,490 1,5 1,8 2,2 2,5 2,80,500 0,9 1,2 1,4 1,7 1,90,510 0,3 0,5 0,7 0,9 1,10,520 -0,4 -0,2 0,0 0,1 0,30,530 -1,0 -0,8 -0,7 -0,6 -0,50,540 -1,6 -1,5 -1,4 -1,3 -1,20,550 -2,2 -2,1 -2,1 -2,0 -2,00,560 -2,8 -2,8 -2,8 -2,8 -2,70,570 -3,4 -3,4 -3,4 -3,4 -3,40,580 -3,9 -4,0 -4,1 -4,1 -4,20,590 -4,5 -4,6 -4,7 -4,8 -4,9Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Altri studi, (Whintacre 1993, Doughty 2000, Feltgen2001), minimizzano l’importanza dello spessorecorneale. In pratica si va da correzioni di 0,7 mmHg a0,2 mmHg ogni 10 micron di variazione in più o inmeno rispetto al valore standard pachimetrico, chenella mia casistica è di 554 micron.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

514 Pazienti per valore di Tono misurato5551 52 49 4834504540394448Pazienti353025201510502921 221914 149742 3121 16 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 29 30Tono (mm Hg)Glaucoma Review-Vicenza 27/03/04

514 Pazienti per valore pachimetrico5554504540Pazienti3530252015282117262831163015132612321724201410504301 144702448068490595007510520Pachimetria media =554 µmEtà da 5 a 88; media 40aaTono medio 16 mmHg553098642 1 2 1 1 1 2 1540550560570580590600610620630640660680Pachimetria µmGlaucoma Review-Vicenza 27/03/04

Valori a confronto per differenza di etàPazientiEtà < di anni 30 Età > di anni 30216 298Medio 569 536PakiMinimo470470 430Massimo 680 615Medio 17 17TonoMinimo 6 7Massimo 30 29Glaucoma Review -Vicenza 27-03-04

504540194 pazienti con tono superiore ≥18 mmHg (dai 514)48443935Pazienti302520212215105093421 118 19 20 21 22 23 24 26 27 29 30Tono (mmHg)Glaucoma Review -Vicenza 27-03-04

Paki su 194 pazienti con tono ≥ 18 mmHg (dai 514)20192018171614121112Pazienti1086421 123652498267 78105 56421 12141 1 10485 495 515 525 535 545 555 565 575 585 595 605 615 625 635 650 670Pachimetria media = 574 µmEtà da 5 a 82aa media = 38aa75% ≥ 550 µm; tono medio 20 mmHgPachimetria µmGlaucoma Review-Vicenza 27/03/04

204 pazienti con tono ≤ a 12 mmHg (nuovo gruppo)605657504440Pazienti3027201710306 8 9 10 11 12Tono mmHgGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04

204 pazienti con tono ≤ a 12 mmHg (nuovo gruppo)2521222018Pazienti151051 1 13646510141386119 9575821421 10430440455460470475480485490495500505510515520525530535540545550555560565570575580585590Pachimetria µmPachimetria media = 516 µmEtà da 5 a 86aa media = 40aa15%≥ 550 µm; tono medio 10 mmHg Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Metodo dei minimi quadrati – Facoltà di Statistica - Università della Calabria – CosenzaANOVA (analysis of variance)30Dipendenza Tono-Spessore2520Tono mmHg151050400 450 500 550 600 650 700Spessore Corneale µmTono = -14,63 + 0,056 Paki ; (tono = a + b Paki + e)± 0,56 mmHg ogni 10 µm514 pazienti osservatiPachimetria media 554 µmGlaucoma Review -Vicenza 27-03-04

Considerazioni cliniche► Prudenza nella valutazione del tono ocularecome valore assoluto e veritiero;► Necessità di correlarlo alla morfologia dellacornea in esame (spessore e curvatura sicuramente,ma forse anche opacità stromali, diametro biancobianco,profondità della camera anteriore).Glaucoma Review - Vicenza 27/03/04

20mmHg di tono oculare non può avere lo stessosignificato se rilevato con 650 micron di spessore ocon 420 micron. Se facciamo per semplificare unaproporzione, considerando 550 micron come valorestandard, con 650 micron troviamo un valore di 16,9mmHg e con 420 micron un valore di 26,1 mmHg(una differenza di 9,2 mmHg tra i due valori estremi).Non mi sembra cosa trascurabile!650:20=550:X; X=16,9 420:20=550:X; X=26,1Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

P r a s s i C l i n i c a►Valutare lo spessore corneale in tutti i pazienti chedevono iniziare terapia anti-ipertensiva e in quelli giàin terapia, iniziando da una valutazione alla lampada afessura;►Valutare la curvatura ed in caso di perplessità per ilprofilo corneale eseguire anche un esame topografico(Kcono);► Valutare con precisione la diagnosi di ipertensione odi ipotensione oculare e di glaucoma normotensivo,senza incorrere in falsità tonometriche.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Il fine di questa disamina, senza pretese di alcunadogmaticità, sta nella speranza di aver stimolatol’interesse sul dato più semplice e fondamentale,troppo spesso preso come verità assoluta:il TONO OCULARE.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

L’ideale sarebbe misurare il tono oculare comevalore integrato ai dati corneali contestualmenterilevati e corretto con un algoritmo che tengaconto di tutte queste variabili anatomiche cornealie forse anche bulbari.Glaucoma Review -Vicenza 27/03/04

Glaucoma Review –Vicenza 27/03/04

Parco NazionaleDel Pollino

Grazie per l’attenzioneGlaucoma Review -Vicenza 27/03/04