CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 東華智選(HMO SNP)計劃

Plan Year 2013CCHP Senior Select Program (HMO SNP)東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃2013 Formulary (List of Covered Drugs)藥 物 表 ( 保 障 藥 物 一 覽 表 )請 參 閱 : 此 藥 物 表 包 含 計 劃 承 保 藥 物 的 資 料H0571_2013_56CH_FINAL_2 Approved 08142012

東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃2013 藥 物 表 ( 保 障 藥 物 一 覽 表 )請 參 閱 : 此 藥 物 表 包 含 計 劃 承 保 藥 物 的 資 料會 員 請 注 意 : 此 藥 物 表 已 經 修 改 , 請 查 閱 您 服 食 的 藥 物 是 否 仍 受 承 保 。保 險 受 益 人 須 前 往 聯 網 藥 房 , 以 獲 享 配 購 處 方 藥 物 的 保 障 。 保 障 、 藥 物 表 、 聯 網 藥 房 、 月 費 及 / 或 自付 費 / 共 同 保 險 額 , 或 於 2014 年 1 月 有 更 新 。東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 是 一 個 Coordinated Care Plan 協 調 護 理 計 劃 與 聯 邦 保 健 及 加 州 醫 療 補 助計 劃 簽 有 合 約 。This information is available for free in other languages. Please contact our customer servicenumber at 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days aweek.Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contactocon nuestro número de servicio al cliente al 1-888-775-7888 (TTY 1-877-681-8898) de 8:00 a.m. a8:00 p.m., siete días a la semana.此 文 件 有 其 他 語 言 版 本 免 費 提 供 。 了 解 詳 情 請 致 電 1-888-775-7888 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 ( 聽 力 殘 障人 士 請 電 TTY1-877-681-8898), 每 週 7 天 , 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 。此 文 件 有 其 他 的 版 本 如 盲 文 、 大 字 體 和 其 他 格 式 提 供 。 詳 情 請 致 電 1-888-775-7888 與 會 員 服 務 中 心聯 絡 ( 聽 力 殘 障 人 士 請 電 TTY1-877-681-8898), 每 週 7 天 , 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 。H0571_2013_56CH_FINAL_2 Approved 08142012 Last Updated: 04/2013HPMS Approved Formulary File Submission ID 00013598, Version Number 14

甚 麼 是 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 藥 物 表 ?東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 與 一 組 醫 療 保 健 提 供 者 商 議 之 下 , 選 擇 了 一 批 最 能 確 保 優 質 治 療 方 案 的處 方 藥 物 , 並 在 此 列 出 這 份 藥 物 表 。 只 要 您 配 購 的 藥 物 是 基 於 治 療 所 需 、 並 在 東 華 智 選 (HMOSNP) 計 劃 屬 下 的 聯 網 藥 房 購 買 , 以 及 附 合 其 他 條 款 , 則 屬 保 障 之 內 。 如 欲 了 解 如 何 配 取 處 方 藥物 , 請 參 閱 保 障 說 明 書 。藥 物 表 會 有 更 改 嗎 ?一 般 來 說 , 如 果 您 在 年 初 開 始 服 食 的 藥 物 仍 包 括 在 2013 年 的 藥 物 表 內 , 我 們 不 會 在 2013 年 內 終 止或 減 除 您 該 項 藥 物 的 保 障 , 除 非 有 一 種 更 新 更 廉 價 的 非 商 標 藥 物 包 括 在 新 的 藥 物 表 內 , 或 與 該 藥 物的 效 用 或 安 全 使 用 方 面 質 疑 的 報 導 。 若 藥 物 表 有 其 它 方 面 的 更 改 , 如 刪 除 某 些 藥 物 , 不 會 對 正 在 服食 藥 物 的 會 員 造 成 影 響 。 受 影 響 的 會 員 於 受 保 障 的 這 一 年 內 , 藥 物 仍 會 受 到 保 障 , 且 自 付 費 不 變 ,因 為 我 們 明 白 讓 您 在 受 保 障 這 一 年 來 , 繼 續 享 有 您 選 定 計 劃 的 藥 物 承 保 非 常 重 要 。 除 非 在 可 助 您 省錢 或 改 善 藥 用 安 全 的 例 外 情 況 下 , 我 們 才 會 作 出 更 改 。如 果 我 們 從 藥 物 表 內 刪 除 藥 物 或 加 設 購 買 時 需 要 得 到 事 先 批 准 、 限 制 購 買 數 量 及 / 或 有 階 段 治 療 程 序限 制 , 或 轉 至 更 高 的 費 用 分 擔 等 級 等 , 我 們 必 須 在 修 改 生 效 至 少 60 天 前 , 通 知 正 在 使 用 該 種 藥 物 的會 員 , 或 當 會 員 需 要 配 買 該 藥 物 時 , 給 與 60 天 的 藥 量 。 如 果 藥 物 表 內 有 藥 物 經 聯 邦 藥 物 及 食 品 管 理局 認 為 不 安 全 或 藥 廠 將 從 市 場 上 收 回 的 藥 物 , 我 們 會 立 刻 將 該 藥 物 從 藥 物 表 內 刪 除 , 並 通 知 服 食 該藥 物 的 會 員 。 此 藥 物 表 為 2013 年 4 月 1 日 起 生 效 。 欲 索 取 最 新 的 藥 物 表 , 請 瀏 覽 :www.cchphmo.com/medicare 或 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 : 1-888-775-7888, 辦 公 時 間 為 每 週 七 天 , 上午 8 時 至 晚 上 8 時 。 聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 :TTY 1-877-681-8898。 如 果 藥 物 表 在 年 中 有 任 何 更 改 ,我 們 會 寄 發 糾 正 通 知 , 您 亦 可 上 網 到 www.cchphmo.com/medicare 查 閱 變 更 。如 何 使 用 此 藥 物 表 ?以 下 列 出 兩 種 方 法 查 藥 物 表 內 的 藥 物 : 閲按 疾 病 狀 況藥 物 表 從 第 7 頁 開 始 , 並 以 疾 病 情 況 來 分 類 。 例 如 , 用 來 治 療 心 臟 病 的 藥 物 歸 屬 於 「 心 血 管 藥 物 -其 它 」 一 欄 。 如 果 您 知 道 您 的 藥 物 用 來 作 何 種 用 途 的 話 , 請 查 閱 分 類 目 錄 從 第 7 頁 開 始 , 然 後 按 該目 錄 的 分 類 找 出 您 要 配 購 的 藥 物 。按 藥 物 名 稱 的 英 文 字 母 排 列2如 果 您 不 確 定 藥 物 屬 於 那 一 項 分 類 , 您 可 以 查 閱 藥 物 表 第 36 頁 開 始 的 藥 物 名 稱 的 英 文 字 母 索 引 。 英文 字 母 索 引 列 出 藥 物 表 所 有 的 藥 物 , 包 括 商 標 及 非 商 標 藥 物 。 請 查 閱 索 引 , 找 出 您 要 配 購 的 藥 物 。在 藥 物 名 稱 的 同 一 欄 中 , 找 出 有 關 該 藥 物 保 障 資 料 的 頁 數 , 然 後 到 該 頁 內 查 閱 藥 物 的 資 料 。

在 與 醫 生 商 量 改 藥 或 申 請 例 外 處 理 之 前 , 我 該 怎 麼 辦 ?無 論 是 新 會 員 或 現 任 會 員 , 您 正 在 服 食 的 藥 物 可 能 不 包 括 在 藥 物 表 內 , 又 或 藥 物 在 藥 物 表 內 但 有 限制 。 例 如 , 您 需 預 先 取 得 我 們 的 批 准 方 能 配 購 藥 物 。 您 應 與 醫 生 商 量 您 是 否 可 轉 用 另 一 種 保 障 之 內的 藥 物 , 或 提 出 例 外 處 理 的 申 請 以 使 您 的 藥 物 受 到 保 障 。 在 某 情 況 下 , 您 與 醫 生 商 量 的 期 間 內 , 我們 可 以 在 您 成 為 會 員 的 首 90 天 之 內 承 保 您 所 需 的 藥 物 。如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 取 不 到 藥 物 的 情 況 下 , 您 必 須 在 聯 網 藥 房 配 購 藥 物 , 我 們 會 為 每 一 種藥 物 提 供 30 天 的 臨 時 保 障 ( 除 非 您 的 藥 物 處 方 是 少 於 30 天 )。 但 在 30 天 之 後 , 即 使 您 是 加 入 不 到90 天 的 新 會 員 , 我 們 也 不 再 保 障 有 關 所 需 的 藥 物 。如 果 您 住 在 長 期 療 養 院 內 們 會 讓 您 按 照 已 定 的 配 藥 增 量 繼 續 加 滿 藥 方 , 直 到 我 們 已 為 您 提 供 93 天 周轉 期 的 限 量 ( 除 非 您 的 藥 物 處 方 是 少 於 93 天 )。 如 您 是 我 們 的 會 員 , 我 們 會 在 首 90 天 內 , 提 供 多過 一 次 的 重 配 藥 物 保 障 。 如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 藥 物 表 內 , 又 或 有 困 難 取 到 藥 物 , 但 您 又 超 過 了 90天 的 新 會 員 期 , 在 申 請 藥 物 例 外 處 理 的 過 程 中 , 我 們 會 提 供 31 天 的 緊 急 藥 物 補 給 量 ( 除 非 您 的 藥 物處 方 是 少 於 31 天 )。如 果 您 的 護 理 級 別 改 變 而 導 致 服 用 藥 物 改 變 , 我 們 將 提 供 轉 變 期 間 的 緊 急 藥 物 補 給 量 。 護 理 級 別 的改 變 可 能 包 括 意 料 以 外 的 治 療 模 式 改 變 , 例 如 入 住 或 離 開 醫 院 或 長 期 療 養 院 。 如 果 您 住 在 長 期 療 養院 , 而 某 種 藥 物 不 在 藥 物 表 內 , 或 者 有 保 障 限 制 及 / 或 費 用 分 擔 , 我 們 將 暫 時 保 障 30 天 或 31 天 的 藥物 供 應 ( 如 處 方 是 少 於 30 天 或 31 天 藥 量 , 實 際 保 障 也 將 少 於 30 天 或 31 天 )。欲 了 解 有 關 詳 情欲 了 解 更 多 有 關 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 處 方 藥 物 保 障 , 請 參 閱 保 障 說 明 書 及 計 劃 的 其 它 說 明 資料 。如 對 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 有 任 何 疑 問 , 請 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 :1-888-775-7888, 辦 公 時 間為 每 週 7 天 , 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 。 聽 力 殘 障 人 士 , 請 致 電 :TTY/TDD 1-877-681-8898 或 瀏 覽 :www.cchphmo.com/medicare。如 您 對 聯 邦 保 健 藥 物 保 障 有 任 何 疑 問 , 可 於 每 週 7 天 , 每 天 24 小 時 , 致 電 聯 邦 保 健 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 :TTY/TDD 1-877-486-2048 或 瀏 覽 :www.medicare.gov。5

東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 處 方 藥 物 表下 頁 的 藥 物 目 錄 表 提 供 了 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 承 保 的 部 份 處 方 藥 物 資 料 。 如 您 對 查 閱 藥 物 有任 何 疑 問 , 請 查 閱 索 引 目 錄 第 36 頁 。藥 物 表 內 第 一 欄 是 藥 物 的 名 稱 , 商 標 藥 物 以 大 寫 字 母 列 出 , 如 (CRESTOR), 而 非 商 標 藥 物 則 以 斜體 小 寫 字 母 列 出 , 如 (furosemide)。藥 物 表 內 第 二 欄 是 藥 物 的 等 級 。 等 級 1 及 2 表 示 :• 1 – 等 級 1: 非 商 標 藥 物 ( 包 括 被 視 為 非 商 標 藥 物 的 商 標 藥 物 )• 2 – 等 級 2: 其 它 所 有 藥 物注 意 : 有 關 您 的 藥 物 費 用 的 詳 情 , 請 參 閱 您 的 保 障 說 明 書 , 或 致 電 1-888-775-7888 與 會 員 服 務中 心 聯 絡 。 聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 TTY 1-877-681-8898。在 特 殊 要 求 該 欄 , 說 明 了 東 華 智 選 (HMO SNP) 計 劃 對 您 所 需 的 藥 物 是 否 有 特 別 的 規 定 及 限 制 。• 有 LD 標 誌 的 藥 物 表 示 該 藥 物 需 要 有 特 殊 的 處 理 程 序 , 並 只 能 在 聯 邦 藥 物 及 食 品 管 理 局(FDA) 指 定 的 藥 房 購 買 。 詳 情 請 致 電 1-888-775-7888 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 。 聽 力 殘 障 人 士請 致 電 TTY 1-877-681-8898。• 有 PA 標 誌 的 藥 物 表 示 該 藥 物 需 要 預 先 取 得 批 准 。• 有 QL 標 誌 的 藥 物 表 示 該 藥 物 有 數 量 的 限 制 。 具 體 的 限 制 ( 例 如 以 天 為 分 配 量 單 位 ) 會 列 在QL 標 誌 的 後 面 。• 有 ST 標 誌 的 藥 物 表 示 該 藥 物 有 階 段 治 療 的 限 制 。6

任3 頁 第(LD): 這 房ADHD/ ANTI-NARCOLEPSY/ ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS求AMPHETAMINESamphetamine/ dextroamphetaminetab特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 何 藥 物 名 稱藥 物等 級dextroamphetamine er cap 1dextroamphetamine tab 1methamphetamine hcl tab 1ATTENTION-DEFICIT/ HYPERACTIVITYDISORDER (ADHD) AGENTSINTUNIV2STRATTERA CAP2STIMULANTS - MISC.dexmethylphenidate tab 1METADATE CD CAP 2methylphenidate cd cap 1methylphenidate er cap 1methylphenidate ER cap 1methylphenidate soln. 1methylphenidate SR tab 1methylphenidate tab 1modafinil tab1PROVIGIL TAB2AMINOGLYCOSIDESAMINOGLYCOSIDESamikacin inj. 1gentamicin inj. 1gentamicin/ nacl inj. 1KANAMYCIN INJ. 1neomycin tab 1paromomycin cap 1STREPTOMYCIN INJ.TOBI NEB112特 約 藥 。 特 殊求 要 STSTPAPAPAPA QL=56 Neb/28 Daystobramycin inj. 1tobramycin/ nacl 1ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORYANTI-TNF-ALPHA - MONOCLONOALANTIBODIESHUMIRA KITSIMPONI2GOLD COMPOUNDSRIDAURA CAP 22PA QL=5Injections/35 DaysPAINTERLEUKIN-1 BLOCKERSARCALYST INJ.2 LD PAINTERLEUKIN-1 RECEPTOR ANTAGONIST(IL-1RA)KINERET INJ.2 PAINTERLEUKIN-1BETA BLOCKERSILARIS INJ. 2INTERLEUKIN-6 RECEPTOR INHIBITORS只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊要 求ACTEMRA INJ.2 PANONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORYAGENTS (NSAIDS)CELEBREX CAP2 STdiclofenac ec tab 1diclofenac potassium tab 1diclofenac XR tab 1etodolac cap 1etodolac ER tab 1etodolac tab 1fenoprofen tab 1flurbiprofen tab 1ibuprofen susp. 1ibuprofen tab 1indomethacin cap 1indomethacin ER cap 1ketoprofen cap 1KETOPROFEN ER CAP 1ketorolac inj. 1ketorolac tabMECLOFENAMATE SODIUM 1CAPmefenamic acid cap 1meloxicam susp. 1meloxicam tab1nabumetone tab 1naproxen dr tab 1naproxen sodium tab 1naproxen susp. 1naproxen tab 1oxaprozin tab 1piroxicam cap 1sulindac tab 1tolmetin cap 11QL=20Tabs/5DaysQL=34Tabs/34Days= 意 注7

任3 頁 第(LD): 這 房SUBOXONE SL TAB= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊ANDROGENS-ANABOLICANABOLIC STEROIDSoxandrolone tab 1ANDROGENS藥 物 名 稱2藥 物等 級ANDRODERM PATCH2ANDROGEL GEL2ANDROXY TAB 2AXIRON SOLN.2danazol cap 1METHITEST TAB 2TESTIM GEL2testosterone cypionate inj. 1testosterone enanthate inj. 1ANORECTAL AGENTSINTRARECTAL STEROIDScolocort enema 1CORTIFOAM AEROSOL 2hydrocortisone enema 1RECTAL STEROIDSprocto-pak rectal cream 1proctozone hc rectal cream 1ANTHELMINTICSANTHELMINTICSALBENZA TAB 2STROMECTOL TAB 2ANTIANGINAL AGENTSANTIANGINALS-OTHERRANEXA TAB 2NITRATESisosorbide dinitrate ER tab 1isosorbide dinitrate sl tab 1isosorbide dinitrate tab 1isosorbide mononitrate er tab 1isosorbide mononitrate tab 1minitran patch 1NITRO-BID OINTMENT 1nitroglycerin inj. 1nitroglycerin patch 1NITROSTAT SL TAB 2ANTIANXIETY AGENTSANTIANXIETY AGENTS - MISC.buspirone tab 1PA QL=102 Tabs/34 Days。 特 約 藥特 殊要 求PAPAPAPA9hydroxyzine inj. 1hydroxyzine pamoate cap1 PAhydroxyzine syrup1 PAhydroxyzine tab1 PAmeprobamate tab 1BENZODIAZEPINESALPRAZOLAM CONC. 2alprazolam odt tab 1alprazolam tab 1alprazolam xr tab 1chlordiazepoxide cap 1clorazepate tab 1DIAZEPAM INTENSOL 1DIAZEPAM SOLN. 1diazepam tab 1lorazepam conc. 1lorazepam tab 1oxazepam cap 1ANTIARRHYTHMICSANTIARRHYTHMICS TYPE I-Aprocainamide inj. 1quinidine gluconate er tab 1quinidine gluconate inj. 1quinidine sulfate er tab 1quinidine sulfate tab 1ANTIARRHYTHMICS TYPE I-Bmexiletine cap 1ANTIARRHYTHMICS TYPE I-Cflecainide tab 1propafenone cap sr 1propafenone tab 1ANTIARRHYTHMICS TYPE IIIamiodarone hcl inj. 1amiodarone tab 1PACERONE TAB 1TIKOSYN CAP 2ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATORAGENTSANTIASTHMATIC - MONOCLONAL藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些藥 物 名 稱ANTIBODIESXOLAIR INJ.ANTI-INFLAMMATORY AGENTScromolyn neb藥 物等 級21特 殊要 求LD PAQL=6Injections/28 DaysPA

