tecniche chirurgiche attuali nel carcinoma vulvare - MNL Publimed
tecniche chirurgiche attuali nel carcinoma vulvare - MNL Publimed
tecniche chirurgiche attuali nel carcinoma vulvare - MNL Publimed
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Riv. It. Ost. Gin. - 2007 - Vol. 15 - Tecniche <strong>chirurgiche</strong> <strong>attuali</strong> <strong>nel</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>vulvare</strong><br />
L. Micheletti et al. pag. 727<br />
Tecniche <strong>chirurgiche</strong> aTTuali <strong>nel</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>vulvare</strong><br />
Leonardo Micheletti, Federica Barberis<br />
Dipartimento di Discipline Ginecologiche ed Ostetriche Università di Torino<br />
Indirizzo per corrispondenza: Prof. Leonardo Micheletti<br />
Dipartimento di Discipline Ginecologiche ed Ostetriche Università di Torino<br />
Largo Mentana 11, 10133 Torino (TO) Italia<br />
tel: +39 011 3135879; fax: +39 011 6600252; e-mail: l.micheletti@libero.it<br />
ABSTRACT<br />
The aim of this review is to give an overview of the surgical management of Squamous Cell Carcinoma (SCC) of the vulva. Today the majority<br />
of patients with vulvar SCC can be safely treated by radical wide local excision or partial vulvectomy and bilateral inguinofemoral lymphadenectomy<br />
with triple incision technique avoiding the more aggressive classic radical vulvectomy with en bloc inguinofemoral lymphadenectomy. The<br />
groin lymphadenectomy should be a complete inguinofemoral lymphadenectomy with removal of at least all superficial lymphnodes and all<br />
medial deep femoral lymphnodes preferentially with preservation of femoral fascia or fascia lata. Unilateral groin lymphadenectomy, according<br />
to some authors, can be performed in patients with a lateralized tumor; however some controversies still exist regarding a universally accepted<br />
definition of laterality, and the role played by the tumor dimension, stromal depth invasion and capillary space like involvement. Finally, the<br />
senti<strong>nel</strong> node procedure is a promising conservative technique, but since its safety has not been proven yet, it should not be considered in the<br />
standard surgical approach to SCC of the vulva.<br />
Key words: invasive vulvar <strong>carcinoma</strong>; conservative surgery.<br />
RIASSUNTO<br />
Lo scopo di questo lavoro è fornire un aggiornamento sulle <strong>tecniche</strong> di chirurgia conservativa del <strong>carcinoma</strong> invasivo della vulva. Allo stato<br />
attuale la vulvectomia radicale con linfoadenectomia inguinofemorale in blocco secondo Taussig e Way può essere sostituita dalla vulvectomia<br />
totale o settoriale radicale con linfoadenectomia inguinofemorale mediante triplice incisione. La linfoadenectomia inguinofemorale deve essere<br />
totale, ovvero rimuovere tutti i linfonodi superficiali e femorali profondi preferenzialmente mediante preservazione della fascia femorale o fascia<br />
lata. Secondo alcuni Autori in presenza di un tumore laterale si può eseguire una linfoadenectomia inguinale monolaterale. Tuttavia, il mancato<br />
consenso sui parametri istopatologici del tumore primitivo (profondità di invasione, diametro e interessamento degli spazi capillaro simili) e<br />
la imprecisa definizione di quando un tumore debba essere considerato “laterale” , rendono tale proposta chirurgica una variante conservativa<br />
non ancora utilizzabile come approccio standard. Infine la metodica della biopsia del linfonodo senti<strong>nel</strong>la, nonostante sia molto promettente,<br />
necessita ancora di ulteriore sperimentazione e definizione accurata prima di entrare <strong>nel</strong>l’approccio chirurgico standard del <strong>carcinoma</strong> invasivo<br />
della vulva.<br />
Parole chiave: <strong>carcinoma</strong> invasivo <strong>vulvare</strong>; chirurgia conservativa.<br />
InTrodUzIone<br />
Le <strong>tecniche</strong> <strong>chirurgiche</strong> <strong>attuali</strong> per il trattamento del <strong>carcinoma</strong> invasivo<br />
della vulva sono il risultato di una nuova “filosofia oncologica” che a<br />
partire dal 1980 circa propone una differente interpretazione del termine<br />
“radicale”, conferendogli più un significato concettuale che strettamente<br />
tecnico di grande chirurgia demolitiva.<br />
Un esempio esplicativo di questo concetto è la conizzazione per <strong>carcinoma</strong><br />
in situ della portio uterina che può essere considerata un “intervento<br />
radicale” in termini di eradicazione della neoplasia ma chiaramente conservativo<br />
