Slide_Busettini - Medio Friuli

RISCHIO BIOLOGICONELLE ATTIVITA’AMBULATORIALIDistretto di San Daniele del Friuli11/04/2013 1

INFEZIONE OSPEDALIERAAMBULATORIALE Le infezioni legate alla pratica ambulatorialehanno una incidenza inferiore delle infezioniacquisite in ospedale, ma non costituisconodelle eccezioni I soggiorni ospedalieri più brevi comportanouna presa in carico ambulatoriale di casi adalto rischio e una maggiore pratica di gestiinvasivi11/04/2013 2

RISCHIO BIOLOGICO: FONTI EMODALITA’ DI TRASMISSIONEDEGLI AGENTI PATOGENIOPERATOREPAZIENTESTRUMENTIOGGETTISUPERFICIFARMACIALIMENTIPAZIENTEAMBIENTE11/04/2013 3

VARIABILI DEL RISCHIOBIOLOGICOIN AMBULATORIO Rischio ambientale– Generico– Tipologia ambulatoriale– Procedure– Strumentazione Rischio paziente– Contrarre e trasmettere infezioni Rischio operatore– Contrarre e trasmettere infezioni11/04/2013 4

VARIABILI DEL RISCHIOBIOLOGICO NELLE ATTIVITA’AMBULATORIALI: L’AMBIENTE– Rischio genericoSpazi e strutturaAffollamentoDisponibilità di tempoSmaltimento rifiutiProcedure di pulizia11/04/2013 5

L’ambulatorio E’ di adeguate dimensioni? Ha un buon sistema di aereazione? E’ dotato di lavandino e dispensatore digel alcoolico? Da chi è gestito? (Come è organizzata lapulizia, la disinfezione delle superfici,l’asporto dei rifiuti sanitari, lasterilizzazione degli strumenti?) E la sala d’attesa?11/04/2013 6

VARIABILI DEL RISCHIOBIOLOGICO NELLE ATTIVITA’AMBULATORIALI: L’AMBIENTE– Tipologie ambulatorialiAmbulatori medici– Scarsa invasività– Pazienti spesso immunodepressiAmbulatori chirurgici– Procedure invasive– Lesioni cutanee e mucose11/04/2013 7

Ambulatorio chirurgico ed ortopedicoNell’ambulatorio chirurgico le manovre a rischio sono cioè lamedicazione delle ferite, i piccoli interventi di chirurgia(ambulatoriale), la pratica iniettiva (per via endovenosa, ma ancheper via intramuscolare), la rimozione di punti di sutura, ecc.Nell’ambulatorio ortopedico, durante la visita dell’infortunato, cheoltre ad aver riportato fratture, presenti anche ferite cutanee;oppure nei casi in cui vi sia necessità di eseguire iniezioni (per lopiù i.m.) od ancora quando l’infermiere collabora con lo specialistaortopedico durante una artrocentesi per versamenti articolari.Il lavaggio e la preparazione per la sterilizzazione dei varistrumenti chirurgici già usati, in particolare i taglienti, deveessere effettuata con estrema attenzione e cura poiché gli stessisono sempre contaminati da materiali organici ed in primo luogoda sangue; per i taglienti in particolare c’è sempre il rischio diferirsi anche indossando i guanti.Il prelievo ematico effettuato per esami di laboratorio (esamiematochimici) o per esame emogasanalitico11/04/2013 8

CATEGORIE DI STRUMENTI MEDICIREQUISITI MINIMI PER IL LORO RIUTILIZZODefinizioneDispositivi non critici (incontatto solo con la pelleintatta)Dispositivi semi-critici(in contatto con mucosenon sterili o pelle nonintatta)Dispositivi critici (incontatto con un sitocorporeo sterile)EsempiManicotti per lapressione, stetoscopi,elettrodi per ECG, …Broncoscopi, endoscopidigestivi, speculumvaginali o nasali,materiale perl’anestesia,…Cateteri vascolari, aghiper agopuntura, pinze dabiopsia per endoscopi,sonde urinarie,…Requisisti minimiDisinfezione di bassolivello =eliminazione dellamaggior parte deimicrorganismi patogeniDisinfezione d’altolivello=eliminazione di tutti imicrorganismi,all’eccezione di qualchesporaSterilizzazione =eliminazione di qualsiasimicrorganismo (riduzionedi 10 - 6 per le spore)

PRINCIPALI MISURE PREVENTIVEPER LE INFEZIONI AMBULATORIALI1. Abbandono quando possibile delle fiale ad uso multiploe dei grandi flaconi di medicamenti, di soluzioniiniettabili o disinfettanti. Evitare il riempimento deiflaconi vuoti.2. Utilizzo di strumenti medici monouso e/odisinfezione/sterilizzazione del materiale riciclabileavvalendosi di protocolli precisi e validati3. Applicazione sistematica delle precauzioni standardnelle cure (lavaggio delle mani) e applicazione, secondole situazioni, di misure complementari mirate allaprevenzione della trasmissione per contatto, pergoccioline o aerosol4. Conoscenza e rispetto stretto delle regole d'asepsi incaso di gesti invasivi.11/04/2013 105. Antibiotici profilattici se indicato.