任3 頁 第(LD): 這 房BRONCHODILATORS - ANTICHOLINERGICSATROVENT HFA INHALER 2 QL=2Inhalers/34 Daysipratropium nebSPIRIVA CAP HANDIHALER藥 物 名 稱12藥 物等 級TUDORZA INHALER 2LEUKOTRIENE MODULATORSmontelukast chew tab 1montelukast granules 1montelukast tab 1SINGULAIR CHEW 2SINGULAIR GRANULES 2SINGULAIR TAB 2zafirlukast tab 1ZYFLO CR TAB 2STEROID INHALANTSASMANEX INHALERbudesonide susp.FLOVENT DISKUSFLOVENT HFA INHALERPULMICORT SUSP.QVAR INHALERSYMPATHOMIMETICSADVAIR DISKUSADVAIR HFA INHALER212222albuterol neb1albuterol sulfate ER tab 1albuterol syrup 1albuterol tab 1COMBIVENT INHALER2COMBIVENT RESPIMAT222PAQL=60Caps/30Days特 殊要 求QL=2Inhalers/30 DaysPAQL=1Inhalers/30 DaysQL=2Inhalers/30 DaysPAQL=2Inhalers/34 DaysPA QL=2Inhalers/34 DaysPA QL=1Inhalers/30 DaysPAQL=3Inhalers/34 DaysQL=3Inhalers/34 Days10epinephrine inj. 1FORADIL CAP2ipratropium/ albuterol soln. 1 PAlevalbuterol neb1 PAMETAPROTERENOL SULFATE 1TABPERFOROMIST NEB.2 PASEREVENT INHALER2藥 物 名 稱SYMBICORT INHALER藥 物等 級terbutaline inj. 1terbutaline tab 1VENTOLIN HFA INHALER 22QL=120Caps/34Days特 殊要 求QL=120Blisters/34 DaysPA QL=1Inhalers/34 DaysQL=3Inhalers/34 DaysPAXOPENEX NEB.2XANTHINESaminophylline inj. 1theophylline ER tab 1ANTICOAGULANTSCOUMARIN ANTICOAGULANTSjantoven tab 1warfarin tab 1DIRECT FACTOR XA INHIBITORSXARELTO TAB 2HEPARINS AND HEPARINOID-LIKE AGENTSenoxaparin inj.1 PAQL=60Syringes/30 Daysfondaparinux inj. 10mg/ 0.8ml 2fondaparinux inj. 2.5mg/ 0.5ml, 5mg/ 10.4ml, 7.5mg/ 0.6mlheparin inj.1 PAheparin sodium/ d5w inj 1 PAheparin/ nacl inj.1 PATHROMBIN INHIBITORSPRADAXA CAP2 PAANTICONVULSANTSANTICONVULSANTS - BENZODIAZEPINESclonazepam odt tab 1clonazepam tab 1DIAZEPAM/ DIASTAT RECTALGEL2= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第求 殊(LD): 這 房ONFI TAB2ANTICONVULSANTS - MISC.BANZEL SUSP. 2BANZEL TAB 2carbamazepine chew tab 1carbamazepine ER cap 1carbamazepine ER tab 1carbamazepine susp. 1carbamazepine tab 1epitol tab 1gabapentin cap 1gabapentin soln. 1gabapentin tab 1lamotrigine chew tab 1lamotrigine tab 1levetiracetam er tab 1levetiracetam inj 1levetiracetam soln. 1levetiracetam tab 1藥 物 名 稱藥 物等 級LYRICA CAP2LYRICA ORAL SOLN.2oxcarbazepine oral susp. 1oxcarbazepine tab 1POTIGA TAB2primidone tab 1TEGRETOL-XR TAB 2topiramate sprinkle cap1topiramate tab1TRILEPTAL SUSP. 2VIMPAT INJ. 2VIMPAT SOLN.2VIMPAT TAB2zonisamide cap1CARBAMATESfelbamate susp. 1felbamate tab 1GABA MODULATORSGABITRIL TAB 2SABRIL POWDER2SABRIL TAB2tiagabine tab 1HYDANTOINSDILANTIN CAP 2DILANTIN INFATAB 2fosphenytoin inj. 1PA殊 特 求 要 STSTPAPAPAPAPAPALDLDPEGANONE TAB 2phenytoin cap 1phenytoin chew tab 1phenytoin inj. 1phenytoin susp. 1SUCCINIMIDESCELONTIN CAP 2ethosuximide cap 1ethosuximide soln. 1VALPROIC ACIDdivalproex dr tab 1divalproex ER tab 1divalproex sprinkle cap 1valproate sodium inj. 1valproic acid cap 1valproic acid syrup 1ANTIDEPRESSANTSALPHA-2 RECEPTOR ANTAGONISTS(TETRACYCLICS)mirtazapine odt tab 1mirtazapine tab 1藥 物 名 稱ANTIDEPRESSANTS - MISC.budeprion tab srbupropion sr tab藥 物等 級bupropion tab 1maprotiline tab 1MODIFIED CYCLICSNEFAZODONE TAB 1OLEPTRO TAB2trazodone tab 1VIIBRYD STARTER PACK 2VIIBRYD TABMONOAMINE OXIDASE INHIBITORS(MAOIS)EMSAM PATCH 2MARPLAN TAB 2phenelzine tab 1tranylcypromine tab 1112特 殊要 求QL=68Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysSTQL=30Tabs/30DaysQL=34Tabs/34Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些11

任3 頁 第(LD): 這 房SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKEINHIBITORS (SSRIS)citalopram soln. 1citalopram tabescitalopram tab 1fluoxetine cap 10mg1藥 物 名 稱1藥 物等 級fluoxetine cap 20mg 1fluoxetine cap 40mg1fluoxetine cap drfluoxetine soln. 1FLUOXETINE TAB 1fluoxetine tab 10mg1fluoxetine tab 20mg 1fluvoxamine tab 100mg1fluvoxamine tab 25mgparoxetine er tabparoxetine tab 10mg, 40mgparoxetine tab 20mg, 30mg11111QL=34Tabs/34DaysQL=34Caps/34Days特 殊要 求QL=68Caps/34DaysQL=5Caps/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=102Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysPAXIL SUSP. 2sertraline conc. 1sertraline tab 1SEROTONIN-NOREPINEPHRINE REUPTAKEINHIBITORS (SNRIS)CYMBALTA CAP 20MG, 60MGCYMBALTA CAP 30MGPRISTIQ TAB222ST QL=68 Caps/34 DaysST QL=34 Caps/34 DaysST QL=34 Tabs/34 Days12VENLAFAXINE TAB ER 1venlafaxine ER cap 37.5mg, 150mg 1venlafaxine ER cap 75mgvenlafaxine er tab 37.5mg, 150mg藥 物 名 稱venlafaxine er tab 75mgvenlafaxine tab11藥 物等 級TRICYCLIC AGENTSamitriptyline tab 1amoxapine tab 1clomipramine cap 1desipramine tab 1doxepin conc. 1doxepine cap 1imipramine pamoate 1imipramine tab 1nortriptyline cap 1protriptyline tab 1trimipramine cap 1ANTIDIABETICSALPHA-GLUCOSIDASE INHIBITORSacarbose tab 1GLYSET TAB 2ANTIDIABETIC - AMYLIN ANALOGSSYMLINPEN 60, 120 2ANTIDIABETIC COMBINATIONSACTOPLUS MET TABACTOPLUS MET XR TAB15-1000mgACTOPLUS MET XR TAB30-1000mgAVANDAMET TAB112222QL=34Caps/34DaysQL=102Caps/34DaysQL=34Tabs/34Days特 殊要 求QL=102Tabs/34DaysQL=102Tabs/34DaysST QL=102 Tabs/34 DaysST QL=68 Tabs/34 DaysST QL=34 Tabs/34 DaysST QL=68 Tabs/34 Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房AVANDARYL TABDUETACT TABglipizide/ metformin tabglyburide/ metformin tab11JANUMET TAB2藥 物 名 稱JANUMET XR TABJUVISYNC TABKOMBIGLYZE ER TAB2.5-1000MGKOMBIGLYZE ER TAB 5-500MG,5-1000MGpioglitazone/ glimepiride tabpioglitazone/ metformin tab22藥 物等 級BIGUANIDESmetformin er tab1metformin tab1RIOMET SOLN. 2DIABETIC OTHERGLUCAGEN HYPOKIT 2GLUCAGON KIT 2KORLYM TAB2PROGLYCEM SUSP. 2DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4)INHIBITORSJANUVIA TAB2ONGLYZA TABINCRETIN MIMETIC AGENTS (GLP-1RECEPTOR AGONISTS)BYDUREON 2BYETTA INJ.VICTOZA INJ.222211222ST QL=34 Tabs/34 DaysST QL=34 Tabs/34 DaysST QL=68 Tabs/34 Days特 殊要 求QL=68Tabs/34DaysSTST QL=68 Tabs/34 DaysST QL=34 Tabs/34 DaysST QL=68 Tabs/34 DaysST QL=68 Tabs/34 DaysLD PAQL=34Tabs/34DaysST QL=34 Tabs/34 DaysPA QL=2Syringes/34 DaysPA13INSULINLANTUS INJ. 2LEVEMIR FLEXPEN 2LEVEMIR INJ. 2NOVOLIN 70/ 30 2NOVOLIN N U-100 2NOVOLIN R U-100 2NOVOLOG FLEXPEN 2NOVOLOG INJ. 2NOVOLOG MIX 70/ 30 2NOVOLOG MIX 70/ 30 PREFILL 2藥 物 名 稱INSULIN SENSITIZING AGENTSACTOS TABAVANDIA TAB 2MG, 4MGAVANDIA TAB 8MGpioglitazone tab藥 物等 級MEGLITINIDE ANALOGUESnateglinide tab 1PRANDIN TAB 2SULFONYLUREASglimepiride tab 1glipizide ER tab 1glipizide tab 1glyburide micronized tab 1glyburide tab 1tolazamide tab 1tolbutamide tab 1ANTIDIARRHEALSANTIPERISTALTIC AGENTSdiphenoxylate/ atropine liquid 1diphenoxylate/ atropine tab 1loperamide cap 1ANTIDOTESANTIDOTESfomepizole inj. 1ANTIDOTES - CHELATING AGENTSCHEMET CAP 2EXJADE TABOPIOID ANTAGONISTS22212特 殊要 求ST QL=34 Tabs/34 DaysST QL=68 Tabs/34 DaysST QL=34 Tabs/34 DaysQL=68Tabs/34DaysLD= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房何 殊 求 限 , 參 本 注 特 要 或naloxone制inj.請1閱naltrexone冊tab 1ANTIEMETICS藥 物 名 稱藥 物5-HT3 RECEPTOR ANTAGONISTS等 級ALOXI INJ.granisetron inj.granisetron tabGRANISOL SOLN.ondansetron hcl inj.ondansetron odt tabondansetron soln.ondansetron tab 24mgondansetron tab 4mg, 8mgANTIEMETICS - ANTICHOLINERGICmeclizine tab 1trimethobenzamide cap 1ANTIEMETICS - MISCELLANEOUSCESAMET CAPdronabinol cap1SUBSTANCE P/ NEUROKININ 1 (NK1)RECEPTOR ANTAGONISTSEMEND CAP 125MGEMEND CAP 40MGEMEND CAP 80MGEMEND PACKANTIFUNGALSANTIFUNGAL - GLUCAN SYNTHESISINHIBITORS (ECHINOCANDINS)21111111122222特 約 藥 。 特 殊要 求QL=2Vials/30DaysPAPA QL=2Tabs/1DaysPA QL=30 ml/3DaysPAPA QL=12 Tabs/5DaysPA QL=3Bottles/5DaysPA QL=1Tabs/1DaysPA QL=12 Tabs/5 DaysPA QL=30 Caps/5 DaysPAPA QL=2Caps/30DaysPA QL=8Caps/30DaysPA QL=4Caps/30DaysPA QL=6Caps/30DaysCANCIDAS INJ. 2MYCAMINE INJ. 2ANTIFUNGALSABELCET INJ. 2AMBISOME INJ. 2AMPHOTERICIN B INJ. 1flucytosine cap 1GRIFULVIN V TAB 2GRIS-PEG TAB 2griseofulvin microsize susp. 1griseofulvin tab 1LAMISIL GRANULES 2nystatin tab 1只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱藥 物等 級terbinafine tab1IMIDAZOLE-RELATED ANTIFUNGALSfluconazole susp. 1fluconazole tab 1fluconazole/ dextrose inj. 1itraconazole cap1特 殊要 求PAPA QL=136 Caps/34 Daysketoconazole tab 1NOXAFIL SUSP. 2SPORANOX SOLN.2 PAVFEND IV 2VFEND SUSP.2 PAvoriconazole inj. 1voriconazole tab1 PAANTIHISTAMINESANTIHISTAMINES - ETHANOLAMINEScarbinoxamine tab 1clemastine syrup 1clemastine tab 1diphenhydramine cap1 PAdiphenhydramine inj. 1ANTIHISTAMINES - NON-SEDATINGcetirizine syrup 1levocetirizine tab1 QL=34Tabs/34DaysANTIHISTAMINES - PHENOTHIAZINESphenadoz supp. 1promethazine inj. 1promethazine supp. 1promethazine syrup1 PA意 =14

任3 頁 第(LD): 這 房promethazine tab1 PApromethegan supp. 1ANTIHISTAMINES - PIPERIDINEScyproheptadine syrup1 PAcyproheptadine tab1 PAANTIHYPERLIPIDEMICSANTIHYPERLIPIDEMICS - COMBINATIONSVYTORIN TAB2QL=34Tabs/34Days藥 物 名 稱VYTORIN TAB藥 物等 級ANTIHYPERLIPIDEMICS - MISC.LOVAZA CAP 2BILE ACID SEQUESTRANTScholestyramine light powder 1cholestyramine lite powder packet 1colestipol granule 1colestipol tab 1WELCHOL TAB2FIBRIC ACID DERIVATIVESfenofibrate cap 1fenofibrate tab 1gemfibrozil tab 1LIPOFEN CAP22特 殊要 求ST QL=34 Tabs/34 DaysSTSTHMG COA REDUCTASE INHIBITORSADVICOR TAB 500MG-20MG 2ADVICOR TAB 750MG-20MG,1000MG-20MG, 1000MG-40MGatorvastatin tabCRESTOR TABlovastatin tab 10mglovastatin tab 20mg, 40mgpravastatin tab212111QL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysST QL=34 Tabs/34 DaysQL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=34Tabs/34Days15SIMCOR TAB 500-20MG,500-40MG, 1000-20MG,1000-40MGSIMCOR TAB 750-20MGsimvastatin tab藥 物 名 稱221藥 物等 級QL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=34Tabs/34Days特 殊要 求INTESTINAL CHOLESTEROL ABSORPTIONINHIBITORSZETIA TAB2 STNICOTINIC ACID DERIVATIVESNIASPAN ER TAB 2ANTIHYPERTENSIVESACE INHIBITORSbenazepril tab 1captopril tab 1enalapril tab 1fosinopril tab 1lisinopril tab 1moexipril tab 1perindopril tab 1quinapril tab 1ramipril cap 1trandolapril tab 1AGENTS FOR PHEOCHROMOCYTOMADEMSER CAP 2DIBENZYLINE CAP 2ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTSDIOVAN TAB2 STlosartan tab 1ANTIADRENERGIC ANTIHYPERTENSIVESclonidine patch1 QL=5Patches/35 Daysclonidine tab 1doxazosin tab 1mg, 2mg, 4mg 1doxazosin tab 8mgguanfacine tab 1methyldopa tab 1METHYLDOPATE INJ. 1prazosin cap 1reserpine tab 11QL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房terazosin cap 10mgterazosin cap 1mg, 2mg, 5mg特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 何 藥 物 名 稱藥 物等 級ANTIHYPERTENSIVE COMBINATIONSamlodipine/ benazepril cap 1atenolol/ chlorthalidone tab 1benazepril/ hctz tab 1bisoprolol/ hctz tab 1candesartan/ hctz tab 1captopril/ hctz tab 1DIOVAN HCT TAB2enalapril/ hctz tab 1EXFORGE HCT TAB2EXFORGE TAB2fosinopril/ hctz tab 1irbesartan/ hydrochlorothiazide tab 1lisinopril/ hctz tab 1losartan/ hctz tab 1methyldopa/ hctz tab 1metoprolol/ hctz tab 1moexipril/ hctz tab 1nadolol/ bendroflumethiazide tab 1propranolol/ hctz tab 1quinapril/ hctz tab 111QL=68Caps/34DaysQL=34Caps/34Days特 約 藥 。 特 殊要 求STSTSTTEKAMLO TAB2 STTEKTURNA HCT TAB2 STTWYNSTA TAB2 STvalsartan/ hydrochlorothiazide tab 1DIRECT RENIN INHIBITORSTEKTURNA TAB2 STSELECTIVE ALDOSTERONE RECEPTORANTAGONISTS (SARAS)eplerenone tab 1VASODILATORShydralazine hcl inj. 1hydralazine tab 1minoxidil tab 1ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC.ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC.aztreonam inj. 1baciim inj. 1BACITRACIN INJ 1CAYSTON 28 DAY只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱colistimethate inj.metronidazole cap11metronidazole tab 1metronidazole/ nacl inj. 1PRIMSOL SOLN. 2trimethoprim tab 1vancomycin cap 12藥 物等 級LD PAQL=84Vials/ 28DaysPA特 殊要 求vancomycin inj.1 PAXIFAXAN TAB 2ANTI-INFECTIVE MISC. - COMBINATIONSsulfamethoxazole/ trimethoprim inj 1sulfamethoxazole/ trimethoprim 1susp.sulfamethoxazole/ trimethoprim tab 1ANTIPROTOZOAL AGENTSALINIA SUSP. 2ALINIA TAB 2MEPRON SUSP. 2CARBAPENEMSDORIBAX INJ. 2imipenem/ cilastatin inj. 1INVANZ INJ. 2meropenem inj. 1PRIMAXIN IV 2CHLORAMPHENICOLSchloramphenicol inj. 1CYCLIC LIPOPEPTIDESCUBICIN INJ.2GLYCYLCYCLINESTYGACIL INJ. 2LEPROSTATICSDAPSONE TAB 2LINCOSAMIDESclindamycin cap 1clindamycin inj. 1LINCOCIN INJ. 2OXAZOLIDINONESZYVOX INJ. 2ZYVOX SUSP.ZYVOX TABPOLYMYXINS22PAPAPA= 意 注16