nei confronti dell’organo in cui è comparsa la neoplasia.<br />
Sull’onda di questa nuova filosofia oncologica, anche <strong>nel</strong> trattamento<br />
del <strong>carcinoma</strong> invasivo della vulva vengono proposte modificazioni <strong>chirurgiche</strong><br />
conservative e personalizzate che riguardano il tipo di incisione<br />
cutanea, il tempo della vulvectomia, ed il tempo della linfoadenectomia<br />
inguino- femorale.<br />
Tuttavia, ogni tentativo di deviare dall’approccio chirurgico standard,<br />
consolidato come miglior atteggiamento in termini di guarigione e sopravvivenza,<br />
necessita di una corretta conoscenza della storia naturale della<br />
neoplasia, di una corretta stadiazione clinico-chirurgica e di una precisa<br />
conoscenza anatomica delle strutture coinvolte, al fine di attuare un trattamento<br />
conservativo e personalizzato ma oncologicamente radicale.<br />
eLemenTI dI STorIA nATUrALe<br />
e STAdIAzIone<br />
Il <strong>carcinoma</strong> squamoso della vulva è caratterizzato da una crescita prevalentemente<br />
loco-regionale per cui a seconda del punto di insorgenza può
Tecniche <strong>chirurgiche</strong> <strong>attuali</strong> <strong>nel</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>vulvare</strong> - pp. 727-732 L. Micheletti et al.<br />
pag. 728<br />
interessare, il meato uretrale esterno, il vestibolo vaginale, o l’ano anche<br />
con tumore primitivo (T) di dimensioni non superiori ai 2-4 cm. La disseminazione<br />
metastatica è prevalentemente linfatica, rara è quella ematogena<br />
e quasi esclusivamente di pertinenza degli stadi avanzati.<br />
La prima stazione linfonodale è rappresentata dall’inguine, ove sono localizzati<br />
i linfonodi inguino-femorali. Da qui la linfa procede ai linfonodi<br />
pelvici superficiali (iliaci esterni, iliaci interni e iliaci comuni), quindi ai<br />
pelvici profondi (iliaci interni ed otturatori). E’ oramai acquisito e dimostrato<br />
che non esistono metastasi linfonodali pelviche in assenza di metastasi<br />
inguino-femorali. Quindi l’affermazione, talvolta ancora riportata in<br />
alcuni testi, che i tumori centrali (in sede clitoridea) drenano direttamente<br />
ai linfonodi pelvici saltando la stazione inguinale è falsa (1).<br />
La F.I.G.O. <strong>nel</strong> 1969 ha proposto la prima stadiazione clinica del <strong>carcinoma</strong><br />
invasivo della vulva. Tuttavia sulla base di studi che avevano dimostrato<br />
come la valutazione clinica dei linfonodi inguino-femorali fosse<br />
inaccurata <strong>nel</strong> 30% circa dei casi (2,3,4) <strong>nel</strong> 1988 la F.I.G.O. propone<br />
una nuova stadiazione clinico-chirurgica che riconosce alla linfoadenectomia<br />
inguino-femorale un fondamentale ruolo stadiativo e prognostico (5).<br />
F.I.G.O.<br />
Nel 1994 la F.I.G.O., recepite anche le raccomandazioni della I.S.S.V.D.<br />
(International Society for the Study of Vulvar Disease) di distinguere in<br />
base alla profondità di invasione del T,uno stadio Ia (6), pubblica la stadiazione<br />
(Tab.I) che a tutt’oggi è in vigore ed annulla tutte le precedenti (7).<br />
Viene definito come stadio Ia o <strong>carcinoma</strong> superficialmente invasivo della<br />
vulva una lesione singola del diametro ≤ 2 cm con profondità di invasione<br />
≤ 1 mm e con regioni inguinali clinicamente negative.<br />
La profondità di invasione va definita come la distanza che intercorre<br />
tra la giunzione epitelio-stromale della papilla dermica più superficiale<br />
adiacente al tumore ed il punto più profondo di invasione del tumore<br />
stesso. Indagini strumentali quali la cistoscopia, la rettoscopia, la TAC<br />
addomino-pelvica e l’urografia vengono riservate solamente a pazienti<br />
selezionate in cui vi sia il fondato sospetto clinico di interessamento di<br />
organi vicini alla neoplasia. La TAC pelvica può essere utile per quelle<br />
pazienti che presentano metastasi inguino-femorali clinicamente evidenti<br />
e che saranno candidate alla radioterapia pelvica, in quanto questo esame<br />
potrà essere utilizzato <strong>nel</strong> follow-up della paziente.<br />
Tabella I. Carcinoma invasivo della vulva – stadiazione clinico- chirurgica 1994<br />
STAdIo deFInIzIone Tnm<br />
0 Carcinoma in situ- VIN III T is<br />
Ia<br />
Ib<br />
II<br />
III<br />
IV A<br />
IV B<br />
Tumore di ∅ ≤ 2 cm confinato alla vulva e/o<br />
perineo, invasione stromale ≤1 mm, assenza di<br />
MTS linfonodali<br />
Tumore di ∅ ≤ 2cm confinato alla vulva e/o<br />
perineo, invasione stromale > 1 mm, assenza di<br />
MTS linfonodali<br />
