由華人保健計劃提供的「東華耆英(HMO) 保健計劃」 - CCHP

Plan Year 2013
CCHP Senior Program (HMO)
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃
Evidence of Coverage
保 障 說 明 書
H0571_2013_267CH Approved

2013 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 保 障 說 明 書
會 員 聯 邦 保 健 福 利 、 服 務 及 處 方 藥 物 保 障 細 則
本 手 冊 旨 在 為 您 詳 細 介 紹 從 2013 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 , 您 所 享 有 的 聯 邦 保 健
福 利 及 處 方 藥 物 保 障 的 範 圍 , 並 說 明 如 何 獲 取 您 所 需 的 醫 療 護 理 及 處 方 藥 物 。
本 手 冊 為 重 要 的 法 律 文 件 , 請 務 必 妥 善 保 存 。
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 由 華 人 保 健 計 劃 提 供 。 在 本 手 冊 中 ,「 我 們 」 或 「 我 們 的 」 代 表 華 人
保 健 計 劃 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 則 被 稱 為 「 本 計 劃 」 或 「 我 們 的 計 劃 」。
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 是 一 個 Coordinated Care Plan 協 調 護 理 計 劃 與 聯 邦 保 健 簽 有 合 約 。
This information is available for free in other languages. Please contact our Member
Services number at 1-888-775-7888 for additional information. (TTY users should call
1-877-681-8898.) Hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Member
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a 8:00 p.m., siete días a la semana. Servicio para Miembros también provee servicios de
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此 文 件 有 其 它 的 語 言 版 本 免 費 提 供 。 了 解 詳 情 請 致 電 1-888-775-7888 與 會 員 服 務 中 心
聯 絡 。( 聽 力 殘 障 人 士 請 電 TTY1-877-681-8898), 每 週 七 天 , 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 。
會 員 服 務 中 心 也 有 提 供 免 費 其 它 語 言 的 口 譯 服 務 。
此 文 件 有 其 他 版 本 如 盲 文 、 大 字 體 和 其 他 格 式 提 供 。 詳 情 請 致 電 1-888-775-7888 與 會 員
服 務 中 心 聯 絡 。 聽 力 殘 障 人 士 請 電 TTY1-877-681-8898。
各 種 保 障 、 藥 物 表 、 聯 網 藥 房 、 月 費 、 扣 除 額 及 / 或 自 付 費 / 共 同 保 險 費 等 , 可 能 於 2014 年
1 月 1 日 有 變 更 。
H0571_2013_267CH Approved

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
目 錄
2013 保 障 說 明 書
目 錄
本 目 錄 的 章 節 及 頁 碼 只 是 給 您 一 個 簡 單 的 概 括 , 如 需 查 找 更 多 相 關 的 資 料 ,
請 見 每 章 的 第 一 頁 。 每 章 的 開 始 均 有 一 份 更 詳 細 的 內 容 目 錄 。
第 一 章 會 員 頇 知 .................................................................................................... 1
解 釋 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 有 甚 麼 意 義 及 應 該 如 何 使 用 本 手 冊 。 告 知 您 我 們 會
寄 給 您 的 各 種 資 料 、 您 要 交 多 少 月 費 、 會 員 卡 及 如 何 保 持 最 新 會 員 資 料 。
第 二 章 重 要 電 話 號 碼 及 資 源 ................................................................................ 14
告 知 您 如 何 聯 絡 本 計 劃 ( 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 ) 以 及 其 他 機 構 , 包 括 聯 邦 健
保 、 州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP)、 質 量 監 控 機 構 、 社 會 安 全 局 、
加 州 醫 療 援 助 計 劃 ( 州 政 府 為 低 收 入 人 士 提 供 的 保 健 計 劃 )、 資 助 低 收 入
人 士 支 付 處 方 藥 的 計 劃 , 以 及 鐵 路 局 退 休 人 員 委 員 會 。
第 三 章 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 ...................................................................... 28
解 釋 作 為 會 員 享 用 醫 療 服 務 時 應 瞭 解 的 重 要 資 料 , 包 括 如 何 使 用 本 計 劃
醫 療 網 內 的 醫 療 提 供 者 , 以 及 在 急 症 情 況 下 , 如 何 得 到 護 理 服 務 。
第 四 章 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ).................................................. 41
詳 細 說 明 本 計 劃 的 會 員 享 有 的 受 保 障 和 不 受 保 障 的 醫 療 服 務 類 別 。
並 介 紹 您 享 有 受 保 障 的 醫 療 服 務 時 所 需 要 支 付 的 費 用 。
第 五 章 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 .............................. 68
說 明 獲 取 D 部 分 處 方 藥 物 的 規 定 。 指 導 您 如 何 使 用 本 計 劃 的 保 障 藥 物
一 覽 表 ( 藥 物 表 ) 尋 找 保 障 藥 物 、 告 知 您 哪 種 藥 物 不 受 保 障 、 解 釋 某 些 受
保 障 藥 物 所 受 的 限 制 規 定 、 告 知 您 可 以 在 哪 裡 配 藥 , 並 說 明 有 關 藥 物
安 全 及 如 何 管 理 用 藥 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
目 錄
第 六 章 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 ................................................... 86
解 釋 處 方 藥 物 保 障 的 四 個 支 付 期 ( 扣 除 額 期 、 最 初 期 保 障 、 保 障 間 斷 期 、
重 病 保 障 期 ), 以 及 這 些 支 付 期 對 您 支 付 費 用 的 影 響 。 說 明 D 部 分 處 方 藥 物
的 三 個 費 用 分 擔 等 級 , 及 您 必 頇 支 付 的 共 付 費 或 每 一 個 費 用 分 擔 等 級 內
每 種 藥 物 的 共 同 保 險 金 額 。 並 說 明 遲 入 會 的 罰 款 。
第 七 章 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 ....................................... 103
解 釋 當 您 需 要 本 計 劃 為 您 受 保 障 的 服 務 支 付 我 們 應 承 擔 的 部 分 時 ,
您 應 在 何 時 及 如 何 將 帳 單 寄 給 我 們 。
第 八 章 您 的 權 利 及 責 任 ...................................................................................... 109
說 明 您 作 為 本 計 劃 會 員 所 享 有 的 權 利 及 應 承 擔 的 責 任 。 告 知 您 如 果 認 為
自 己 的 權 利 沒 有 受 到 尊 重 , 該 如 何 處 理 。
第 九 章 如 何 提 出 疑 問 和 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) ................................. 119
按 步 驟 向 您 說 明 如 有 任 何 疑 問 或 顧 慮 , 該 如 何 處 理 。
說 明 如 在 享 有 您 認 為 本 計 劃 應 保 障 的 醫 療 護 理 或 處 方 藥 物 時 遇 到
困 難 , 該 如 何 申 請 保 障 裁 決 及 提 出 上 訴 , 包 括 要 求 我 們 對 您 的 處 方
藥 物 保 障 規 定 或 額 外 限 制 進 行 特 例 處 理 , 以 及 當 您 認 為 我 們 對 住 院
護 理 和 某 些 醫 療 服 務 的 保 障 期 限 結 束 太 早 時 , 如 何 提 出 要 求 我 們 繼 續
保 障 這 些 項 目 。
說 明 如 何 對 護 理 質 數 、 等 候 時 間 、 客 戶 服 務 等 問 題 提 出 投 訴 。
第 十 章 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 ........................................................................... 169
說 明 何 時 及 如 何 終 止 本 計 劃 的 會 員 資 格 。 並 解 釋 在 哪 種 情 況 下 , 本 計 劃
必 頇 終 止 您 的 會 員 資 格 。
第 十 一 章 法 律 聲 明 ................................................................................................ 177
有 關 適 用 的 法 律 聲 明 以 及 反 歧 視 聲 明
第 十 二 章 重 要 詞 彙 的 定 義 ...................................................................................... 179
解 釋 本 手 冊 中 使 用 的 重 要 詞 彙

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 1
第 一 章
會 員 頇 知
第 1 節 內 容 介 紹 .................................................................................................... 3
第 1.1 節 您 已 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 , 這 是 一 個 聯 邦 保 健 醫 療 保 險 機 構 ......... 3
第 1.2 節 本 保 障 說 明 書 的 內 容 是 甚 麼 ?............................................................... 3
第 1.3 節 本 章 內 容 ............................................................................................... 3
第 1.4 節 如 果 您 是 新 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 , 該 怎 麼 辦 ?............................... 3
第 1.5 節 本 保 障 說 明 書 的 法 律 責 任 ...................................................................... 4
第 2 節 要 符 合 哪 些 資 格 才 能 成 為 本 計 劃 的 會 員 ? .................................................. 4
第 2.1 節 成 為 會 員 的 條 件 .................................................................................... 4
第 2.2 節 甚 麼 是 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 ?....................................................... 4
第 2.3 節 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 服 務 地 區 ........................................................... 5
第 3 節 我 們 提 供 的 其 他 資 料 .................................................................................. 5
第 3.1 節 您 的 計 劃 會 員 卡 – 憑 此 卡 您 可 享 有 所 有 承 保 的 醫 療 服 務 及 藥 物 ........... 5
第 3.2 節
醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 目 錄 : 本 計 劃 網 絡 中 所 有 醫 療 服 務 提 供 者 及
藥 房 指 引 ............................................................................................... 6
第 3.3 節 本 計 劃 的 保 障 藥 物 表 ( 藥 物 一 覽 表 )......................................................... 6
第 3.4 節 處 方 藥 物 福 利 說 明 (EOB):D 部 份 處 方 藥 物 付 款 慨 況 報 告 ..................... 7
第 4 節 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 月 費 ........................................................................ 7
第 4.1 節 本 計 劃 每 月 月 費 是 多 少 ? ...................................................................... 7
第 4.2 節 支 付 計 劃 月 費 的 方 式 ............................................................................. 9
第 4.3 節 我 們 能 否 在 年 中 改 變 您 的 月 費 ? ......................................................... 10