TIPOLOGIE DI PAZIENTIAMBULATORIALI Sani Immunodepressi– Diabetici– Anziani– Neoplastici– Trattamenti immunosopressivi Portatori di infezioni acute/croniche– Virus epatitici– Virus HIV– tubercolosi11/04/2013 11

OPERATORI: RISCHIO BIOLOGICORELATIVO ALLE PRATICHEAMBULATORIALI Rischio infettivo– Virus a trasmissione ematica HIV, HBV, HCV:– Infezioni comuni a trasmissione nonematica: Influenza, morbillo, parotite, varicella,rosolia, tubercolosi11/04/2013 12

MODALITA’ DI TRASMISSIONE DELLEINFEZIONI AMBULATORIALI77%23%Aerosols, gocciolineContatto percutaneo omucoso11/04/2013 13Infezioni nosocomiali nella pratica ambulatoriale: Swiss NOSO; Dic 1999

PRINCIPALI MISURE PREVENTIVEPER LE INFEZIONI AMBULATORIALI1. Vaccinazione del personale curante control'epatite B e, se necessario, contro rosolia,morbillo, orecchioni e varicella. Vaccinazioneannuale del personale curante control'influenza. Controlli periodici della Mantoux.2. Disinfezione quotidiana e dopo pazienticontagiosi delle superfici con materialed'esame e di quelle a diretto contatto conpazienti. Disinfezione immediata delle superficientrate in contatto con liquidi biologici.11/04/2013 14

PRINCIPALI MISURE PREVENTIVEPER LE INFEZIONI AMBULATORIALI1. Selezione precoce dei pazienti contagiosi, inparticolare per le malattie trasmissibili via aerosol(tubercolosi, rosolia, varicella). Aerazione del localeprima dell'ammissione del paziente seguente (almeno20 min)2. presenza in sale di attesa e punti di accesso allestrutture sanitarie di cartelli e schede esplicativi perl’adesione all’igiene delle mani ed al “galateo dellatosse”.3. Fornitura di mascherine a pazienti ed accompagnatoricon tosse4. Incoraggiare pazienti ed accompagnatori a mantenereuna distanza di sicurezza di almeno 1 metro da altre11/04/2013 15persone Conferenza stato-Regioni accordo 7 febbraio 2013 (prevenzione della TBC…):

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Definizione di TBC attivaTubercolosi polmonare bacillifera (paziente infettivo)2 esami dell’ escreato diretto positivi1 diretto positivo + radiografia compatibile1 diretto positivo + coltura positivaTubercolosi polmonare non bacillifera (potenzialeinfettività)Ulteriori casi di TB polmonare che non rientrano nelladefinizione di TB bacillifera .Tubercolosi extrapolmonare (“non infettivo”)Evidenza colturale, istologica o clinica di TB in sedi diversedal polmone.11/04/2013 22

Periodo di contagiositàFinché i bacilli TBC sonopresenti nell’escreato ed inaltri fluidi biologici.Bacilli di KochLa terapia antibiotica confarmaci efficaci determina lacessazione della contagiositàentro 4-8 settimane dall’iniziodella terapia11/04/2013 23

Come si definisce la TBClatenteInfezione latente = no malattia- Mantoux positiva- Microbiologia per BK negativa;- Nessuna evidenza clinica, microbiologica oradiologica di TB11/04/2013 24

Contagiosità della TBCe BK nell’escreato• Presenza di BK all’esame microscopico direttodell’espettorato (o lavaggio gastrico o broncoalveolare) èil segno di massima infettività.Presenza di BAAR• In caso di 3 esami diretti successivi negativi, lapresenza di BK nella coltura dell’espettorato è un segnodi contagiosità potenziale, ma molto più ridotta11/04/2013 25

Contatti: definizioniContatti stretti: persone che convivono con ilcaso o che hanno condiviso lo stesso spazioconfinato per numerose ore al giorno.Contattiregolari:personecheregolarmente lo stesso spazio chiuso.condividonoContattioccasionali:personecheoccasionalmente lo stesso luogo chiuso.condividono11/04/2013 26

Contatti: esempiTipo di contattoScuolaLuogo di lavoroCollettivitàStrettoRegolareOccasionaleStudenti,professori dellastessa classeFrequentanoregolarmente lastessa palestraAltri(es. studenti dellastessa sezione)Dividono lo stessoufficioDividonoregolarmente ipasti con il casoAltri(es. uffici dellostesso piano)Compagni dicameraFrequentanoregolarmente lostesso laboratorioAltri(es. stessorepartostessi spazicomuni)11/04/2013 27