Tumore di ∅ > 2 cm confinato alla vulva e/o<br />
perineo, assenza di MTS linfonodali<br />
Tumore di qualunque ∅ con:<br />
interessamento uretra e vagina e/o ano e/o MTS<br />
linfonodali inguinali monolaterali<br />
Tumore che invade le seguenti strutture: uretra<br />
superiore mucosa vescicale- rettale ossa pelviche e/o<br />
MTS linfonodali inguinali bilaterali<br />
MTS a distanza, ivi comprese le MTS linfonodali<br />
pelviche<br />
eLemenTI dI TermInoLogIA e AnATomIA<br />
ChIrUrgICA<br />
A metà degli anni ’90 Levenback e coll (8) avevano chiaramente puntualizzato<br />
l’esistenza di una importante confusine <strong>nel</strong>la definizione delle<br />
<strong>tecniche</strong> <strong>chirurgiche</strong> conservative, dovuta principalmente ad un mancato<br />
accordo su una corretta terminologia e conoscenza anatomica. A seguito<br />
di questo problema emergente il nostro gruppo pubblicò <strong>nel</strong> 1998 (9)<br />
un lavoro che definiva punti e strutture anatomiche dell’area <strong>vulvare</strong> ed<br />
inguinale la cui conoscenza è indispensabile non solo per un corretto<br />
approccio chirurgico ma anche per una buona comunicazione terminologica.<br />
Riguardo all’area <strong>vulvare</strong> di fondamentale importanza chirurgica è la fascia<br />
perineale media, nota anche come diaframma urogenitale, in quanto<br />
rappresenta il limite profondo della dissezione chirurgica. Tra la fascia<br />
perineale media e la fascia superficialis o fascia di Colles sono alloggiate<br />
strutture (corpi cavernosi, ghiandole del Bartholin, muscoli ischiocavernosi<br />
e bulbo spongiosi, uretra membranosa) che devono essere asportate<br />
quando si deve procedere ad una chirurgia radicale in presenza di una<br />
neoplasia francamente invasiva. Mentre in presenza di una neoplasia<br />
intraepiteliale o superficialmente invasiva (stadio Ia) si può fermare la<br />
dissezione alla fascia superficialis.<br />
Per quanto concerne la disposizione dei linfonodi <strong>nel</strong>l’area inguinale o<br />
triangolo di Scarpa, la definizione anatomotopografica che meglio risponde<br />
alle esigenze <strong>chirurgiche</strong> è quella che divide i linfonodi superficiali<br />
(disposti al di sopra del piano della fascia femorale) in un gruppo<br />
inguinale lungo il legamento inguinale ed in un gruppo femorale superficiale<br />
lungo il decorso della vena safena, dai linfonodi femorali profondi.<br />
Relativamente alle controversie tra anatomici e chirurghi sulla disposizione<br />
dei linfonodi femorali profondi, una rivisitazione anatomica (9)<br />
ed embriologica (10) ha dimostrato, in accordo con tutti i trattati di<br />
anatomia, che i linfonodi femorali profondi si trovano sempre e solo <strong>nel</strong><br />
contesto della fossa ovale e solo medialmente alla vena femorale. Non<br />
esistono linfonodi al di sotto della fascia femorale, lateralmente ai vasi<br />
femorali e distalmente al margine inferiore della fossa ovale.<br />
Infine è stato recentemente dimostrato che non esistono linfonodi lateralmente<br />
ai vasi circonflessi iliaci superficiali, per<br />
cui questi rappresentano il limite topografico-chirurgico<br />
lungo il legamento inguinale oltre il quale<br />
non è necessario prolungare la dissezione chirurgica<br />
(11).<br />
T1a N0 M0<br />
T1b N0 M0<br />
T2 N0 M0<br />
T3 N0 M0<br />
T1 N1 M0<br />
T2 N1 M0<br />
T3 N1 M0<br />
T1 N2 M0<br />
T2 N2 M0<br />
T3 N2 M0<br />
T4 N1-2 M0<br />
T1-2-3 N0-1-2 M1<br />
Legenda: T = Tumore primitivo, N0 = Assenza istologica di metastasi (MTS) linfonodali, N1 = Presenza<br />
istologica di MTS linfonodali monolaterali, N2 = Presenza istologica di MTS linfonodali bilaterali<br />
eLemenTI dI STorIA<br />
deLL’APProCCIo ChIrUrgICo<br />
CLASSICo<br />
Non si possono prendere in esame le proposte di<br />
chirurgia conservativa senza un breve cenno sulla<br />
chirurgia radicale classica e la sua storia.<br />
Antoine Basset <strong>nel</strong> 1912 propose la dissezione in<br />
blocco della vulva, dei linfonodi regionali inguinali<br />
e pelvici <strong>nel</strong> trattamento del <strong>carcinoma</strong> invasivo<br />
della vulva (12). Negli anni ’40 questo tipo<br />
di approccio fu applicato su larga scala da Way in<br />
Inghilterra (13) e da Taussig negli Stati Uniti (14).<br />
Questi autori ottennero con la vulvectomia radicale<br />
associata alla linfoadenectomia inguino-femorale<br />
e pelvica una sopravvivenza a cinque anni<br />
del 60-70% rispetto ad una sopravvivenza del 20-<br />
25% delle pazienti sottoposte solo a vulvectomia.
