richiesta annullamento autorizzazione passo carrabile

Società Risorse SpAComune di MontemurloMarcadaBollo16,00 €RICHIESTA ANNULLAMENTO AUTORIZZAZIONE PASSO CARRABILEIl/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________nato a _____________________________________________________ il _______________________Codice fiscale ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|residente a _________________________________________________________ Prov. ____________Via/Piazza _______________________________________________________________ n.________n. tel. fisso ____________________________ n. tel. mobile ___________________________________indirizzo di posta elettronica ordinaria _____________________________________________________indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) _____________________________________________ per conto proprioper conto diSocietà/Ditta _________________________________________________________________________con sede legale in ____________________________________________________ Prov. ___________Via/Piazza _________________________________________________________________________Codice fiscale ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|Partita IVA___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|n. tel. fisso _____________________________ n. fax ________________________________________indirizzo di posta elettronica ordinaria _____________________________________________________indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) _____________________________________________nella sua qualità di ______________________________________________________________Pag. 1 di 3

Società Risorse SpAComune di Montemurlo1. DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE RICHIESTA1. N° 3 PLANIMETRIE in scala 1:100 (o 1:200 per gli edifici industriali) del piano terreno del locale, resede o quanto altrointeressa l'istanza, con destinazione d'uso dello stesso, con riferimenti altimetrici rispetto al marciapiede pubblico,inoltre l’identificazione del numero civico precedente e successivo per l’esatta identificazione del PassoCarrabile da annullare, firmate dal richiedente;2. Planimetria in scala 1:2000 per l’identificazione dell'area, con l’esatta posizione della accesso carrabile oggetto dirichiesta;3. Fotografie dell’accesso carrabile ove si intende richiedere l’annullamento dell’autorizzazione;4. Copia bollettino ultimo canone pagato;5. Originale della Autorizzazione di Passo Carrabile;5. Attestazione del versamento dei “Diritti di istruttoria” pari ad € 65,00 da effettuarsi al momento della presentazione dellapresente richiesta (Si informa che è possibile effettuare il pagamento presso il nostro Jolly di Via Panziera n. 18, senzaaggiunta di commissioni, tramite bancomat o in contanti; in questo secondo caso è necessario avere denaro contato, inquanto, lo stesso Jolly non effettua resto).CHIEDEIn qualità di titolare, l’annullamento della Autorizzazione N° _________ del ___________ ______________________rilasciata per l’ accesso carraio in corrispondenza del numero civico _____di Via ______________________________ ,identificato con i dati catastali da indicare nel rigo sottostante:Fg. ______________________ Particella_____________________ Subalterno ______________________________per il seguente motivo:1) Cambio destinazione d’uso dell’immobilePraticha EdiliziaD.I.A.E. / PERMESSO DI COSTRUIRE n° ____________________________ del ___________________________2) Eliminazione divieto di sosta, identificato da apposito cartello ai sensi del art. 22 comma 3 delNuovo Codice della Strada D.Lgs 285 del 30/04/19923) Varie ed eventuali _______________________________________________________________Data_____________________________Firma_______________________________________Pag. 2 di 3

Società Risorse SpAComune di MontemurloCOMUNICAZIONI E INFORMAZIONIINFORMATIVA PRIVACYIn ottemperanza a quanto previsto dal D.lgs 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, Lainformiamo dell’uso dei Suoi dati e dei Suoi diritti:- La Società Risorse Spa utilizzerà i dati acquisiti con modalità e procedure strettamente necessarie allefinalità per le quali sono stati raccolti;- Per alcuni Servizi utilizziamo Società e/o addetti autorizzati dall’Azienda (quali Titolari autonomi) chesvolgono per nostro conto compiti di natura tecnico-organizzativa, consulenziale nonché informativanell’ambito delle finalità precedentemente richiamate;- L’elenco di tali soggetti è disponibile, costantemente aggiornato, presso gli Uffici della nostra sede inVia Ugo Panziera, 18 (59100 Prato), dove è possibile rivolgersi per qualsiasi informazione e/ocomunicazione;- In particolare ai sensi degli artt. 7 8 10 e 13 del D.lgs. 196/03, Lei ha diritto di conoscere quali sono iSuoi dati in nostro possesso e come vengono utilizzati. Ha inoltre il diritto di integrare, rettificare ocancellare, chiedere il blocco ed eventualmente opporsi al loro trattamento.Il Titolare del trattamento è: “Società Risorse Spa”.Il mancato consenso comporterà l’impossibilità da parte nostra di fornire i servizi richiestiAutorizzo e consento il trattamento dei dati personali:FIRMA (timbro nel caso di Società)……………………………………………………………………………Orari di apertura al pubblico per la consegna del presente moduloSoRi SpA - Servizio Autorizzazioni - Via Toscanini n° 21 - Montemurlo (PO)MATTINAPOMERIGGIOLunedì 9:00 12:30Mercoledì 9:00 12:45 - 14:00 16:00Venerdì 9:00 14:00Pag. 3 di 3