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 2
第 5 節 請 及 時 更 新 您 的 會 員 資 料 ......................................................................... 11
第 5.1 節 如 何 確 保 我 們 取 得 您 的 正 確 資 料 ......................................................... 11
第 6 節 我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 私 隱 ...................................................................... 12
第 6.1 節 我 們 確 保 您 的 健 康 資 料 受 到 保 護 ......................................................... 12
第 7 節 如 何 協 調 本 計 劃 與 其 他 健 保 計 劃 ............................................................... 12
第 7.1 節 如 您 還 加 入 了 其 他 保 障 計 劃 時 , 誰 應 該 先 行 賠 付 ?............................. 12

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 3
第 1 節
內 容 介 紹
第 1.1 節
您 已 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 , 這 是 一 個 聯 邦 保 健 醫 療 保 險 機 構
您 享 有 聯 邦 保 健 計 劃 的 保 障 , 並 選 擇 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 來 獲 取 聯 邦 健 保 的 醫 療
護 理 及 您 所 需 的 處 方 藥 物 。
目 前 有 各 種 聯 邦 保 健 計 劃 。 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 是 聯 邦 保 健 優 惠 (HMO) 計 劃 中 的 一 種 。
(HMO 代 表 健 康 醫 療 保 健 機 構 )。 跟 其 他 聯 邦 健 保 計 劃 一 樣 , 這 種 聯 邦 健 保 優 惠 計 劃 是
經 由 聯 邦 保 健 批 准 , 並 由 私 營 公 司 經 營 。
第 1.2 節 本 保 障 說 明 書 的 內 容 是 甚 麼 ?
本 保 障 說 明 書 手 冊 解 釋 如 何 通 過 本 計 劃 獲 取 您 所 需 的 聯 邦 保 健 醫 療 護 理 及 處 方 藥 物 的
方 法 。 並 指 出 您 的 權 利 及 義 務 , 以 及 承 保 範 圍 與 會 員 的 自 付 費 。
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 由 華 人 保 健 計 劃 提 供 。 本 手 冊 將 以 「 我 們 」 或 「 我 們 的 」 來 稱 呼 華 人
保 健 計 劃 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 則 稱 作 「 本 計 劃 」 或 「 我 們 的 計 劃 」。
「 承 保 」 及 「 承 保 項 目 」 等 詞 是 指 您 作 為 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 會 員 所 享 有 的 醫 療 護 理 、
服 務 及 處 方 藥 物 。
第 1.3 節
本 章 內 容
保 障 說 明 書 的 第 一 章 說 明 了 以 下 內 容 :
• 需 符 合 哪 些 資 格 才 能 加 入 本 計 劃 ?
• 本 計 劃 的 服 務 區 域 在 哪 裏 ?
• 我 們 將 向 您 提 供 甚 麼 資 料 ?
• 您 的 月 費 是 多 少 以 及 如 何 支 付 月 費 ?
• 如 何 更 新 您 的 會 員 資 料 ?
第 1.4 節 如 果 您 是 新 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 , 該 怎 麼 辦 ?
如 果 您 新 加 入 本 計 劃 , 瞭 解 本 計 劃 如 何 運 作 十 分 重 要 — 包 括 有 哪 些 規 章 條 例 及 服 務 。 我 們
建 議 您 仔 細 閱 讀 本 手 冊 。
如 您 有 任 何 顧 慮 或 疑 問 , 請 致 電 本 計 劃 的 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 4
第 1.5 節
本 保 障 說 明 書 的 法 律 責 任
本 保 障 說 明 書 是 合 約 的 一 部 份
本 保 障 說 明 書 是 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 保 障 您 醫 療 護 理 需 要 的 合 約 的 其 中 一 部 份 。 合 約 的
其 他 部 份 包 括 您 的 投 保 申 請 書 、 保 障 藥 物 一 覽 表 ( 處 方 藥 物 )、 以 及 我 們 向 您 寄 發 有 關 影 響
您 保 障 或 條 件 的 變 動 通 知 。 這 些 通 知 有 時 被 稱 作 「 附 加 條 款 」 或 「 修 正 條 款 」。
本 合 約 僅 於 2013 年 1 月 1 日 至 12 月 31 日 期 間 , 您 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 月 份 內 有 效 。
本 計 劃 必 頇 每 年 經 由 聯 邦 保 健 批 准
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 必 頇 每 年 向 聯 邦 保 健 計 劃 ( 聯 邦 保 健 及 醫 療 輔 助 中 心 ) 申 請 批 准 。 只 要
我 們 在 您 投 保 期 間 仍 提 供 該 計 劃 , 並 獲 聯 邦 健 保 的 批 准 , 您 尌 可 以 繼 續 作 為 我 們 的 會 員 ,
享 有 聯 邦 保 健 的 承 保 項 目 。
第 2 節 需 符 合 哪 些 資 格 才 能 成 為 本 計 劃 的 會 員 ?
第 2.1 節
成 為 會 員 的 條 件
只 要 您 符 合 以 下 條 件 , 尌 有 資 格 成 為 我 們 的 會 員 :
您 居 住 在 本 計 劃 的 服 務 地 區 內 ( 第 2.3 節 會 詳 細 說 明 本 計 劃 的 服 務 地 區 )
同 時 , 您 享 有 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份
並 且 , 您 沒 有 患 有 罹 患 末 期 腎 衰 竭 (ESRD), 但 是 某 些 特 殊 情 況 除 外 , 例 如 您 患 有 罹 患
末 期 腎 衰 竭 時 已 經 是 本 計 劃 會 員 , 或 您 是 其 他 已 經 終 止 的 計 劃 之 會 員 。
第 2.2 節 甚 麼 是 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 ?
您 最 初 申 請 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 時 , 會 收 到 有 關 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 的 相 關 資 料 。 請 謹 記 :
• 聯 邦 保 健 A 部 份 通 常 保 障 由 醫 院 ( 提 供 住 院 服 務 )、 專 業 護 理 院 及 家 居 護 理 服 務 機
構 所 提 供 的 護 理 服 務 。
• 聯 邦 健 保 B 部 份 保 障 其 他 醫 療 機 構 所 提 供 的 服 務 ( 例 如 醫 生 或 其 它 門 診 服 務 ) 及
某 些 項 目 ( 例 如 耐 用 醫 療 器 材 及 用 具 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 5
第 2.3 節
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 服 務 地 區
雖 然 聯 邦 保 健 是 一 項 聯 邦 計 劃 , 但 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 只 保 障 居 住 在 本 計 劃 服 務 地 區 內 的
會 員 。 要 成 為 本 計 劃 會 員 , 您 必 頇 始 終 居 住 在 本 服 務 地 區 內 。 服 務 地 區 請 見 下 方 。
我 們 承 保 的 服 務 區 域 包 括 以 下 加 州 的 縣 : 三 藩 市 及 縣
我 們 承 保 的 服 務 區 域 包 括 以 下 加 州 的 部 份 縣 或 區 域 : 聖 馬 刁 縣 轄 區 內 的 以 下 郵 政 編 碼 :
94005, 94010, 94011, 94012, 94013, 94014, 94015, 94016, 94017, 94019, 94030,
94031, 94037, 94038, 94044, 94045, 94066, 94067, 94080, 94083, 94096, 94098,
94099, 94128, 94401, 94402, 94403, 94404, 94405, 94406, 94407, 94408, 94409,
94497.
如 果 您 計 劃 搬 離 本 計 劃 的 服 務 地 區 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 面 內 頁
上 )。 您 搬 離 的 時 候 , 可 以 享 受 一 個 特 殊 入 會 期 , 在 此 期 間 轉 至 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 或 加 入
新 居 住 區 域 內 提 供 的 聯 邦 保 健 及 藥 物 計 劃 。
第 3 節
我 們 提 供 的 其 他 資 料
第 3.1 節
您 的 計 劃 會 員 卡 – 憑 此 卡 享 有 所 有 承 保 的 醫 療 服 務 及 藥 物
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 必 頇 憑 會 員 卡 以 享 有 本 計 劃 提 供 的 任 何 服 務 , 以 及 從 聯 網 藥 房 配 購 的
處 方 藥 物 。 以 下 是 您 的 會 員 卡 樣 式 :
只 要 您 是 本 計 劃 會 員 , 絕 對 不 能 使 用 聯 邦 醫 療 保 健 卡 ( 紅 藍 卡 ) 接 受 醫 療 承 保 項 目 ( 除 非 是
參 加 常 規 的 臨 床 研 究 或 接 受 安 養 服 務 )。 請 務 必 將 您 的 紅 藍 卡 妥 善 存 放 在 一 個 安 全 的 地 方 ,
以 備 日 後 所 需 。
這 樣 做 的 重 要 原 因 : 作 為 會 員 , 您 如 果 使 用 紅 藍 卡 而 不 是 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 會 員 卡 來
享 有 承 保 項 目 , 可 能 需 要 自 己 負 擔 全 額 醫 療 費 用 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 6
如 果 您 的 會 員 卡 不 慎 損 壞 、 丟 失 或 被 盜 , 請 立 即 致 電 會 員 服 務 中 心 , 我 們 會 給 您 補 發 一 張
新 卡 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
第 3.2 節
醫 生 名 錄 、 醫 療 服 務 及 藥 房 目 錄 : 本 計 劃 網 絡 中 所 有 醫 療 服 務 提 供 者
及 藥 房 指 引
甚 麼 是 「 醫 生 名 錄 「」 及 「 聯 網 藥 房 」?
醫 生 名 錄 是 與 我 們 簽 有 合 約 的 醫 生 、 醫 療 專 業 人 士 、 醫 療 團 體 、 醫 院 及 其 他 醫 療 服 務 機 構 ,
他 們 接 受 我 們 的 全 額 付 款 , 以 及 任 何 費 用 分 擔 部 份 的 款 項 。 我 們 安 排 這 些 醫 療 提 供 者
向 參 與 本 計 劃 的 會 員 提 供 醫 療 服 務 。