Riv. It. Ost. Gin. - 2007 - Vol. 15<br />
Sulla base di questi risultati l’intervento di Way e Taussig, fino alla fine<br />
degli anni ’70, rappresentò il trattamento di scelta per il <strong>carcinoma</strong> invasivo<br />
della vulva.<br />
L’intervento classico di Way consiste in un’ampia escissione a farfalla che<br />
prevede l’asportazione del tessuto linfoadiposo inguinale-pelvico e delle<br />
strutture vulvari in blocco. Il tempo della linfoadenectomia inguinofemorale<br />
comprende: l’incisione della fascia del muscolo sartorio lateralmente<br />
con totale asportazione del tessuto linfoadiposo del triangolo<br />
dello Scarpa comprendente un tratto della safena, il denudamento del<br />
fascio vasculo-nervoso femorale e procedendo medialmente l’asportazione<br />
della fascia del muscolo grande adduttore. A protezione dei vasi<br />
femorali viene consigliata la traslocazione in senso mediale del muscolo<br />
sartorio mediante disinserzione del suo capo prossimale e sutura al legamento<br />
inguinale.<br />
Il tempo <strong>vulvare</strong> prevede l’asportazione dell’intera regione <strong>vulvare</strong> giungendo<br />
in profondità fino alla fascia perineale media. A questi due tempi<br />
chirurgici viene abbinata contemporaneamente anche la linfoadenectomia<br />
pelvica.<br />
L’accesso ai linfonodi pelvici avviene generalmente con una incisione a<br />
partenza dal legamento inguinale con direzione craniale e lungo i vasi<br />
femorali per via extrapelvica.<br />
Dopo aver utilizzato la linfoadenectomia pelvica di routine, lo stesso<br />
Way, rivalutando la propria casistica, osservò che rarissime erano le metastasi<br />
linfonodali pelviche in assenza di quelle inguino-femorali (15).<br />
Alla stessa conclusione giunse anche una revisione della letteratura su<br />
più di 1500 casi (16). Inoltre l’osservazione che solo il 5% circa di tutti<br />
i carcinomi invasivi vulvari mostra metastasi pelviche (17,18,19) e che<br />
solo <strong>nel</strong> 20% circa di questi casi la linfoadenectomia pelvica è in grado<br />
di eradicare la malattia (17,19-21) ha portato Thomas e coll. a calcolare<br />
che la linfoadenectomia pelvica eseguita indistamente a tutte le pazienti<br />
portrebbe un beneficio in termini di migliorata sopravvivenza, pari solo<br />
all’1% (20% del 5%); mentre se venisse eseguita solo <strong>nel</strong>le pazienti con<br />
linfonodi inguinali metastatici, che rappresentano circa il 15-20% di<br />
tutti i casi, porterebbe ad un beneficio pari al 4% (20% del 15-20% con<br />
linfonodi inguinali positivi) (22). Anche in quest’ultimo caso il costo<br />
clinico, in termini di rischi e complicanze, della linfoadenectomia pelvica<br />
viene considerato troppo alto per cui la maggior parte degli Autori<br />
preferisce sostituire al tempo chirurgico pelvico la radioterapia pelvica in<br />
presenza di linfonodi inguinali metastatici (22-23).<br />
Tuttavia questo tipo di intervento benché privato della linfoadenectomia<br />
pelvica rimase pur sempre gravato da un alto tasso di complicanze<br />
sia sotto forma di mortalità perioperatoria (18-19,24) che di morbilità<br />
fisica e psicologica (25-26) per cui a partire dagli anni ’80 in letteratura<br />
comparvero i primi studi che proposero un approccio chirurgico più<br />
conservativo (17, 27-33).<br />
FondAmenTI deLL’APProCCIo<br />
ChIrUrgICo ConSerVATIVo<br />
Le proposte di un approccio chirurgico più conservativo riguardano il tipo<br />
di incisione cutanea, il tempo <strong>vulvare</strong> ed il tempo inguino femorale.<br />
Tipo di incisione<br />
La frequente impossibilità di suturare i margini dell’incisione “a farfalla”<br />
secondo Way, unitamente all’alta percentuale di deiscenza della sutura<br />
nonché al danno psicologico derivante da questa tecnica alquanto mutilante,<br />
ha portato alcuni Autori (27, 34-35) a rivalutare le incisioni separate<br />
per il tempo inguinale <strong>vulvare</strong>, proposte per la prima volta già <strong>nel</strong><br />
1930 da Stoeckel (36).<br />
L’inutilità di un ampia asportazione cutanea come momento importante<br />
di radicalità oncologica veniva dimostrata già <strong>nel</strong> 1960 da Parry-Jones<br />
pag. 729<br />
con uno studio sul drenaggio linfatico della regione vulvo-perineale (37).<br />
Pertanto negli anni successivi, pur mantenendo il concetto della dissezione<br />
in blocco, veniva ridotta l’area di cute asportata modificando le linee<br />
di incisione. Ulteriore evoluzione è stato l’utilizzo di incisioni cutanee<br />
separate per i tempi inguinali e vulvari.<br />
Questo approccio, quando applicato a tutti gli stadi di <strong>carcinoma</strong>, ha<br />
portato ad un aumento significativo di recidiva fatale sia <strong>nel</strong> tratto di<br />
cute preservata tra vulva ed inguine che <strong>nel</strong>l’inguine stesso (38). Per cui<br />
attualmente si ritiene che le incisioni separate debbano essere utilizzate<br />
solamente in presenza di neoplasie vulvari agli stadi iniziali e con inguini<br />
clinicamente indenni (39).<br />
Tempo <strong>vulvare</strong><br />
