Gestione preospedaliera del paziente con ictus Dott.ssa Antonella ...

11 ottobre 2011Gestione preospedaliera del pazientecon ictusDipartimento Emergenza UrgenzaU.O.118 ASL5Dott.ssa Antonella Pasquinucci

11 ottobre 2011Provincia di Pisa: 902 nuovi casi/annosu 1.127 casi /anno ( nuovi e recidive)180 (20%) decedono entro tre mesi dall’eventoacuto, 271 (30%) entro 1 anno406 (45%) perdono permanentementel’autonomiaPesante la ricaduta sociale ed economica(studio EcLIPSE 2005)

11 ottobre 2011Il percorso diagnostico-terapeutico dell’ictus prevedeuna fase pre-ospedaliera, una fase ospedaliera eduna fase post-ospedaliera.Il sistema di emergenza- urgenza territoriale èl’elemento cruciale della fase extraospedalierae deve favorire precocita’ e appropriatezzadella diagnosi e l’invio dei pazienti allastruttura piu’ appropriata.

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11 ottobre 2011PUNTI DI FORZATROMBOLISILa trombolisi endovenosa effettuata entro 3 oredall’esordio dei sintomi in pazienti con ictusischemico selezionati è in grado di ridurre lamortalita’ e soprattutto la disabilita’:Rispetto al trattamento standard 1 paziente in menorisulta deceduto/dipendente per l’attivita’ dellavita quotidiana ogni 10 trattati ed 1 in menorisulta deceduto ogni 100 trattati.( Wardlaw et al, 1999)

11 ottobre 2011FISIOPATOLOGIA DELL’ISCHEMIA CEREBRALEEARLYREPERFUSIONNON-NUTRITIONALREPERFUSIONNUTRITIONALREPERFUSION

11 ottobre 2011FASE PREOSPEDALIERA DEL PERCORSODIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL PAZIENTECON ICTUSPrincipali obiettivi della Conferenza Stato-Regioni (3-02-2005):1- Riconoscimento precoce dell’evento ictus2-Allertamento precoce del sistema d’emergenzaterritoriale ( CO 118)3- Trasporto adeguato nei tempi, nei modi e nelladestinazione4- Valutazione diagnostica in Pronto Soccorso rapidae esaustiva5- Ricovero nell’area di degenza appropriata

11 ottobre 2011• 1. DETECTION: riconoscimento dell’eventoeventoda parte del pz, dei familiari e degli astanti

11 ottobre 2011RICONOSCIMENTO PRECOCE DELL’ EVENTOICTUS E ALLERTAMENTO PRECOCE DELSISTEMA D’EMERGENZA TERRITORIALE (CO 118)• Non tempestiva valutazione dei sintomi diictus da parte di pazienti, familiari,personale di soccorso, medici di famiglia• L’operatore di CO118 deve valutare lostato di coscienza GCS, ABC,somministrare la FAST ( Face Arm SpeechTime) o CPSS ( Cincinnati PrehospitalStroke Scale)

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Mimica facciale(invita il o a sorridere)normaleanormalei due lati del volto simuovono allo stessomodoi due lati del volto non simuovono allo stessomodo11 ottobre 2011Spostamento dellebraccia(il paziente chiude gliocchi e distende lebraccia)normaleanormalele due braccia simuovono allo stessomodoun braccio non si muoveo cade giùLinguaggio(fai dire al paziente lafrase: «Non si puòinsegnare trucchi nuovia un cane vecchio.»)normaleanormaleOrario di inizio dei sintomi:…………………………………………………………………………….la frase viene ripetutacorrettamenteil paziente inceppa sulleparole, usa paroleinappropriate o non è ingrado di parlare

11 ottobre 2011CPSS-FAST• La CPSS deve essere usata dagli operatoridi CO 118, dal personale medico,infermieristico e volontario che raggiungeil paziente• Ottima riproducibilita’tra operatori diversi:corretta nel 79% dei paz., concorde con lavalutazione medica nel 78%• Ottima accuratezza