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Fattori associati a maggiore probabilitàdi infettatisi di TBC tra i contattiCaratteristichedel caso indice Espettorato direttopos. per BK; Es. Colturale pos. perBK; Rx pos. per lesionicavitarie; TBC laringea; Tosse; Durata prolungata deisintomi respiratori; Terapia anti-TBCinadeguata.Caratteristicheambientali Ridotto volume diaria; Scarsa ventilazione Ricircolo dell’aria Assenza di filtriHEPA (HighEfficiency ParticulateAir filter )Caratteristichedel contatto Esposizioneprolungata al caso vicinanza fisicatra caso econtatto; Precedenteinfezione TBC; Fattori delsoggetto (età,stato di salute,stato immunitario)11/04/2013 31

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TBC: Provvedimenti neiconfronti del malato Isolamento respiratorio:– stanza separata e dotata di sistemi diventilazione e pressione negativa per pz. conTBC polmonare;– fino a negativizzazione dell’escreato; Sorveglianza sanitaria:– Per almeno sei mesi.11/04/2013 34

TBC: Ricerca della fonteSoggetti di età 50 anniMantouxRx torace11/04/2013 35

TBC: Provvedimenti nei confrontidi conviventi e contatti Sorveglianza sanitaria: per la ricerca dialtri casi di infezione Chemioprofilassi per i contatti stretti cutipositivi11/04/2013 36

TBC: Linee Guida per lasorveglianza degli operatorisanitari All’assunzione: mantoux– Per tutti i soggetti professionalmenteesposti– Anche quelli già vaccinati con BCGCasi di esclusione dalla mantoux:– Cutipositivi (documentati nei due anniprecedenti)– Storia di TBC adeguatamene trattata11/04/2013 37

TBC: Sorveglianza sanitariapost-incidente(esposizione nonprotetta)60 gg. dopo eventoMantouxNegativaPositivaRx toraceRx negativoRx positivoInformazioneev. profilassiInvio allo Specialista11/04/2013 38terapia

Regione FVG -casi di TBC(periodo 1986-2002)TBC polmonare 2.174 casi30025020015010050086 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 '00 '01 '02 '03polmonaretotale11/04/2013 39

TBC in FVG: distribuzione perclassi di etàn. casi50454035302520151050500-4 5-9 10-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >6411/04/2013 40

TBC in FVG: italiani/stranieri100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%italiani75,5%stranieri24,5%11/04/2013 41

TBC in FVG: n.casi x sedeanatomica60544842363024181260polmonareextrapolmonarepolmonare+extrapolmonarepolmonare+disseminataextrapolmonare+disseminatapolmonare+extrapolmonare+disseminata11/04/2013 42

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Infezioni trasmesse pervia ematicaHBVHCVHIV11/04/2013 44

Rischio di trasmissione occupazionaleper HBV(CDC MMWR June 29, 2001/vol50/No. RR-11)Il virus HBV sopravvive nel sangue essiccato allatemperatura ambiente, sulle superficisettimana.almeno per unaL’HBsAg oltre che nel sangue è stato riscontratoanche in molti altri fluidi corporei (latte materno, bile,liquido cerebrospinale, feci, saliva, escreti nasofaringei,sperma, liquido sinoviale).Malamaggiorpartedeglialtrifluidicorporei(escluso il sangue) non è sempre un sufficiente veicolo ditrasmissioneperchéparticelle infettanti.contienebasseconcentrazioni11/04/2013 45di

Distribuzione geograficadell’ Infezione da HBVPrevalenza dell’HBsAg>8% - Alta2-7% - Intermedia11/04/2013 46

Virus dell’epatite B (HBV)L’HBV è unaparticellavirale(detta“diDane”)di 42 nm,costituita da:– involucro esterno, che contiene l’antigene di superficie(HBsAg);– nucleocapside, che contiene:il DNA virale,la DNA-polimerasi le proteine del core (HBcAg) ed “e” (HBeAg) L’unico serbatoio è l’uomo.11/04/2013 47

HBV: “portatori sani”HBsAg = E’ l’antigenedisuperficie(AgAustralia)compare prima dell’esordio clinico della malattia (2-4settimane dopo il contagio) e tende a scomparire quandosi innalzano i valori delle transaminasi.Persiste generalmente nel siero per 2-5 mesi e poiscompare (non dà informazioni sulla replicazione virale).La persistenza HBsAg oltre sei mesi identifica lostato di portatore cronico (tale evoluzione si verifica nel5-10% dei soggetti infetti da HBV).11/04/2013 48

HBVHBeAg= rappresenta un sistema Ag-AbAb correlatoalla replicazione virale.Comparedurantelamalattia e scompareanti-HBe.Lapersistenzaininfettività del soggetto.fasecondilacircolo è indiceincubazionepresenzadidelladell’Abmaggiore11/04/2013 49

INFORTUNIO A RISCHIOBIOLOGICO:Rischio occupazionaledi contrarre Infezione HBV Esposizione percutanea: per es. ferita da punta o da tagliocon oggetti contaminati con materiale biologico potenzialmenteinfetto.Rischio medio di sieroconversioneè circa del 30%11/04/2013 50