聯 網 藥 房 即 同 意 為 本 計 劃 會 員 配 藥 的 所 有 藥 房 。
為 什 麼 您 需 要 知 道 哪 些 醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 是 在 我 們 的 網 絡 內 ?
瞭 解 我 們 的 網 絡 中 有 哪 些 醫 療 服 務 提 供 者 很 重 要 , 因 為 您 成 為 本 計 劃 會 員 之 後 , 必 頇 通 過
這 些 聯 網 醫 療 提 供 者 來 獲 取 您 所 需 的 醫 療 服 務 。 而 例 外 的 情 況 則 包 括 急 症 、 無 法 由 聯 網
醫 療 提 供 者 提 供 的 急 需 醫 療 護 理 ( 通 常 當 您 不 在 服 務 地 區 內 )、 非 服 務 地 區 內 的 洗 腎 中 心 ,
以 及 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 事 前 批 准 的 非 聯 網 醫 療 提 供 者 的 服 務 。 有 關 急 症 、 非 聯 網 服 務 ,
以 及 服 務 地 區 以 外 的 醫 療 服 務 詳 情 , 請 參 閱 第 三 章 ( 享 有 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 )。
瞭 解 哪 些 藥 房 是 聯 網 藥 房 也 很 重 要 , 因 為 除 了 極 少 數 特 例 , 本 計 劃 只 為 您 支 付 在 聯 網 藥 房
配 購 的 處 方 藥 物 。 醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 目 錄 會 告 訴 您 哪 些 藥 房 是 首 選 聯 網 藥 房 。 通 常 在
首 選 藥 房 配 保 障 藥 物 會 比 在 非 首 選 聯 網 藥 房 配 藥 支 付 較 少 的 分 攤 費 用 。
如 果 您 沒 有 收 到 醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 目 錄 , 可 向 會 員 服 務 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊
封 底 )。 您 還 可 向 會 員 服 務 中 心 查 詢 更 多 有 關 聯 網 醫 療 提 供 者 的 資 料 , 包 括 其 執 業 資 格 。 並
可 在 www.cchphmo.com/medicare 網 址 瀏 覽 或 下 載 最 新 的 醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 目 錄 。
會 員 服 務 中 心 及 該 網 址 均 可 為 您 提 供 有 關 醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 目 錄 的 最 新 更 新 資 料 。
第 3.3 節 本 計 劃 的 保 障 藥 物 表 ( 藥 物 一 覽 表 )
本 計 劃 還 包 括 一 份 保 障 藥 物 一 覽 表 , 簡 稱 為 「 藥 物 表 」。 它 列 出 了 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 所
保 障 的 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 。 表 中 藥 物 是 本 計 劃 在 醫 生 和 藥 劑 師 的 協 商 下 選 定 的 。
藥 物 表 必 頇 符 合 聯 邦 健 保 的 相 關 規 定 。 聯 邦 保 健 經 已 批 准 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 藥 物 表 。
藥 物 表 也 會 說 明 您 所 服 用 的 藥 物 是 否 受 到 保 障 限 制 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 7
我 們 會 寄 給 您 一 份 藥 物 表 。 您 可 瀏 覽 www.cchphmo.com/medicare 或 致 電 會 員 服 務 中 心
( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 獲 取 最 新 最 齊 全 的 保 障 藥 物 一 覽 表 。
第 3.4 節
處 方 藥 物 福 利 說 明 (EOB):D 部 份 處 方 藥 物 付 款 慨 況 報 告
當 您 享 有 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 時 , 我 們 會 寄 給 您 一 份 處 方 藥 物 付 款 慨 況 報 告 , 讓 您 瞭 解
並 掌 握 藥 費 支 付 慨 況 。 該 報 告 稱 為 處 方 藥 物 福 利 說 明 書 ( 或 EOB)。
處 方 藥 物 福 利 說 明 書 列 明 您 在 當 月 所 支 付 的 處 方 藥 物 費 用 的 總 額 , 以 及 我 們 為 您 每 一 種 處
方 藥 物 所 支 付 的 金 額 。 請 參 閱 第 六 章 ( 如 何 支 付 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 ), 以 瞭 解 處 方
藥 物 福 利 說 明 書 的 細 節 及 它 如 何 能 協 助 您 掌 握 處 方 藥 物 保 障 情 況 。
如 有 需 要 , 您 可 以 向 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 內 頁 封 面 ) 索 取 處 方 藥 物 福 利 說 明 書 。
第 4 節
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 月 費
第 4.1 節 本 計 劃 每 月 月 費 是 多 少 ?
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 需 要 支 付 月 費 。2013 年 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 月 費 是 $45.00。 此 外 ,
您 必 頇 繼 續 繳 交 您 的 聯 邦 保 健 B 部 份 月 費 ( 除 非 您 的 聯 邦 健 保 B 部 份 月 費 是 由 加 州 醫 療
援 助 計 劃 或 第 三 方 支 付 )。
某 些 情 況 下 , 您 可 能 支 付 較 低 的 月 費 。
「 額 外 資 助 」 計 劃 協 助 低 收 入 人 士 支 付 處 方 藥 物 費 用 。 第 二 章 第 7 節 詳 細 說 明 此 計 劃 。 如
果 您 符 合 申 請 資 格 , 尌 可 以 支 付 較 低 的 月 費 。
如 果 您 已 經 加 入 並 開 始 享 有 資 助 計 劃 , 本 保 障 說 明 書 內 的 月 費 可 能 不 適 用 於 您 。 本 手 冊
另 外 附 有 「 獲 取 處 方 藥 物 額 外 資 助 投 保 人 的 保 障 說 明 書 附 加 條 款 」( 又 稱 為 「 低 收 入 人 士
資 助 附 加 條 款 」 或 「LIS Rider」) 能 解 釋 您 的 藥 物 保 障 範 圍 。 如 果 您 沒 有 收 到 此 附 加 條 款 ,
請 致 電 會 員 服 務 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
某 些 情 況 下 , 您 可 能 支 付 較 高 的 月 費 。
在 某 些 情 況 下 , 您 可 能 需 要 支 付 比 第 4.1 節 所 述 的 金 額 更 高 的 月 費 。 此 類 情 況 包 括 :
如 果 您 還 投 保 了 其 他 福 利 , 又 稱 「 可 選 性 補 充 福 利 」, 則 要 每 月 為 這 些 福 利 支 付
額 外 的 保 費 。 如 果 您 對 自 己 的 計 劃 月 費 有 疑 問 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在
本 手 冊 封 底 )。 可 選 性 補 充 福 利 的 月 費 為 $14.60。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 8
有 些 會 員 會 被 要 求 支 付 遲 入 會 罰 款 , 因 為 他 們 在 初 次 符 合 申 請 資 格 時 沒 有 加 入 任 何
聯 邦 健 保 處 方 藥 物 計 劃 , 或 連 續 63 天 或 以 上 沒 有 被 認 可 的 處 方 藥 物 計 劃 (「 被 認 可 」
是 指 通 常 來 說 , 該 處 方 藥 物 計 劃 的 保 障 金 額 至 少 應 該 能 與 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 持
平 )。 對 於 這 些 會 員 來 說 , 每 月 除 了 支 付 月 費 外 , 還 需 要 支 付 遲 入 會 罰 款 。
o 如 果 您 需 要 繳 納 遲 入 會 罰 款 , 罰 金 是 根 據 您 再 次 申 請 加 入 藥 物 保 障 前 的 等 候
時 間 或 是 您 沒 有 藥 物 保 障 的 時 間 長 短 而 定 。 第 六 章 第 9 節 詳 述 遲 入 會 罰 款 的
情 況 。
o 如 果 您 需 要 繳 納 遲 入 會 罰 款 , 而 沒 有 支 付 , 您 可 能 會 被 解 除 會 員 資 格 。
大 多 數 會 員 需 要 繳 納 其 他 聯 邦 保 健 保 費
除 了 本 計 劃 月 費 , 很 多 會 員 還 需 要 繳 納 其 他 聯 邦 保 健 保 費 。 如 以 上 第 2 節 所 述 , 您 還 必 頇
同 時 持 有 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 , 才 有 資 格 加 入 本 計 劃 。 因 此 , 有 些 會 員 ( 例 如 那 些
不 能 免 費 享 有 A 部 份 保 障 的 會 員 ) 尌 要 支 付 聯 邦 保 健 A 部 份 的 保 費 ; 而 大 多 數 會 員 都 要
支 付 聯 邦 保 健 B 部 份 的 保 費 。 如 果 想 保 留 本 計 劃 會 員 身 份 , 您 尌 必 頇 要 繼 續 支 付 各 種 聯 邦
保 健 的 保 費 。
有 的 會 員 由 於 高 收 入 , 需 要 支 付 額 外 的 D 部 份 月 費 。 如 果 您 的 個 人 年 收 入 超 過 $85,000( 或
夫 婦 兩 人 分 別 報 稅 來 算 ) 或 夫 婦 共 同 年 收 入 超 過 $170,000, 您 必 頇 向 政 府 直 接 支 付 額 外 的
D 部 份 保 障 月 費 , 而 非 聯 邦 健 保 計 劃 。
如 果 您 需 要 繳 納 額 外 月 費 而 沒 有 支 付 , 您 將 會 被 解 除 本 計 劃 會 員 資 格 並 失 去 處 方
藥 物 保 障 。
如 果 您 必 頇 要 支 付 額 外 月 費 , 社 會 安 全 局 , 而 非 您 加 入 的 聯 邦 保 健 計 劃 , 會 寄 給
您 一 封 信 告 知 您 確 切 的 金 額 。
請 參 閱 本 手 冊 第 六 章 第 10 節 , 瞭 解 因 高 收 入 而 需 支 付 的 D 部 份 月 費 的 詳 情 。
您 也 可 以 瀏 覽 http://www.medicare.gov 或 致 電 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 。 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電
1-877-486-2048。 您 亦 可 致 電 社 會 安 全 局 1-800-772-1213, 聽 力 殘 障 人 士 號 碼 :
1-800-325-0778。
您 會 收 到 「 聯 邦 健 保 與 您 2013」 手 冊 , 其 中 「2013 聯 邦 健 保 費 用 」 章 節 , 說 明 各 種 保 費
情 況 , 解 釋 不 同 收 入 人 士 的 B 部 份 及 D 部 份 保 費 會 有 何 不 同 。 每 一 位 加 入 聯 邦 保 健 的 個 人
都 會 在 每 年 秋 季 收 到 一 本 「 聯 邦 健 保 與 您 」 的 手 冊 。 新 加 入 聯 邦 保 健 的 人 士 會 在 初 次 申 請
加 入 的 一 個 月 內 收 到 該 手 冊 。 您 也 可 以 從 聯 邦 保 健 的 官 方 網 址 www.medicare.gov 下 載
「 聯 邦 健 保 與 您 2013 年 」 手 冊 。 此 外 , 您 還 可 以 致 電 每 週 7 天 , 每 天 24 小 時 開 通 的