任3 頁 第求 殊(LD): 這 房polymyxin B inj. 1STREPTOGRAMINSSYNERCID INJ. 2ANTIMALARIALSANTIMALARIAL COMBINATIONSatovaquone/ proguanil tab 1COARTEM TAB 2MALARONE TAB 2ANTIMALARIALSchloroquine tab 1DARAPRIM TAB 2hydroxychloroquine tab 1mefloquine tab 1PRIMAQUINE TAB 2QUALAQUIN CAP 2quinine sulfate cap 1ANTIMYASTHENIC AGENTSANTIMYASTHENIC AGENTSMESTINON SYRUP 2MESTINON TIMESPAN TAB 2pyridostigmine tab 1ANTIMYCOBACTERIAL AGENTSANTIMYCOBACTERIAL AGENTSCAPASTAT INJ. 2ethambutol tab 1isoniazid inj. 1isoniazid syrup 1isoniazid tab 1MYCOBUTIN CAP 2PASER GRANULE 2PRIFTIN TAB 2rifampin cap 1rifampin inj. 1SEROMYCIN CAP 2TRECATOR TAB 2ANTINEOPLASTICSALKYLATING AGENTS藥 物 名 稱藥 物等 級BICNU INJ.2carboplatin inj.1CEENU CAP 2cyclophosphamide tab1HEXALEN CAP 2ifosfamide inj.1LEUKERAN TAB 2melphalan inj.2殊 特 求 要 PAPAPAPAPA17THIOTEPA INJ.2ANTIMETABOLITESALIMTA INJ. 2cytarabine inj.1DACOGEN INJ.2fludarabine inj.1mercaptopurine tab 1methotrexate inj.1methotrexate tab1TABLOID TAB 2VIDAZA INJ. 2ANTINEOPLASTIC - ANTIBODIESCAMPATH INJ. 2藥 物 名 稱藥 物等 級PAPAPAPA特 殊要 求PAPAHERCEPTIN INJ.2 PARITUXAN INJ.2 PAANTINEOPLASTIC - HORMONAL AGENTSanastrozole tab 1bicalutamide tab 1EMCYT CAP 2exemestane tab 1FARESTON TAB 2letrozole tab 1leuprolide inj.1LUPRON DEPOT INJ.2LUPRON DEPOT KIT2LYSODREN TAB 2megestrol acetate tab 1NILANDRON TAB 2tamoxifen citrate tab 1TRELSTAR DEPOT MIXJECT INJ. 2TRELSTAR LA MIXJECT INJ. 2TRELSTAR MIXJECT INJ. 2PAPAPAZYTIGA TAB2 PAANTINEOPLASTIC ANTIBIOTICSadriamycin inj.1 PAbleomycin sulfate inj.1 PADOXIL INJ.2 PAmitomycin inj.1 PAANTINEOPLASTIC ENZYME INHIBITORSAFINITOR TAB2 PACAPRELSA TAB2 LD PAGLEEVEC TAB2 PAJAKAFI TAB2 PANEXAVAR TAB2 LD PASPRYCEL TAB2 PA= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房SUTENT CAP2TARCEVA TAB 2TASIGNA CAP2TYKERB TAB2VELCADE INJ. 2VOTRIENT TAB2XALKORI CAP 2ZOLINZA CAP 2ANTINEOPLASTIC ENZYMES特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 何 藥 物 名 稱藥 物等 級ELSPAR INJ.2ANTINEOPLASTICS MISC.ACTIMMUNE INJ.2dacarbazine inj.1hydroxyurea cap 1INTRON-A INJ. 2MATULANE CAP 2ONTAK INJ.2pentostatin inj.1PROLEUKINE IV SOLN. 2SYLATRON INJ. 2TARGRETIN CAP 2tretinoin cap 1PAPALD PA特 約 藥 。 特 殊要 求PAPALDPAPAPATRISENOX INJ.2 PAANTINEOPLASTICS, OTHERPOMALYST CAP2 PACHEMOTHERAPY RESCUE/ ANTIDOTEAGENTSdexrazoxane inj.1 PAleucovorin inj. 1leucovorin tab 1mesna inj. 1MESNEX TAB 2MITOTIC INHIBITORSDOCETAXEL INJ.2 PAHALAVEN INJ.2 PAJEVTANA INJ.2 PAtoposar inj.1 PAVINBLASTINE SULFATE INJ. 2 PAvincasar pfs inj.1 PAvincristine inj.1 PAANTINEOPLASTICS AND ADJUNCTIVETHERAPIESALKYLATING AGENTSBUSULFEX INJ.cisplatin inj.21PAPAELOXATIN INJ2oxaliplatin inj.1TREANDA INJ.2ZANOSAR INJ.2ANTIMETABOLITESARRANON INJ2fluorouracil inj.1FOLOTYN INJ.2gemcitabine inj.1methotrexate inj.1ANTINEOPLASTIC - ANGIOGENESISINHIBITORSAVASTIN INJ. 2只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱藥 物等 級PAPAPAPAPAPAPAPAPA特 殊要 求ZALTRAP INJ.2 PAANTINEOPLASTIC - ANTIBODIESARZERRA CONC.2 PAERBITUX INJ.2 PAPERJETA INJ.2 PAVECTIBIX INJ.2 PAANTINEOPLASTIC - HEDGEHOG PATHWAYINHIBITORSERIVEDGE CAP2 PAANTINEOPLASTIC - HORMONAL ANDRELATED AGENTSDEPO-PROVERA INJ 2FASLODEX INJ. 2FIRMAGON INJ.2 PAflutimide cap 1megestrol acetate susp. 1XTANDI CAP2 PAANTINEOPLASTIC ANTIBIOTICSCERUBIDINE INJ.2 PAdaunorubicin hcl inj.1 PAdoxorubicin inj.1 PAepirubicin inj.1 PAidarubicin hcl inj.1 PAmitoxantrone inj.1 PAANTINEOPLASTIC ENZYME INHIBITORSAFINITOR TAB2 PABOSULIF TAB2 PACOMETRIQ PACK2 PAINLYTA TAB2 PAISTODAX INJ.2 PASTIVARGA TAB2 PATORISEL SOLN.2 PA= 意 注18

任3 頁 第(LD): 這 房ZELBORAF TAB 2ANTINEOPLASTICS MISC.SYNRIBO INJ. 2UVADEX2 PACHEMOTHERAPY ADJUNCTSELITEK INJ.2 PAKEPIVANCE INJ2 LD PACHEMOTHERAPY RESCUE/ ANTIDOTEAGENTSamifostine inj.1 PAMITOTIC INHIBITORSABRAXANE INJ.1 PAetoposide inj.1 PAIXEMPRA KIT INJ2 PApaclitaxel inj.1 PATAXOTERE INJ.2 PAvinorelbine inj.1 PATOPOISOMERASE I INHIBITORSirinotecan inj.1 PAtopotecan inj.1 PAANTIPARKINSON AGENTSANTIPARKINSON ADJUVANTSLODOSYN TAB 2ANTIPARKINSON ANTICHOLINERGICSbenztropine inj. 1benztropine tab 1trihexyphenidyl tab 1ANTIPARKINSON COMT INHIBITORSCOMTAN TAB 2TASMAR TAB 2ANTIPARKINSON DOPAMINERGICSamantadine cap 1amantadine syrup 1AMANTADINE TAB 1藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊要 求APOKYN INJ.2 LDbromocriptine cap 1bromocriptine mesylate tab 1carbidopa/ levodopa er tab 1carbidopa/ levodopa ODT tab 1carbidopa/ levodopa tab 1pramipexole tab 1ropinirole tab 1STALEVO TAB 2ANTIPARKINSON MONOAMINE OXIDASEINHIBITORS19AZILECT TAB 2selegiline cap 1selegiline tab 1ANTIPSYCHOTICS/ ANTIMANIC AGENTSANTIMANIC AGENTSlithium carbonate cap 1lithium carbonate ER tab 1lithium carbonate tab 1lithium citrate soln. 1ANTIPSYCHOTICS - MISC.GEODON INJ. 2藥 物 名 稱LATUDA TABziprasidone capBENZISOXAZOLESFANAPT TABFANAPT TITRATION PACK藥 物等 級INVEGA SUSTENNA INJ. 2INVEGA TAB 1.5MG, 3MG, 9MG 2INVEGA TAB 6MGRISPERDAL INJ. 2risperidone odt1risperidone soln.risperidone tabBUTYROPHENONEShaloperidol decanoate inj. 1haloperidol inj. 1haloperidol oral conc. 1haloperidol tab 1DIBENZAPINESclozapine tab 1FAZACLO TAB 2loxapine cap 1olanzapine inj. 12122211特 殊要 求QL=34Tabs/34DaysQL=68Caps/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=1Kits/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=544ml/34DaysQL=68Tabs/34Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房特 殊要 求olanzapine ODT tabolanzapine tabquetiapine tab 25mg, 50mg, 100mg,200mg藥 物 名 稱quetiapine tab 300mg, 400mgSAPHRIS SL TABSEROQUEL TABSEROQUEL XR TAB 300MG,400MGSEROQUEL XR TAB 50MG,150MG, 200MG111藥 物等 級PHENOTHIAZINESchlorpromazine inj. 1chlorpromazine tab 1compro suppository 1fluphenazine decanoate inj. 1fluphenazine elixir 1fluphenazine inj. 1fluphenazine oral conc. 1fluphenazine tab 1perphenazine tab 1prochlorperazine edisylate inj. 1prochlorperazine suppository 1prochlorperazine tab 1thioridazine tab 1trifluoperazine tab 1QUINOLINONE DERIVATIVESABILIFY DISC TAB2ABILIFY INJ. 2ABILIFY SOLN. 2ABILIFY TAB2THIOXANTHENESthiothixene cap 112222QL=34Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=102Tabs/34Days特 殊要 求QL=68Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=102Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=68Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysANTIVIRALSANTIRETROVIRALSabacavir tab 1APTIVUS CAP 2APTIVUS SOLN. 2ATRIPLA TAB 2COMPLERA TAB 2CRIXIVAN CAP 2didanosine cap 1EDURANT TAB 2EMTRIVA CAP 2EMTRIVA SOLN. 2EPIVIR HBV SOLN. 2EPIVIR HBV TAB 2EPIVIR SOLN. 2EPZICOM TAB 2FUZEON INJ. 2INTELENCE TAB 2INVIRASE CAP 2INVIRASE TAB 2ISENTRESS CHEW TAB 2ISENTRESS TAB 2KALETRA SOLN. 2KALETRA TAB 2lamivudine tab 1lamivudine/ zidovudine tab 1LEXIVA SUSP. 2LEXIVA TAB 2nevirapine tab 1NORVIR CAP 2NORVIR SOLN. 2NORVIR TAB 2PREZISTA TAB 2RESCRIPTOR TAB 2RETROVIR INJ. 2REYATAZ CAP 2SELZENTRY TAB 2stavudine cap 1stavudine solution 1STRIBILD TAB 2SUSTIVA CAP 2SUSTIVA TAB 2TRIZIVIR TAB 2TRUVADA TAB 2VIDEX SOLN. 2藥 物 名 稱藥 物等 級= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些20

任3 頁 第(LD): 這 房VIRACEPT TAB 2VIRAMUNE SUSP. 2VIRAMUNE XR TAB 2VIREAD POWDER 2VIREAD TAB 2ZERIT SOLN. 2ZIAGEN SOLN. 2ZIAGEN TAB 2zidovudine cap 1zidovudine syrup 1zidovudine tab 1CMV AGENTSFOSCARNET INJ. 1ganciclovir inj. 1VALCYTE SOLN. 2VALCYTE TAB 2HEPATITIS AGENTSBARACLUDE SOLN. 2BARACLUDE TAB 2HEPSERA TAB 2INCIVEK TAB 2INFERGEN INJ. 2= 意 注特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 何 藥 物 名 稱藥 物等 級PEGASYS INJ.RIBAPAK 2ribapak tab 1ribasphere cap 1ribasphere tab 1ribavirin cap 1ribavirin tab 1TYZEKA TAB2VICTRELIS CAP2HERPES AGENTSacyclovir cap 1acyclovir inj. 1acyclovir susp. 1acyclovir tab 1famciclovir tab 125mg1famciclovir tab 250mgfamciclovir tab 500mg211特 約 藥 。 特 殊要 求PA QL=4Injections/28 DaysPAPAQL=21Tabs/10DaysQL=68Tabs/34DaysQL=21Tabs/7Daysvalacyclovir tab 1INFLUENZA AGENTSRELENZA DISKHALER2只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱rimantadine tab 1TAMIFLU CAP 30MG2TAMIFLU CAP 45MG, 75MGTAMIFLU SUSP.藥 物等 級22QL=60Caps/180DaysQL=84Caps/180Days特 殊要 求QL=42Caps/180DaysQL=30Bottles/180 DaysRESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS (RSV)AGENTSVIRAZOLE INH SOLN.2 PAASSORTED CLASSESCHELATING AGENTSDEPEN TITRATABS 2SYPRINE CAP 2IMMUNOMODULATORSREVLIMID CAP2THALOMID CAP 2IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTSATGAM INJ2azathioprine inj.1azathioprine tab1CELLCEPT IV INJ2CELLCEPT SUSP.2cyclosporine cap1cyclosporine inj.1cyclosporine modified cap1cyclosporine modified soln.1gengraf cap1gengraf soln.1mycophenolate cap1mycophenolate tab1MYFORTIC TAB2NULOJIX 2PROGRAF INJ.2RAPAMUNE SOLN.2RAPAMUNE TAB2SIMULECT INJ.2tacrolimus cap1ZORTRESS TAB2LDPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPA21

任3 頁 第(LD): 這 房POTASSIUM REMOVING RESINSkionex powder 1BETA BLOCKERSALPHA-BETA BLOCKERScarvedilol tab 1labetalol inj. 1labetalol tab 1BETA BLOCKERS CARDIO-SELECTIVEacebutolol cap 1atenolol tab 1betaxolol tab 1betaxolol tab 20mg 1bisoprolol tab 1metoprolol ER tab 1metoprolol inj. 1metoprolol tab 1BETA BLOCKERS NON-SELECTIVEnadolol tab 1pindolol tab 1propranolol er cap 1propranolol inj. 1propranolol oral soln. 1propranolol tab 1sorine tab 1sotalol tab 1timolol maleate tab 1BIOLOGICALS MISCBIOLOGICALS MISC= 意 注特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 何 藥 物 名 稱藥 物等 級ADAGEN INJ.2CALCIUM CHANNEL BLOCKERSCALCIUM CHANNEL BLOCKERSafeditab CR tab 1amlodipine tab 1cartia xt cap 1dilt-cd cap 1dilt-xr cap 1diltiazem CD cap 1diltiazem ER cap 1diltiazem hcl inj. 1diltiazem inj. 1diltiazem tab 1felodipine tab 1isradipine cap 1matzim la tab 1nicardipine cap 1特 約 藥 。 特 殊要 求LD PA22nicardipine inj. 1nifediac cc tab 1nifedical XL tab 1nifedipine ER tab 1nimodipine cap 1nisoldipine er tab 1taztia-xt cap 1verapamil ER cap 1verapamil ER tab 1verapamil inj. 1verapamil tab 1CARDIOTONICSCARDIAC GLYCOSIDESdigoxin inj. 1digoxin oral soln 1digoxin tab 1CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC.PROSTAGLANDIN VASODILATORS只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊要 求REMODULIN INJ.2 LD PAVENTAVIS SOLN.2 PAPULMONARYHYPERTENSION - ENDOTHELIN RECEPTORANTAGONISTSLETAIRIS TAB2 LD PATRACLEER TAB2 LD PAPULMONARYHYPERTENSION - PHOSPHODIESTERASEINHIBITORSADCIRCA TAB2 PA QL=68 Tabs/34 DaysREVATIO INJ. 2REVATIO TAB2sildenafil tabCEPHALOSPORINSCEPHALOSPORINS - 1ST GENERATIONcefadroxil cap 1cefadroxil susp. 1cefadroxil tab 1cefazolin inj. 1cefazolin/ d5w inj. 1cephalexin cap 1cephalexin susp 11PA QL=104 Tabs/34 DaysPA QL=102 Tabs/34 Days