Il razionale dell’impiego di <strong>tecniche</strong> più conservative (tumorectomia,<br />
ampia escissione, vulvectomia settoriale o emivulvectomia) si fonda su<br />
dati della letteratura che indicano come il fattore predittivo più importante<br />
per la comparsa di recidiva locale sia un margine di resezione libero<br />
da tumore di non meno di 1 cm (22, 40).<br />
Secondo alcuni Autori, infatti, rispettando tale indicazione si possono<br />
sottoporre a tumorectomia o emivulvectomia non solo lesioni al I, ma<br />
anche al II stadio (28-29, 41-43). Il rischio di recidiva locale dipende anche<br />
dalla tendenza alla multicentricità del <strong>carcinoma</strong> <strong>vulvare</strong> che secondo<br />
alcuni Autori varia dal 20 al 28% dei casi (44-46). Per questo motivo<br />
Hacker consiglia di riservare l’approccio chirurgico conservativo a lesioni<br />
unificali, a localizzazione laterale, insorte in donne non eccessivamente<br />
anziane, e che non presentino alterazioni neoplastiche intraepiteliali e /o<br />
dermatosiche associate alla neoplasia invasiva (41).<br />
Tempo inguino femorale<br />
L’omissione della lifoadenectomia inguinale proposta da alcuni Autori, in<br />
presenza di carcinomi con diametro ≤ 2cm e profondità di invasione<br />
stromale ≤ 5 mm (47-49) viene oggi utilizzata solamente in presenza di<br />
tumori con invasione stromale ≤ 1 mm (41).<br />
Il razionale della linfoadenectomia inguinale selettiva o superficiale <strong>nel</strong><br />
trattamento dei carcinomi al I Stadio e con invasione stromale ≤ 5 mm<br />
è stato definitivamente da uno studio del G.O.G. che ha dimostrato una<br />
frequenza di recidiva inguinale pari al 7% <strong>nel</strong>le pazienti sottoposte a linfoadenectomia<br />
selettiva o superficiale rispetto allo 0% di quel e sottoposte<br />
a linfoadenectomia totale (50).<br />
L’impiego della linfoadenectomia monolaterale si basa sull’osservazione<br />
di alcuni Autori che in presenza di tumori unilaterali al I stadio non<br />
esistono quasi mai metastasi linfonodali inguino-femorali controlaterali<br />
in assenza di metastasi omolaterali (32,48-49,51-52). Più avanti <strong>nel</strong> testo<br />
verrà approfondita questa opzione terapeutica evidenziando le controversie<br />
ancora non risolte.<br />
TeCnIChe ChIrUrgIChe ATTUALI<br />
L’attuale orientamento chirurgico al <strong>carcinoma</strong> invasivo della vulva si<br />
basa su un approccio conservativo e personalizzato i cui capisaldi possono<br />
essere così riassunti e specificati:<br />
1) L’incisione cutanea unica può essere sostituita da incisioni separate<br />
in presenza di neoplasie ai primi stadi e quindi con inguini clinicamente<br />
indenni (39, 53-54).<br />
2) La vulvectomia totale può essere sostituita, in base ad alcune caratteristiche<br />
cliniche del tumore (diametro e focalità) e della vulva (dimensione<br />
e presenza di eventuale dermatosi), dalla tumorectomia o<br />
ampia escissione o emivulvectomia/vulvectomia settoriale, purché<br />
la dissezione arrivi in profondità fino al piano della fascia perineale<br />
media o diaframma urogenitale e vengano mantenuti margini liberi<br />
da neoplasia non inferiori ad 1 cm (38, 42-43).
Tecniche <strong>chirurgiche</strong> <strong>attuali</strong> <strong>nel</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>vulvare</strong> - pp. 727-732 L. Micheletti et al.<br />
pag. 730<br />
3) La linfoadenectomia pelvica può essere sostituita dalla radioterapia<br />
in base alla osservazione che circa il 20-30% delle pazienti con <strong>carcinoma</strong><br />
invasivo della vulva presenta metastasi linfonodali inguinali<br />
mentre solo il 5% mostra metastasi linfonodali pelviche (2,17-19).<br />
Si può preferire la via chirurgica alla radioterapia in presenza di una<br />
eventuale tumefazione linfonodale pelvica isolata chiaramente dimostrabile<br />
alla TAC o RMN. In questo caso l’approccio chirurgico<br />
pelvico serve a ridurre la massa tumorale linfonodale per favorire<br />
l’azione terapeutica di una successiva irradiazione.<br />
4) La linfoadenectomia inguino-femorale deve essere totale o completa,<br />
con la rimozione di tutti i linfonodi superficiali e profondi, e bilaterale.<br />
E’ oramai dimostrato che la totale rimozione dei linfonodi<br />
inguinofemorali è fattibile anche con la preservazione della fascia<br />
femorale o fascia lata (55).<br />
Questa tecnica permette una riduzione dell’aggressività chirurgica con<br />
conseguente diminuzione di incidenza delle maggiori complicanze<br />
post-operatorie, pur mantenendo la radicalità oncologica della tecnica<br />
classica secondo Way (55).<br />
Secondo alcuni Autori in presenza di un tumore laterale si può eseguire<br />
una linfoadenectomia monolaterale (22, 28, 31, 50). Gli stessi<br />
Autori discordano tuttavia sui criteri di inclusione quali il diametro<br />
del tumore, la profondità di invasione e l’interessamento degli spazi<br />
capillaro simili. Infatti Burke e coll. (28) utilizzano questa variante<br />
chirurgica per tumori di diametro fino a 6 cm e profondità di invasione<br />