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 9
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 索 取 一 份 印 刷 版 手 冊 。 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電
1-877-486-2048 索 取 。
第 4.2 節
支 付 計 劃 月 費 的 方 式
有 四 種 不 同 的 月 費 支 付 方 式 供 您 選 擇 。 您 可 以 聯 絡 會 員 服 務 中 心 向 我 們 告 知 或 更 改 您 選 擇
的 付 費 方 式 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
如 果 您 想 要 改 變 付 費 方 式 , 新 付 費 方 式 可 能 要 三 個 月 的 時 間 才 能 生 效 , 在 我 們 處 理 您 的
申 請 期 間 , 會 員 有 責 任 按 時 支 付 月 費 。
方 法 1: 支 票 支 付
如 果 您 選 擇 這 種 支 付 方 式 , 我 們 會 每 月 寄 帳 單 給 您 ( 大 約 在 下 次 繳 費 到 期 日 的 前 兩 個 星 期
內 ), 並 隨 信 附 上 回 郵 信 封 。 我 們 必 頇 在 每 月 第 1 天 收 到 您 繳 付 的 月 費 。 如 果 您 願 意 , 可 以
一 次 性 支 付 多 個 月 的 月 費 。 例 如 , 您 可 以 寄 給 我 們 一 張 $135 的 支 票 , 一 次 性 支 付 三 個 月 的
月 費 。 如 果 您 一 次 性 繳 納 超 過 一 個 月 的 月 費 , 仍 然 會 每 月 收 到 帳 單 提 醒 您 下 次 繳 費 的 限 期 。
在 繳 費 時 , 請 務 必 撕 下 帳 單 的 上 半 部 份 , 並 隨 支 票 一 同 寄 給 我 們 。 支 票 抬 頭 請 寫 華 人 保 健
計 劃 。 如 支 票 不 能 兌 現 或 退 回 情 況 , 不 論 任 何 原 因 , 我 們 都 向 您 收 取 $15 的 費 用 。
方 法 2: 電 子 轉 帳 (EFT)
您 可 以 選 擇 通 過 銀 行 帳 戶 自 動 扣 除 月 費 的 方 式 。 選 擇 這 種 繳 費 方 式 , 月 費 將 在 每 月 的
第 15 天 從 您 帳 戶 中 自 動 扣 除 。 請 致 電 會 員 服 務 中 心 索 取 自 動 轉 賬 付 費 方 式 表 格 及
使 用 指 南 。 如 果 在 扣 款 當 日 您 的 銀 行 帳 戶 餘 額 不 足 , 您 也 要 支 付 $15 的 費 用 。
方 法 3: 現 金 支 付
有 部 分 會 員 選 擇 以 現 金 形 式 支 付 。 如 果 您 選 擇 現 金 繳 費 方 式 , 我 們 指 定 位 於 Stockton 街
1023 號 的 建 東 銀 行 (Bank of the Orient)( 華 埠 分 行 ) 收 取 現 金 付 款 。 現 金 繳 費 的 同 時 , 您 要
將 帳 單 的 上 半 部 份 一 同 交 給 銀 行 出 納 員 。 只 有 建 東 銀 行 的 華 埠 分 行 才 可 以 收 取 現 金 繳 費 。
繳 費 必 頇 在 銀 行 營 業 時 間 內 進 行 , 並 必 頇 在 每 月 第 1 天 之 前 存 入 。 東 華 醫 院 及 華 人 保 健
計 劃 辦 公 室 均 不 接 受 現 金 付 款 。
方 法 4: 從 每 月 的 社 會 安 全 金 扣 除 月 費
您 也 可 以 選 擇 從 您 每 月 收 到 的 社 會 安 全 金 (Social Security Check) 扣 除 月 費 。 欲 了 解 更 多
有 關 這 種 支 付 方 式 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 。 我 們 很 樂 意 為 您 做 出 相 應 的 安 排 。( 會 員 服 務
中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 。)

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 10
如 果 在 繳 付 月 費 時 發 生 問 題 , 該 怎 麼 辦 ?
我 們 必 頇 在 每 月 的 第 1 天 或 之 前 收 到 您 的 月 費 。 如 果 到 期 日 沒 有 收 到 您 的 月 費 , 我 們 將 會
寄 給 您 一 份 通 知 , 說 明 如 果 在 三 個 日 曆 月 內 我 們 仍 沒 有 收 到 您 的 月 費 , 尌 會 終 止 您 的 會 員
資 格 。
如 果 您 無 法 按 時 支 付 月 費 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 , 我 們 會 視 情 況 而 向 您 推 薦 能 資 助 您 繳 費
的 其 他 計 劃 。( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 。)
如 果 您 的 會 員 資 格 因 沒 有 支 付 月 費 而 被 終 止 , 您 或 無 法 繼 續 接 受 聯 邦 保 健 D 部 份 的 福 利 ,
直 至 下 一 次 的 年 度 申 請 期 。 在 年 度 申 請 期 內 , 您 可 以 選 擇 加 入 獨 立 的 處 方 藥 物 保 障 計 劃
或 是 其 他 可 提 供 藥 物 保 障 的 保 健 計 劃 。( 如 果 您 超 過 63 天 沒 有 「 被 認 可 」 的 藥 物 保 障 計 劃 ,
當 您 再 次 享 有 D 部 份 保 障 時 , 尌 需 要 支 付 遲 入 會 罰 款 。)
如 果 我 們 因 為 您 未 支 付 月 費 而 終 止 了 您 的 會 員 資 格 , 您 只 能 享 有 原 式 聯 邦 保 健 保 障 。
在 我 們 終 止 您 會 員 資 格 之 時 , 您 仍 需 付 還 所 拖 欠 的 月 費 。 我 們 保 留 向 您 追 討 欠 費 的 權 利 。
如 果 日 後 您 希 望 重 新 加 入 本 計 劃 ( 或 我 們 提 供 的 其 他 計 劃 ), 頇 在 申 請 加 入 時 支 付 以 前 拖 欠
的 月 費 。
如 果 您 認 為 我 們 終 止 您 會 員 資 格 的 決 定 是 個 錯 誤 , 您 有 權 向 我 們 提 出 投 訴 , 要 求 重 新 審 核 。
本 手 冊 第 九 章 第 10 節 告 知 您 該 如 何 提 出 投 訴 。 如 果 因 為 無 法 控 制 的 緊 急 原 因 造 成 您 無 法
在 寬 限 期 內 支 付 月 費 , 您 可 以 致 電 聯 邦 保 健 要 求 重 新 審 理 此 裁 決 , 電 話 號 碼 為
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 。
聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 1-877-486-2048。
第 4.3 節 我 們 能 否 在 年 中 改 變 您 的 月 費 ?
不 能 。 我 們 不 能 在 年 中 改 變 我 們 收 取 的 月 費 金 額 。 如 果 下 一 年 的 月 費 有 改 變 , 我 們 會 在
9 月 份 通 知 您 , 而 變 動 將 從 新 一 年 的 1 月 1 日 起 生 效 。
但 在 某 些 情 況 下 , 您 的 月 費 可 能 會 在 年 中 發 生 改 變 , 一 般 是 獲 得 或 失 去 額 外 資 助 的 資 格 時
發 生 。 如 果 會 員 獲 取 資 助 支 付 處 方 藥 物 , 額 外 資 助 計 劃 會 支 付 部 份 月 費 , 則 該 會 員 將 支 付
較 低 的 月 費 ; 而 在 年 中 失 去 額 外 資 助 資 格 的 會 員 , 則 要 開 始 支 付 全 額 月 費 。 您 可 以 在
第 二 章 第 7 節 瞭 解 額 外 資 助 的 細 節 。