任3 頁 第(LD): 這 房何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 。 特 約 藥 注 藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊要 求cephalexin tab 1CEPHALOSPORINS - 2ND GENERATIONcefaclor cap 1cefaclor ER tab 1CEFOTETAN INJ. 1cefoxitin inj. 1cefoxitin/ dextrose inj. 1cefprozil susp. 1cefprozil tab 1cefuroxime inj. 1cefuroxime tab 1CEPHALOSPORINS - 3RD GENERATIONcefdinir cap 1cefdinir susp. 1cefotaxime inj. 1cefpodoxime susp. 1cefpodoxime tab 1ceftazidime inj. 1ceftazidime/ dextrose inj. 1ceftriaxone inj. 1SUPRAX CHEW TAB 2SUPRAX SUSP. 2SUPRAX TAB 2CEPHALOSPORINS - 4TH GENERATIONcefepime inj. 1CONTRACEPTIVESCOMBINATION CONTRACEPTIVES - ORALamethia tab 1apri tab 1aranelle tab 1aviane tab 1balziva tab 1briellyn tab 1cryselle-28 tab 1cyclafem tab 1emoquette tab 1enpresse-28 tab 1gildagia tab 1introvale tab 1junel fe tab 1junel tab 1kariva tab 1kelnor tab 1leena tab 1lessina-28 tab 1levonest tab 1levonorgestrel/ ethinyl estradiol tab 1levora-28 tab 1low-ogestrel tab 1lutera tab 1marlissa tab 1microgestin tab 1mononessa tab 1necon tab 1nortrel tab 1OGESTREL TAB 1orsythia tab 1portia-28 tab 1previfem tab 1quasense tab 1sprintec-28 tab 1sronyx tab 1tri-legest fe tab 1tri-previfem tab 1tri-sprintec tab 1trinessa tab 1trivora-28 tab 1velivet tab 1YASMIN TAB 1YAZ TAB 2zenchent fe tab 1zeosa tab 1zovia tab 1EMERGENCY CONTRACEPTIVESELLA 2只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱next choice tab藥 物等 級PROGESTINCONTRACEPTIVES - INJECTABLEmedroxyprogesterone acetate inj. 1PROGESTIN CONTRACEPTIVES - ORALcamila tab 1errin tab 1jolivette tab 1nora-be tab 1CORTICOSTEROIDSGLUCOCORTICOSTEROIDSbudesonide EC cap 11特 殊要 求QL=2Tabs/1DaysQL=1Injections/90 Days意 =23

任3 頁 第(LD): 這 房cortisone tab 1dexamethasone conc. 1dexamethasone elixir 1dexamethasone inj. 1dexamethasone tab 1hydrocortisone tab 1methylprednisolone dose pak 1methylprednisolone inj. 1methylprednisolone tab 1藥 物 名 稱藥 物等 級PREDNISOLONE ORAL1SOLUTIONprednisolone sodium phosphate soln. 1PREDNISONE INTENSOL 1prednisone soln. 1prednisone tab 1VERIPRED 20 SOLN. 1MINERALOCORTICOIDSfludrocortisone tab 1COUGH/ COLD/ ALLERGYMUCOLYTICSacetylcysteine soln.DERMATOLOGICALSACNE PRODUCTSadapalene cream1adapalene gel1amnesteem cap 1claravis cap 1CLINDACIN PACK 1clindamycin phosphate foam 1clindamycin phosphate gel 1clindamycin phosphate lotion 1clindamycin phosphate soln. 1clindamycin phosphate swab 1clindamycin/ benzoyl peroxide gel 1ery-pad 1erythromycin gel 1erythromycin soln. 1erythromycin/ benzoyl peroxide gel 1sulfacetamide sodium lotion 1tretinoin cream1tretinoin gel1ANTIBIOTICS - TOPICALgentamicin sulfate cream 1gentamicin sulfate oint. 1mupirocin oint. 11特 殊要 求PAPAPAPAPAANTIFUNGALS - TOPICALciclopirox cream 1ciclopirox gel 1ciclopirox nail lacquer1 PAciclopirox shampoo 1ciclopirox soln. 1clotrimazole cream 1clotrimazole soln. 1clotrimazole/ betamethasone cream 1clotrimazole/ betamethasone lotion 1econazole nitrate cream 1ketoconazole cream 1ketoconazole shampoo 1nystatin cream 1nystatin oint. 1nystatin topical powder 1nystatin/ triamcinolone cream 1nystatin/ triamcinolone oint. 1nystop topical powder 1pedi-dri topical powder 1ANTI-INFLAMMATORY AGENTS - TOPICALPENNSAID SOLN. 2VOLTAREN GEL 2ANTINEOPLASTIC OR PREMALIGNANTLESION AGENTS - TOPICALFLUOROPLEX CREAM 2fluorouracil cream 1fluorouracil soln. 1PANRETIN GEL 2TARGRETIN GEL 2ANTIPRURITICS - TOPICALprudoxin cream 2ZONALON CREAM 2ANTIPSORIATICS8-MOP 2calcipotriene cream 1calcipotriene oint. 1calcipotriene soln. 1DOVONEX CREAM 2OXSORALEN ULTRA CAP 2SORIATANE CAP 2TAZORAC GEL 2ANTISEBORRHEIC PRODUCTSselenium sulfide lotion 1ANTIVIRALS - TOPICAL藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊要 求= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些24

任3 頁 第特 殊要 求(LD): 這 房。 特 約 藥何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊 注 藥 物 名 稱藥 物等 級DENAVIR CREAM 2ZOVIRAX CREAM 2ZOVIRAX OINT. 2BURN PRODUCTSmafenide topical solution 1silver sulfadiazine cream 1SULFAMYLON CREAM 2SULFAMYLON PAK 2thermazene cream 1CORTICOSTEROIDS - TOPICALalclometasone cream 1alclometasone oint. 1amcinonide cream 1amcinonide lotion 1amcinonide oint. 1augmented betamethasone cream 1augmented betamethasone lotion 1augmented betamethasone oint 1betamethasone dip lotion 1betamethasone dipropionate cream 1betamethasone dipropionate oint. 1betamethasone valerate cream 1betamethasone valerate foam 1betamethasone valerate lotion 1betamethasone valerate oint 1clobetasol e cream 1clobetasol gel 1clobetasol oint 1clobetasol propionate lotion 1clobetasol propionate shampoo 1clobetasol soln. 1clobetasol topical foam 1desonide cream 1desonide lotion 1desonide oint. 1desoximetasone cream 1desoximetasone gel 1desoximetasone oint 1DESOXIMETASONE OINT. 1diflorasone cream 1diflorasone oint 1fluocinolone acetonide cream 1fluocinolone acetonide oint. 1fluocinolone acetonide soln. 1fluocinonide cream 1fluocinonide gel 1fluocinonide oint 1fluocinonide soln. 1fluticasone cream 1fluticasone oint. 1halobetasol cream 1halobetasol oint 1hc butyrate cream 1hc butyrate oint 1hc butyrate soln. 1hydrocortisone cream 1hydrocortisone lotion 1hydrocortisone oint. 1hydrocortisone valerate cream 1hydrocortisone valerate oint 1mometasone cream 1mometasone oint 1mometasone soln. 1prednicarbate cream 1prednicarbate oint. 1triamcinolone cream 1triamcinolone lotion 1triamcinolone oint 1triderm cream 1u-cort cream 1EMOLLIENTSammonium lactate cream 1ammonium lactate lotion 1laclotion 1ENZYMES - TOPICALSANTYL OINT. 2IMMUNOMODULATING AGENTS - TOPICALimiquimod cream 1ZYCLARA CREAM 2IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS - TOPICAL只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊要 求ELIDEL CREAM2 STPROTOPIC OINT2 STKERATOLYTIC/ ANTIMITOTIC AGENTSpodofilox soln. 1LOCAL ANESTHETICS - TOPICALlidocaine gel 1lidocaine oint. 1lidocaine soln. 1lidocaine/ prilocaine cream 1意 =25