11 ottobre 2011CPSS-FASTE’ sufficiente che sia presente uno di questisegni per avvalorare il sospetto di ictus eattivare il percorso

11 ottobre 2011CRITERI DI ELEGGIBILITA’1- eta’ compresa tra 18 e 80 anni2- diagnosi di ictus ischemico che causa undeficit neurologico quantificabile3- tempo intercorso tra l’esordio dei sintomi el’inizio del trattamento inferiore ai 180 min

FILTRO11 ottobre 2011CRITERI DI ESCLUSIONEEta’ 80 anni• Risoluzione dei sintomi rispetto all’esordio• Inizio dei sintomi non databile con precisione ( ad es. nel sonno) oppure superiorealle 2 ore ( in caso di TIA recidivanti si consideri il tempo trascorso dall’esordiodell’ultimo episodio)• Grave disabilita’ preesistente ( demenza, allettamento, scadenti condizioni generali,dipendenza del paziente da assistenza a terzi)• Malattie sistemiche gravi (neoplastiche o ematologiche)• Glicemia< 50 mg/dl o 400 mg/dl ( al dito)• Terapia anticoagulante in corso ( con INR > 1.7 se disponibile)• Ictus ischemico negli ultimi 3 mesi• Pregressa emorragia cerebrale• Patologia ad aumentato rischio emorragico in fase attiva• Sanguinamento in atto o recente grave• Recenti ( < 10 gg) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di grossovaso sanguigno in sede non comprimibile• Recenti (

FILTRO11 ottobre 2011CRITERI DI ESCLUSIONEEta’> 80 aaCrisi epilettica all’esordioQuadro clinico rilevato al risveglio( impossibilita’ di conoscere il momento d’inizio)Pregresso ictusPaziente allettato e defedato

11 ottobre 20112. DISPATCH: invio da parte del 118 dellasquadra di soccorso più idonea e più vicina

11 ottobre 2011INVIO MEZZOGiallo neurologicosospetto ictusPaziente vigile, con almeno 1 itemdella CPSS-FASTRossopaziente con compromissionedella coscienza (GCS 2 oreEsordio dei sintomi < 2 oreValutare altri criteri di esclusioneper trombolisi:se il paziente è eleggibileRientro con cod.“ROSSO STROKE/TECNICO”

11 ottobre 2011TRASPORTO DEL PAZIENTELa Conferenza Stato-Regioni (3-02-2005) stabilisce che:“il trasporto del paziente deve avvenire con ambulanza, senecessario, la professionalita’ degli operatori ( medico oinfermiere) sara’ correlata alla criticita’ del paziente. Iltrasporto di un sospetto ictus dovra’ comunque essereadeguatamente classificato e gestito secondo protocollipredefiniti, che prevedano il preallertamento “ en route” delPronto Soccorso in caso di ictus candidato alla trombolisi.Il trasporto potra’ avvenire anche in eliambulanza nei casiin cui si configuri una criticita’ del fattore tempo”.

Valuta ABCsValuta i segni vitaliAssicura le viee aereeCollega il paziente al monitor, pulsossimetro, sfigmomanometroAvvia una via venosaSomministra ossigeno ad alti flussi11 ottobre 2011Raccogli una breve storia,SAMPLE, ora d’ inizio sintomiEsegui un esame fisicoRichiedi un ECG 12 derivazioniRichiedi la glicemiaValuta il GCS e la CPSS-FASTProteggi le estremita’ paralizzateGCS8 predisponi TC urgenteValuta i criteri di esclusione per la trombolisi*Predisponi il ricovero in Stroke UnitValuta sempre uno stato di iper/ipoglicemia, crisi ipertensiva,disturbi psichiatrici, crisi epilettica, uremia,intossicazione esogene, abuso di alcool e drogheAnnota sempre l’ora d’esordio dei sintomi reale o presuntaAnnota il nome e il numero di telefono della persona che potra’ dare il consenso a successivi trattamenti medici* Se il paziente è eleggibile per la trombolisi il cod di rientro del mezzo sara’ un “ROSSO STROKE/TECNICO”

NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE 11 ottobre 2011 (NIHSS)Livello di CoscienzaOrientamento(chiedere mese ed età)Esecuzione ordini semplici(aprire/chiudere occhistringere/rilasciare pugno)Motilità oculare(solo movimenti orizzontali)Campo VisivoParalisi facciale0 Vigile1 Non vigile, ma risvegliabilecon minima stimolazione2 Non vigile, ma risvegliabilecon stimol. ripetuta o dol.3 Coma0 Risponde correttamente1 Risponde correttamente aduna delle due domande2 Non rispondecorrettamente0 Esegue ambedue gli ordini1 Esegue uno degli ordini2 Non esegue gli ordini0 Normale1 Paresi2 Deviazione forzata0 Normale1 Quadrantopsia2 Emianopsia3 Cecità (anche corticale)0 Assente1 Paresi2 Paralisi componente inf.3 Paralisi comp. sup. e inf.Motilità arti(Sup. & Inf.)Atassia arti(Sup. & Inf.)Sensibilità DolorificaLinguaggioDisartriaNeglect(doppia stimolazione visiva o tattile)0 Forza normale1 Presenza di slivellamento2 Movimento contro gravità3 Movimento non controgravità4 Nessun movimento9 Anchilosi od amputazione0 Assente1 Presente in 1 arto2 Presente in 2 arti0 Normale1 Ipoestesia2 Anestesia0 Normale1 Afasia lieve o moderata(conversazione difficile)2 Afasia grave(conversazione impossibile)3 Afasia globale0 Assente1 Intellegibile2 Non intellegibile9 Anartria0 Assente1 Presente in 1 mod. sens.2 Presente in 2 mod. sens.

RUOLO del MEDICO 118ottobre 2011al domicilio del paziente1- confermare o meno il cod.ROSSO STROKE2- valutare i tempi di insorgenza e di trasportoper determinare l’attuabilita’ del protocollofibrinolisi rispettando il termine temporaledei 180 min tra l’insorgenza del quadro el’inizio del trattamento farmacologico3- trasporto e trattamento

11 ottobre 2011EVITARE:• drastiche riduzioni della pressione arteriosa• somministrazione di soluzioni glucosate(a meno che non vi sia ipoglicemia)• somministrazione di sedativi se nonstrettamente necessario• infusione di eccessive quantita’ di fluidi( CRISTALLOIDI)

Ipertensione arteriosa11 ottobre 2011terapiaPAD >140 mmHgNitroprussiato di sodio (o,5Mcg/Kg/min), raggiungereIl 10-20% di riduzione dellaPAD rispetto al valoreinizialeAAA: azione rapida e breve, ma provoca vasodilatazionecerebrale. Non attuabile su ambulanza e territorioPAS>220 oPAD>120oPAM>130 mmHgLabetalolo 10-20 mg ev boloin 1-2 min. Si puo’ ripetereOgni 20’ fino max 150 mgAAA: escludere le controindicazioni: asma,Scompenso cardiaco, bradicardia, BAVPAS>180 110 mmHgLabetalolo 10 mg bolo evIn 1-2 min. Si puo’ ripetereogni 20’ fino a max 150 mgUrapidil 25 mg evripetibile“Puo’ essere usato se il labetalolo è controindicato oinefficace

11 ottobre 2011Alterazioni della glicemiaterapiaGlicemia 400 mg/dl: insulina in sol. Glucosataal 5%,( 1UI di insulina metabolizza 3 gr di glucosio insoluzione,1 UI di insulina determina una riduzione di glicemia di10 mg/dl

11 ottobre 2011Raccomandazione 8.9 SPREAD 2005*GPPPoichè non tutti i presidi ospedalieri offronogli stessi standard diagnostici e /oassistenziali è indicato che l’autorita’sanitaria locale provveda a fornire chiareistruzioni al personale dei mezzi di soccorsoperché il ricovero venga effettuato presso lastruttura piu’ idonea, sentito anche ilparere dei familiari che dovranno prestareassistenza.

