SCIA pe nuova apertura 10.01.2013 - Comune di Imola

AL SINDACO del COMUNE DI IMOLAServizio Interventi EconomiciVia Mazzini 4 – 40026 Imola (Bo)OGGETTO: Scia (Segnalazione Certificata di Inizio Attività) per: apertura nuova attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande(L.R. 14/2003 – D.Lgs. 59/2010 – L. 122/2010 – Del. C.C. n. 89/2011 – D.Lgs. 147/2012)Il sottoscritto _________________________________________________________________________________nato a ______________________________ Prov. _______ Stato __________________ il ___________________cittadinanza: ________________________ - sesso: M F - Codice Fiscale ____________________________residente a_________________________________________________ Prov. ______________ cap: ___________in Via ____________________________________________________________________________ n. ________recapito telefonico reperibile: ____________________________________________________________________indirizzo di posta elettronica: ____________________________________________________________________indirizzo a cui inviare la corrispondenza: nominativo _________________________________________________Città _______________________ Prov. _______ cap: _______ Via _______________________________ n. ___in qualità di:Titolare di ditta individuale, iscritta al Registro Imprese presso la Camera di Commercio di ___________________________________al numero ___________________________________________ dalla data del _____________________; o in corso di iscrizione.Legale rappresentante della Società ____________________________________________________________con sede in ___________________________________ Via _________________________________________ iscritta al Registro Imprese presso la Camera di Commercio di ___________________________________al numero _______________________________________ dalla data del _______________________; o in corso di iscrizione.PEC ___________________________________________________________________________________SEGNALA L’INIZIO DI ATTIVITA’di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande sito a Imola in Via/P.zza ______________________________________________________________________________________________ nr. ______________,avente una superficie di somministrazione pari a mq. _____________ (superficie complessiva di mq. ______),con insegna ______________________________________________________________________________DICHIARA(Artt.46,47 e 48 del D.P.R. 28.12.2000 N. 445) di essere in possesso dei requisiti morali di cui all’art. 71 del D.Lgs.vo n. 59/2010 e agli artt. 11, 12 e 92 delT.U.L.P.S.;aggiornato al 10.01.2013 1

che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs 6 settembre 2011 n. 159" (antimafia); che i requisiti professionali prescritti per l’esercizio dell’attività di somministrazione al pubblico di alimenti ebevande sono posseduti:dal sottoscrittodal Sig./Sig.raoppurenome e cognome ________________________________________________________________________nato/a a _________________________________________ prov. ____________ il ___________________cittadinanza: ___________________ - sesso: M F - Codice Fiscale __________________________residente a ____________________________________ prov. _______ Via _________________________in qualità di: preposto della ditta individuale / della società altro legale rappresentante / socio della società richiedenteche qui di seguito firma per accettazione:________________________________________________e che compila anche il riquadro dell’allegato A) ai fini della dichiarazione dei requisiti moraliin quanto (barrare una delle seguenti modalità):di essere stato iscritto al Registro degli Esercenti il Commercio di cui alla L. n. 426 del 1971, per uno deigruppi merceologici alimentari individuati dall’art. 12 comma 2, lett. a), b) e c) del Decreto Ministeriale 4agosto 1988, n. 375, salva cancellazione dal medesimo registro:Rec. n. _____________ del _______________ - C.C.I.A.A. di ______________________________;di essere stato iscritto al Registro degli Esercenti il Commercio di cui alla L. n. 426 del 1971, per attività disomministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per lagestione di impresa turistica, salva cancellazione dal medesimo registro:Rec. n. ___________________ del ____________ - C.C.I.A.A. di ___________________________;di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o lasomministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trentoe di Bolzano:nome dell’istituto __________________________________________________________________con sede a _____________________________________________ prov. _______ CAP __________oggetto del corso __________________________________________________________________anno di conclusione ________________________________________________________________;di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altrascuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purchè nel corso di studi siano previste materieattinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti:nome dell’istituto __________________________________________________________________con sede a _____________________________________________ prov. _______ CAP __________oggetto del diploma_________________________________________________________________aggiornato al 10.01.2013 2

che i locali rispettano i criteri di sorvegliabilità ai sensi del D.M. 17 dicembre 1992 n. 564; di rispettare le vigenti norme in materia di sicurezza con particolare riferimento alla normativa in materia disicurezza sui luoghi di lavoro e di misure di prevenzione antincendio; di essere a conoscenza delle disposizioni di cui all’art. 8 comma 5 della L.R. 14/03, che fa obbligo a tutti isoggetti che svolgono attività di somministrazione di alimenti e bevande “…di esercitarla nel rispetto dellevigenti norme, prescrizioni ed autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, igienico sanitaria, e diinquinamento acustico, sulla destinazione d’uso dei locali e degli edifici, nonché delle norme in materia disicurezza e prevenzione incendi e, qualora trattasi di esercizi aperti al pubblico, di sorvegliabilità.”;ALLEGAplanimetria dei locali con indicazione della superficie di somministrazione;allegato A (dichiarazione dei requisiti morali);copia della carta o del permesso di soggiorno (qualora dovuta);altro (che il richiedente ritenga opportuno) _________________________________________________Sono consapevole che, in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente, l’art. 76 delD.P.R. n. 445/2000 prevede che vengano applicate le sanzioni ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali inmateria e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritieraSono informato che il trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Legge sulla Privacy)avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.Data, ________________firma _______________________________________Firma apposta dal dichiarante in presenza di__________________________________Presentata copia del documento di identità____________________________________aggiornato al 10.01.2013 4

ALLEGATO A)DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART 2 D.P.R.252/1998)DICHIARAZIONE DEL DELEGATO AL REQUISITO PROFESSIONALECognome: _________________________________________ Nome: ____________________________________Data di nascita _________________________ Luogo di nascita _________________________________________Cittadinanza: ___________________________ CF. __________________________________________________residente a ___________________________________ - Via ___________________________________________DICHIARA:di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del D.Lgs. 59/2010 e dagli artt. 11, 12 e 92 delT.U.L.P.S.;che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto , di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 delD.Lgs 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia).Sono consapevole che, in caso di false dichiarazioni accertate dall'Amministrazione procedente, l'art. 76 delD.P.R. n. 445/2000 prevede che vengano applicate le sanzioni ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali inmateria e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera.Sono informato che il trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs.n. 196 del 30/06/2003 (Legge sulla Privacy)avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.Data _____________firma ___________________________Allega: copia di documento di identità in corso di validità (e se dovuto permesso di soggiorno)Cognome: ______________________________________ Nome: __________________________________Data di nascita ________________________ Luogo di nascita ____________________________________Cittadinanza: _________________________ CF. _______________________________________________residente a ______________________________ - Via ___________________________________________DICHIARA:di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71, del D.Lgs. 59/2010 e dagli artt. 11, 12 e 92 delT.U.L.P.S.;che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto , di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 delD.Lgs 6 settembre 2011, n. 159" (antimafia).Sono consapevole che, in caso di false dichiarazioni accertate dall'Amministrazione procedente, l'art. 76 delD.P.R. n. 445/2000 prevede che vengano applicate le sanzioni ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali inmateria e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera.Sono informato che il trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 (Legge sulla Privacy)avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.Data _____________firma ___________________________Allega: copia di documento di identità in corso di validità (e se dovuto permesso di soggiorno)aggiornato al 10.01.2013 5