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第 一 章 : 會 員 頇 知 11
第 5 節
請 及 時 更 新 您 的 會 員 資 料
第 5.1 節
如 何 確 保 我 們 取 得 您 的 正 確 資 料
您 的 會 員 記 錄 包 括 了 您 填 寫 註 冊 申 請 表 時 提 供 的 各 種 資 料 , 包 括 您 的 地 址 及 電 話 號 碼 。
會 員 記 錄 顯 示 了 您 個 人 的 承 保 資 料 , 包 括 您 的 主 治 醫 生 / 醫 療 團 隊 /IPA。
本 計 劃 醫 療 網 中 的 醫 生 、 醫 院 、 藥 劑 師 以 及 其 他 醫 務 人 員 都 需 要 知 道 您 的 準 確 資 料 。 這 些
聯 網 醫 療 提 供 者 根 據 會 員 記 錄 , 瞭 解 您 的 醫 護 服 務 及 藥 物 的 保 障 情 況 , 以 及 您 的 費 用 分 擔
金 額 。 因 此 , 協 助 我 們 獲 取 您 的 最 新 資 料 非 常 重 要 。
如 發 生 以 下 個 人 資 料 變 更 情 況 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 :
個 人 姓 名 、 地 址 及 電 話 號 碼 變 動
您 加 入 的 其 他 醫 療 保 健 計 劃 的 改 變 ( 例 如 新 僱 主 的 變 更 , 您 配 偶 的 新 僱 主 變 更 ,
勞 工 賠 償 的 變 更 , 或 醫 療 援 助 計 劃 的 變 更 )
任 何 事 故 賠 償 , 例 如 汽 車 交 通 事 故 的 賠 償
入 住 護 理 院
您 接 受 了 非 服 務 區 域 或 非 聯 網 醫 院 或 急 症 服 務 等 護 理
您 指 定 的 責 任 方 ( 例 如 看 護 者 ) 情 況 變 更
您 參 與 了 臨 床 醫 學 研 究
以 上 任 何 情 況 發 生 的 變 更 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 告 知 我 們 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
請 仔 細 閱 讀 我 們 寄 給 您 有 關 您 其 他 保 障 計 劃 的 資 料
聯 邦 保 健 要 求 我 們 向 您 收 集 有 關 您 加 入 其 他 醫 療 或 藥 物 計 劃 的 資 料 , 因 為 我 們 必 頇 與 其 他
計 劃 一 起 協 調 您 所 享 有 的 承 保 項 目 。( 請 參 閱 本 章 第 7 節 瞭 解 在 您 有 其 他 計 劃 的 情 況 下 ,
本 計 劃 的 保 障 詳 情 。)
我 們 會 每 年 寄 給 向 您 一 封 信 , 列 明 我 們 所 知 的 有 關 您 其 他 醫 療 或 藥 物 的 計 劃 情 況 。 請 仔 細
閱 讀 , 如 果 內 容 正 確 , 您 無 需 採 取 任 何 行 動 ; 但 如 果 內 容 不 正 確 , 或 是 遺 漏 了 其 他 承 保
資 料 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 12
第 6 節
我 們 保 護 您 的 個 人 健 康 資 料 私 隱
第 6.1 節
我 們 確 保 您 的 健 康 資 料 得 到 保 護
聯 邦 及 州 法 律 都 會 保 護 會 員 的 醫 療 記 錄 及 個 人 健 康 資 料 的 保 密 。 根 據 這 些 法 律 要 求 , 我 們
會 對 您 的 個 人 健 康 資 料 保 密 。
更 多 有 關 我 們 會 如 何 保 護 您 的 健 康 資 料 , 請 參 閱 本 手 冊 第 八 章 第 1.4 節 。
第 7 節
如 何 協 調 本 計 劃 與 其 他 保 健 計 劃
第 7.1 節 當 您 還 加 入 了 其 他 保 障 計 劃 時 , 誰 應 該 先 行 賠 付 ?
當 您 還 加 入 了 其 他 保 障 計 劃 時 ( 例 如 僱 主 團 體 醫 療 保 障 計 劃 ), 聯 邦 保 健 有 規 定 去 決 定 是 由
本 計 劃 還 是 您 的 另 一 個 計 劃 先 行 賠 付 。 先 行 賠 付 的 保 障 計 劃 被 稱 為 「 主 要 保 險 人 」 會 支 付
至 其 保 障 規 定 的 上 限 ; 第 二 支 付 的 保 障 計 劃 被 稱 為 「 次 要 保 險 人 」, 只 支 付 主 要 保 險 人
未 能 保 障 的 那 部 份 費 用 。 次 要 保 險 人 未 必 會 支 付 全 部 的 未 保 障 費 用 。
以 下 規 定 適 用 於 僱 主 或 工 會 集 體 醫 療 保 障 計 劃 :
如 果 您 有 退 休 人 士 保 障 , 則 由 聯 邦 保 健 先 行 支 付 。
如 果 您 的 團 體 醫 療 保 障 計 劃 是 由 您 或 家 人 任 職 的 公 司 所 提 供 , 哪 個 計 劃 先 行 賠 付
取 決 於 您 的 年 齡 、 僱 主 規 模 、 以 及 您 加 入 聯 邦 保 健 是 否 按 年 齡 、 殘 障 情 況 或 末 期 腎
衰 竭 :
o 如 果 您 是 未 滿 65 歲 的 殘 障 人 士 , 且 您 或 您 的 家 人 仍 在 工 作 , 而 若 僱 主 或 多 僱
主 計 劃 中 的 其 中 一 位 僱 主 聘 用 超 過 100 名 僱 員 , 您 的 團 體 計 劃 則 先 行 賠 付 。
o 如 果 您 年 逾 65 歲 , 且 您 或 您 的 家 人 仍 在 工 作 , 而 若 僱 主 或 多 僱 主 計 劃 中
的 其 中 一 位 僱 主 聘 用 超 過 20 名 僱 員 , 您 的 團 體 計 劃 則 先 行 賠 付 。
如 果 您 因 為 罹 患 末 期 腎 衰 竭 而 享 受 聯 邦 保 健 保 障 , 在 您 符 合 資 格 享 受 聯 邦 健 保 保 障
之 後 , 您 的 團 體 醫 療 保 障 計 劃 先 行 賠 付 頭 30 個 月 的 費 用 。
以 下 保 障 按 每 種 類 型 , 通 常 會 先 行 賠 付 :
無 過 失 保 障 ( 包 括 汽 車 保 障 )
責 任 保 障 ( 包 括 汽 車 保 障 )