HBV: Periodo dicontagiositàiniziacomparsaalcunedeisettimaneprimasintomi e permanetutta la durata della malattia;dellapertutti i oggetti HBsAg positivi sono daconsiderarsi potenzialmente infettanti.11/04/2013 51

Concentrazione dell’HBVnei liquidi biologiciAltaSangueSieroFeriteModerataSpermaSecrezionivaginaliSalivaNonRilevabileSudoreUrineFeciLacrimeLatte materno11/04/2013 52

Infezione da HBVGuarigione90%11/04/2013 53

HBV: provvedimenti neiconfrontidel malatoAdozione delle precauzioni standardperprevenirel’esposizioneedcontatto con sangue ed altri fluidibiologiciil11/04/2013 54

HBV: provvedimenti neiconfrontidi conviventi e contattiVaccinazionediconviventi e partnersessualidisoggetti HBsAg+;Immunoprofilassi post-esposizioneper tutti i soggettivittimediimmunizzati;vaccinazione.incidenti a rischiosomministrazionebiologico e nondigiàimmunoglobuline +Nei soggetti già immunizzati in precedenza con titoloanticorpale = > 10 mUI/mlprofilassi post-esposizione.non è necessariala11/04/2013 55

Personale sanitario nonresponders Neisoggettirespondersvaccinati e non(riscontratiAbantiHbs-negativi) la profilassi post-esposizioneva effettuata con somministrazione diimmunoglobuline (entro 24 ore).11/04/2013 56

Vaccino anti-epatite B Plasma derivati (Vaccini di prima generazione) non più in uso.– ottenutidaplasmadiportatoritrattamenti biochimici e biofisici– disponibili in quantità limitatecronicidiHBVmediante Ricombinanti (Vaccini di seconda generazione)– lievito con inserimento della sequenza di DNA codificante laproteina small dell’ HBsAg– largamente disponibili a costi più bassiMiliardi di dosi somministrate in tutto il mondo, con eccellentirisultati in termini di sicurezza ed immunogenicità.11/04/2013 57

Vaccinazione contro l’epatite B:deve essere offerta gratuitamente alle categorie a rischio:personale sanitario di nuova assunzione del SSN;personale sanitario già impiegato e impiegato in attività a rischio;personale che svolge attività di lavoro, studio e volontariato nelsettore della sanità;personale religioso che svolge attività nell’ambito dell’assistenzasanitaria;aglirifiuti;addettialserviziodiraccolta,trasporto e smaltimentoalle “vittime”di punture accidentali con materiale potenzialmenteinfetto.11/04/2013 58

Risposta al vaccino control’epatite BNuovi nati 100% (comparsa di anti-HBs)Bambini e adolescenti 95%Giovani adulti 90%soggetti >75 anni 75%PS: nei soggetti a rischio è utile eseguire, un mese dopoaver completato il ciclo vaccinale, il dosaggio del titoloanticorpale11/04/2013 59

Calendario vaccinaleepatite B T0 T 30 gg T 6 mesiprima doseseconda doseterza doseDopo un mese dal completamento dosaggio HBsAb se titolo >10 mUI/ml = responders.Per i non responderssomministro una ulteriore dose (4 adose) e controllo dopo un mese del titolo anticorpale.11/04/2013 60

Vaccinazione epatite B:La persistenza nel tempo del titolo AbHBs, acquisito con lavaccinazione è correlato al titolo Ab raggiunto dopo un ciclovaccinale;l’efficacia protettiva non dipende dal titolo Ab, ma solo dallarisposta al vaccino, evidenziata dalla presenza di un titolo >10 mUI/ml;la durata della protezione non è ancora stata stabilita, ma sipuòcomunqueprevederesipuòchescomparsa degli Ab;laprotezioneconsiderareduripersistentealmeno 10 anni;anchedopo11/04/2013 61la

Vaccinazione epatite B:nei soggetti che hanno risposto al vaccino, nonsonostateosservateepatitimanifeste o ilverificarsi di uno stato di portatore cronico;tutti i vaccinati che hanno sviluppato una rispostaAb, in caso di esposizione aluna rapida risposta anticorpale.virus presentano11/04/2013 62

Vaccinazione epatite B:Decreto 20/11/00richiami periodici?In base alle osservazioni precedenti è sorto undubbio circa l’opportunità di effettuare delle dosibooster di richiamo nei soggetti già vaccinati e connormale risposta immunitaria (in passato richiamotitolo < 10 mU/ml); attualmente non è prevista unadose di richiamo.11/04/2013 63

Vaccinazione epatite B:Decreto 20/11/00Gestione dei non-respondersNel soggetto non-responder(titolo Ab < 10mUI/mldopo 1-2 mesi dall’ultima dose di vaccino) si ripeteancora una dose di vaccino.Taleinterventodovrebbegarantireimmunizzazione nel 40-5050% dei non rispondenti.una11/04/2013 64

