XLVII Congresso Nazionale della Società Italiana di ... - Sir

LA DISH NEL 2010: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
CON LA SPONDILITE ANCHILOSANTE
I. OLIVIERI 1 , S. D’ANGELO 1 , C. PALAZZI 1 , P. LECCESE 1 , A PADULA 1 , R. MADER 2 ,
M.A. KHAN 3
1
Rheumatology Department of Lucania, San Carlo Hospital of Potenza and Madonna delle Grazie Hospital of Matera, Italy;
2
Ha’Emek Medical Center of Afula and the B. Rappaport Faculty of Medicine, The Technion,
Institute of Technology of Haifa, Israel;
3
Case Western Reserve University, MetroHealth Medical Center, Cleveland, OH, USA
La DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis)
e la spondilite anchilosante (SA) sono malattie diverse
che hanno in comune l’interessamento del rachide
e delle entesi periferiche (1, 2). Entrambe sono
caratterizzate dalla comparsa, nella fase avanzata
della loro evoluzione, di proliferazioni ossee al
rachide ed alle entesi periferiche. Quantunque gli
aspetti di tali proliferazioni siano diversi, le due malattie
sono spesso confuse a causa, soprattutto,
dell’insufficiente conoscenza dei loro aspetti radiologici
distintivi (2-4). Qualche anno fa, Khan, leggendo
un articolo su un caso di SA su una prestigiosa
rivista medica, fece notare all’editore che il
paziente era in realtà affetto da DISH (5).
Recentemente è stato segnalato che la diagnosi differenziale
fra la DISH e la SA non è limitata agli
aspetti radiologici ma si estende anche alle manifestazioni
cliniche dal momento che i pazienti con
DISH possono presentare alterazioni posturali e
deformità del rachide indistinguibili da quelle della
SA (6). Anche le manifestazioni cliniche dell’entesopatia
periferica possono porre problemi di diagnosi
differenziale (7).
Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis
La DISH, nota anche come malattia di Forestier o
come spondilosi iperostosante, è di solito osservata
in persone anziane affette da malattie metaboliche
come l’obesità ed il diabete mellito insulinodipendente
(8-12). L’interessamento del rachide è
caratterizzato dall’ossificazione del ligamento longitudinale
anteriore ed, in minore misura, del tessuto
connettivo paravertebrale (1, 13, 14). Il segmento
della colonna più frequentemente interessato
è quello dorsale dove i ponti ossei sono più frequenti
sul lato destro perché le pulsazioni dell’aorta
ostacolano la loro formazione sul lato sinistro (1,
13, 14). Un reperto radiologico tipico della DISH
è lo spazio radiotrasparente che può essere osservato
sui radiogrammi in proiezione laterale fra il
margine anteriore dei corpi vertebrali ed il liga-
mento longitudinale ossificato antistante (1, 8, 13,
14). Spesso i pazienti con DISH presentano l’ossificazione
del ligamento longitudinale posteriore
che è più evidente a livello del rachide cervicale
(15). Tale ossificazione può anche essere osservata,
sebbene con minore frequenza, nei pazienti affetti
da SA che non mostrano alcun segno della DI-
SH (16-19). Le articolazioni sacro-iliache possono
essere interessate dalla DISH (2, 3, 20-24). Tale
coinvolgimento è caratterizzato dall’ossificazione
della capsula articolare che sui radiogrammi del
bacino può dare la falsa impressione dell’anchilosi
dell’articolazione, alimentando la confusione con
la SA. La TC delle articolazioni sacroiliache consente
di osservare i ponti ossei della capsula e l’integrità
della rima articolare e delle superfici articolari
(22, 23). L’interessamento extra-vertebrale
della DISH è ugualmente caratteristico della malattia
tanto da poter consentire la diagnosi anche in
assenza dell’interessamento del rachide (24, 25).
Quantunque tutte le inserzioni tendinee e ligamentose
possano essere interessate, le seguenti lo sono
con maggiore frequenza: le inserzioni sulle creste
iliache, le tuberosità ischiatiche, il pube, il grande
e piccolo trocantere, la rotula, il tubercolo tibiale,
il calcagno, l’epicondilo e l’epitroclea.
Per la diagnosi di DISH si utilizzano oggi criteri di
classificazione che fanno riferimento soprattutto
all’interessamento eclatante del rachide (1, 14, 26,
27). Vi è la necessità di disporre in futuro di criteri
che consentano di riconoscere le forme più lievi
e quelle con esclusivo interessamento periferico
(28, 29). Il precoce riconoscimento della DISH potrebbe
consentire di trattare le malattie metaboliche
associate eventualmente presenti nel singolo paziente
con lo scopo di contrastare l’evoluzione delle
proliferazioni ossee (30).
Spondilite anchilosante
La SA è una malattia infiammatoria dello scheletro
assiale che interessa le articolazioni sacroilia-