任3 頁 第(LD): 這 房LIDODERM PATCHPIGMENTING-DEPIGMENTING AGENTSOXSORALEN LOTION 2ROSACEA AGENTSFINACEA GEL 2metronidazole cream 1metronidazole gel 1metronidazole lotion 1SCABICIDES & PEDICULICIDESEURAX CREAM 2EURAX LOTION 2lindane lotion 2lindane shampoo 2malathion lotion 1permethrin cream 1藥 物 名 稱WOUND CARE PRODUCTSREGRANEX GEL2藥 物等 級DIGESTIVE AIDSDIGESTIVE ENZYMESCREON CAP 2PERTZYE CAP 2ZENPEP CAP 2DIURETICSCARBONIC ANHYDRASE INHIBITORSacetazolamide inj. 1acetazolamide SR cap 1acetazolamide tab 1methazolamide tab 1DIURETIC COMBINATIONSamiloride/ hctz tab 1spironolactone/ hctz tab 1triamterene/ hctz cap 1triamterene/ hctz tab 1LOOP DIURETICSbumetanide inj. 1bumetanide tab 1furosemide inj. 1furosemide soln. 1furosemide tab 1TORSEMIDE INJ. 1torsemide tab 1POTASSIUM SPARING DIURETICS2PAQL=90Patches/30 Days特 殊要 求PA QL=2Tubes/34Days26amiloride tab 1spironolactone tab 1THIAZIDES AND THIAZIDE-LIKE DIURETICSchlorothiazide inj. 1chlorothiazide tab 1chlorthalidone tab 1hydrochlorothiazide cap 1hydrochlorothiazide tab 1indapamide tab 1METHYCLOTHIAZIDE TAB 1metolazone tab 1ENDOCRINE AND METABOLICAGENTS - MISC.藥 物 名 稱BONE DENSITY REGULATORSalendronate tab 35mg, 70mgBONIVAibandronate tab藥 物等 級pamidronate inj.1RECLAST INJ.2XGEVA INJ. 2ZOMETA INJ. 2CALCIUM REGULATORS - MISC.alendronate tab 35mg, 70mg 1alendronate tab 5mg, 10mg, 40mgcalcitonin nasal spray 1etidronate disodium tab 1FORTEO SOLN.2FORTICAL NASAL SPRAY 1MIACALCIN INJ.2ZOMETA INJ. 2FERTILITY REGULATORSchorionic gonadotropin inj.1novarel inj.1GROWTH HORMONE RECEPTORANTAGONISTS1211特 殊要 求QL=5Tabs/35DaysST QL=1Tabs/30DaysST QL=1Tabs/30DaysPAPAQL=5Tabs/35DaysQL=34Tabs/34DaysPA QL=1Injections/28 DaysPAPAPA QL=3Injections/34 Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房SOMAVERT INJ. 10MG, 15MG, 220MGGROWTH HORMONESTEV-TROPIN INJ.2HORMONE RECEPTOR MODULATORSEVISTA TAB 2INSULIN-LIKE GROWTH FACTORS(SOMATOMEDINS)藥 物 名 稱藥 物等 級LDPA特 殊要 求INCRELEX INJ.2 LDLHRH/ GNRH AGONIST ANALOG PITUITARYSUPPRESSANTSLUPRON DEPOT PEDIATRIC INJ. 2 PASYNAREL SOLN. 2METABOLIC MODIFIERSALDURAZYME INJ.2 LDBUPHENYL POWDER 2BUPHENYL TAB 2calcitriol cap1 PAcalcitriol inj.1 PAcalcitriol soln.1 PACYSTADANE POWDER 2ELAPRASE INJ.2 LDFABRAZYME INJ.2 LDKUVAN TAB2 LDlevocarnitine inj.1 PAlevocarnitine soln.1 PAlevocarnitine tab1 PALUMIZYME INJ.2 LDMYOZYME INJ.2 LDNAGLAZYME INJ.2 LD PAORFADIN CAP2 LDSENSIPAR TAB 2ZEMPLAR CAP2 PAZEMPLAR INJ.2 PAPOSTERIOR PITUITARY HORMONESdesmopressin inj. 1desmopressin nasal spray 1desmopressin tab 1PROLACTIN INHIBITORScabergoline tabSOMATOSTATIC AGENTSoctreotide inj. 11QL=20Tabs/34Days27SANDOSTATIN KIT LAR 10MG,30MGSANDOSTATIN KIT LAR 20MGSOMATULINE DEPOT INJ. 2ESTROGENSESTROGEN COMBINATIONSestradiol/ norethindrone tab 1jinteli tab 1PREMPHASE TAB 2PREMPRO TAB 2藥 物 名 稱ESTROGENSestradiol patch22藥 物等 級QL=1Kits/28DaysQL=2Kits/28DaysPA特 殊要 求QL=5Patches/35 Daysestradiol tab 1estradiol valerate inj. 1estropipate tab 1MENEST TAB 2FLUOROQUINOLONESFLUOROQUINOLONESAVELOX ABC PACK 2AVELOX INJ. 2AVELOX TAB 2ciprofloxacin er tab 1ciprofloxacin IV soln. 1ciprofloxacin tab 1levofloxacin inj. 1levofloxacin soln. 1levofloxacin tab 1levofloxacin/ D5W inj. 1ofloxacin tab 1GASTROINTESTINAL AGENTS - MISC.GALLSTONE SOLUBILIZING AGENTSursodiol cap 1ursodiol tab 1GASTROINTESTINAL ANTIALLERGYAGENTScromoyln sodium oral solution 1GASTROINTESTINAL CHLORIDE CHANNELACTIVATORSAMITIZA CAP 2GASTROINTESTINAL STIMULANTSmetoclopramide inj. 1metoclopramide soln. 11= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第求 殊(LD): 這 房metoclopramide tab 1INFLAMMATORY BOWEL AGENTSAPRISO CAP 2balsalazide cap 1CANASA SUPPOSITORY 2CIMZIA KIT2mesalamine kit 1REMICADE INJ.2sulfasalazine tab 1sulfazine EC tab 1INTESTINAL ACIDIFIERSenulose soln. 1generlac soln. 1IRRITABLE BOWEL SYNDROME (IBS)AGENTSLOTRONEX TAB 2PERIPHERAL OPIOID RECEPTORANTAGONISTS藥 物 名 稱藥 物等 級RELISTOR INJ.2PHOSPHATE BINDER AGENTScalcium acetate cap 1ELIPHOS TAB 1PHOSLYRA SOLN. 2RENVELA PACKET 2RENVELA TAB 2GENITOURINARYAGENTS - MISCELLANEOUSALKALINIZERSpotassium citrate ER tab 1CYSTINOSIS AGENTSCYSTAGON CAPGENITOURINARY IRRIGANTSneomycin/ polymyxin B GUirrigation soln.sodium chloride irrigation soln. 1INTERSTITIAL CYSTITIS AGENTSELMIRON CAP 2PROSTATIC HYPERTROPHY AGENTSalfuzosin ER tab 1AVODART CAP 2finasteride tab 1tamsulosin cap 1GOUT AGENTSGOUT AGENT COMBINATIONScolchicine/ probenecid tab 121PA殊 特 求 要 PAPALD28GOUT AGENTSallopurinol inj. 1allopurinol tab 1COLCRYS TAB 2ULORIC TAB2 STURICOSURICSprobenecid tab 1HEMATOLOGICAL AGENTS - MISC.HEMATORHEOLOGIC AGENTSpentoxifylline ER tab 1PLATELET AGGREGATION INHIBITORSAGGRENOX CAP 2anagrelide hcl cap 1藥 物 名 稱藥 物等 級BRILINTA TAB2cilostazol tab 1clopidogrel tab 1dipyridamole tab 1EFFIENT TAB 2ticlopidine tab 1HEMATOPOIETIC AGENTSAGENTS FOR GAUCHER DISEASECEREZYME INJ.2VPRIV INJ. 2ZAVESCA CAP2AGENTS FOR SICKLE CELL ANEMIADROXIA CAP 2HEMATOPOIETIC GROWTH FACTORSEPOGEN INJ.LEUKINE INJ.NEULASTA INJ.NEUMEGA INJ.NEUPOGEN INJ.2PROCRIT INJ.2PROMACTA TAB2STEM CELL MOBILIZERSMOZOBIL INJ.2HEMOSTATICSHEMOSTATICS - SYSTEMICtranexamic acid inj. 1HYPNOTICSBARBITURATE HYPNOTICSBUTISOL SOD ELX 22222特 殊要 求PALD PALDPAPAPA QL=2Injections/30 DaysPAQL=21Injections/21 DaysPAPALD PAPA= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房BUTISOL SOD TAB 2phenobarbital elixir 1phenobarbital tab 1NON-BARBITURATE HYPNOTICSestazolam tabtemazepam captriazolam tabzaleplon cap 10mg藥 物 名 稱zaleplon cap 5mgzolpidem er tabzolpidem tab111藥 物等 級SELECTIVE MELATONIN RECEPTORAGONISTSROZEREM TAB2111PAPAPAQL=68Caps/34Days特 殊要 求QL=34Caps/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=34Tabs/34DaysST QL=34 Tabs/34 DaysLAXATIVESLAXATIVE COMBINATIONSgavilyte-c powder 1gavilyte-g soln. 1gavilyte-n powder 1trilyte powder 1LAXATIVES - MISCELLANEOUSconstulose soln. 1lactulose soln. 1polyethylene glycol powder 3350 1LOCAL ANESTHETICS-PARENTERALLOCAL ANESTHETICS - AMIDESlidocaine inj. 1MACROLIDESAZITHROMYCINazithromycin inj. 1azithromycin susp. 100mg/ 5mlazithromycin susp. 200mg/ 5mlazithromycin tab 250mg111QL=2Bottles/5DaysQL=4Bottles/5DaysQL=8Tabs/7Days29azithromycin tab 500mgazithromycin tab 600mg 1CLARITHROMYCINclarithromycin ER tab 1clarithromycin susp. 1clarithromycin tab 1ERYTHROMYCINSE.E.S. GRANULES 2e.e.s. tab 1ERY-TAB 2ERYPED SUSP. 2藥 物 名 稱1藥 物等 級ERYTHROCIN LACTOBIONATE 2INJ.ERYTHROCIN STEARATE TAB 1erythromycin tab 1MEDICAL DEVICESBANDAGES-DRESSINGS-TAPEGAUZE PAD 2MISC. DEVICESALCOHOL SWAB 2PARENTERAL THERAPY SUPPLIESB-D INSULIN SYRINGE 1FREESTYLE INSULIN SYRINGE 1INSULIN SYRINGE 1PEN NEEDLE 1PRECISION INSULIN SYRINGE 1MIGRAINE PRODUCTSMIGRAINE COMBINATIONSMIGERGOT SUPP. 1TREXIMET TABMIGRAINE PRODUCTSdihydroergotamine inj. 1SEROTONIN AGONISTSFROVA TAB2MAXALT TABMAXALT-MLT TAB222QL=4Tabs/4Days特 殊要 求ST QL=9Tabs/30DaysQL=27Tabs/28DaysQL=36Tabs/28DaysQL=36Tabs/28Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房naratriptan tabrizatriptan tabsumatriptan inj.藥 物 名 稱sumatriptan tab111藥 物等 級MINERALS & ELECTROLYTESBICARBONATESsodium lactate inj.sodium lactate IV soln.11CHLORIDEAMMONIUM CHLORIDE INJ. 2ELECTROLYTE MIXTURESdextrose/ sodium chloride inj. 1IONOSOL-B/ INJ D5W 2IONOSOL-MB INJ / D5W 2isolyte-m inj./ d5w 2ISOLYTE-S INJ. 2ISOLYTE/ DEXTROSE INJ. 2KCL/ D5W/ LR INJ 1kcl/ d5w/ nacl inj. 1lactated ringers inj. 1NORMOSOL-R INJ. 2NORMOSOL/ DEXTROSE INJ. 2PLASMA-LYTE INJ. 2PLASMA-LYTE/ D5W INJ. 2potassium chloride/ dextrose inj. 1potassium chloride/ nacl inj. 1ringers inj. 1FLUORIDEsodium fluoride tab 1MAGNESIUMmagnesium sulfate inj. 1POTASSIUMKLOR-CON 1potassium chloride ER cap 1potassium chloride er tab 1potassium chloride inj. 1SODIUMsodium chloride inj. 1sodium chloride IV 11QL=18Tabs/28DaysQL=36Tabs/28DaysQL=16Injections/28 Days特 殊要 求QL=18Tabs/28Days30MOUTH/ THROAT/ DENTAL AGENTSANESTHETICS TOPICAL ORALlidocaine viscous 1ANTI-INFECTIVES - THROATclotrimazole troche 1nystatin susp. 1ANTISEPTICS - MOUTH/ THROATchlorhexidine gluconate soln. 1STEROIDS - MOUTH/ THROATtriamcinolone in orabase paste 1THROAT PRODUCTS - MISC.cevimeline cap 1EVOXAC CAP 2pilocarpine tab 1MULTIVITAMINSPRENATAL VITAMINSPRENATAL VITAMIN 1MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTSCENTRAL MUSCLE RELAXANTSbaclofen tab 1carisoprodol tab 1藥 物 名 稱藥 物等 級chlorzoxazone tab1GABLOFEN INJ. 2methocarbamol tab1orphenadrine citrate er tab1tizanidine cap 1tizanidine tab 1DIRECT MUSCLE RELAXANTSdantrolene cap 1MUSCLE RELAXANT COMBINATIONS特 殊要 求PAPAPAcarisoprodol/ aspirin tab1 PAorphenadrine compound ds tab 1 PAorphenadrine/ aspirin/ caffeine 1 PANASAL AGENTS - SYSTEMIC AND TOPICALNASAL ANTIALLERGYazelastine nasal spray1PATANASE NASAL SOLN.NASAL ANTICHOLINERGICSipratropium nasal sprayNASAL STEROIDS21QL=2Bottles/34 DaysQL=2Bottles/34 DaysQL=2Bottles/34 Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房flunisolide nasal sprayfluticasone nasal spray藥 物 名 稱11藥 物等 級QL=3Bottles/34 DaysQL=2Bottles/34 Daystriamcinolone nasal spray 1VERAMYST 2SYMPATHOMIMETIC DECONGESTANTSTYZINE NASAL SOLN. 2TYZINE PEDIATRIC NASAL 2DROPSNEUROMUSCULAR AGENTSALS AGENTSRILUTEK TAB 2NEUROMUSCULAR BLOCKINGAGENT - NEUROTOXINSBOTOX INJ2XEOMIN INJ.2NUTRIENTSCARBOHYDRATESdextrose inj. 1LIPIDSintralipid inj.2LIPOSYN III INJ.2PROTEINSAMINOSYN II INJ.2aminosyn inj2AMINOSYN M INJ.2AMINOSYN-HBC INJ.2AMINOSYN-PF INJ.2CLINIMIX E INJ.2CLINIMIX INJ.2clinisol sf inj.2FREAMINE III INJ.2freamine III inj.2hepatamine soln.2HEPATASOL INJ2NEPHRAMINE INJ.2premasol soln.2PREMASOL SOLN.2PROCALAMINE INJ.2TRAVASOL INJ.2TROPHAMINE INJ2OPHTHALMIC AGENTSBETA-BLOCKERS - OPHTHALMIC特 殊要 求PAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPAPA31betaxolol ophth soln. 1carteolol ophth soln. 1COMBIGAN SOLN2dorzolamide/ timolol ophth soln. 1levobunolol ophth soln. 1metipranolol ophth soln. 1timolol maleate ophth gel 1timolol maleate ophth soln. 1藥 物 名 稱MIOTICSPHOSPHOLINE IODIDE OPHTHSOLN.藥 物等 級PILOPINE HS OPHTH GEL 2OPHTHALMIC ADRENERGIC AGENTSALPHAGAN P OPHTH SOLN. 2apraclonidine ophth soln. 1brimonidine ophth soln. 1OPHTHALMIC ANTI-INFECTIVESAZASITE OPHTH SOLN. 2bacitracin ophth oint. 1bacitracin/ polymyxin B ophth oint. 1ciprofloxacin ophth soln. 1erythromycin ophth oint. 5mg/ gm 1GENTAK OPHTH OINT. 1gentamicin ophth soln. 1levofloxacin ophth soln. 1MOXEZA OPHTH SOLN. 2NATACYN OPHTH SUSP. 22STneomycin/ bacitracin/ polymyxin 1ophth oint.neomycin/ polymyxin/ gramicidin 1ophth soln.ofloxacin ophth soln. 1polymyxin B/ trimethoprim ophth 1soln.sodium sulfacetamide ophth soln. 1tobramycin ophth soln. 1trifluridine ophth soln. 1VIGAMOX OPHTH SOLN. 2ZIRGAN OPHTH GEL 2OPHTHALMIC DECONGESTANTSAK-CON OPHTH SOLN. 1OPHTHALMIC IMMUNOMODULATORSRESTASIS EMULSIONOPHTHALMIC LOCAL ANESTHETICS2特 殊要 求QL=2Bottles/30 Days= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第特 殊要 求(LD): 這 房proparacaine ophth soln. 1OPHTHALMIC STEROIDSdexamethasone sodium phosphate 1ophth solnFML OPHTH OINT. 2neomycin/ polymyxin/ bacitracin/ hc 1ophth oint.neomycin/ polymyxin/1dexamethasone ophth oint.neomycin/ polymyxin/1dexamethasone ophth soln.neomycin/ polymyxin/ hc ophth susp. 1PRED MILD OPHTH SUSP. 2prednisolone ophth susp. 1藥 物 名 稱藥 物等 級prednisolone sodium phosphate 1ophth soln.sulfacetamide sodium/ prednisolone 1ophth soln.tobramycin/ dexamethasone ophth 1soln.ZYLET OPHTH SUSP. 2OPHTHALMICS - MISC.azelastine ophth soln. 1bromfenac ophth soln. 1cromolyn sodium ophth soln. 1diclofenac ophth soln. 1dorzolamide ophth soln. 1epinastine ophth soln. 1flurbiprofen ophth soln. 1ketorolac ophth soln. 1PROSTAGLANDINS - OPHTHALMIClatanoprost ophth soln. 1LUMIGAN OPHTH SOLN. 2TRAVATAN Z OPHTH DROPS 2OTIC AGENTSOTIC AGENTS - MISCELLANEOUSacetic acid otic soln. 1OTIC ANTI-INFECTIVESofloxacin otic soln. 1OTIC COMBINATIONSCIPRODEX OTIC SUSP. 2neomycin/ polymyxin/ hc otic soln. 1neomycin/ polymyxin/ hc otic susp. 1OTIC STEROIDSfluocinolone acetonide otic oil 132hydrocortisone/ acetic acid otic soln. 1OXYTOCICSOXYTOCICSmethylergonovine maleate tab 1PASSIVE IMMUNIZING AGENTSIMMUNE SERUMSCARIMUNE NF INJ.2GAMASTAN S/ D INJ.2GAMUNEX-C INJ. 2PRIVIGEN INJ. 2PENICILLINSAMINOPENICILLINSamoxicillin cap 1amoxicillin chew tab 1amoxicillin susp. 1amoxicillin tab 1ampicillin cap 1ampicillin inj. 1ampicillin susp. 1NATURAL PENICILLINSpenicillin g potassium inj. 1PENICILLIN G PROCAINE INJ. 1penicillin g sodium inj. 1penicillin g/ dextrose 1penicillin v potassium soln. 1penicillin v potassium tab 1PENICILLIN COMBINATIONSamoxicillin/ clavulanate chew tab 1amoxicillin/ clavulanate ER tab 1amoxicillin/ clavulanate susp. 1amoxicillin/ clavulanate tab 1藥 物 名 稱藥 物等 級PAPA特 殊要 求ampicillin/ sulbactam inj. 2-1gm, 110-5gmpiperacillin/ tazobactam inj. 1PENICILLINASE-RESISTANT PENICILLINSdicloxacillin cap 1nafcillin inj. 1nafcillin/ dextrose inj. 2OXACILLIN INJ 10MG 2OXACILLIN INJ 1MG 1OXACILLIN/ DEXTROSE INJ1GM/ 50MLOXACILLIN/ DEXTROSE INJ2GM/ 50MLPROGESTINS12= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房何 殊 求 限 , 參 本 。 約 注 特 要PROGESTINS或medroxyprogesterone制 請 閱 冊 特 藥tab 1藥 物 名 稱藥 物等 級特 殊MEGACE ES SUSP. 2norethindrone tab 1要 求progesterone cap 1PSYCHOTHERAPEUTIC ANDNEUROLOGICAL AGENTS - MISC.AGENTS FOR CHEMICAL DEPENDENCYCAMPRAL TAB 2disulfiram tab 1ANTI-CATAPLECTIC AGENTSXYREM SOLN.2ANTIDEMENTIA AGENTSdonepezil odt tab 1donepezil tab 1LDEXELON PATCH2 STEXELON SOLN.2 STgalantamine ER cap 1galantamine soln. 1galantamine tab 1NAMENDA SOLN. 2NAMENDA TAB 2NAMENDA TITRATION PACK 2rivastigmine tab 1COMBINATION PSYCHOTHERAPEUTICSchlordiazepoxide/ amitriptyline tab 1perphenazine/ amitriptyline tab 1FIBROMYALGIA AGENTSSAVELLA TABSAVELLA TITRATION PACK22QL=68Tabs/34DaysQL=1Kits/34DaysMOVEMENT DISORDER DRUG THERAPYXENAZINE TAB2 LD PAMULTIPLE SCLEROSIS AGENTSAMPYRA TAB2 LD PAAVONEX KIT2AVONEX PREFILL KITBETASERON INJ.22PA QL=4Syringes/28 DaysPA QL=4Injections/28 DaysPAQL=15Injections/30 DaysCOPAXONE KITEXTAVIA INJ.只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些 藥 物 名 稱GILENYA CAPREBIF INJ.REBIF INJ. TITRATION PACK2222藥 物等 級2PA QL=1Kits/30DaysPAQL=15Injections/30 DaysPAPAQL=16Injections/35 Days特 殊要 求PA QL=3Kits/28DaysTYSABRI INJ.2 LD PAPSEUDOBULBAR AFFECT (PBA) AGENTSNUEDEXTA CAP2 PAPSYCHOTHERAPEUTIC ANDNEUROLOGICAL AGENTS - MISC.ergoloid mesylate tab 1ORAP TAB 2SMOKING DETERRENTSbuproban tab 1CHANTIX PAK 2CHANTIX TAB 2NICOTROL INHALER 2NICOTROL NS SPRAY 2RESPIRATORY AGENTS - MISC.ALPHA-PROTEINASE INHIBITOR (HUMAN)ARALAST NP INJ.2PROLASTIN INJ.2CYSTIC FIBROSIS AGENTSKALYDECO TAB2PULMOZYME SOLN.2SULFONAMIDESSULFONAMIDESSULFADIAZINE TAB 1TETRACYCLINESTETRACYCLINESdemeclocycline tab 1doxycycline cap 1doxycycline hyclate cap 1doxycycline hyclate inj. 1doxycycline hyclate tab 1doxycycline monohydrate tab 50mg, 175mg, 150mgminocycline cap 1minocycline er tab 1LD PALD PAPAPA意 =33

任3 頁 第求 殊(LD): 這 房minocycline tab 1tetracycline cap 1THYROID AGENTSANTITHYROID AGENTSmethimazole tab 1propylthiouracil tab 1THYROID HORMONESlevothroid tab 1levothyroxine tab 1levoxyl tab 1liothyronine inj. 1liothyronine tab 1unithroid tab 1TOXOIDSTOXOID COMBINATIONSADACEL INJ. 2BOOSTRIX INJ. 2DAPTACEL INJ. 2DECAVAC INJ. 2INFANRIX INJ. 2藥 物 名 稱藥 物等 級TETANUS/ DIPHTHERIA 2TOXOID INJ.ULCER DRUGSANTISPASMODICSatropine inj. 1glycopyrrolate inj. 1glycopyrrolate tab 1PROPANTHELINE BROMIDE 1TABH-2 ANTAGONISTScimetidine inj. 1cimetidine oral soln. 1cimetidine tab 1famotidine inj. 1famotidine susp. 1famotidine tab 1famotidine/ nacl inj. 1nizatidine cap 1nizatidine soln. 1ranitidine cap 1ranitidine inj. 1ranitidine syrup 1ranitidine tab 1MISC. ANTI-ULCERCARAFATE SUSP. 2殊 特 求 要 PA34sucralfate tab 1PROTON PUMP INHIBITORSDEXILANT CAP2lansoprazole cap藥 物 名 稱1藥 物等 級NEXIUM INJ. 2omeprazole cap 10mg, 20mg 1omeprazole cap 40mgpantoprazole inj.11pantoprazole tab 20mg1pantoprazole tab 40mg 1ULCER DRUGS - PROSTAGLANDINSmisoprostol tab 1ULCER THERAPY COMBINATIONSomeprazole-sodium bicarbonate capPREVPAC 2URINARY ANTI-INFECTIVESURINARY ANTI-INFECTIVESmethenamine hippurate tab 1nitrofurantoin macro cap 1nitrofurantoin mono cap 1nitrofurantoin susp. 1URINARY ANTISPASMODICSURINARY ANTISPASMODICSbethanechol tab 1flavoxate tab 1oxybutynin er taboxybutynin syrup 1oxybutynin tab 1trospium chloride er cap1trospium chloride tab 1VACCINESBACTERIAL VACCINESACTHIB INJ. 2MENACTRA 2MENOMUNE A-C-Y-W INJ. 2MENVEO INJ. 211ST QL=68 Caps/34 DaysQL=34Caps/34Days特 殊要 求QL=34Caps/34DaysQL=34Tabs/34DaysQL=34Caps/34DaysQL=34Tabs/34DaysST= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊。 特 約 藥藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些

任3 頁 第(LD): 這 房PEDVAX HIB INJ. 2TYPHIM VI INJ. 2MIXED VACCINE COMBINATIONSCOMVAX INJ. 2VIRAL VACCINESCERVARIX INJ. 2= 意 注何 特 殊 要 求 或 限 制 , 請 參 閱 本 冊ENGERIX-B INJ.2GARDASIL INJ. 2HAVRIX INJ. 2IMOVAX RABIES INJ. 2IPOL INJ. INACTIVE 2IXIARO INJ. 2M-M-R II WITH DILUENT 2PROQUAD INJ. 2RABAVERT INJ. 2藥 物 名 稱藥 物等 級RECOMBIVA-HB INJ2RECOMBIVAX-HB INJ.2ROTATEQ ORAL SUSP. 2TWINRIX INJ. 2VAQTA INJ. 2VARIVAX INJ. 2YF-VAX INJ. 2ZOSTAVAX INJ. 2VAGINAL PRODUCTSVAGINAL ANTI-INFECTIVESclindamycin vaginal cream 1metronidazole vaginal gel 1MICONAZOLE 3 SUPP.terconazole vaginal creamterconazole vaginal cream 1terconazole vaginal suppository 1vandazole vaginal gel 1zazole vaginal cream1VAGINAL ESTROGENSESTRACE VAGINAL CREAM 2PREMARIN CREAM 2VAGIFEM 2VASOPRESSORSANAPHYLAXIS THERAPY AGENTS11PA。 特 約 藥特 殊要 求PAPAQL=3Tabs/3DaysQL=1Tubes/7DaysQL=3Tabs/3DaysQL=1Tubes/7DaysEPIPEN INJ.EPIPEN JR INJ.藥 物 只 能 在 某 些 藥 房 提 供 。 些VASOPRESSORSmidodrine tab 1藥 物 名 稱22藥 物等 級QL=4Injections/2 DaysQL=4Injections/2 Days特 殊要 求35