Vaccinazione epatite B:Decreto 20/11/00Profilassi post-esposizioneStato immunitario del soggettoinfortunatoProfilassi post-esposizioneper l’epatite BSoggetto vaccinato respondersTitolo Ab HBS > 10 mUI/mlNessun provvedimentoSoggetto vaccinato non-respondersTitolo Ab HBs < 10 mUI/mlImmunoglobuline specificheEntro 24 oreSoggetto non vaccinato(e senza immunità naturale)Immunoglobuline specifiche11/04/2013 65+Ciclo vaccinale per HBV

INCIDENZA DI EPATITE VIRALE B ACUTAIN ITALIAPER FASCIA DI ETA’ (Dati SEIEVA)35302520Introduzione dellaVaccinazione Universale0-14 ANNI15-24 ANNI> 25 ANNITOTALE1510501987198819891990199119921993199419951996199719981999200011/04/2013 66ANNO

INFORTUNIOA RISCHIO BIOLOGICORischio di contrarreINFEZIONE DA HCV11/04/2013 67

Epidemiologia HCV Sieroprevalenza generale = 3%con variazioni geografiche dal 6% al 20% Incidenza globale 1-10 10 casi/100.000 ogni anno Sieroprevalenza in FVG = 3,2%Soggetti infetti frequenza assoluta calcolata inFVG tra 23.000-36.000036.0000 casi11/04/2013 68

Rischio di trasmissioneoccupazionale HCV(tramite sangue infetto)CDC MMWR June 29, 2001/vol50/No. RR-11)Esposizione a sangueinfettotrasmissione per via percutanea: ilrischioadHCVmedioprovenientedi(esposizionedafontesieroconversioneconsangueHCV+) è inmedia dell’1,8% (range 0%-7%)Via percutanea11/04/2013 69

Rischio di trasmissioneoccupazionale HCV(tramite sangue infetto)(CDC MMWR June 29, 2001/vol50/No. RR-11)diRaramenteHCVmucoseinfetto.avvienelacontaminatetrasmissioneattraversoconlesangueContatto mucose11/04/2013 70

Rischio di trasmissioneoccupazionale HCV(tramite sangue infetto)(CDC MMWR June 29, 2001/vol50/No. RR-11)personaleNon è documentatatrasmissionecontattodellasangue infetto.sanitarionelladi HCV attraverso ilcuteintegraconContatto cute11/04/2013 71

Rischio di trasmissioneoccupazionale HCV(tramite altri liquidi biologici o tessuti)(CDC MMWR June 29, 2001/vol50/No. RR-11)Il rischio di trasmissione per HCV daesposizione a altri fluidi corporei o tessutinon è stato ben quantificato, ma si stimache sia ben più basso rispetto a quello delsangue infetto.11/04/2013 72

HCV: Periodo diincubazioneda 15 a 160 giornimediamente 50 giorni11/04/2013 73

HCV: Periodo dicontagiositàEpatite C acuta da trasfusione:da 2 settimane dopo la trasfusione finoalla risoluzione dei sintomicontagiositàpermanenelleformecroniche RNA positive;11/04/2013 74

Infezione da HCV*11/04/2013 75

Ministero della SaluteCommissione nazionale per la lotta contro l’AIDSAggiornamento delle Linee-guidaper la chemioprofilassi con antiviralidopo esposizione occupazionale ad HIVnegli operatori sanitarinovembre 1996maggio 2002Febbraio 200811/04/2013 76

Profillassi post-esposizioneLaprevenzioneprincipalemezzodell’esposizionediprevenzioneoccupazionale da HIV, ma un’appropriatapost-esposizionecostituiscerappresentaunildell’infezionegestioneelementoimportante della sicurezza sul luogo di lavoro;DiversistudisuggerisconochelaPPEpossaridurre il rischio di trasmissione dell’HIV dopoesposizione occupazionale a sangue infetto.11/04/2013 77

Perché una terapia antiviralepost-esposizione ad HIV?Gli studi sperimentali su animali hanno dimostratoche dopo l’esposizione iniziale ad HIV il virus sireplica nelle cellule dendritiche della cute edella mucosa. Queste cellule migrano durante leprime 48 ore verso i linfonodi attraverso i vasilinfatici, sviluppando un’infezione sistemica.** Aggiornamento delle conoscenze sulla terapia dell’infezione da HIV “(Ministero Salute febbraio 2008)11/04/2013 78

Perché una terapia antiviralepost-esposizione ad HIV?Questo ritardo nella diffusione sistemica delvirus HIV lascia una “finestra di opportunità”per la PPE (Profilassi Post Esposizione) usandofarmaci antiretrovirali (AVR)*.* Aggiornamento delle conoscenze sulla terapia dell’infezione da HIV “(Ministero Salute febbraio 2008)11/04/2013 79

