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PROPOSTA DI RICOVERO PRESSOUNITÀ SPINALE UNIPOLAREDIRETTORE F. F. DOTT. GIULIO DEL POPOLODIR. INTRASOD DR.SSA CRISTINA MARINELLIM/1114/01Rev. 1Cognome _____________________________________ Nome ___________________________________Luogo di nascita ___________________________________________ Data di nascita ________________Residenza: Città _____________________ Via ___________________________ Tel. _________________Se extracomunitario: numero STP_______________________________ I.N.A.I.L. SI NOOspedale _______________________________________reparto _________________________________Tel. ____________________ Fax _________________Numeri di riferimento dei familiari: __________________________________________________________Medico curante :_________________________________________________________________________Livello neurologico della lesione: _________________________________________________________Data d’insorgenza della lesione midollare ______________Etiologia: incidente auto incidente moto caduta dall’alto tuffoaltro trauma______ ________________________________________vascolare infettivo/infiammatoria neoplastica degenerativaVertebre lesionate: ______________________________________________________________________Chirurgia vertebrale: SI NO Tipo: __________________________________________________eseguita in data: _________________Protocollo NASCIS: SI NO______________________________________________________Lesioni associateTesta e collo _______________________________________________________________________Apparato respiratorio ____________________________________________________________________Apparato cardio-circolatorio ________________________________________________________________Apparato osteoartromuscolare _____________________________________________________________Apparato gastroenterico __________________________________________________________________Interventi chirurgici_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Agenzia Regionale per la cura del Medulloleso - padiglione 24tel. 055 794.8372- fax 0557948526 – segreteriaarm@aou-careggi.toscana.itAzienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE - C.F/P.Iva 04612750481tel. 055 794.111 – aouc@aou-careggi.toscana.it; aoucareggi@pec.it – www.aou-careggi.toscana.it

PROPOSTA DI RICOVERO PRESSOUNITÀ SPINALE UNIPOLAREDIRETTORE F. F. DOTT. GIULIO DEL POPOLOM/1114/01Rev. 1DIR. INTRASOD DR.SSA CRISTINA MARINELLICondizioni cliniche attuali:NeurologicheLivello di lesione AIS ____________________ FRANKEL ____________________________Stato di coscienza: GCS _______________Disturbi comportamentali: _________________________________________________________________Deficit nervi cranici NO SI specificare quali _________________________________________Dolore: NO SI sede __________________________________________________________Spasticità: NOSIRespiratorieRespiro spontaneo NO SI dal__________________________________Ventilazione meccanica NO SI se si: weaning NO SINIV NO SI modalità____________________________Ossigeno terapia: NO SI Lt/min______________________________DevicesCatetere venoso centrale sede ________________________ dal____________ perifericoCatetere arterioso sede______________________________ dal____________Cannula tracheostomica n° ______dal _____________Drenaggio toracico NO SICatetere vescicale NO SIPEG SI NOSNG SI NOAltri drenaggi_____________________________________________________________________Esami diagnostici (indicare distretto, data e allegare referto)Radiografia:____________________________________________________________________________TAC: __________________________________________________________________________________Ecocolordoppler:_________________________________________________________________________Ecografia:______________________________________________________________________________RMN: _________________________________________________________________________________Agenzia Regionale per la cura del Medulloleso - padiglione 24tel. 055 794.8372- fax 0557948526 – segreteriaarm@aou-careggi.toscana.itAzienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE - C.F/P.Iva 04612750481tel. 055 794.111 – aouc@aou-careggi.toscana.it; aoucareggi@pec.it – www.aou-careggi.toscana.it

PROPOSTA DI RICOVERO PRESSOUNITÀ SPINALE UNIPOLAREDIRETTORE F. F. DOTT. GIULIO DEL POPOLOM/1114/01Rev. 1DIR. INTRASOD DR.SSA CRISTINA MARINELLIEsami microbiologici: _____________________________________________________________________Altri esami: _____________________________________________________________________________Complicanze insorte durante ricoveroAlterazioni metaboliche ___________________________________________________________________Alterazioni del bilancio idroelettrolitico _______________________________________________________Insufficienze d’organo ____________________________________________________________________Alterazioni del sistema emopoietico _________________________________________________________Lesioni cutanee da pressione sede ___________________________________grado_________________Trombosi venose sede ___________________________________________________________________Infezioni:_______________________________________________________________________________TerapiaEndovenosa __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Orale _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Note____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Il medico proponente dichiara formalmente che le informazioni contenute nel presente modulocorrispondono a verità.Data............................Firma del Medico.................................................La scheda, compilata integralmente, deve essere inviata al numero di fax 055.794.8526Per eventuali chiarimenti siamo a disposizione dei colleghi ai seguenti numeri:055.794.8349, 055.794.8146; 055.794.8372.Agenzia Regionale per la cura del Medulloleso - padiglione 24tel. 055 794.8372- fax 0557948526 – segreteriaarm@aou-careggi.toscana.itAzienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE - C.F/P.Iva 04612750481tel. 055 794.111 – aouc@aou-careggi.toscana.it; aoucareggi@pec.it – www.aou-careggi.toscana.it