Drug NameOther8-MOP 24Aabacavir tab 20ABELCET INJ. 14ABILIFY DISC TAB 20ABILIFY INJ. 20ABILIFY SOLN. 20ABILIFY TAB 20ABRAXANE INJ. 19acarbose tab 12acebutolol cap 22acetaminophen/ caffeine/ 8dihydrocodeine tabacetaminophen/ codeine 8soln.acetaminophen/ codeine 8tabacetazolamide inj. 26acetazolamide SR cap 26acetazolamide tab 26acetic acid otic soln. 32acetylcysteine soln. 24ACTEMRA INJ. 7ACTHIB INJ. 34ACTIMMUNE INJ. 18ACTOPLUS MET TAB 12ACTOPLUS MET XR 12TAB 15-1000mgACTOPLUS MET XR 12TAB 30-1000mgACTOS TAB 13acyclovir cap 21acyclovir inj. 21acyclovir susp. 21acyclovir tab 21ADACEL INJ. 34ADAGEN INJ. 22adapalene cream 24adapalene gel 24ADCIRCA TAB 22adriamycin inj. 17ADVAIR DISKUS 10ADVAIR HFA INHALER 10ADVICOR TAB15500MG-20MG按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTierNotesDrug NameADVICOR TAB15750MG-20MG,1000MG-20MG,1000MG-40MGafeditab CR tab 22AFINITOR TAB 17AFINITOR TAB 17AGGRENOX CAP 28AK-CON OPHTH SOLN. 31ALBENZA TAB 9albuterol neb 10albuterol sulfate ER tab 10albuterol syrup 10albuterol tab 10alclometasone cream 25alclometasone oint. 25ALCOHOL SWAB 29ALDURAZYME INJ. 27alendronate tab 35mg, 2670mgalendronate tab 35mg, 2670mgalendronate tab 5mg, 2610mg, 40mgalfuzosin ER tab 28ALIMTA INJ. 17ALINIA SUSP. 16ALINIA TAB 16allopurinol inj. 28allopurinol tab 28ALOXI INJ. 14ALPHAGAN P OPHTH 31SOLN.ALPRAZOLAM CONC. 9alprazolam odt tab 9alprazolam tab 9alprazolam xr tab 9amantadine cap 19amantadine syrup 19AMANTADINE TAB 19AMBISOME INJ. 14amcinonide cream 25amcinonide lotion 25amcinonide oint. 25amethia tab 23amifostine inj. 19amikacin inj. 7amiloride tab 2636DrugTierNotesamiloride/ hctz tab 26aminophylline inj. 10AMINOSYN II INJ. 31aminosyn inj 31AMINOSYN M INJ. 31AMINOSYN-HBC INJ. 31AMINOSYN-PF INJ. 31amiodarone hcl inj. 9amiodarone tab 9AMITIZA CAP 27amitriptyline tab 12amlodipine tab 22amlodipine/ benazepril cap 16AMMONIUM30CHLORIDE INJ.ammonium lactate cream 25ammonium lactate lotion 25amnesteem cap 24amoxapine tab 12amoxicillin cap 32amoxicillin chew tab 32amoxicillin susp. 32amoxicillin tab 32amoxicillin/ clavulanate 32chew tabamoxicillin/ clavulanate 32ER tabamoxicillin/ clavulanate 32susp.amoxicillin/ clavulanate 32tabamphetamine/7dextroamphetamine tabAMPHOTERICIN B INJ. 14ampicillin cap 32ampicillin inj. 32ampicillin susp. 32ampicillin/ sulbactam inj. 322-1gm, 10-5gmAMPYRA TAB 33anagrelide hcl cap 28anastrozole tab 17ANDRODERM PATCH 9ANDROGEL GEL 9ANDROXY TAB 9APOKYN INJ. 19apraclonidine ophth soln. 31apri tab 23

Drug NameAPRISO CAP 28APTIVUS CAP 20APTIVUS SOLN. 20ARALAST NP INJ. 33aranelle tab 23ARCALYST INJ. 7ARRANON INJ 18ARZERRA CONC. 18ascomp/ codeine cap 8ASMANEX INHALER 10atenolol tab 22atenolol/ chlorthalidone 16tabATGAM INJ 21atorvastatin tab 15atovaquone/ proguanil tab 17ATRIPLA TAB 20atropine inj. 34ATROVENT HFA10INHALERaugmented betamethasone 25creamaugmented betamethasone 25lotionaugmented betamethasone 25ointAVANDAMET TAB 12AVANDARYL TAB 13AVANDIA TAB 2MG, 134MGAVANDIA TAB 8MG 13AVASTIN INJ. 18AVELOX ABC PACK 27AVELOX INJ. 27AVELOX TAB 27aviane tab 23AVODART CAP 28AVONEX KIT 33AVONEX PREFILL KIT 33AXIRON SOLN. 9AZASITE OPHTH SOLN. 31azathioprine inj. 21azathioprine tab 21azelastine nasal spray 30azelastine ophth soln. 32AZILECT TAB 19azithromycin inj. 29按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTierNotesDrug Nameazithromycin susp. 100mg/ 295mlazithromycin susp. 200mg/ 295mlazithromycin tab 250mg 29azithromycin tab 500mg 29azithromycin tab 600mg 29aztreonam inj. 16Bbaciim inj. 16BACITRACIN INJ 16bacitracin ophth oint. 31bacitracin/ polymyxin B 31ophth oint.baclofen tab 30balsalazide cap 28balziva tab 23BANZEL SUSP. 11BANZEL TAB 11BARACLUDE SOLN. 21BARACLUDE TAB 21B-D INSULIN SYRINGE 29benazepril tab 15benazepril/ hctz tab 16benztropine inj. 19benztropine tab 19betamethasone dip lotion 25betamethasone25dipropionate creambetamethasone25dipropionate oint.betamethasone valerate 25creambetamethasone valerate 25foambetamethasone valerate 25lotionbetamethasone valerate 25ointBETASERON INJ. 33betaxolol ophth soln. 31betaxolol tab 22betaxolol tab 20mg 22bethanechol tab 34bicalutamide tab 17BICNU INJ. 17bisoprolol tab 22bisoprolol/ hctz tab 1637Drug NotesTierbleomycin sulfate inj. 17BONIVA 26BOOSTRIX INJ. 34BOSULIF TAB 18BOTOX INJ 31briellyn tab 23BRILINTA TAB 28brimonidine ophth soln. 31bromfenac ophth soln. 32bromocriptine cap 19bromocriptine mesylate tab 19budeprion tab sr 11budesonide EC cap 23budesonide susp. 10bumetanide inj. 26bumetanide tab 26BUPHENYL POWDER 27BUPHENYL TAB 27buprenorphine inj. 8buprenorphine sl tab 8buproban tab 33bupropion sr tab 11bupropion tab 11buspirone tab 9BUSULFEX INJ. 18butalbital/ apap/ caffeine/ 8codeine capBUTISOL SOD ELX 28BUTISOL SOD TAB 29butorphanol inj. 8butorphanol soln. 8BYDUREON 13BYETTA INJ. 13Ccabergoline tab 27calcipotriene cream 24calcipotriene oint. 24calcipotriene soln. 24calcitonin nasal spray 26calcitriol cap 27calcitriol inj. 27calcitriol soln. 27calcium acetate cap 28camila tab 23CAMPATH INJ. 17CAMPRAL TAB 33CANASA28SUPPOSITORY

按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表Drug NameDrug NotesDrug NameDrug NotesTierTierCANCIDAS INJ. 14 cefuroxime tab 23 ciprofloxacin IV soln. 27candesartan/ hctz tab 16 CELEBREX CAP 7 ciprofloxacin ophth soln. 31CAPASTAT INJ. 17 CELLCEPT IV INJ 21 ciprofloxacin tab 27CAPRELSA TAB 17 CELLCEPT SUSP. 21 cisplatin inj. 18captopril tab 15 CELONTIN CAP 11 citalopram soln. 12captopril/ hctz tab 16 cephalexin cap 22 citalopram tab 12CARAFATE SUSP. 34 cephalexin susp 22 claravis cap 24carbamazepine chew tab 11 cephalexin tab 23 clarithromycin ER tab 29carbamazepine ER cap 11 CEREZYME INJ. 28 clarithromycin susp. 29carbamazepine ER tab 11 CERUBIDINE INJ. 18 clarithromycin tab 29carbamazepine susp. 11 CERVARIX INJ. 35 clemastine syrup 14carbamazepine tab 11 CESAMET CAP 14 clemastine tab 14carbidopa/ levodopa er tab 19 cetirizine syrup 14 CLINDACIN PACK 24carbidopa/ levodopa ODT 19 cevimeline cap 30 clindamycin cap 16tabCHANTIX PAK 33 clindamycin inj. 16carbidopa/ levodopa tab 19 CHANTIX TAB 33 clindamycin phosphate 24carbinoxamine tab 14 CHEMET CAP 13 foamcarboplatin inj. 17 chloramphenicol inj. 16 clindamycin phosphate gel 24CARIMUNE NF INJ. 32 chlordiazepoxide cap 9 clindamycin phosphate 24carisoprodol tab 30 chlordiazepoxide/33 lotioncarisoprodol/ aspirin tab 30 amitriptyline tabclindamycin phosphate 24carteolol ophth soln. 31 chlorhexidine gluconate 30 soln.cartia xt cap 22 soln.clindamycin phosphate 24carvedilol tab 22 chloroquine tab 17 swabCAYSTON 28 DAY 16 chlorothiazide inj. 26 clindamycin vaginal cream 35CEENU CAP 17 chlorothiazide tab 26 clindamycin/ benzoyl 24cefaclor cap 23 chlorpromazine inj. 20 peroxide gelcefaclor ER tab 23 chlorpromazine tab 20 CLINIMIX E INJ. 31cefadroxil cap 22 chlorthalidone tab 26 CLINIMIX INJ. 31cefadroxil susp. 22 chlorzoxazone tab 30 clinisol sf inj. 31cefadroxil tab 22 cholestyramine light 15 clobetasol e cream 25cefazolin inj. 22 powderclobetasol gel 25cefazolin/ d5w inj. 22 cholestyramine lite powder 15 clobetasol oint 25cefdinir cap 23 packetclobetasol propionate 25cefdinir susp. 23 chorionic gonadotropin 26 lotioncefepime inj. 23 inj.clobetasol propionate 25cefotaxime inj. 23 ciclopirox cream 24 shampooCEFOTETAN INJ. 23 ciclopirox gel 24 clobetasol soln. 25cefoxitin inj. 23 ciclopirox nail lacquer 24 clobetasol topical foam 25cefoxitin/ dextrose inj. 23 ciclopirox shampoo 24 clomipramine cap 12cefpodoxime susp. 23 ciclopirox soln. 24 clonazepam odt tab 10cefpodoxime tab 23 cilostazol tab 28 clonazepam tab 10cefprozil susp. 23 cimetidine inj. 34 clonidine patch 15cefprozil tab 23 cimetidine oral soln. 34 clonidine tab 15ceftazidime inj. 23 cimetidine tab 34 clopidogrel tab 28ceftazidime/ dextrose inj. 23 CIMZIA KIT 28 clorazepate tab 9ceftriaxone inj. 23 CIPRODEX OTIC SUSP. 32 clotrimazole cream 24cefuroxime inj. 23 ciprofloxacin er tab 27 clotrimazole soln. 2438

按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表Drug NameDrug NotesDrug NameDrug NotesTierTierclotrimazole troche 30 cyproheptadine syrup 15 diazepam tab 9clotrimazole/24 cyproheptadine tab 15 DIAZEPAM/ DIASTAT 10betamethasone creamCYSTADANE POWDER 27 RECTAL GELclotrimazole/24 CYSTAGON CAP 28 DIBENZYLINE CAP 15betamethasone lotioncytarabine inj. 17 diclofenac ec tab 7clozapine tab 19diclofenac ophth soln. 32DCOARTEM TAB 17diclofenac potassium tab 7dacarbazine inj. 18codeine sulfate tab 8diclofenac XR tab 7DACOGEN INJ. 17co-gesic tab 8dicloxacillin cap 32danazol cap 9colchicine/ probenecid tab 28didanosine cap 20dantrolene cap 30COLCRYS TAB 28diflorasone cream 25DAPSONE TAB 16colestipol granule 15diflorasone oint 25DAPTACEL INJ. 34colestipol tab 15diflunisal tab 8DARAPRIM TAB 17colistimethate inj. 16digoxin inj. 22daunorubicin hcl inj. 18colocort enema 9digoxin oral soln 22DECAVAC INJ. 34COMBIGAN SOLN 31digoxin tab 22demeclocycline tab 33COMBIVENT INHALER 10dihydroergotamine inj. 29DEMSER CAP 15COMBIVENT10DILANTIN CAP 11RESPIMATDENAVIR CREAM 25DILANTIN INFATAB 11DEPEN TITRATABS 21COMETRIQ PACK 18dilt-cd cap 22DEPO-PROVERA INJ 18COMPLERA TAB 20diltiazem CD cap 22desipramine tab 12compro suppository 20diltiazem ER cap 22desmopressin inj. 27COMTAN TAB 19diltiazem hcl inj. 22desmopressin nasal spray 27COMVAX INJ. 35diltiazem inj. 22desmopressin tab 27constulose soln. 29diltiazem tab 22desonide cream 25COPAXONE KIT 33dilt-xr cap 22desonide lotion 25CORTIFOAM AEROSOL 9DIOVAN HCT TAB 16desonide oint. 25cortisone tab 24DIOVAN TAB 15desoximetasone cream 25CREON CAP 26diphenhydramine cap 14desoximetasone gel 25CRESTOR TAB 15diphenhydramine inj. 14desoximetasone oint 25CRIXIVAN CAP 20diphenoxylate/ atropine 13DESOXIMETASONE 25cromolyn neb 9liquidOINT.cromolyn sodium ophth 32diphenoxylate/ atropine 13dexamethasone conc. 24soln.tabcromoyln sodium oraldexamethasone elixir 2427dipyridamole tab 28solutiondexamethasone inj. 24disulfiram tab 33dexamethasone sodium 32cryselle-28 tab 23divalproex dr tab 11phosphate ophth solnCUBICIN INJ. 16divalproex ER tab 11dexamethasone tab 24cyclafem tab 23divalproex sprinkle cap 11DEXILANT CAP 34cyclophosphamide tab 17DOCETAXEL INJ. 18dexmethylphenidate tab 7cyclosporine cap 21donepezil odt tab 33dexrazoxane inj. 18cyclosporine inj. 21donepezil tab 33dextroamphetamine er cap 7cyclosporine modified cap 21DORIBAX INJ. 16cyclosporine modifieddextroamphetamine tab 721dorzolamide ophth soln. 32soln.dextrose inj. 31dorzolamide/ timolol ophth 31dextrose/ sodium chlorideCYMBALTA CAP 20MG,3012soln.inj.60MGDOVONEX CREAM 24DIAZEPAM INTENSOL 9CYMBALTA CAP 30MG 12DIAZEPAM SOLN. 939

Drug Namedoxazosin tab 1mg, 2mg,4mgdoxazosin tab 8mg 15doxepin conc. 12doxepine cap 12DOXIL INJ. 17doxorubicin inj. 18doxycycline cap 33doxycycline hyclate cap 33doxycycline hyclate inj. 33doxycycline hyclate tab 33doxycycline monohydrate 33tab 50mg, 75mg, 150mgdronabinol cap 14DROXIA CAP 28DUETACT TAB 13EE.E.S. GRANULES 29e.e.s. tab 29econazole nitrate cream 24EDURANT TAB 20EFFIENT TAB 28ELAPRASE INJ. 27ELIDEL CREAM 25ELIPHOS TAB 28ELITEK INJ. 19ELLA 23ELMIRON CAP 28ELOXATIN INJ 18ELSPAR INJ. 18EMCYT CAP 17EMEND CAP 125MG 14EMEND CAP 40MG 14EMEND CAP 80MG 14EMEND PACK 14emoquette tab 23EMSAM PATCH 11EMTRIVA CAP 20EMTRIVA SOLN. 20enalapril tab 15enalapril/ hctz tab 16ENBREL INJ. 8endocet tab 8endodan tab 8ENGERIX-B INJ. 35enoxaparin inj. 10enpresse-28 tab 23enulose soln. 28按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTier15Notesepinastine ophth soln. 32epinephrine inj. 10EPIPEN INJ. 35EPIPEN JR INJ. 35epirubicin inj. 18epitol tab 11EPIVIR HBV SOLN. 20EPIVIR HBV TAB 20EPIVIR SOLN. 20eplerenone tab 16EPOGEN INJ. 28EPZICOM TAB 20ERBITUX INJ. 18ergoloid mesylate tab 33ERIVEDGE CAP 18errin tab 23ery-pad 24ERYPED SUSP. 29ERY-TAB 29ERYTHROCIN29LACTOBIONATE INJ.ERYTHROCIN29STEARATE TABerythromycin gel 24erythromycin ophth oint. 315mg/ gmerythromycin soln. 24erythromycin tab 29erythromycin/ benzoyl 24peroxide gelescitalopram tab 12estazolam tab 29ESTRACE VAGINAL 35CREAMestradiol patch 27estradiol tab 27estradiol valerate inj. 27estradiol/ norethindrone 27tabestropipate tab 27ethambutol tab 17ethosuximide cap 11ethosuximide soln. 11etidronate disodium tab 26etodolac cap 7etodolac ER tab 7etodolac tab 7etoposide inj. 1940Drug NameDrugTierNotesEURAX CREAM 26EURAX LOTION 26EVISTA TAB 27EVOXAC CAP 30EXELON PATCH 33EXELON SOLN. 33exemestane tab 17EXFORGE HCT TAB 16EXFORGE TAB 16EXJADE TAB 13EXTAVIA INJ. 33FFABRAZYME INJ. 27famciclovir tab 125mg 21famciclovir tab 250mg 21famciclovir tab 500mg 21famotidine inj. 34famotidine susp. 34famotidine tab 34famotidine/ nacl inj. 34FANAPT TAB 19FANAPT TITRATION 19PACKFARESTON TAB 17FASLODEX INJ. 18FAZACLO TAB 19felbamate susp. 11felbamate tab 11felodipine tab 22fenofibrate cap 15fenofibrate tab 15fenoprofen tab 7fentanyl lollipop 8fentanyl patch 8FINACEA GEL 26finasteride tab 28FIRMAGON INJ. 18flavoxate tab 34flecainide tab 9FLOVENT DISKUS 10FLOVENT HFA10INHALERfluconazole susp. 14fluconazole tab 14fluconazole/ dextrose inj. 14flucytosine cap 14fludarabine inj. 17fludrocortisone tab 24