Dati epidemiologici:efficacia PPE In unoInghilterra)studiocaso-controllocontrollosu operatori sanitari(USA,Italia,esposti adFrancia,HIV, si èdimostrata una diminuzione del rischio di sieroconversionedi circa il 79%.Somministrata a donneingravidanzaconinfezionehaportatoadunariduzionedeltassoditrasmissioneperinatale del 67%.l’usodellaZDVneltrattamentodell’infezioneacutasintomatica da HIV sembra essere associato ad una menograveprogressione dell’infezione11/04/2013 80

Dati epidemiologici:efficacia PPEPer la PPE in casi di esposizione occupazionale unostudio caso-controllocontrollo del 1997 ha dimostrato che:– AZT (Zidovudina) a scopo profilattico in seguito adesposizione occupazionale è in grado di ridurre ilrischio di trasmissione HIV dell’80%* Aggiornamento delle conoscenze sulla terapia dell’infezione da HIV “(Ministero Salute febbraio 2008)11/04/2013 81

Dati epidemiologici:efficacia PPETrail 1996 (annointroduzioneterapiacongliinibitori della proteasi HIV) ed il 2006 sono statiriportati in letteratura solo 7 casi di infezioneda HIV in operatori sanitari;Tra il 1994 e 1995 sono stati riportati 100 casidisieroconversioneoccupazionale *.adHIVdopoesposizione* Citato da: Aggiornamento delle conoscenze sulla terapia dell’infezione daHIV “ (Ministero Salute febbraio 2008)11/04/2013 82

Rischio infezione HIVIl rischio medio di infezione da HIV in seguito adesposizione percutanea di qualsiasi tipo con sangueinfetto è dello 0,3%.Si e’ visto che il rischio è significativamente aumentatonel caso di: lesione profonda sangue visibile su presidio causa di lesione pz. fonte che decede per AIDS entro 60 giorni presidio utilizzato in vena o arteria11/04/2013 83

Rischio siero-conversione HIVper singola esposizioneoccupazionale*Tipo di esposizionePercutanea(puntura/taglio)Contaminazione mucosa(congiuntiva >5 ml)Contaminazione cute lesaCasi SieroConv/esp.Tasso3 casi/ 2.539 0,122 casi/ / 704 0,280 casi/ 675 0* Aggiornamento delle conoscenze sulla terapia dell’infezione da HIV “(Ministero Salute febbraio 2008)11/04/2013 84

Rischio siero-conversione HIVper singola esposizioneoccupazionale*Fattori che aumentanoil rischio disieroconversioneOdds Ratio I.C. 95%Puntura Profonda 15.34 6.01-41.05Sangue visibile sul presidio 6.18 2,15-20.7420.74Ago usato in vena o arteria 4.33 1.17-11.8911.89Pz. Fonte in fase terminale 5,60 1.99-16.0616.06PPE con AZT 0,19 0.06-0.520.52* Aggiornamento delle conoscenze sulla terapia dell’infezione da HIV “(Ministero Salute febbraio 2008)11/04/2013 85

Dati di letteraturaPublic Health Service Guidelines for the Managementof Health-care Workers Exposure to HIVand Recommendations for postexposure Prophylaxismay 15,1998/47(RR-7);1-28RISCHIO DI SIEROCONVERSIONEIncidenza/RischioLimiti diconfidenzaMateriale Modalità dicontaminazione95%0.3 0.2-0.5 Sangue Percutanea0.09 0.006-0.5 Sangue Mucosa

Public Health Service Guidelines for the Managementof Health-care Workers Exposure to HIVand Recommendations for postexposure Prophylaxismay 15,1998/47(RR-7);1-28HIV SIEROCONVERSIONEPer gli operatori sanitari che hanno manifestato una sieroconversioneil tempo trascorsodal momento dell’esposizione occupazionale allasieroconversione era di 46 giorni (mediana) media di 65 giorni.E’ statostimatocheil 95% deisoggettisieroconversione entro sei mesi dall’esposizione.vaincontroallaTali dati suggeriscono che il tempo di sieroconversione negli operatorisanitari è simile a quello di soggetti che acquisiscono HIV attraversomodalità 11/04/2013 non professionali.87

Offerta della PPE: definizionedel rischioe criteri di inclusioneLa PPE deve essere offerta agli operatori sanitari per ogniesposizione a rischiobiologico a rischio:diinfezionedaHIVconmaterialeIncidente a rischio:- puntura o ferita con ago o altro tagliente- contaminazione di mucose o cute lesa,- contaminazione massiva e/o prolungata della cute conmateriale ad elevata concentrazione virale (colture)11/04/2013 88

Materiale biologico arischio:sanguequalsiasi materiale biologico verosimilmente contenente sangueliquido celebrospinaleliquido amnioticoliquido sinoviale,liquido pleurico, pericardico e peritonealesecrezioni vaginali, sperma, tessutimateriale di laboratorio contenente HIV11/04/2013 89