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 年 度 保 障 說 明 書
第 一 章 : 會 員 頇 知 13
黑 肺 病 福 利
勞 工 賠 償
加 州 醫 療 援 助 計 劃 及 TRICARE 從 來 不 會 先 於 其 他 保 障 計 劃 支 付 聯 邦 保 健 保 障 的 服 務 。
它 們 只 在 聯 邦 保 健 計 劃 、 僱 主 團 體 醫 療 保 障 計 劃 及 / 或 聯 邦 保 健 輔 助 保 障 計 劃 , 支 付 之 後 才
賠 付 。
如 果 您 加 入 了 其 他 保 障 計 劃 , 告 訴 您 的 醫 生 、 醫 院 及 藥 房 。 如 果 您 對 誰 先 賠 付 有 疑 問 ,
或 者 想 要 更 新 其 他 保 障 計 劃 的 資 料 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
您 可 能 要 將 自 己 於 本 計 劃 的 會 員 ID 號 碼 告 知 其 他 保 險 公 司 ( 當 您 確 認 了 其 身 份 後 ), 這 樣
您 的 帳 單 才 能 及 時 並 準 確 地 付 清 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 14
第 二 章
重 要 電 話 號 碼 及 資 源
第 1 節
第 2 節
第 3 節
第 4 節
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 聯 絡 資 料 ( 如 何 聯 絡 我 們 , 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃
的 會 員 服 務 中 心 ) ...................................................................................... 15
聯 邦 保 健 計 劃 (Medicare) ( 如 何 直 接 向 聯 邦 保 健 計 劃 尋 求 協 助 及 獲 取
資 料 ) ........................................................................................................ 19
州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 (State Health Insurance Assistance
Program)( 免 費 協 助 、 提 供 資 料 、 回 答 您 對 聯 邦 保 健 計 劃 的 疑 問 ) ............ 21
質 量 監 控 機 構 ( 由 聯 邦 保 健 僱 用 來 監 督 向 聯 邦 保 健 計 劃 會 員 提 供 服 務
質 量 的 機 構 ) .............................................................................................. 22
第 5 節 社 會 安 全 局 ............................................................................................... 22
第 6 節
州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 (Medicaid)( 一 項 聯 邦 政 府 及 州 政 府 的 合 作 計
劃 , 為 低 收 入 及 資 產 有 限 人 士 支 付 醫 療 費 用 ) ............................................ 23
第 7 節 有 關 協 助 會 員 支 付 處 方 藥 物 的 各 種 計 劃 的 資 料 ......................................... 24
第 8 節 如 何 聯 絡 鐵 路 局 退 休 人 員 委 員 會 ............................................................... 26
第 9 節 您 是 否 加 入 了 「 團 體 保 險 」 或 由 僱 主 提 供 的 其 他 醫 療 保 障 計 劃 ? ............. 27

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 15
第 1 節
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 聯 絡 資 料
( 如 何 聯 絡 我 們 , 包 括 如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 中 心 )
如 何 聯 絡 本 計 劃 的 會 員 服 務 中 心
如 需 任 何 協 助 處 理 有 關 索 賠 、 帳 單 或 會 員 卡 等 問 題 , 請 致 電 或 來 函 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃
會 員 服 務 中 心 。 我 們 很 樂 意 為 您 提 供 協 助 。
會 員 服 務 中 心
電 話 號 碼 (888) 775-7888
以 上 為 免 費 電 話
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
會 員 服 務 中 心 還 向 非 英 語 人 士 提 供 免 費 的 翻 譯 服 務 。
聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
(877) 681-8898
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
以 上 為 免 費 電 話
傳 真 (415) 397-2129
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
來 函 地 址
網 址
Chinese Community Health Plan
Member Services Center
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
www.cchphmo.com/medicare
如 果 您 要 求 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 物 的 保 障 裁 決 , 如 何 聯 絡 我 們 ?

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 16
保 障 裁 決 是 指 我 們 對 於 有 關 您 的 福 利 及 保 障 , 或 我 們 為 您 的 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方
藥 物 保 障 所 要 支 付 的 費 用 等 問 題 而 作 出 的 裁 決 。 如 需 瞭 解 更 多 有 關 醫 療 護 理 或 D 部 份
處 方 藥 物 的 保 障 裁 決 的 資 料 , 請 參 閱 第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、
上 訴 及 投 訴 ) 」。
如 果 您 要 瞭 解 有 關 保 障 裁 決 的 程 序 問 題 , 可 以 通 過 以 下 方 式 聯 絡 我 們 。
要 求 對 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 進 行 保 障 裁 決
電 話 號 碼 (888) 775-7888
以 上 為 免 費 電 話
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
(877) 681-8898
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
以 上 為 免 費 電 話
傳 真 (415) 397-2129
來 函 地 址
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
Chinese Community Health Plan
Attn: Grievances and Appeals
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
網 址
www.cchphmo.com/medicare
如 果 您 因 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 的 問 題 要 求 提 出 上 訴 , 如 何 聯 絡 我 們 ?
上 訴 是 一 種 要 求 我 們 重 新 審 核 及 改 變 之 前 , 對 有 關 保 障 的 裁 決 所 採 取 的 正 式 投 訴 程 序 。
更 多 如 何 對 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 問 題 提 出 上 訴 的 資 料 , 請 參 閱 第 九 章 「 如 何 提 出
疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 )」。
對 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 問 題 提 出 上 訴

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 17
電 話 號 碼 (888) 775-7888
以 上 為 免 費 電 話
聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
(877) 681-8898
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
以 上 為 免 費 電 話
傳 真 (415) 397-2129
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
來 函 地 址
網 址
Chinese Community Health Plan
Attn: Grievances and Appeals
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
www.cchphmo.com/medicare
如 果 您 因 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 的 問 題 要 求 提 出 投 訴 , 如 何 聯 絡 我 們 ?
您 可 以 向 我 們 提 出 關 於 醫 療 服 務 聯 網 提 供 者 或 聯 網 藥 房 的 投 訴 , 包 括 投 訴 您 所 得 到 的
醫 療 護 理 的 質 量 。 此 類 投 訴 不 涉 及 保 障 或 費 用 糾 紛 。( 如 果 您 的 問 題 是 有 關 保 障 或 費 用 ,
應 該 參 閱 「 如 何 提 出 上 訴 」 的 章 節 。) 更 多 如 何 對 醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 問 題 提 出
投 訴 的 資 料 , 請 參 閱 第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 」。
醫 療 護 理 或 D 部 份 處 方 藥 問 題 提 出 投 訴
電 話 號 碼 (888) 775-7888
以 上 為 免 費 電 話
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時

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聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
(877) 681-8898
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
以 上 為 免 費 電 話
傳 真 (415) 397-2129
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
來 函 地 址
Chinese Community Health Plan
Attn: Grievances and Appeals
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
聯 邦 健 保 網 址 您 可 以 將 對 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 投 訴 直 接 遞 交 給 聯 邦 健 保 。
可 以 到 以 下 網 址 提 交 投 訴 表 :
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
如 果 您 要 求 我 們 為 您 所 接 受 的 醫 療 護 理 服 務 或 藥 物 分 擔 費 用 , 該 如 何 提 出 申 請 ?
更 多 有 關 您 要 求 我 們 償 付 或 支 付 您 所 接 受 服 務 的 帳 單 等 問 題 的 資 料 , 請 參 閱 第 七 章
「 要 求 計 劃 分 擔 您 所 接 受 醫 療 服 務 或 購 買 藥 物 的 費 用 」。
請 注 意 : 如 果 您 向 我 們 提 出 付 款 申 請 而 遭 到 拒 絕 , 您 可 以 對 我 們 的 決 定 提 出 上 訴 。
詳 情 請 見 第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 」。
付 款 申 請
電 話 號 碼 (888) 775-7888
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傳 真 (415) 397-2129
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 上 午 8 時 至 晚 上 8 時
來 函 地 址
網 址
Chinese Community Health Plan
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
www.cchphmo.com/medicare
第 2 節
聯 邦 保 健 計 劃 (Medicare)
( 如 何 直 接 向 聯 邦 保 健 計 劃 尋 求 協 助 及 獲 取 資 料 )
聯 邦 保 健 計 劃 是 為 65 歲 及 以 上 人 士 , 或 部 份 不 足 65 歲 的 殘 障 人 士 以 及 患 有 末 期
腎 衰 竭 ( 永 久 性 腎 功 能 衰 竭 需 透 析 或 腎 臟 移 植 ) 的 人 士 所 提 供 的 聯 邦 政 府 醫 療 保 障 計 劃 。
負 責 聯 邦 保 健 計 劃 的 聯 邦 政 府 機 構 是 聯 邦 保 健 及 醫 療 輔 助 中 心 ( 又 稱 「CMS」)。 該 機 構
與 包 括 我 們 在 內 的 各 聯 邦 保 健 優 惠 機 構 簽 有 合 約 。
聯 邦 保 健
電 話 號 碼 1-800-MEDICARE 或 1-800-633-4227
以 上 為 免 費 電 話
聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
辦 公 時 間 為 : 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時
1-877-486-2048
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
以 上 為 免 費 電 話

