modifica contratto

Il/la sottoscritto/a
TITOLARE CONTRATTO
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RICHIESTA DI MODIFICHE CONTRATTUALI
(ai sensi dell’art. B.17 del Regolamento per il Servizio Idrico Integrato)
COGNOME NOME
NATO/A a il
Contratto/ut. n° Codice Cliente n°
RICHIEDE
la modifica contrattuale degli aspetti di seguito indicati
Revisione del 15/11/2007
RESIDENTE in VIA N. C.A.P.
C.F.
Doc. di riconoscimento n. Rilasciato da
In qualità di
� INTESTATARIO contratto di somministrazione
� DELEGATO (Vedasi delega allegata con relative fot. documento di riconoscimento)
� Amministratore Condominio
� Legale Rappresentante
� Titolare ditta individuale
DATI UTENZA (dati obbligatori)
Dati contatore
Matricola Data lettura / / 20 Lettura in mc.
� Tipologia uso utenza (allega relative autocertificazioni e dati catastali immobile)
- da uso - a uso
� Intestazione Ditta (solo per persone giuridiche che mantengono medesima P. IVA; allega dati catastali immmobile)
- da Ditta - a Ditta
� Variazione denominazione strada o n° civico
di ubicazione contatore
- da via da N° - a via a N°
di ubicazione immobile
- da via da N° - a via a N°
� Variazione volumi impegnati (solo per utenze NON DOMESTICHE con volumi impegnati > di 600 mc. e previo pagamento
integrazione deposito cauzionale; allega dati catastali immobili)
da tipologia senza impegno - a impegno annuo di (> 600 mc.) mc.
da tipologia con impegno annuo > 600 mc. - a senza impegno
da tipologia stagionale - a tipologia semistagionale con i seguenti impegni
mc. per 1° 2° 3° 4°
Trim. Massimo consumo Max due trim.
mc. per 1° 2° 3° 4°
Trim. minimo consumo Max due trim.
N.B.: gli allegati e la presentazione della documentazione indicata come obbligatoria costituiscono parte
integrante della richiesta senza i quali la stessa sarà ritenuta come non presentata.

Allega:
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da tipologia semistagionale - a tipologia stagionale con i seguenti impegni
Revisione del 15/11/2007
� Fotocopia doc. di riconoscimento del richiedente (produzione obbligatoria per tutti i tipi di richiesta)
� Autocertificazioni (produzione obbligatoria relativamente alla variazione della tipologia d’uso per certificare
residenza anagrafica, situazione reddituale, numero componenti nucleo familiare superiore a 5; vedasi modelli
di autocertificazione)
� Dati catastali identificativi dell’immobile presso cui è attivata la fornitura del servizio (obbligatoria se non già
in possesso del Gestore)
� Verbale assemblea condominiale di nomina amministratore (obbligatoria per variazione amministratore)
� Reversali di pagamento del deposito cauzionale (obbligatorie per modifiche degli impegni contrattuali in
aumento, superiori a 600 mc., o del n° di unità abitative, anche di integrazione, superiori a 10)
Luogo e data, Il Richiedente
mc. per 1° 2° 3° 4°
da precedenti impegni semistagionali - a nuovi impegni semistagionali
Max due trim.
mc. per 1° 2° 3° 4°
Trim. Massimo consumo Max due trim.
mc. per 1° 2° 3° 4°
Trim. minimo consumo Max due trim.
da precedenti impegni stagionali - a nuovi impegni stagionali
mc. per 1° 2° 3° 4°
Max due trim.
� Variazione amministratore di condominio (allegare copia verbale assemblea condominiale di nomina)
- da Sig./Sig.ra - a Sig./Sig.ra
� Variazione n° di unità abitative servite (per unità ab. superiori a 10 e con modifica in aumento è necessario pagamento
integrazione o versamento deposito cauzionale; allega dati catastali immobile)
- da n° unità ab. - a n° unità ab.
(firma leggibile)
N.B.: gli allegati e la presentazione della documentazione indicata come obbligatoria costituiscono parte
integrante della richiesta senza i quali la stessa sarà ritenuta come non presentata.