Definizione di esposizioneOccupazionaleoperatoresanitarioIn conseguenzadell’attività lavorativaPersonale dipendente e non, compresi volontari epersonale in formazione, a seguito di procedurasanitaria in ambiente sanitario, inclusa assistenzadomiciliare e di primo soccorso (118),così comele missioni all’esterooperatore non- Operatoridipubblicasicurezzae/outilità:sanitarioforze dell’ordine,- agenti di polizia penitenziaria,- vigili del fuoco, ecc.- operatori che lavorano in appalto all’interno distrutture sanitarie (es. pulizie).11/04/2013 90

Principi GeneraliTuttelestrutturesanitarie e diserviziopubblico devono mettere in atto un sistema digestione delle esposizioni a rischio di infezionedaPPE.HIV,Devonostrutturecompresaindividuarelaalpossibilitàlorovicine o raggiungibili11/04/2013 91difornireinterno o inentroillaaltretemporaccomandato per l’inizio della PPE (“entro 1 ora”)la struttura e il personale responsabile dell’avviodella PPE.

Principi GeneraliOve ritenuto necessario potranno essere predispostipacchetti con i farmaci necessari all’avvio della PPE(startkit per i primi tre giorni).In tutti i casi, dopo che all’esposto è stato garantito ilprimo intervento, questi deve essere inviato al centrospecializzato identificato per il proseguimento delcounseling e del follow-upe per la somministrazionesuccessiva dei farmaci della PPE.11/04/2013 92

Nelle raccomandazioni2002 PPE PPE raccomandata PPE considerata PPE sconsigliata11/04/2013 93

PPE ed esposizione a rischioModalitàesposizione Ferita o puntura con ago o altro Contaminazione congiuntiva Contaminazione cute lesa o altramucosa Ferita da morso Contaminazione cute integra PPE raccomandata PPE raccomandata PPE considerata PPE considerata PPE sconsigliataMaterialebiologico sangue o contenente sangue ,ecc. liquidoamniotico, sinoviale,pleurico, tessuti,materiale dilaboratorio Urine, vomito, saliva, feci PPE raccomandata PPE considerata PPE sconsigliataPazientefonte Con infezione da HIV nota pz. che dice di essere negativo Pz. non noto, non disponibile Negativo per HIV PPE raccomandata PPE considerata PPE Considerata PPE Sconsigliata11/04/2013 94

Offerta della PPEla PPE può essere offerta anche: valutando caso percaso, e tenendo conto del pz. fonte (soggetto adalto rischio: tossicodipendenti, politrasfusi, ecc.),delpossibile effetto finestra e della fonte ignota.Se la PPE viene iniziata i test sierologici sul soggettofontedevonoessereeseguitiilpiùrapidamentepossibile al fine di poter interrompere la terapianel caso di negatività (pz fonte HIV neg.)11/04/2013 95

Consenso post-esposizioneE’ spessoparticolarmentecomprensibile emotività legatadifficile a causadellaall’avvenuta esposizioneper cui è essenziale che le informazioni sul rischio diinfezionedopoinfortunio a rischio e sull’efficaciadella PPE vengano preventivamente fornite al fine difavorire una decisione “pre esposizione”(informazionee formazione ai sensi Dlgs 626/94e successive modifiche).11/04/2013 96

NotaIntutti i casil’accertamentoperHIVsulsoggettofontepuòessereeseguitosolosuconsenso (scritto) dello stesso.La decisione di iniziare la PPE spetta unicamenteall’operatorespiegatiinesposto,dettagliotossicità del trattamento.alqualeefficacia,devonosicurezzaesseree11/04/2013 97

Informazioni all’infortunatoa) sull’entità del rischio di infezione da HIV in generale edin riferimento al suo caso specifico;b) Deilimitidelleattualiconoscenzesull’efficaciaetossicità della PPE;c) Dei dubbi sulla tossicità degli antivirali in soggetti senzainfezione da HIV o in gravidanza;d) Che la PPE non è un motivo per non osservare le misure diprevenzione dell’infezione da HIV;e) Che il ricorso a cicli di PPE è sconsigliato;11/04/2013 98

Soggetto EspostoIl soggetto esposto deve sottoscrivere il consensoo il rifiuto alla PPE su apposito modulo di consensoinformato.L’esposto può rifiutare uno o più farmaci.Ilcostodellaterapia e deglisanitari sono a carico del datore di lavoro.accertamenti11/04/2013 99

Inizio della profilassi (PPE)L’efficacia della PPE nel ridurre il rischio di infezione sembradipendere dal tempo intercorso tra incidente ed inizio dellaterapia.Da studi su animali sembra che la PPE non sia efficace seviene iniziata dopo 24-36ore dall’esposizione.Taleintervallonon è statoconfermatoperl’uomo.La terapia dovrebbe essere iniziata il più prestopossibilepreferibilmenteentro 1-4 oredall’infortunio.11/04/2013 100

Criteri diesclusione/variazione PPEGravidanza in atto o possibile.- LaPPEdeveesseresospesaincasoaccertamento di gravidanza successiva all’iniziodella terapia.- Nel caso di progettazione di una gravidanza leoperatricisanitariedevonoprocastinarla di almeno un mese.- SecondoindicazionidelesserefogliettoNeutropenia, accertata allergia, ecc.invitate11/04/2013 101diaillustrativo