Drug NameDrugTierNotesDrug Nameflunisolide nasal spray 31 FORTEO SOLN. 26fluocinolone acetonide 25 FORTICAL NASAL 26creamSPRAYfluocinolone acetonide 25 FOSCARNET INJ. 21oint.fosinopril tab 15fluocinolone acetonide otic 32 fosinopril/ hctz tab 16oilfosphenytoin inj. 11fluocinolone acetonide 25 FREAMINE III INJ. 31soln.freamine III inj. 31fluocinonide cream 25 FREESTYLE INSULIN 29fluocinonide gel 25 SYRINGEfluocinonide oint 25 FROVA TAB 29fluocinonide soln. 25 furosemide inj. 26FLUOROPLEX CREAM 24 furosemide soln. 26fluorouracil cream 24 furosemide tab 26fluorouracil inj. 18 FUZEON INJ. 20fluorouracil soln. 24fluoxetine cap 10mg 12fluoxetine cap 20mg 12fluoxetine cap 40mg 12fluoxetine cap dr 12fluoxetine soln. 12FLUOXETINE TAB 12fluoxetine tab 10mg 12fluoxetine tab 20mg 12fluphenazine decanoate 20inj.fluphenazine elixir 20fluphenazine inj. 20fluphenazine oral conc. 20fluphenazine tab 20flurbiprofen ophth soln. 32flurbiprofen tab 7fluticasone cream 25fluticasone nasal spray 31fluticasone oint. 25flutimide cap 18fluvoxamine tab 100mg 12fluvoxamine tab 25mg 12FML OPHTH OINT. 32FOLOTYN INJ. 18fomepizole inj. 13fondaparinux inj. 10mg/0.8mlfondaparinux inj. 2.5mg/0.5ml, 5mg/ 0.4ml, 7.5mg/0.6ml1010FORADIL CAP 10按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表Ggabapentin cap 11gabapentin soln. 11gabapentin tab 11GABITRIL TAB 11GABLOFEN INJ. 30galantamine ER cap 33galantamine soln. 33galantamine tab 33GAMASTAN S/ D INJ. 32GAMUNEX-C INJ. 32ganciclovir inj. 21GARDASIL INJ. 35GAUZE PAD 29gavilyte-c powder 29gavilyte-g soln. 29gavilyte-n powder 29gemcitabine inj. 18gemfibrozil tab 15generlac soln. 28gengraf cap 21gengraf soln. 21GENTAK OPHTH OINT. 31gentamicin inj. 7gentamicin ophth soln. 31gentamicin sulfate cream 24gentamicin sulfate oint. 24gentamicin/ nacl inj. 7GEODON INJ. 19gildagia tab 23GILENYA CAP 33GLEEVEC TAB 1741Drug NotesTierglimepiride tab 13glipizide ER tab 13glipizide tab 13glipizide/ metformin tab 13GLUCAGEN HYPOKIT 13GLUCAGON KIT 13glyburide micronized tab 13glyburide tab 13glyburide/ metformin tab 13glycopyrrolate inj. 34glycopyrrolate tab 34GLYSET TAB 12granisetron inj. 14granisetron tab 14GRANISOL SOLN. 14GRIFULVIN V TAB 14griseofulvin microsize 14susp.griseofulvin tab 14GRIS-PEG TAB 14guanfacine tab 15HHALAVEN INJ. 18halobetasol cream 25halobetasol oint 25haloperidol decanoate inj. 19haloperidol inj. 19haloperidol oral conc. 19haloperidol tab 19HAVRIX INJ. 35hc butyrate cream 25hc butyrate oint 25hc butyrate soln. 25heparin inj. 10heparin sodium/ d5w inj 10heparin/ nacl inj. 10hepatamine soln. 31HEPATASOL INJ 31HEPSERA TAB 21HERCEPTIN INJ. 17HEXALEN CAP 17HUMIRA KIT 7hydralazine hcl inj. 16hydralazine tab 16hydrochlorothiazide cap 26hydrochlorothiazide tab 26hydrocodone/acetaminophen soln.8

Drug Namehydrocodone/acetaminophen tabhydrocodone/ ibuprofentabhydrocortisone cream 25hydrocortisone enema 9hydrocortisone lotion 25hydrocortisone oint. 25hydrocortisone tab 24hydrocortisone valerate 25creamhydrocortisone valerate 25ointhydrocortisone/ acetic acid 32otic soln.hydromorphone inj. 8hydromorphone tab 8hydroxychloroquine tab 17hydroxyurea cap 18hydroxyzine inj. 9hydroxyzine pamoate cap 9hydroxyzine syrup 9hydroxyzine tab 9Iibandronate tab 26ibuprofen susp. 7ibuprofen tab 7idarubicin hcl inj. 18ifosfamide inj. 17ILARIS INJ. 7imipenem/ cilastatin inj. 16imipramine pamoate 12imipramine tab 12imiquimod cream 25IMOVAX RABIES INJ. 35INCIVEK TAB 21INCRELEX INJ. 27indapamide tab 26indomethacin cap 7indomethacin ER cap 7INFANRIX INJ. 34INFERGEN INJ. 21INLYTA TAB 18INSULIN SYRINGE 29INTELENCE TAB 20intralipid inj. 31INTRON-A INJ. 18introvale tab 23按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTierNotesDrug Name8 INTUNIV 7INVANZ INJ. 168 INVEGA SUSTENNA 19INJ.INVEGA TAB 1.5MG, 193MG, 9MGINVEGA TAB 6MG 19INVIRASE CAP 20INVIRASE TAB 20IONOSOL-B/ INJ D5W 30IONOSOL-MB INJ / D5W 30IPOL INJ. INACTIVE 35ipratropium nasal spray 30ipratropium neb 10ipratropium/ albuterol 10soln.irbesartan/16hydrochlorothiazide tabirinotecan inj. 19ISENTRESS CHEW TAB 20ISENTRESS TAB 20ISOLYTE/ DEXTROSE 30INJ.isolyte-m inj./ d5w 30ISOLYTE-S INJ. 30isoniazid inj. 17isoniazid syrup 17isoniazid tab 17isosorbide dinitrate ER tab 9isosorbide dinitrate sl tab 9isosorbide dinitrate tab 9isosorbide mononitrate er 9tabisosorbide mononitrate tab 9isradipine cap 22ISTODAX INJ. 18itraconazole cap 14IXEMPRA KIT INJ 19IXIARO INJ. 35JJAKAFI TAB 17jantoven tab 10JANUMET TAB 13JANUMET XR TAB 13JANUVIA TAB 13JEVTANA INJ. 18jinteli tab 27jolivette tab 2342Drug NotesTierjunel fe tab 23junel tab 23JUVISYNC TAB 13KKALETRA SOLN. 20KALETRA TAB 20KALYDECO TAB 33KANAMYCIN INJ. 7kariva tab 23KCL/ D5W/ LR INJ 30kcl/ d5w/ nacl inj. 30kelnor tab 23KEPIVANCE INJ 19ketoconazole cream 24ketoconazole shampoo 24ketoconazole tab 14ketoprofen cap 7KETOPROFEN ER CAP 7ketorolac inj. 7ketorolac ophth soln. 32ketorolac tab 7KINERET INJ. 7kionex powder 22KLOR-CON 30KOMBIGLYZE ER TAB 132.5-1000MGKOMBIGLYZE ER TAB 135-500MG, 5-1000MGKORLYM TAB 13KUVAN TAB 27Llabetalol inj. 22labetalol tab 22laclotion 25lactated ringers inj. 30lactulose soln. 29LAMISIL GRANULES 14lamivudine tab 20lamivudine/ zidovudine tab 20lamotrigine chew tab 11lamotrigine tab 11lansoprazole cap 34LANTUS INJ. 13latanoprost ophth soln. 32LATUDA TAB 19leena tab 23leflunomide tab 8

Drug Namelessina-28 tab 23LETAIRIS TAB 22letrozole tab 17leucovorin inj. 18leucovorin tab 18LEUKERAN TAB 17LEUKINE INJ. 28leuprolide inj. 17levalbuterol neb 10LEVEMIR FLEXPEN 13LEVEMIR INJ. 13levetiracetam er tab 11levetiracetam inj 11levetiracetam soln. 11levetiracetam tab 11levobunolol ophth soln. 31levocarnitine inj. 27levocarnitine soln. 27levocarnitine tab 27levocetirizine tab 14levofloxacin inj. 27levofloxacin ophth soln. 31levofloxacin soln. 27levofloxacin tab 27levofloxacin/ D5W inj. 27levonest tab 23levonorgestrel/ ethinyl 23estradiol tablevora-28 tab 23LEVORPHANOL TAB 8levothroid tab 34levothyroxine tab 34levoxyl tab 34LEXIVA SUSP. 20LEXIVA TAB 20lidocaine gel 25lidocaine inj. 29lidocaine oint. 25lidocaine soln. 25lidocaine viscous 30lidocaine/ prilocaine 25creamLIDODERM PATCH 26LINCOCIN INJ. 16lindane lotion 26lindane shampoo 26liothyronine inj. 34liothyronine tab 34按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTierNotesLIPOFEN CAP 15LIPOSYN III INJ. 31lisinopril tab 15lisinopril/ hctz tab 16lithium carbonate cap 19lithium carbonate ER tab 19lithium carbonate tab 19lithium citrate soln. 19LODOSYN TAB 19loperamide cap 13lorazepam conc. 9lorazepam tab 9losartan tab 15losartan/ hctz tab 16LOTRONEX TAB 28lovastatin tab 10mg 15lovastatin tab 20mg, 40mg 15LOVAZA CAP 15low-ogestrel tab 23loxapine cap 19LUMIGAN OPHTH 32SOLN.LUMIZYME INJ. 27LUPRON DEPOT INJ. 17LUPRON DEPOT KIT 17LUPRON DEPOT27PEDIATRIC INJ.lutera tab 23LYRICA CAP 11LYRICA ORAL SOLN. 11LYSODREN TAB 17Mmafenide topical solution 25magnesium sulfate inj. 30MALARONE TAB 17malathion lotion 26maprotiline tab 11marlissa tab 23MARPLAN TAB 11MATULANE CAP 18matzim la tab 22MAXALT TAB 29MAXALT-MLT TAB 29meclizine tab 14MECLOFENAMATE 7SODIUM CAPmedroxyprogesterone 23acetate inj.43Drug NameDrugTierNotesmedroxyprogesterone tab 33mefenamic acid cap 7mefloquine tab 17MEGACE ES SUSP. 33megestrol acetate susp. 18megestrol acetate tab 17meloxicam susp. 7meloxicam tab 7melphalan inj. 17MENACTRA 34MENEST TAB 27MENOMUNE A-C-Y-W 34INJ.MENVEO INJ. 34meperidine hcl inj. 8meprobamate tab 9MEPRON SUSP. 16mercaptopurine tab 17meropenem inj. 16mesalamine kit 28mesna inj. 18MESNEX TAB 18MESTINON SYRUP 17MESTINON TIMESPAN 17TABMETADATE CD CAP 7METAPROTERENOL 10SULFATE TABmetformin er tab 13metformin tab 13methadone conc. 8METHADONE INJ. 8methadone soln. 8methadone tab 8methamphetamine hcl tab 7methazolamide tab 26methenamine hippurate tab 34methimazole tab 34METHITEST TAB 9methocarbamol tab 30methotrexate inj. 17methotrexate inj. 17methotrexate tab 17METHYCLOTHIAZIDE 26TABmethyldopa tab 15methyldopa/ hctz tab 16METHYLDOPATE INJ. 15

按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表Drug NameDrug NotesDrug NameDrug NotesTierTiermethylergonovine maleate 32 moexipril/ hctz tab 16 neomycin/ bacitracin/ 31tabmometasone cream 25 polymyxin ophth oint.methylphenidate cd cap 7 mometasone oint 25 neomycin/ polymyxin B 28methylphenidate er cap 7 mometasone soln. 25 GU irrigation soln.methylphenidate ER cap 7 mononessa tab 23 neomycin/ polymyxin/ 32methylphenidate soln. 7 montelukast chew tab 10 bacitracin/ hc ophth oint.methylphenidate SR tab 7 montelukast granules 10 neomycin/ polymyxin/ 32methylphenidate tab 7 montelukast tab 10 dexamethasone ophth oint.methylprednisolone dose 24 morphine sulfate er tab 8 neomycin/ polymyxin/ 32pakmorphine sulfate inj. 8 dexamethasone ophth soln.methylprednisolone inj. 24 morphine sulfate soln. 8 neomycin/ polymyxin/ 31methylprednisolone tab 24 morphine sulfate tab 8 gramicidin ophth soln.metipranolol ophth soln. 31 MOXEZA OPHTH SOLN. 31 neomycin/ polymyxin/ hc 32metoclopramide inj. 27 MOZOBIL INJ. 28 ophth susp.metoclopramide soln. 27 mupirocin oint. 24 neomycin/ polymyxin/ hc 32metoclopramide tab 28 MYCAMINE INJ. 14 otic soln.metolazone tab 26 MYCOBUTIN CAP 17 neomycin/ polymyxin/ hc 32metoprolol ER tab 22 mycophenolate cap 21 otic susp.metoprolol inj. 22 mycophenolate tab 21 NEPHRAMINE INJ. 31metoprolol tab 22 MYFORTIC TAB 21 NEULASTA INJ. 28metoprolol/ hctz tab 16 MYOZYME INJ. 27 NEUMEGA INJ. 28metronidazole cap 16NEUPOGEN INJ. 28Nmetronidazole cream 26nevirapine tab 20nabumetone tab 7metronidazole gel 26NEXAVAR TAB 17nadolol tab 22metronidazole lotion 26NEXIUM INJ. 34nadolol/16metronidazole tab 16next choice tab 23bendroflumethiazide tabmetronidazole vaginal gel 35NIASPAN ER TAB 15nafcillin inj. 32metronidazole/ nacl inj. 16nicardipine cap 22nafcillin/ dextrose inj. 32mexiletine cap 9nicardipine inj. 22NAGLAZYME INJ. 27MIACALCIN INJ. 26NICOTROL INHALER 33nalbuphine inj. 8MICONAZOLE 3 SUPP. 35NICOTROL NS SPRAY 33naloxone inj. 14microgestin tab 23nifediac cc tab 22naltrexone tab 14midodrine tab 35nifedical XL tab 22NAMENDA SOLN. 33MIGERGOT SUPP. 29nifedipine ER tab 22NAMENDA TAB 33minitran patch 9NILANDRON TAB 17NAMENDA TITRATION 33minocycline cap 33nimodipine cap 22PACKminocycline er tab 33nisoldipine er tab 22naproxen dr tab 7minocycline tab 34NITRO-BID OINTMENT 9naproxen sodium tab 7minoxidil tab 16nitrofurantoin macro cap 34naproxen susp. 7mirtazapine odt tab 11nitrofurantoin mono cap 34naproxen tab 7mirtazapine tab 11nitrofurantoin susp. 34naratriptan tab 30misoprostol tab 34nitroglycerin inj. 9NATACYN OPHTH 31mitomycin inj. 17nitroglycerin patch 9SUSP.mitoxantrone inj. 18NITROSTAT SL TAB 9nateglinide tab 13M-M-R II WITH35nizatidine cap 34DILUENTnecon tab 23nizatidine soln. 34NEFAZODONE TAB 11modafinil tab 7nora-be tab 23neomycin tab 7moexipril tab 15norethindrone tab 3344