anche > 5 mm, mentre il G.O.G. (50) e Hoffman e coll.<br />
(31) la sconsigliano per neoplasie di diametro > 2 cm e profondità<br />
di invasione > 5 mm o in presenza di interessamento degli spazi<br />
capillaro simili.<br />
Il mancato consenso sui parametri istopatologici del tumore primitivo<br />
(profondità di invasione, diametro, interessamento degli spazi<br />
rIFerImenTI BIBLIogrAFICI<br />
capillaro simili) e la imprecisa definizione di quando un tumore<br />
debba essere considerato “laterale” rendono la linfoadenectomia inguinale<br />
monolaterale una variante conservativa a nostro avviso non<br />
utilizzabile come approccio standard.<br />
ProSPeTTIVe FUTUre<br />
A conclusione di questa trattazione si vuole accennare brevemente a<br />
metodiche di stadiazione linfonodale non invasive o mini invasive che<br />
potrebbero contribuire a ridurre l’applicazione della linfoadenectomia<br />
inguino femorale completa, ad oggi irrinunciabile per la sua funzione<br />
stadiativa, prognostica e terapeutica.<br />
Al momento attuale i risultati delle <strong>tecniche</strong> ultrasonografiche (56-57)<br />
e della PET (58) sono deludenti. Anche l’agobiopsia linfonodale sotto<br />
guida ecografia, per la stretta dipendenza dall’abilità dell’operatore e per<br />
la difficile riproducibilità, non ha trovato diffusione <strong>nel</strong>la pratica clinica<br />
(59).<br />
Interessanti ma ancora sperimentali sono i risultati di un lavoro in cui<br />
la RMN ha mostrato una sensibilità del 40-50% con una specificità del<br />
90-100% <strong>nel</strong> segnalare la presenza di linfonodi metastatici (60). Sempre<br />
secondo dati ancora sperimentali sembra che la tecnica di linfografia con<br />
RMN mediante utilizzo di particelle ultrapiccole supermagnetiche di ossido<br />
di ferro possa in futuro migliorare la sensibilità e la specificità <strong>nel</strong>la<br />
dimostrazione di micrometastasi linfonodali (61-62).<br />
La metodica di stadiazione linfonodale più promettente al momento resta<br />
la tecnica della biopsia del linfonodo senti<strong>nel</strong>la. Nonostante il tasso<br />
di successo di questa tecnica sia molto alta (63-67), avvicinandosi al 100<br />
% di falsi negativi, concordiamo tuttavia con de Hullu e coll. (68) <strong>nel</strong><br />
ritenere che questa metodica non possa ancora far parte dell’approccio<br />
terapeutico standard, necessitando di ulteriore sperimentazione e definizione<br />
accurata.<br />
1. Micheletti L, Bogliatto F, Levi AC. Il problema del drenaggio linfatico. In Micheletti L, Bogliatto F, Levi AC: La linfoadenectomia inguino-femorale.<br />
Fondamenti embriologici, anatomotopografici, anatomochirurgici sulla preservazione della fascia femorale. CIC Edizioni Internazionali, Roma,<br />
2006: 29-38.<br />
2. Morley GW. Infiltrative <strong>carcinoma</strong> of the vulva: results of surgical treatment. Am �� �� �bstet �bstet Gynecol 1976; 12�:87�-88. 12�:87�-88.<br />
3. Monaghan ��M, Hammond IG. Pelvic node dissection in the treatment of vulval <strong>carcinoma</strong>-Is it necessary? Br �� �bstet Gynaecol 198�; 91:270-�.<br />
�. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, et al. Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. �bstet Gynecol 1983; 61:63-7�.<br />
5. Wilkinson E��, Kneale BL, Lynch P��. Report of the ISSVD Termynology Committee. �� Reprod Med 1989; 31:973.<br />
6. Cervical and vulvar cancer. Changes in FIG� definition of staging. Br �� �bstet Gynaecol 1996; 103:�05.<br />
7. Levenback C, Morris M, Burke TW, et al. Groin dissection practices among gynecologic oncologists treating early vulvar cancer Gynecol �ncol 1996;<br />
62:73-7.<br />
8. Micheletti L, Preti M, �ola �ola P, et al. A proposed glossary of terminology related to the surgical treatment of vulvar <strong>carcinoma</strong>. Cancer 1998; 83:1369-75.<br />
9. Borgno G, Micheletti L, Barbero M, et al. Topographic distribution of groin lymphnodes. A study of 50 female cadavers. �� �� Reprod Med 1990;<br />
35:1127-9.<br />
10. Micheletti L, Levi AC, Bogliatto F. Anatomosurgical implications derived from an embryological study of the Scarpa’s triangle with particular reference to<br />
groin lymphadenectomy. Gynecol �ncol 1998; 70:358-6�.<br />
11. Micheletti L, Levi AC, Bogliatto F, et al. Rationale and definition of the lateral e�tension e�tension of the inguinal lymphadenectomy for vulvar cancer derived from<br />
an embryological and anatomical study. �� Surg �ncol 2002; 81:19-2�.<br />
12. Basset A. Traitment chirurgical operatoire de l’epithelioma primitive de clitoris. Revue de Chirurgie 1912; �6:5-16.<br />
13. Way S. Carcinoma of the vulva. Am �� �bstet Gynecol 1960; 79:692-7.<br />
1�. Taussig F��. Cancer of the vulva. Am �� �bstet Gynecol 19�0; �0:76�.<br />
15. Way S. Malignant Disease of the vulva. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1982.<br />
16. Ful A. The role of pelvic lynphadenectomy in the treatment of invasive <strong>carcinoma</strong> of the vulva . In: Gynecologic �ncology: Controversies in cancer treatment.<br />
Ed. By Ballon S. Mosby-Year Book Inc., Chicago, 1981.