Terapia: PPESi basa sull’impiego in genere sulla somministrazione di:- 2 inibitori nucleotidici della transcriptasi inversa- 1 inibitore della proteasiesempio di trattamento (per OS):Zidovudina 600 mg/die (AZT)Lamivudina 300 mg/die (3TC)Tenofovir 245 mg/die (TDF)Durata del trattamento= 4 settimane11/04/2013 102

Effetti tossici della PPEAlle dosi attuali generalmente la terapia con ZDV ègeneralmente ben tollerata;I sintomi più frequentemente riportati nel 50-70% dei casisono:- sintomi gastrointestinali- astenia- cefalea.La tossicità di altri farmaci antivirali in persone non infette conHIV non è stata ben caratterizzata11/04/2013 103

Effetti tossici della PPEa lungo termineEsistonopochistudiperstabilirelapossibiletossicità a lungotermine(ritardata)derivantedall’uso di questi farmaci in persone non infette daHIV ; tuttavia sono ritenuti poco probabili.11/04/2013 104

PPE è sconsigliata nellenonesposizionicorrispondonoprofessionaliaicriteriinclusione prima citati in quanto:chedi per la potenziale tossicità della PPE11/04/2013 105

Sorveglianza Sanitaria prevede l’esecuzione di periodici controlliper tutta la durata della PPE:- esami ematochimici- visite mediche il monitoraggio degli anticorpi anti-HIVT0, T30, T60, T180 giorni dall‘incidente11/04/2013 106

Meningitetramite Dropletda Haemophilus InfluenzaeMalattia a trasmissioneTramite droplet11/04/2013 107

Meningiteda Haemophilus InfluenzaeTasso di incidenza 1,3 casi per100.000;Casi stimati annualmente negli StatiUniti- 3.400 casi- 625 morti11/04/2013 108

Meningite HaemophilusInfluenzaePeriodo di incubazione:- Da 2 a 4 giorni – non ben definito- Periodo di contagiosità:- Finché il microrganismo è presente nellesecrezioni oro-faringee;Infettività:- Cessa entro 48 ore dall’inizio di un trattamentoantibiotico adeguato11/04/2013 109

Provvedimenti per il malato1) Isolamento respiratorio per 48 oredall’inizio della terapia;1) Terapia antibiotica11/04/2013 110

MODALITA’ DI TRASMISSIONEDELLE MALATTIE INFETTIVE Agenti infettivi trasmessi per aerosol (cioèattraverso delle particelle con diametro inferiore a5 micrometri e capaci di rimanere in sospensione nell'ariaper dei periodi prolungati),– tubercolosi– varicella– morbillola legionellosi o il carbonchio polmonare, possonoessere acquisite per inalazione di aerosol, questavolta non provenienti da persone infette ma dauna fonte ambientale11/04/2013 111

MODALITA’ DI TRASMISSIONEDELLE MALATTIE INFETTIVE Agenti infettivi trasmessi attraversogoccioline– malattie comuniinfluenzaorecchioniangine da streptococchi– meno comuniinfezioni da meningococchiLe goccioline, che misurano più di 5 micrometri, non hanno lafacoltà di rimanere in sospensione e possono infettare unapersona nel raggio di circa un metro dal punto d'origine.11/04/2013 112

MODALITA’ DI TRASMISSIONEDELLE MALATTIE INFETTIVE Agenti infettivi trasmessi per contattoconcerne un buon numero di patogeni chepossono colonizzare l'uomo– stafilococchi e streptococchi per pelle e mucose– enterobatteri del tratto digestivo o genito-urinario– diretto tra due persone.– indiretto "veicolo" (per es. strumenti medici, alimenti, farmaci,superfici, suppellettili, materialelettereccio, ecc.)11/04/2013 113

Sintomi Meningite irrigidimento del collo febbre alta mal di testa acuto vomito o nausea con mal di testa senso di confusione sonnolenza convulsioni fotosensibilità inappetenza11/04/2013 114

Fattori di rischio: età:lamalattiabambini sotto i 5 anni.colpiscesoprattuttoiL'incidenzadimalattiedaHaemophilusInfluenzae sale progressivamente durante ilprimo anno di vita per poi scendere in modostabile fino a 5 anni, dopodichè l'infezione èrara.11/04/2013 115

Provvedimenti per i conviventie contattiSorveglianza Sanitaria.Chemioprofilassi con Rifampicina inunica dose per 4 giorni.11/04/2013 116

PrevenzioneDagli anni ’90 è ormai comune lavaccinazione contro Haemophilusinfluenzae tipo B (Hib), che nel nostropaese rientra tra quelle obbligatorieper i neonati.Efficacia del vaccino contro Haemophilus influenzaeL'efficacia del vaccino varia tra il 70 e il 100 %.11/04/2013 117