Consenso all'impiego off label di farmaci per trattamento ... - Il CROB

N° cartella _____________________N° ricovero_____________________Cognome _________________________________________________Nome ____________________________________________________Data di nascita _____________________________________________MANIFESTAZIONE DI CONSENSO ALL’IMPIEGO “OFF-LABEL”DI FARMACI PER TRATTAMENTI TERAPEUTICIHo chiesto al dott. ______________________________________, di fornirmi ulteriori spiegazioniin merito a:1. _________________________________________________________________________;2. _________________________________________________________________________;che mi sono state fornite.Sono stato informato/a della possibilità che l’eventuale espressione di un consenso al trattamentocon _______________________________________________________________, può inqualunque momento essere da me revocata e che il rifiuto libero e consapevole delle cure che mivengono proposte rispetta i principi costituzionali di autodeterminazione e libertà individuale.Pertanto, alla luce dell’informazione che mi è stata fornita e dei chiarimenti che ho ricevuto inrisposta a tutte le mie domande dal dott. ______________________________________________,alla presenza dei suoi collaboratori: dott. _______________________________________; dott. _______________________________________;e delle persone che ho chiesto potessero assistere a questo momento informativo: sig. / sig.ra __________________________________; sig / sig.ra __________________________________;DICHIARO di aver compreso tutte le informazioni riceute in merito ed ESPRIMO il mio libero econsapevole CONSENSO a sottopormi alla terapia medica con _____________________________,impiegato al di fuori delle condizioni previste dalla scheda tecnica autorizzata dal Ministero dellaSalute (c.d. uso off-label).Rionero in Vulture, _________________________Il medico______________________________Il paziente________________________________2