11 ottobre 2011ATTACCO ISCHEMICOTRANSITORIO ( TIA)Consigliabile valutazione immediata inospedaleRicovero se gli attacchi sono subentranti, >1 ho nota possibile fonte embolica (arteriosa ocardiaca)Definizione della patogenesi (24-48 h) conindagini di laboratorio e strumentali anchese non ospedalizzatoRaccomandazione 8.12 e 8.13 SPREAD 2005

11 ottobre 2011• 3. DELIVERY: trasporto rapido del pazientead un centro idoneo al trattamento dellostroke e notifica del caso prima dell’arrivo

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DESTINAZIONE DEL PAZIENTE (1)11 ottobre 2011Pazienti vigili ( GCS 9-15) ma non eleggibili per la trombolisiArea Pisana Area Valdera Area Alta Val di CecinaCodice di rientro 1 o 2Ospedale diPisaOspedale diPontederaOspedale diVolterraREQUISITI PER LA DIAGNOSI DI ICTUSDisponibilita’ 24 ore /die di servizioTC, laboratorio analisi,medico esperto nella gestione dell’ictus,e cardiologoTROMBOLISI INTRA-ARTERIOSA ( 3-6 ore dall’esordio)

DESTINAZIONE DEL PAZIENTE (2)11 ottobre 2011Pazienti con compromissione della coscienza ( GCS)

DESTINAZIONE DEL PAZIENTE (3)11 ottobre 2011Pazienti eleggibili per la trombolisi endovenosa(priorita’ fattore tempo

Ospedale diPisaGESTIONE DELL’ICTUS 11 ottobre 2011EMORRAGICOOspedale diOspedale diPontedera VolterraPazienti con ictus di natura emorragica ( TC cranio)Emorragia subaracnoidea?Emorragie cerebellari con quadro di deterioramento neurologico o con segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario?Emorragie parenchimali di grandi o medie dimensioni in rapido deterioramento neurologico?SICONSULENZA NEUROCHIRURGICApresso l’ OSPEDALE di PISA( via telematica)NOSe il Neurochirurgo pone indicazione al trattamento, il paziente dovrebbe in prima istanza essere inviatoall’UO Neurochirurgica di Pisa dopo aver accertatola disponibilita’di posti letto in Terapia Intensiva

11 ottobre 2011GESTIONE TELEMATICA DEIDATITRASFERIMENTO DI IMMAGINI DIGITALIObbiettivi:• Riduzione dei tempi di decisione e di intervento• Ottimizzazione del percorso diagnostico• Riduzione dei trasferimenti impropri• Riduzione dei costi

11 ottobre 2011MODELLO “ HUB-SPOKE”• Modello organizzativo a reti integrate• Centri HUB: centri di eccellenza• Centri SPOKE: rete di servizi il cui ruolo edi selezionare i pazienti e di inviarli aicentri di riferimento,quando unadeterminata soglia di gravita’ clinicoassistenziale viene superata

HUB-SPOKE11 ottobre 2011OBIETTIVICB• Minima congestioneE• Forte specializzazione• Minima rivalita’ di servizio• Massima efficienza tecnica• Minima ridondanza• Concentrazione della casistica• Tempestivita’ di invio alla periferiaDFZGA

MODELLO HUB-SPOKE11 ottobre 2011QUINDI:Un paziente inviato all’Ospedale di Pisa pertrombolisi o per intervento neurochirurgicodovrebbe essere ripreso in carico dallastruttura di provenienza in caso di :-stabilizzazione clinica dopo il trattamentospecifico-invio inappropriato