Riv. It. Ost. Gin. - 2007 - Vol. 15<br />
pag. 731<br />
17. Hacker NF, Berek ��S, Lagasse LD, et al. Management of regional lymph nodes and their prognostic in��uence in��uence in vulvar cancer, �bstet �bstet Gynecol 1983;<br />
61:�08–12.<br />
18. Hacker NF, Leuchter RS, Berek ��S, et al. Radical vulvectomy and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate groin incisions. �bstet-Gynecol<br />
�bstet-Gynecol<br />
�bstet-Gynecol<br />
1981; 58:57�-9.<br />
19. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF. Carcinoma of the vulva: analysis of treatment failures. Am �� �bstet Gynecol 1982; 1�3:3�0-51.<br />
20. Figge DG, Gaudenz R. Invasive <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Am �� �bstet Gynecol 197�; 119:372.<br />
21. Curry SL, Wharton ��T, Rutledge F. Positive lymph nodes in vulvar squamous <strong>carcinoma</strong>. Gynecol �ncol 1980; 9: 63–7.<br />
22. Thomas GM, Dembo A��, Bryson SC, et al. Changing concepts in the management of vulvar cancer. Gynecol �ncol �ncol �ncol 1991; �2:9-21. �2:9-21. �2:9-21.<br />
23. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Radiation therapy versus pelvic node resection for <strong>carcinoma</strong> of the vulva with positive groin nodes. �bstet<br />
Gynecol 1986; 68:733-�0.<br />
2�. Iversen T, Aalders ��G, Christensen A, et al. Squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva: a review of �2� �2� patients, 1956-197�. 1956-197�. Gynecol �ncol �ncol 1980; 9:271-9.<br />
25. Andersen BL, Hacker NF. Psychose�ual adjustment after vulvar surgery. �bstet Gynecol 1983; 62:�57-62.<br />
26. Schulz WCMW, Van de Wiel HBM, Bouma ��, et al. Psicose�ual functioning after treatment of cancer of the vulva. A longiyudinal study. Cancer 1990;<br />
66:�02.<br />
27. Berman ML, Soper ��T, Creasman WT, et al. Conservative surgical management of superficially invasive stage I vulvar <strong>carcinoma</strong>. Gynecol �ncol 1989;<br />
35:352-7.<br />
28. Burke TW, Stringer CA, Gershenson DM, et al. Radical wide e�cision and selective inguinal node dissection for squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva.<br />
Gynecol �ncol 1990; 38:328-32.<br />
29. Burrell M�, Franklin EW, Campion M��, et al. The modified radical vulvectomy with groin dissection: an eight-year e�perience. e�perience. Am �� �� �bstet �bstet Gynecol<br />
1988; 159:715-22.<br />
30. Di Saia P��, Creasman WT, Rich WM. An alternative approach to early cancer of the vulva. Am �� �bstet Gynecol 1979; 133:825-30.<br />
31. Hoffman MS, Roberts WS, Finan MA, et al. A comparative study of radical vulvectomy and modified radical vulvectomy for the treatment of invasive<br />
squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Gynecol �ncol 1992; �5:192-7.<br />
32. Iversen T, Abeler V, Aalders ��. Individualized treatment of stage I <strong>carcinoma</strong> of the vulva. �bstet Gynecol 1981; 57:85-9.<br />
33. Iversen T. New approaches to treatment of squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Clin �bstet Gynecol 1985; 28:20�-10.<br />
3�. Hoffman MS, Roberts WS, Lapolla ��P, et al. Recent modifications in the treatment of invasive squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva. �bstet �bstet Gynecol Surv<br />
1989; ��:227-33.<br />
35. Monaghan ��M. Vulvar <strong>carcinoma</strong>: the case for individualization of treatment. Baillieres Clin �bstet Gynaecol 1987; 1:263-76.<br />
36. Stoeckel W. �ur therapie des Vulvakarzinoms. �entralbl Gynakol 1930; 1:�7.<br />
37. Parry-��ones E. Lymphatics of the Vulva. ���� �bstet �bstet Gynaecol Br Commonw 1963; 70:751-65.<br />
38. De Hullu ��A, Hollema H, Lolkema S, et al. Vulvar <strong>carcinoma</strong>. The he price of less radical surgery. Cancer 2002; 95:2331-8.<br />
39. Ansink A, van der Velden ��. Surgical interventions for early squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva (Cochrane Review), Cochrane Library, Issue 1, ��ford:<br />
Update Software; 2002.<br />
�0. Heaps ��M, Fu YS, Montz F��, et al. Surgical-pathologic variables predictive of local recurrence in squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Gynecol �ncol<br />
1990; 38:309-1�.<br />
�1. Hacker NF, Van der Velden ��. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 1993; 71:1673-7.<br />
�2. Burke TW, Levenback C, Coleman RL, et al. Surgical therapy of T1 and T2 vulvar <strong>carcinoma</strong>: further e�perience with radical wide e�cision and selective<br />
inguinal lymphadenectomy. Gynecol �ncol 1995; 57:215-20.<br />
�3. Farias-Eisner R, Cirisano FD, Grouse D. Conservative and individualized surgery for early squamous <strong>carcinoma</strong> of the vulva: the treatment of choice for<br />
stage I and II (T1–2N0–1M0) disease. Gynecol �ncol 199�; 53: 55-8.<br />
��. Gosling ��r, Abell Mr, Drolette BM, et al. Infiltrative squamous cell (epidermoid) <strong>carcinoma</strong> of vulva. Cancer 1961; 1�:330-�3.<br />
