modulo concessione cimiteriale completo - Comune di Villasanta

AL COMUNE DI20852 VILLASANTAPiazza Martiri della Libertà n. 7protocollo@pec.comune.villasanta.mb.ittel. 039.237541Impostadi bolloeuro14,62DOMANDA DI CONCESSIONE CIMITERIALE CON CONTESTUALERICHIESTA DI TRASLAZIONE E/O DI RIDUZIONE A RESTIIl/La sottoscritto/a ……………….……………………..……………...………….…..……..nato/a a ………………………….. (….) il ………………. residente a…………………………………… in via ………………….……..……… n………codice fiscale ……………………………………………. tel ……………….………………….C H I E D Ela concessione d’uso trentennale di:□ Colombaro n° …….……..……□ Loculo interrato posto singolo n° …….……settore n° ………………...campo n° ….………………□ Loculo interrato posto doppio n° ……………… campo n° ..………………..la concessione d’uso cinquantennale di:□ Ossario n° ……… ..……………....………□ Ossario cinerario n° ……………….……settore n° ……..…………..settore n° ……….…...……DICHIARA1. che lo spazio cimiteriale è richiesto per inumazione/tumulazione: della salma/ceneri di ________________________________nato/a a_________________ il _________ e deceduto/a a ___________________ il__________________ . dei resti di _________________________________________________nato/a a ____________________________ il __________________ edeceduto/a a ______________________________ il __________________2. di essere nel seguente rapporto di parentela con il defunto__________________________________, precisando che nel cimitero diVillasanta non si è concessionari (salvo i casi di eredità) di più di unaCodice Fiscale 03245720150, P. IVA 00745580969

AL COMUNE DI20852 VILLASANTAPiazza Martiri della Libertà n. 7protocollo@pec.comune.villasanta.mb.ittel. 039.237541Impostadi bolloeuro14,62sepoltura di gruppo familiare o cappella ed un massimo di due per sepolturesingole.3. di essere consapevole delle responsabilità penale cui può andare incontroin caso di dichiarazioni mendaci ai sensi art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445e art. 485 c.p.I dati personali forniti saranno trattati ai sensi del D.Lgs.196/2003esclusivamente per le finalità connesse alla fruizione delservizio/procedimento.L’interessato ha i diritti di cui all’art.7 d.Lgs.196/2003.Responsabile del trattamento dei dati: Dr.sa Anna GiorgiData …………………… Firma …………………………….Allegati:□ copia documento di identità in corso di validità qualora la firma non siaapposta in presenza del funzionario ricevente la domanda□ domanda per l’esecuzione di ulteriori lavoriCodice Fiscale 03245720150, P. IVA 00745580969

AL COMUNE DI20852 VILLASANTAPiazza Martiri della Libertà n. 7protocollo@pec.comune.villasanta.mb.ittel. 039.237541Impostadi bolloeuro14,62ALLEGATO ALLA DOMANDA DI CONCESSIONE DEL POSTORICHIEDE INOLTREnella sua qualità di ……………………………………………………………………………….del posto sottospecificato□ la traslazione al posto richiesto in concessione della salma di:1) _________________________ nato/a a____________________ il______________ e deceduto/a a __________ il ________________dal colombaro n°_____________ del settore n° ________________dal loculo interraro posto n°_________ del campo n° ___________2) ________________________ nato/a a____________________ il______________ e deceduto/a a __________ il ________________dal colombaro n°_____________ del settore n° ________________dal loculo interraro posto n°_________ del campo n° ___________consapevole che la suddetta traslazione comporterà la perdita deldiritto al posto suddetto senza alcun rimborso.□ la riduzione a resti e la posa degli stessi nel posto richiesto inconcessione della salma di:1) _______________________________ deceduto/a a_____________________ il __________________dal colombaro n°_______________ del settore _________________dal loculo interraro posto n°_________ del campo n° ___________2) _______________________________ deceduto/a a_____________________ il __________________dal colombaro n°_______________ del settore _________________Codice Fiscale 03245720150, P. IVA 00745580969

AL COMUNE DI20852 VILLASANTAPiazza Martiri della Libertà n. 7protocollo@pec.comune.villasanta.mb.ittel. 039.237541Impostadi bolloeuro14,62dal loculo interraro posto n°_________ del campo n° ___________□ la concessione provvisoria delcolombaro n°__________________ del settore ________________loculo interraro posto n°_____________ del campo n°___________in attesa che vengano ultimati i lavori per la costruzione dei nuovi□ colombari□ loculi interratiModulo concessione cimiteriale completoCodice Fiscale 03245720150, P. IVA 00745580969