MODELLO HUB-SPOKE11 ottobre 2011• Pazienti con GCS

IL FATTORE TEMPO11 ottobre 2011NELLA TROMBOLISI• Raccomandazioni del NINDS ( National Instituteof Neurological Disorders and Stroke ): “door-toneedletime” dovrebbe essere la massimo di 60min ( golden hour).• Porta-medico. 10 min• Porta-TC cranio: 25 min• Porta-risposta Tc cranio-es. ematochimici:45 min

Algoritmo generale Area Valdera-Area PisanaLa CO 118 individua unpossibile Rosso Stroke11 ottobre 2011Medico 118 esegue valutazioneclinica e controllacontroindicazioni e orario inizioConsulenza telefonica conMed-PS/neurologoMedico 118 confermaCod. Rosso StrokeCO 118, dopo confermacodice, allerta PSEventualmente elisoccorso e rendez-vousMax 120’PS Pisa e valutazione neurologoTrasferimentoinRADIOLOGIATAC refertataTrasferimento in Stroke UnitMax 180’Reparto ordinarioFIBRINOLISI

Algoritmo intervento Alta Val di CecinaLa CO individua unPossibile Rosso Stroke11 ottobre 2011DIURNOMedico 118 confermaRosso Stroke conconsulenzaNOTTURNOAttivazioneElissoccorso eRendez-vousCO attiva il medicorep 118CO attiva il medicoRep. 118 e RadiologiaIntervento aVolterra e zonelimitrofeIntervento nel restoDell’Alta Val di CecinaRep. Go-ready orendez-vousMolino d’Era?In PS valutazione clinica e consulenzatelefonicacon neurologoMax60’ReperibileGo-readyTrasferimentoIn PS VolterraMax120’TC refertata e valutazione clinicaPS Pisa e TCMax120’PS Pisa e TCTrasferimento in Radiologia a PisaMax120’TC refertata e valutazione clinicaTrasferimento in Stroke UnitTrasferimento in Stroke UnitMax RepartoReparto180’ FibrinolisiFibrinolisiordinarioordinario

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NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE 11 ottobre 2011 (NIHSS)Livello di CoscienzaOrientamento(chiedere mese ed età)Esecuzione ordini semplici(aprire/chiudere occhistringere/rilasciare pugno)Motilità oculare(solo movimenti orizzontali)Campo VisivoParalisi facciale0 Vigile1 Non vigile, ma risvegliabilecon minima stimolazione2 Non vigile, ma risvegliabilecon stimol. ripetuta o dol.3 Coma0 Risponde correttamente1 Risponde correttamente aduna delle due domande2 Non rispondecorrettamente0 Esegue ambedue gli ordini1 Esegue uno degli ordini2 Non esegue gli ordini0 Normale1 Paresi2 Deviazione forzata0 Normale1 Quadrantopsia2 Emianopsia3 Cecità (anche corticale)0 Assente1 Paresi2 Paralisi componente inf.3 Paralisi comp. sup. e inf.Motilità arti(Sup. & Inf.)Atassia arti(Sup. & Inf.)Sensibilità DolorificaLinguaggioDisartriaNeglect(doppia stimolazione visiva o tattile)0 Forza normale1 Presenza di slivellamento2 Movimento contro gravità3 Movimento non controgravità4 Nessun movimento9 Anchilosi od amputazione0 Assente1 Presente in 1 arto2 Presente in 2 arti0 Normale1 Ipoestesia2 Anestesia0 Normale1 Afasia lieve o moderata(conversazione difficile)2 Afasia grave(conversazione impossibile)3 Afasia globale0 Assente1 Intellegibile2 Non intellegibile9 Anartria0 Assente1 Presente in 1 mod. sens.2 Presente in 2 mod. sens.

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