DICHIARAZIONE PRESENZA AMIANTO – IL DIRETTORE DEI ...

AllegatoCOMUNE DI MOLA DI BARISPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIAVia A. De Gasperi, 137 – 70042 MOLA DI BARIAllegato alla pratica edilizia D.I.A. ai sensi dell’art.22 comma 3 del D.P.R. 380/01, n. / prot.del .relativa al seguente intervento edile:………………………………………………………………………………………………………………..da effettuare nell’immobile in Via…………………………………. n° ……………….Fg. …. P.lla. ……..DICHIARAZIONE PRESENZA AMIANTO –(ai sensi dell’ Art. 38 del Regolamento Igiene e Sanità approvato con Delibera del C.C. n. 64 del 22/12/2004)Nome e cognomeNato/a aCodice fiscale/partita IvaIL DIRETTORE DEI LAVORITel Fax E.mailIscritto all’ de Provincia di al N.DICHIARAChe i lavori di cui all’oggetto, non presentano presenza di amianto, in quanto……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………OvveroilDICHIARAChe i lavori di cui all’oggetto, presentano presenza di amianto, in quanto……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Ragione socialePartita IvaCHE L’IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI E’Tel Fax E.mailPer quanto sopra riportato, si allega:1. Piano di lavoro per lo smaltimento dell’amianto, dimostrando l’avvenuta consegna presso laASL e lo SPESAL;Si impegna a comunicare in allegato alla comunicazione di ultimazione dei lavori, le attestazioni diavvenuto smaltimento dell’amianto, nei termini di Legge e regolamenti vigenti, il tutto avvallato daisottoscritti (obbligatorio dal Direttore dei Lavori).REV. N. 00 DEL 01-10-2012 SUPER DIA Pagina 1

AllegatoDichiaro di essere informato che i dati personali saranno trattati ai sensi del D.Lgs 196 del30/06/2003 e s.m.i., e ne autorizzato la raccolta degli stessi, ai sensi e per gli effetti delle leggivigenti in materia di privacy. Dichiaro inoltre di essere consapevole delle sanzioni penali, nel casodi dichiarazioni false o non veritiere, così come richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000.In fede(Il proprietario)_________________________(firma)In fede(Il progettista)_________________________(timbro e firma)In fede(L’impresa esecutrice dei lavori)_________________________(firma)Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR 28/12/2000 n. 445, alla presente autocertificazione viene allegata fotocopia(chiara e leggibile) di un documento di identità del Direttore dei Lavori.REV. N. 00 DEL 01-10-2012 SUPER DIA Pagina 2