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 20
網 址
http://www.medicare.gov
這 是 聯 邦 保 健 的 官 方 網 址 。 該 網 址 向 您 提 供 有 關 聯 邦 保 健 的 最 新
資 料 及 目 前 聯 邦 保 健 的 相 關 問 題 。 更 提 供 有 關 醫 院 、 護 理 院 、
醫 生 、 家 居 護 理 服 務 機 構 及 透 析 中 心 的 資 料 。 您 還 可 從 該 網 址
下 載 並 列 印 各 種 小 冊 子 及 找 到 您 所 在 州 政 府 的 聯 邦 保 健 聯 絡
資 料 。
聯 邦 保 健 的 網 址 還 包 括 詳 細 的 資 料 , 看 看 您 是 符 合 資 格 享 受 聯 邦
保 健 計 劃 , 以 及 提 供 以 下 申 請 計 劃 選 擇 的 各 種 工 具 :
聯 邦 保 健 資 格 鑒 定 工 具 : 提 供 投 保 人 是 否 符 合 資 格 加 入
聯 邦 保 健 計 劃 的 資 料 。
聯 邦 保 健 計 劃 比 較 工 具 : 提 供 能 滿 足 您 個 人 需 求 、 您 所 在
地 區 市 面 上 所 有 的 各 種 聯 邦 保 健 處 方 藥 計 劃 , 保 健 計 劃 及
Medigap ( 聯 邦 保 健 輔 助 保 障 ) 保 單 。 這 些 工 具 還 能 讓 您
比 較 各 種 不 同 聯 邦 保 健 計 劃 中 您 所 需 要 支 付 的 費 用 。
您 還 可 以 透 過 此 網 址 向 聯 邦 保 健 提 出 對 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的
投 訴 :
向 聯 邦 保 健 提 出 投 訴 : 您 可 以 把 對 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的
投 訴 直 接 提 交 給 聯 邦 保 健 。 輸 入 以 下 網 址 , 向 聯 邦 健 保
提 出 投 訴
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
聯 邦 保 健 會 認 真 對 待 您 的 投 訴 , 並 利 用 這 些 對 服 務 的 反 饋
意 見 來 提 高 聯 邦 保 健 計 劃 的 服 務 質 量 。
如 果 您 沒 有 電 腻 , 當 地 圖 書 館 或 耆 英 中 心 會 讓 您 使 用 它 們 的 電 腻
來 瀏 覽 該 網 址 。 您 也 可 以 致 電 聯 邦 保 健 , 讓 他 們 助 您 找 到 您
感 興 趣 的 資 料 , 打 印 並 寄 給 您 。( 您 可 以 致 電 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 。 聽 力 殘 障 人 士
請 致 電 1-877-486-2048。)

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 21
第 3 節
州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 (State Health Insurance
Assistance Program)
( 免 費 協 助 、 提 供 資 料 、 回 答 您 對 聯 邦 保 健 計 劃 的 疑 問 )
州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 是 各 州 政 府 提 供 由 受 過 專 門 訓 練 的 顧 問 所 負 責 的 一 項
政 府 計 劃 。 在 加 州 , 該 計 劃 被 稱 爲 醫 療 保 險 顧 問 及 權 益 倡 導 計 劃 (HICAP) 。
醫 療 保 險 顧 問 及 權 益 倡 導 計 劃 (HICAP) 是 獨 立 經 營 的 ( 與 任 何 保 險 公 司 或 醫 療 保 障 計 劃
均 無 關 係 )。 該 計 劃 是 由 聯 邦 政 府 撥 款 資 助 的 州 政 府 項 目 , 為 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 人 士 提 供
免 費 的 本 地 保 險 顧 問 服 務 。
醫 療 保 險 顧 問 及 權 益 倡 導 計 劃 (HICAP) 的 顧 問 會 解 答 您 有 關 聯 邦 保 健 計 劃 的 問 題 , 讓 您
更 瞭 解 聯 邦 保 健 權 利 、 協 助 您 對 遭 遇 的 醫 療 保 健 問 題 或 所 受 待 遇 提 出 投 訴 、 並 助 您 解 決
聯 邦 保 健 帳 單 的 問 題 。 該 計 劃 的 顧 問 還 能 讓 您 瞭 解 聯 邦 保 健 計 劃 的 各 種 選 擇 , 並 回 答
有 關 計 劃 轉 換 的 問 題 。
醫 療 保 險 顧 問 及 權 益 倡 導 計 劃 (HICAP) ( 加 州 的 SHIP)
電 話 號 碼 (800) 434-0222
來 函 地 址 三 藩 市 及 縣 :
Health Insurance Counseling and Advocacy Program
407 Sansome Street
San Francisco, CA 94111
聖 馬 刁 縣 :
Health Insurance Counseling and Advocacy Program
1710 S. Amphlett Blvd., Suite 100
San Mateo, CA 94402
網 址
www.aging.ca.gov/hicap

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 22
第 4 節
質 量 監 控 機 構
( 由 聯 邦 健 保 僱 用 來 監 督 向 聯 邦 保 健 計 劃 會 員 提 供 的
服 務 質 量 的 機 構 )
每 一 個 州 政 府 都 有 一 個 質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization)。 加 州 的 質 量
監 控 機 構 稱 為 醫 療 服 務 顧 問 團 , Inc.(HSAG)。
醫 療 服 務 顧 問 團 , Inc.(HSAG) 是 一 批 聯 邦 政 府 僱 用 的 醫 生 及 醫 務 人 員 組 成 的 。 該 組 織
由 聯 邦 保 健 計 劃 負 擔 費 用 , 監 督 並 提 高 聯 邦 保 健 計 劃 會 員 所 接 受 護 理 服 務 的 質 量 。 醫 療
服 務 顧 問 團 , Inc. (HSAG) 是 獨 立 機 構 , 與 本 計 劃 並 沒 有 聯 係 。
如 果 您 發 生 以 下 任 何 情 況 , 應 聯 絡 醫 療 服 務 顧 問 團 , Inc. (HSAG):
您 要 對 您 所 接 受 的 護 理 服 務 質 量 提 出 投 訴 。
您 認 為 您 的 住 院 保 障 結 束 過 早 。
您 認 為 您 所 接 受 的 家 居 護 理 服 務 、 專 業 護 理 院 服 務 或 綜 合 康 復 門 診 服 務 結 束 過 早
醫 療 服 務 顧 問 團 ,Inc.(HSAG) ( 加 州 的 質 量 監 控 機 構 )
電 話 號 碼 (800) 841-1602
聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
來 函 地 址
網 址
(800) 881-5980
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
Health Services Advisory Group, Inc.
Attn: Beneficiary Protection
700 North Brand Boulevard, Suite 370
Glendale, CA 91203
www.hsag.com
第 5 節
社 會 安 全 局
美 國 社 會 安 全 局 (Social Security) 負 責 確 定 年 滿 65 歲 及 以 上 、 殘 障 或 患 有 末 期 腎 衰 竭 的
美 國 公 民 的 聯 邦 保 健 計 劃 投 保 人 的 資 格 及 入 會 手 續 , 如 果 符 合 適 當 條 件 , 便 有 資 格 加 入

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 23
聯 邦 保 健 計 劃 。 如 果 您 正 領 取 社 會 安 全 生 活 補 助 金 支 票 , 尌 會 自 動 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 。
如 果 您 沒 有 領 取 社 會 安 全 生 活 補 助 金 支 票 , 您 必 頇 申 請 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 。 社 會 安 全 局
為 聯 邦 保 健 計 劃 處 理 入 會 手 續 。 要 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 , 您 可 以 致 電 社 會 安 全 局 或 前 往
您 當 地 的 社 會 安 全 辦 公 室 。
社 會 安 全 局 還 負 責 確 定 高 收 入 人 士 必 頇 為 D 部 份 保 障 處 方 藥 支 付 額 外 的 費 用 。 如 果 您
接 到 社 會 安 全 局 來 函 通 知 您 需 要 支 付 額 外 費 用 , 但 對 此 費 用 有 疑 問 , 或 者 您 的 收 入
因 發 生 人 生 重 大 事 件 而 減 少 , 可 以 致 電 社 會 安 全 局 要 求 他 們 重 新 考 慮 決 定 。
社 會 安 全 局
電 話 號 碼 1-800-772-1213
以 上 為 免 費 電 話
辦 公 時 間 : 週 一 至 週 五 , 早 上 7 時 至 晚 上 7 時
您 還 可 通 過 24 小 時 自 動 語 音 系 統 , 聽 取 事 先 錄 好 的 资 料 ,
處 理 部 份 事 務 。
聽 力 殘 障 人 士
(TTY) 號 碼
1-800-325-0778
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障 的 人 士
提 供 服 務 。
以 上 為 免 費 電 話
辦 公 時 間 : 週 一 至 週 五 , 早 上 7 時 至 晚 上 7 時
網 址
http://www.ssa.gov
第 6 節
州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 (Medicaid)
( 一 項 聯 邦 政 府 及 州 政 府 的 合 作 計 劃 , 為 低 收 入 及 資 產 有 限
人 士 支 付 醫 療 費 用 )
州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 (Medicaid) 是 一 項 聯 邦 政 府 及 州 政 府 的 合 作 計 劃 , 為 低 收 入 及 資 產
有 限 人 士 支 付 醫 療 費 用 。 有 些 持 有 聯 邦 保 健 的 人 士 也 有 資 格 享 受 此 計 劃 。

