Consenso all'impiego off label di farmaci per trattamento ... - Il CROB

N° cartella _____________________N° ricovero_____________________Cognome _________________________________________________Nome ____________________________________________________Data di nascita _____________________________________________MANIFESTAZIONE DI CONSENSO ALL’IMPIEGO “OFF-LABEL”DI FARMACI PER TRATTAMENTI TERAPEUTICIIn occasione degli incontri intercorsi con il dott. ________________________________________,presso la U.O. di dell’I.R.C.C.S. C.R.O.B. di Rionero in Vulture sono stato/a informato/asull’opportunità di attendere per la cura della patologia dalla quale risulto affetto/a:________________________________________________________________________________a terapia farmacologica con: ________________________________________________________.Sono stato informato/a sul fatto che i principi attivi di tale farmaco sono rappresentati da:________________________________________________________________________________e che tale farmaco verrà impiegato al di fuori delle condizioni previste dalla scheda tecnicaautorizzata dal Ministero della Salute (c.d. uso off-label) poichè: non esiste una valida alternativa terapeutica a quella proposta; la terapia con il suddetto farmaco deve considerarsi indispensabile ed insostituibile..Sono stato informato/a sul fatto che l’uso “off-label” è riservato a quei farmaci per le quali lenuove evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche nonpreviste e che tale possibilità è regolamentata da una specifica normativa legislativa e ministerialesulla base di una evidenza scientifica che ne autorizza l’impiego e ne legittima l’adozione.Mi è stato spiegato che gli studi scientifici eseguiti e proposti in letteratura hanno dimostrato chel’impiego del farmaco _____________________________________________________________,secondo le modalità e le indicazioni che mi sono state prospettate propongono risultati che nefavoriscono l’adozione.Sono stato informato/a sul fatto che la somministrazione del farmaco _______________________potrebbe comportare degli effetti collaterali tra cui: ________________________________________________________________________; ________________________________________________________________________; ________________________________________________________________________.1

N° cartella _____________________N° ricovero_____________________Cognome _________________________________________________Nome ____________________________________________________Data di nascita _____________________________________________MANIFESTAZIONE DI CONSENSO ALL’IMPIEGO “OFF-LABEL”DI FARMACI PER TRATTAMENTI TERAPEUTICIHo chiesto al dott. ______________________________________, di fornirmi ulteriori spiegazioniin merito a:1. _________________________________________________________________________;2. _________________________________________________________________________;che mi sono state fornite.Sono stato informato/a della possibilità che l’eventuale espressione di un consenso al trattamentocon _______________________________________________________________, può inqualunque momento essere da me revocata e che il rifiuto libero e consapevole delle cure che mivengono proposte rispetta i principi costituzionali di autodeterminazione e libertà individuale.Pertanto, alla luce dell’informazione che mi è stata fornita e dei chiarimenti che ho ricevuto inrisposta a tutte le mie domande dal dott. ______________________________________________,alla presenza dei suoi collaboratori: dott. _______________________________________; dott. _______________________________________;e delle persone che ho chiesto potessero assistere a questo momento informativo: sig. / sig.ra __________________________________; sig / sig.ra __________________________________;DICHIARO di aver compreso tutte le informazioni riceute in merito ed ESPRIMO il mio libero econsapevole CONSENSO a sottopormi alla terapia medica con _____________________________,impiegato al di fuori delle condizioni previste dalla scheda tecnica autorizzata dal Ministero dellaSalute (c.d. uso off-label).Rionero in Vulture, _________________________Il medico______________________________Il paziente________________________________2

N° cartella _____________________N° ricovero_____________________Cognome _________________________________________________Nome ____________________________________________________Data di nascita _____________________________________________MANIFESTAZIONE DI CONSENSO ALL’IMPIEGO “OFF-LABEL”DI FARMACI PER TRATTAMENTI TERAPEUTICIREVOCA DEL CONSENSOIl/la sottoscritto/a_________________________________________________________________,REVOCA in piena libertà e consapevolezza il consenso al trattamento con il farmaco_______________________________________________________________________________,e DICHIARA di essere stato informato dal Dr. _________________________________________sulle conseguenze della mia decisione sull’evoluzione della patologia da me sofferta, nonessendoci valide alternative terapeutiche a quella proposta.Rionero in Vulture, lì _____________________________Il paziente_________________________________3