�5. Green TH, Ulfelder H, Meigs ��V. Epidermoid <strong>carcinoma</strong> of the vulva; an analysis of 238 cases. II. Therapy and end results. Am �� �bstet Gynecol 1958;<br />
75:8�8-6�.<br />
�6. Magrina ��F, Webb M��, Gaffey TA, et al. Stage I squamous cell cancer of the vulva. Am �� �bstet Gynecol 1979; 13�:�53-9.<br />
�7. Franklin EW, Rutledge FD. Prognostic factors in epidermoid <strong>carcinoma</strong> of the vulva. �bstet Gynecol 1971; 37:892-901.<br />
�8. Parker RT, Duncan I, Rampone ��, et al. �perative �perative management of early invasive epidermoid <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Am ���� �bstet �bstet Gynecol 1975;<br />
123:3�9-55.<br />
�9. Wharton ��T, Gallager S, Rutledge FN. Microinvasive <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Am �� �bstet Gynecol 197�; 118:159-62.<br />
50. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, et al. Early stage I <strong>carcinoma</strong> of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and<br />
modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic �ncology Group. �bstet Gynecol 1992; 79:�90-7.<br />
51. Hacker NF, Berek ��S, Lagasse LD, et al. Individualization of treatment for stage I squamous cell vulvar <strong>carcinoma</strong>. �bstet �bstet Gynecol 198�; 198�; 63:155-62.<br />
52. Buscema ��, Stern ��L, Woodruff ��D. Early invasive <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Am ���� �bstet �bstet Gynecol 1981; 1�0:563-9. 1�0:563-9.<br />
53. Burger MP, Hollema H, Emanuels AG, et al. The importance of the groin node status for the survival of T1 and T2 vulval <strong>carcinoma</strong> patients. Gynecol<br />
�ncol 1995; 57:327-3�.<br />
5�. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Assessment of current International Federation of Gynecology and �bstetrics staging of vulvar <strong>carcinoma</strong> relative<br />
to prognostic factors for survival (a G�G study), Am �� �bstet Gynecol 1991; 16�:997-100�.<br />
55. Micheletti L, Bogliatto F, Massobrio M. Groin lymphadenectomy with preservation of femoral fascia: total inguinofemoral node dissection for treatment of<br />
vulvar <strong>carcinoma</strong>. World �� Surg 2005; 29:1268-76.<br />
56. Mäkelä P��, Leminen A, Kääriäinen M, et al. Pretreatment sonographic evaluation of inguinal lymph nodes in patients with vulvar malignancy. ����<br />
Ultrasound Med 1993; 5:255-8.
Tecniche <strong>chirurgiche</strong> <strong>attuali</strong> <strong>nel</strong> <strong>carcinoma</strong> <strong>vulvare</strong> - pp. 727-732 L. Micheletti et al.<br />
pag. 732<br />
57. Abang Mohammed DK, Uberoi R, de B Lopes A, et al. Inguinal node status by ultrasound in vulvar cancer. Gynecol �ncol �ncol 2000; 77: 93-6.<br />
58. Cohn DE, Dehdashti F, Gibb RK, et al. Prospective evaluation of positron emission tomography for the detection of groin node metastases from vulvar<br />
cancer. Gynecol �ncol 2002; 85:179-8�.<br />
59. Moskovic EC, Shepherd ��H, Barton D��, et al. The role of high resolution ultrasound with guided cytology of groin lymph nodes in the management of<br />
squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva: a pilot study. Br �� �bstet Gynaecol 1999; 106: 863-7 .<br />
60. Sohaib SA, Richards PS, Ind T, et al. MR imaging of <strong>carcinoma</strong> of the vulva. Am ���� Roentgenol 2002; 178:373-7.<br />
61. Bellin MF, Roy C, Kinkel K, et al. Lymph node metastases: safety and effectiveness of MR imaging with ultrasmall superparamagnetic iron o�ide o�ide particles- particlesinitial<br />
clinical e�perience. Radiology 1998; 207:799-808.<br />
62. Sohaib SA, Moskovic EC. Imaging in vulval cancer. Best Pract Res Clin �bstet Gynaecol 2003; 17:5�3-56.<br />
63. Sliutz G, Reinthaller A, Lantzsch T, et al. Lymphatic mapping of senti<strong>nel</strong> nodes in early vulvar cancer. Gynecol �ncol �ncol 2002; 8�:��9-52. 8�:��9-52.<br />
6�. De Cicco C, Sideri M, Bartolomei M, et al. Senti<strong>nel</strong> node biopsy in early vulvar cancer. Br ���� Cancer 2000; 82:295-9.<br />
65. de Hullu ��A, Hollema H, Piers DA, et al. Senti<strong>nel</strong> lymph node procedure is highly accurate in squamous cell <strong>carcinoma</strong> of the vulva. �� Clin �ncol 2000;<br />
18:2811-6.<br />
66. Moore RG, Depasquale SE, Steinhoff MM, et al. Senti<strong>nel</strong> node identification and the ability to detect metastatic tumor to inguinal lymph nodes in vulvar<br />
malignancies. Gynecol �ncol 20003; 89:�75—9.<br />
67. Puig-Tintoré LM, �rdi ��, Vidal-Sicart S, et al. Further data on the usefulness of senti<strong>nel</strong> lymph node identification and ultrastaging in vulvar squamous<br />
cell <strong>carcinoma</strong>. Gynecol �ncol 2003; 88:29-3�.<br />
68. de Hullu ��A, van der Avoort IAM. Management of vulvar cancers. E��S� 2006; 32:825-31.