(scheda A) su carta intestata del Comune Alla Regione Lazio ...

su carta intestata del Comune(scheda A)Alla Regione LazioDirezione Regionale Istituzionaleed Enti Locali-SicurezzaVia Rosa Raimondi Garibaldi, 700145 ROMALa/Il sottoscritta/o………………………………………………………………………..in qualità di Sindaco del Comune di ……….. …………………………… Prov…………chiede che il proprio Ente sia ammesso alla concessione del contributo previsto per larealizzazione del progetto…………………………………………………………(titolo) dicui al punto 3 del bando approvato con deliberazione della G.R. n……… del…………. .Il Sindaco

(scheda B)SCHEDA PROGETTOPARTE PRIMADATI GENERALI E INFORMAZIONI RELATIVE ALLA MARGINALITA’ SOCIO-ECONOMICAComune di…………………………………………………………………… Provincia ………………….Indirizzo………………………………………………………………………………………………………Telefono…………………………………………………. Fax……………………………………..……...e-mail…………………………………………………sito internet…………………………………………..Sindaco (Nome e Cognome)…………………………………………………………………………………Segretario comunale (Nome e Cognome)…………………………………………………………………....Telefono ……………………………………………. Fax……………………………………..……...e-mail…………………………………………………Responsabile del procedimento (Nome e Cognome)………………………………………………………...Telefono…………………………………………………. .Fax……………………………………..……...e-mail……………………………………………………N. abitanti residenti al 31/12/2006…………………………………………………………………………..N. abitanti residenti al 01/01/2002…………………………………………………………………………..

Altro(specificare).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Comunicazione e informazionePosto telefonico pubblico□Giornalaio□Internet point□Altro(specificare).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Servizi economiciSportello bancario□Ufficio postale□Bancomat□Postamat□Altro(specificare).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Servizi sanitariMedico di base/di famiglia □Farmacia□Guardia medica□Pediatra□Assistenza geriatrica□Assistenza ostetrica□Odontoiatra□Presidio ospedaliero□Ambulanza per il pronto intervento □Veterinario□Altro(specificare).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Servizi di IstruzioneAsilo nidoScuola maternaScuola elementareScuola media/superiore□□□□Servizi culturali e ricreativiParrocchia o altra strutturaadibita a culto religioso□Palestra o altra struttura sportiva □Cinema/teatro□Parco giochi□Biblioteca□Libreria□Patronato□Circolo ricreativo□Associazione culturale□Proloco□Agenzia viaggi□Altro(specificare).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Servizi dedicati alla sicurezzaPresidi di Polizia (Stazione CC ecc.) □Vigili urbani□Protezione civile□Altro(specificare).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PARTE SECONDADATI DEL PROGETTOTitolo:………………………………………………………………………………………………………...Indicare l’area di intervento di cui al punto 3 del bando………………………………………………..........Descrizione del contenuto e delle modalità di esecuzione del progetto:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..Obiettivi del progetto:………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..Collegabilità del progetto:( indicare la collegabilità del proprio progetto con proposte simili presentate da comuni confinanti)………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..

Costo del progetto: €…………………………………………………………………………………………Durata del progetto (espressa in mesi):……………………………Specificare l’utenza interessata:………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..Numero totale di associazioni, comitati o categorie professionali coinvolti nella gestione del progettoSpecificare quali:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………….Enti coinvolti nel cofinanziamento e/o nella fornitura di beni e servizi:pubblici privati pubblici e privatiIndicare l’importo del cofinanziamento: €………………………..Specificare la fornitura di beni e servizi:……………………………………………………..………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………..Specificare gli enti pubblici e/o privati coinvolti nel cofinanziamento o nella fornitura di beni e servizi:………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………IL SINDACO