Drug NameNORMOSOL/DEXTROSE INJ.NORMOSOL-R INJ. 30nortrel tab 23nortriptyline cap 12NORVIR CAP 20NORVIR SOLN. 20NORVIR TAB 20novarel inj. 26NOVOLIN 70/ 30 13NOVOLIN N U-100 13NOVOLIN R U-100 13NOVOLOG FLEXPEN 13NOVOLOG INJ. 13NOVOLOG MIX 70/ 30 13NOVOLOG MIX 70/ 30 13PREFILLNOXAFIL SUSP. 14NUEDEXTA CAP 33NULOJIX 21nystatin cream 24nystatin oint. 24nystatin susp. 30nystatin tab 14nystatin topical powder 24nystatin/ triamcinolone 24creamnystatin/ triamcinolone 24oint.nystop topical powder 24Ooctreotide inj. 27ofloxacin ophth soln. 31ofloxacin otic soln. 32ofloxacin tab 27OGESTREL TAB 23olanzapine inj. 19olanzapine ODT tab 20olanzapine tab 20OLEPTRO TAB 11omeprazole cap 10mg, 3420mgomeprazole cap 40mg 34omeprazole-sodium34bicarbonate capondansetron hcl inj. 14ondansetron odt tab 14ondansetron soln. 14按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTierNotesDrug NameDrugTierNotes30 ondansetron tab 24mg 14 OXYCONTIN TAB8ondansetron tab 4mg, 8mg 14 10MG, 15MG, 20MG,ONFI TAB 11 30MG, 40MG, 60MGONGLYZA TAB 13 OXYCONTIN TAB8ONTAK INJ. 18 80MGOPANA ER TAB8 OXYMORPHONE ER 8(CRUSH RESISTANT)TABORAP TAB 33 oxymorphone hcl tab 8ORENCIA INJ 8ORFADIN CAP 27orphenadrine citrate er tab 30orphenadrine compound ds 30taborphenadrine/ aspirin/ 30caffeineorsythia tab 23OXACILLIN INJ 10MG 32OXACILLIN INJ 1MG 32OXACILLIN/DEXTROSE INJ 1GM/50MLOXACILLIN/DEXTROSE INJ 2GM/50ML3232oxaliplatin inj. 18oxandrolone tab 9oxaprozin tab 7oxazepam cap 9oxcarbazepine oral susp. 11oxcarbazepine tab 11OXSORALEN LOTION 26OXSORALEN ULTRA 24CAPoxybutynin er tab 34oxybutynin syrup 34oxybutynin tab 34oxycodone cap 8OXYCODONE ORAL 8SOLUTIONoxycodone soln. 8oxycodone tab 8oxycodone/ acetaminophen 8capoxycodone/ acetaminophen 8taboxycodone/ aspirin tab 8oxycodone/ ibuprofen tab 845PPACERONE TAB 9paclitaxel inj. 19pamidronate inj. 26PANRETIN GEL 24pantoprazole inj. 34pantoprazole tab 20mg 34pantoprazole tab 40mg 34paromomycin cap 7paroxetine er tab 12paroxetine tab 10mg, 40mg 12paroxetine tab 20mg, 30mg 12PASER GRANULE 17PATANASE NASAL 30SOLN.PAXIL SUSP. 12pedi-dri topical powder 24PEDVAX HIB INJ. 35PEGANONE TAB 11PEGASYS INJ. 21PEN NEEDLE 29penicillin g potassium inj. 32PENICILLIN G32PROCAINE INJ.penicillin g sodium inj. 32penicillin g/ dextrose 32penicillin v potassium soln. 32penicillin v potassium tab 32PENNSAID SOLN. 24pentostatin inj. 18pentoxifylline ER tab 28PERFOROMIST NEB. 10perindopril tab 15PERJETA INJ. 18permethrin cream 26perphenazine tab 20perphenazine/33amitriptyline tabPERTZYE CAP 26phenadoz supp. 14

按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表Drug NameDrug NotesDrug NameDrug NotesTierTierphenelzine tab 11 PRECISION INSULIN 29 PROLEUKINE IV SOLN. 18phenobarbital elixir 29 SYRINGEPROMACTA TAB 28phenobarbital tab 29 PRED MILD OPHTH 32 promethazine inj. 14phenytoin cap 11 SUSP.promethazine supp. 14phenytoin chew tab 11 prednicarbate cream 25 promethazine syrup 14phenytoin inj. 11 prednicarbate oint. 25 promethazine tab 15phenytoin susp. 11 prednisolone ophth susp. 32 promethegan supp. 15PHOSLYRA SOLN. 28 PREDNISOLONE ORAL 24 propafenone cap sr 9PHOSPHOLINE IODIDE 31 SOLUTIONpropafenone tab 9OPHTH SOLN.prednisolone sodium 32 PROPANTHELINE 34pilocarpine tab 30 phosphate ophth soln.BROMIDE TABPILOPINE HS OPHTH 31 prednisolone sodium 24 proparacaine ophth soln. 32GELphosphate soln.propranolol er cap 22pindolol tab 22 PREDNISONE24 propranolol inj. 22pioglitazone tab 13 INTENSOLpropranolol oral soln. 22pioglitazone/ glimepiride 13 prednisone soln. 24 propranolol tab 22tabprednisone tab 24 propranolol/ hctz tab 16pioglitazone/ metformin 13 PREMARIN CREAM 35 propylthiouracil tab 34tabpremasol soln. 31 PROQUAD INJ. 35piperacillin/ tazobactam 32 PREMASOL SOLN. 31 PROTOPIC OINT 25inj.PREMPHASE TAB 27 protriptyline tab 12piroxicam cap 7 PREMPRO TAB 27 PROVIGIL TAB 7PLASMA-LYTE INJ. 30 PRENATAL VITAMIN 30 prudoxin cream 24PLASMA-LYTE/ D5W 30 previfem tab 23 PULMICORT SUSP. 10INJ.PREVPAC 34 PULMOZYME SOLN. 33podofilox soln. 25 PREZISTA TAB 20 pyridostigmine tab 17polyethylene glycol powder 29 PRIFTIN TAB 17Q3350PRIMAQUINE TAB 17QUALAQUIN CAP 17polymyxin B inj. 17 PRIMAXIN IV 16quasense tab 23polymyxin B/ trimethoprim 31 primidone tab 11quetiapine tab 25mg, 20ophth soln.PRIMSOL SOLN. 1650mg, 100mg, 200mgPOMALYST CAP 18 PRISTIQ TAB 12quetiapine tab 300mg, 20portia-28 tab 23 PRIVIGEN INJ. 32400mgpotassium chloride ER cap 30 probenecid tab 28quinapril tab 15potassium chloride er tab 30 procainamide inj. 9quinapril/ hctz tab 16potassium chloride inj. 30 PROCALAMINE INJ. 31potassium chloride/ 30 prochlorperazine edisylatequinidine gluconate er tab 920dextrose inj.inj.quinidine gluconate inj. 9quinidine sulfate er tab 9potassium chloride/ nacl 30 prochlorperazine20inj.suppositoryquinidine sulfate tab 9quinine sulfate cap 17potassium citrate ER tab 28 prochlorperazine tab 20QVAR INHALER 10POTIGA TAB 11 PROCRIT INJ. 28PRADAXA CAP 10 procto-pak rectal cream 9 Rpramipexole tab 19 proctozone hc rectal cream 9 RABAVERT INJ. 35PRANDIN TAB 13 progesterone cap 33 ramipril cap 15pravastatin tab 15 PROGLYCEM SUSP. 13 RANEXA TAB 9prazosin cap 15 PROGRAF INJ. 21 ranitidine cap 34PROLASTIN INJ. 33 ranitidine inj. 3446

按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表Drug NameDrug NotesDrug NameDrug NotesTierTierranitidine syrup 34 ROXICET TAB 8 sodium sulfacetamide 31ranitidine tab 34 ROZEREM TAB 29 ophth soln.RAPAMUNE SOLN. 21SOMATULINE DEPOT 27SRAPAMUNE TAB 21INJ.SABRIL POWDER 11REBIF INJ. 33SOMAVERT INJ. 10MG, 27SABRIL TAB 11REBIF INJ. TITRATION 3315MG, 20MGSANDOSTATIN KITPACK27SORIATANE CAP 24LAR 10MG, 30MGRECLAST INJ. 26sorine tab 22SANDOSTATIN KIT 27RECOMBIVA-HB INJ 35sotalol tab 22LAR 20MGRECOMBIVAX-HB INJ. 35SPIRIVA CAP10SANTYL OINT. 25REGRANEX GEL 26HANDIHALERSAPHRIS SL TAB 20RELENZA DISKHALER 21spironolactone tab 26SAVELLA TAB 33RELISTOR INJ. 28spironolactone/ hctz tab 26SAVELLA TITRATION 33REMICADE INJ. 28SPORANOX SOLN. 14PACKREMODULIN INJ. 22sprintec-28 tab 23selegiline cap 19RENVELA PACKET 28SPRYCEL TAB 17selegiline tab 19RENVELA TAB 28sronyx tab 23selenium sulfide lotion 24REPREXAIN TAB 8stagesic cap 8SELZENTRY TAB 20RESCRIPTOR TAB 20STALEVO TAB 19SENSIPAR TAB 27reserpine tab 15stavudine cap 20SEREVENT INHALER 10RESTASIS EMULSION 31stavudine solution 20SEROMYCIN CAP 17RETROVIR INJ. 20STIVARGA TAB 18SEROQUEL TAB 20REVATIO INJ. 22STRATTERA CAP 7SEROQUEL XR TAB 20REVATIO TAB 22STREPTOMYCIN INJ. 7300MG, 400MGREVLIMID CAP 21STRIBILD TAB 20SEROQUEL XR TAB 20REYATAZ CAP 20STROMECTOL TAB 950MG, 150MG, 200MGRIBAPAK 21SUBOXONE SL FILM 8sertraline conc. 12ribapak tab 21SUBOXONE SL TAB 9sertraline tab 12ribasphere cap 21sucralfate tab 34sildenafil tab 22ribasphere tab 21sulfacetamide sodium 24silver sulfadiazine cream 25ribavirin cap 21lotionSIMCOR TAB15ribavirin tab 21sulfacetamide sodium/ 32500-20MG, 500-40MG,RIDAURA CAP 7prednisolone ophth soln.1000-20MG, 1000-40MGrifampin cap 17SULFADIAZINE TAB 33SIMCOR TAB 750-20MG 15rifampin inj. 17sulfamethoxazole/16SIMPONI 7RILUTEK TAB 31trimethoprim injSIMULECT INJ. 21rimantadine tab 21sulfamethoxazole/16simvastatin tab 15ringers inj. 30trimethoprim susp.SINGULAIR CHEW 10RIOMET SOLN. 13sulfamethoxazole/16SINGULAIR GRANULES 10RISPERDAL INJ. 19trimethoprim tabSINGULAIR TAB 10risperidone odt 19SULFAMYLON CREAM 25sodium chloride inj. 30risperidone soln. 19SULFAMYLON PAK 25sodium chloride irrigation 28risperidone tab 19sulfasalazine tab 28soln.RITUXAN INJ. 17sulfazine EC tab 28sodium chloride IV 30rivastigmine tab 33sulindac tab 7sodium fluoride tab 30rizatriptan tab 30sumatriptan inj. 30sodium lactate inj. 30ropinirole tab 19sumatriptan tab 30sodium lactate IV soln. 30ROTATEQ ORAL SUSP. 35SUPRAX CHEW TAB 2347

Drug NameSUPRAX SUSP. 23SUPRAX TAB 23SUSTIVA CAP 20SUSTIVA TAB 20SUTENT CAP 18SYLATRON INJ. 18SYMBICORT INHALER 10SYMLINPEN 60, 120 12SYNAREL SOLN. 27SYNERCID INJ. 17SYNRIBO INJ. 19SYPRINE CAP 21TTABLOID TAB 17tacrolimus cap 21TAMIFLU CAP 30MG 21TAMIFLU CAP 45MG, 2175MGTAMIFLU SUSP. 21tamoxifen citrate tab 17tamsulosin cap 28TARCEVA TAB 18TARGRETIN CAP 18TARGRETIN GEL 24TASIGNA CAP 18TASMAR TAB 19TAXOTERE INJ. 19TAZORAC GEL 24taztia-xt cap 22TEGRETOL-XR TAB 11TEKAMLO TAB 16TEKTURNA HCT TAB 16TEKTURNA TAB 16temazepam cap 29terazosin cap 10mg 16terazosin cap 1mg, 2mg, 165mgterbinafine tab 14terbutaline inj. 10terbutaline tab 10terconazole vaginal cream 35terconazole vaginal cream 35terconazole vaginal35suppositoryTESTIM GEL 9testosterone cypionate inj. 9testosterone enanthate inj. 9按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表DrugTierNotesTETANUS/DIPHTHERIA TOXOIDINJ.tetracycline cap 34TEV-TROPIN INJ. 27THALOMID CAP 21theophylline ER tab 10thermazene cream 25thioridazine tab 20THIOTEPA INJ. 17thiothixene cap 20tiagabine tab 11ticlopidine tab 28TIKOSYN CAP 9timolol maleate ophth gel 31timolol maleate ophth soln. 31timolol maleate tab 22tizanidine cap 30tizanidine tab 30TOBI NEB 7tobramycin inj. 7tobramycin ophth soln. 31tobramycin/32dexamethasone ophth soln.tobramycin/ nacl 7tolazamide tab 13tolbutamide tab 13tolmetin cap 7tolmetin tab 8topiramate sprinkle cap 11topiramate tab 11toposar inj. 18topotecan inj. 19TORISEL SOLN. 18TORSEMIDE INJ. 26torsemide tab 26TRACLEER TAB 22tramadol er tab 8tramadol hcl tab 8tramadol/ apap tab 8trandolapril tab 15tranexamic acid inj. 28tranylcypromine tab 11TRAVASOL INJ. 31TRAVATAN Z OPHTH 32DROPStrazodone tab 11TREANDA INJ. 1848Drug NameDrugTierNotes34 TRECATOR TAB 17TRELSTAR DEPOT 17MIXJECT INJ.TRELSTAR LA17MIXJECT INJ.TRELSTAR MIXJECT 17INJ.tretinoin cap 18tretinoin cream 24tretinoin gel 24TREXIMET TAB 29triamcinolone cream 25triamcinolone in orabase 30pastetriamcinolone lotion 25triamcinolone nasal spray 31triamcinolone oint 25triamterene/ hctz cap 26triamterene/ hctz tab 26triazolam tab 29triderm cream 25trifluoperazine tab 20trifluridine ophth soln. 31trihexyphenidyl tab 19tri-legest fe tab 23TRILEPTAL SUSP. 11trilyte powder 29trimethobenzamide cap 14trimethoprim tab 16trimipramine cap 12trinessa tab 23tri-previfem tab 23TRISENOX INJ. 18tri-sprintec tab 23trivora-28 tab 23TRIZIVIR TAB 20TROPHAMINE INJ 31trospium chloride er cap 34trospium chloride tab 34TRUVADA TAB 20TUDORZA INHALER 10TWINRIX INJ. 35TWYNSTA TAB 16TYGACIL INJ. 16TYKERB TAB 18TYPHIM VI INJ. 35TYSABRI INJ. 33TYZEKA TAB 21

Drug NameDrugTierTYZINE NASAL SOLN. 31TYZINE PEDIATRIC 31NASAL DROPSUu-cort cream 25ULORIC TAB 28unithroid tab 34ursodiol cap 27ursodiol tab 27UVADEX 19VVAGIFEM 35valacyclovir tab 21VALCYTE SOLN. 21VALCYTE TAB 21valproate sodium inj. 11valproic acid cap 11valproic acid syrup 11valsartan/16hydrochlorothiazide tabvancomycin cap 16vancomycin inj. 16vandazole vaginal gel 35VAQTA INJ. 35VARIVAX INJ. 35VECTIBIX INJ. 18VELCADE INJ. 18velivet tab 23VENLAFAXINE TAB 12ERvenlafaxine ER cap1237.5mg, 150mgvenlafaxine ER cap 75mg 12venlafaxine er tab 37.5mg, 12150mgvenlafaxine er tab 75mg 12venlafaxine tab 12VENTAVIS SOLN. 22VENTOLIN HFA10INHALERVERAMYST 31verapamil ER cap 22verapamil ER tab 22verapamil inj. 22verapamil tab 22VERIPRED 20 SOLN. 24VFEND IV 14按 英 文 字 母 排 列 的 藥 物 表NotesVFEND SUSP. 14VICTOZA INJ. 13VICTRELIS CAP 21VIDAZA INJ. 17VIDEX SOLN. 20VIGAMOX OPHTH 31SOLN.VIIBRYD STARTER 11PACKVIIBRYD TAB 11VIMPAT INJ. 11VIMPAT SOLN. 11VIMPAT TAB 11VINBLASTINE18SULFATE INJ.vincasar pfs inj. 18vincristine inj. 18vinorelbine inj. 19VIRACEPT TAB 21VIRAMUNE SUSP. 21VIRAMUNE XR TAB 21VIRAZOLE INH SOLN. 21VIREAD POWDER 21VIREAD TAB 21VOLTAREN GEL 24voriconazole inj. 14voriconazole tab 14VOTRIENT TAB 18VPRIV INJ. 28VYTORIN TAB 15VYTORIN TAB 15Wwarfarin tab 10WELCHOL TAB 15XXALKORI CAP 18XARELTO TAB 10XENAZINE TAB 33XEOMIN INJ. 31XGEVA INJ. 26XIFAXAN TAB 16XOLAIR INJ. 9XOPENEX NEB. 10XTANDI CAP 18XYREM SOLN. 33Y49Drug NameDrugTierNotesYASMIN TAB 23YAZ TAB 23YF-VAX INJ. 35Zzafirlukast tab 10zaleplon cap 10mg 29zaleplon cap 5mg 29ZALTRAP INJ. 18ZAMICET SOLN. 8ZANOSAR INJ. 18ZAVESCA CAP 28zazole vaginal cream 35ZELBORAF TAB 19ZEMPLAR CAP 27ZEMPLAR INJ. 27zenchent fe tab 23ZENPEP CAP 26zeosa tab 23ZERIT SOLN. 21ZETIA TAB 15ZIAGEN SOLN. 21ZIAGEN TAB 21zidovudine cap 21zidovudine syrup 21zidovudine tab 21ziprasidone cap 19ZIRGAN OPHTH GEL 31ZOLINZA CAP 18zolpidem er tab 29zolpidem tab 29ZOMETA INJ. 26ZOMETA INJ. 26ZONALON CREAM 24zonisamide cap 11ZORTRESS TAB 21ZOSTAVAX INJ. 35zovia tab 23ZOVIRAX CREAM 25ZOVIRAX OINT. 25ZYCLARA CREAM 25ZYFLO CR TAB 10ZYLET OPHTH SUSP. 32ZYTIGA TAB 17ZYVOX INJ. 16ZYVOX SUSP. 16ZYVOX TAB 16

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