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 24
此 外 , 還 有 其 他 一 些 計 劃 通 過 聯 邦 保 健 計 劃 向 計 劃 持 有 人 支 付 享 受 聯 邦 保 健 保 障 服 務 的
費 用 , 例 如 聯 邦 保 健 月 費 。 這 些 「 聯 邦 保 健 省 錢 計 劃 」 每 年 助 低 收 入 及 資 產 有 限 人 士 節 省
一 筆 醫 療 費 用 :
合 格 聯 邦 保 健 福 利 補 助 (QMB): 助 支 付 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 的 月 費 及 其 他 分 擔 費
用 ( 例 如 扣 除 額 , 共 同 保 險 費 及 自 付 費 )。( 部 份 可 領 取 QMB 的 人 士 還 有 資 格 享 受 全 套
醫 療 援 助 福 利 (QMB+)。)
特 定 低 收 入 聯 邦 保 健 福 利 補 助 (SLMB): 助 支 付 B 部 份 月 費 。( 部 份 可 領 取 SLMB 的
人 士 還 有 資 格 享 受 全 套 醫 療 援 助 福 利 (SLMB+)。)
合 格 人 士 福 利 補 助 (QI): 助 支 付 B 部 份 月 費 。
合 格 殘 障 工 作 人 士 福 利 補 助 (QDWI): 助 支 付 A 部 份 月 費 。
欲 知 更 多 加 州 醫 療 補 助 計 劃 及 其 他 相 關 計 劃 的 資 料 , 請 聯 絡 加 州 醫 療 保 健 服 務 部 。
加 州 醫 療 保 健 服 務 部
電 話 號 碼 (916) 552-9200
來 函 地 址
網 址
Department of Health Care Services
P.O. Box 997417, MS 4607
Sacramento, CA 95899-7417
www.medi-cal.ca.gov
第 7 節
有 關 協 助 會 員 支 付 處 方 藥 物 的 各 種 計 劃 的 資 料
聯 邦 保 健 的 「 額 外 資 助 」 計 劃
聯 邦 保 健 還 向 低 收 入 或 資 產 有 限 人 士 提 供 「 額 外 資 助 」 支 付 處 方 藥 物 費 用 。 資 產 包 括 您 的
存 款 及 股 票 , 但 不 包 括 您 的 房 子 及 車 子 。 如 果 您 符 合 申 請 資 格 , 將 得 到 資 助 支 付 您 聯 邦
保 健 藥 物 保 障 計 劃 的 月 費 、 年 度 扣 除 額 及 處 方 藥 自 付 費 。 額 外 資 助 會 計 入 您 的 扣 除 額 額 度 。
低 收 入 或 資 產 有 限 人 士 可 能 符 合 申 請 「 額 外 資 助 」 的 資 格 。 部 份 人 士 無 需 申 請 , 即 自 動
符 合 條 件 , 聯 邦 保 健 計 劃 會 以 信 件 形 式 通 知 這 些 自 動 符 合 資 助 資 格 的 人 士 。

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 25
您 可 以 用 「 額 外 資 助 」 來 支 付 您 的 處 方 藥 及 其 他 各 種 費 用 。 欲 知 您 是 否 符 合 資 格 申 請
「 額 外 資 助 」, 歡 迎 致 電 :
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 1-877-486-2048, v
此 號 碼 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 ;
社 會 安 全 局 :1-800-772-1213, 週 一 至 週 五 , 上 午 7 時 至 晚 上 7 時 。 聽 力 殘 障 人 士
請 致 電 1-800-325-0778; 或 者
您 所 在 州 的 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 辦 公 室 。( 聯 絡 方 式 請 見 本 章 第 6 節 。)
如 果 您 認 為 您 符 合 「 額 外 資 助 」 的 申 請 要 求 , 並 認 為 藥 房 收 錯 了 您 的 處 方 藥 物 分 擔 費 用 ,
可 以 按 本 計 劃 制 定 的 相 關 程 序 , 要 求 我 們 協 助 您 獲 取 應 支 付 的 正 確 自 付 費 金 額 的 證 明 ;
或 如 果 您 已 經 取 得 該 證 明 , 可 提 交 給 我 們 。
會 員 服 務 中 心 能 協 助 您 獲 取 應 支 付 的 正 確 自 付 費 金 額 的 證 明 。 我 們 將 填 寫 一 份 表 格
並 提 交 至 聯 邦 保 健 以 認 定 您 是 否 符 合 「 額 外 資 助 」 的 資 格 要 求 。 當 我 們 收 到 聯 邦
保 健 的 回 覆 後 , 會 在 一 個 工 作 日 內 聯 絡 您 , 儘 快 通 知 您 核 查 結 果 。 如 果 我 們 無 法
聯 絡 到 您 , 將 寄 函 給 您 詳 細 說 明 您 是 否 符 合 「 額 外 資 助 」 的 資 格 。 如 果 我 們 無 法
確 定 您 是 否 符 合 「 額 外 資 助 」 的 資 格 , 也 會 通 知 您 。 如 果 您 對 審 核 結 果 不 滿 ,
可 通 過 會 員 服 務 中 心 索 取 聯 邦 保 健 的 聯 絡 方 式 。
當 我 們 收 到 關 於 您 的 正 確 自 付 費 金 額 的 證 明 後 , 將 在 系 統 更 新 此 資 料 , 以 便 您
下 一 次 在 藥 房 配 藥 時 可 支 付 正 確 的 費 用 。 如 果 您 支 付 了 多 餘 的 藥 費 , 我 們 將 以 支 票
形 式 償 付 給 您 或 減 免 您 下 次 需 支 付 的 費 用 。 如 果 您 的 藥 房 尚 未 要 求 您 支 付 藥 費 而 只
是 算 入 您 所 欠 的 費 用 , 我 們 將 直 接 償 付 給 藥 房 。 如 果 您 的 所 在 州 為 您 支 付 了 此 費 用 ,
我 們 會 直 接 償 付 給 您 所 在 的 州 。 如 果 您 有 任 何 疑 問 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼
印 在 本 手 冊 封 底 )。
聯 邦 保 健 保 障 間 斷 期 優 惠 計 劃
聯 邦 保 健 保 障 間 斷 期 優 惠 計 劃 為 已 進 入 保 障 間 斷 期 而 并 不 享 有 「 額 外 資 助 」 的 D 部 份 會 員 ,
提 供 藥 廠 優 惠 支 付 商 標 藥 物 。 經 藥 廠 同 意 , 部 份 商 標 藥 物 可 享 受 協 商 藥 費 的 50% 折 扣 ( 配
藥 費 及 疫 苗 接 種 費 除 外 )。 本 計 劃 會 支 付 50% 中 的 2.5%, 而 您 將 自 付 剩 下 的 47.5%。
我 們 將 自 動 應 用 此 折 扣 , 並 會 顯 示 在 您 的 藥 物 保 障 月 結 通 知 上 。 您 所 享 有 的 廠 家 折 扣 額
將 被 算 入 您 的 自 付 費 用 , 如 同 您 已 經 支 付 了 此 費 用 而 助 您 過 渡 到 保 障 間 斷 期 。
當 您 達 到 保 障 間 斷 期 , 我 們 將 自 動 在 您 的 處 方 藥 物 帳 單 上 給 予 您 此 折 扣 , 這 會 顯 示 在 藥 房
給 您 的 處 方 藥 帳 單 上 。 藥 物 保 障 月 結 通 知 (EOB) 會 列 出 所 有 折 扣 細 節 。 您 自 付 的 金 額 及

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 26
藥 廠 給 與 的 折 扣 金 額 都 被 算 入 您 的 自 付 費 用 内 , 如 同 您 已 經 支 付 了 此 費 用 , 助 您 渡 過 保 障
間 斷 期 。
您 也 會 獲 得 某 些 非 商 標 藥 物 的 保 障 。 當 您 達 到 保 障 間 斷 期 , 本 計 劃 會 支 付 非 商 標 藥 物 藥 費
的 21%, 您 需 自 付 剩 下 的 79%。 非 商 標 藥 物 的 保 障 與 商 標 藥 物 的 保 障 是 不 同 的 。 對 於
非 商 標 藥 物 , 本 計 劃 支 付 的 額 度 21% 是 不 計 入 您 的 自 付 費 額 度 内 的 。 在 保 障 間 斷 期 , 只 有
您 自 己 支 付 的 費 用 才 計 入 額 度 。 此 外 , 配 藥 費 也 會 算 作 藥 費 的 一 部 份 。
如 果 您 對 自 己 正 在 服 用 的 處 方 藥 物 的 折 扣 情 況 或 聯 邦 保 健 保 障 間 斷 期 優 惠 計 劃 有 任 何 疑
問 , 請 聯 絡 會 員 服 務 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
如 果 您 享 有 「 額 外 資 助 」 支 付 處 方 藥 費 用 , 是 否 還 能 享 受 藥 物 折 扣 ?
否 。 如 果 您 享 有 「 額 外 資 助 」, 在 保 障 間 斷 期 内 您 已 經 獲 得 處 方 藥 物 保 障 。
如 果 您 認 為 您 沒 有 得 到 您 應 享 有 的 藥 物 折 扣 , 該 怎 麼 做 ?
如 果 您 已 經 達 到 了 保 障 間 斷 期 , 但 是 沒 有 得 到 商 標 藥 物 的 支 付 折 扣 , 您 應 該 核 查 一 下
您 下 一 個 月 的 藥 物 保 障 月 結 通 知 (EOB)。 如 果 在 EOB 上 沒 有 顯 示 任 何 折 扣 , 您 應 該 聯 絡
我 們 , 確 保 您 的 處 方 藥 記 錄 是 最 新 並 且 是 正 確 的 。 如 果 我 們 不 同 意 您 應 該 享 受 藥 物 折 扣 ,
您 可 以 提 出 上 訴 。 您 可 以 在 您 所 在 州 的 州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP) 協 助 下 提 出 上 訴
( 電 話 號 碼 在 本 章 第 3 節 ) 或 致 電 聯 邦 保 健 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 1-877-486-2048。
第 8 節
如 何 聯 絡 鐵 路 局 退 休 人 員 委 員 會
鐵 路 退 休 人 士 委 員 會 是 一 個 獨 立 的 聯 邦 政 府 機 構 , 專 為 美 國 鐵 路 工 人 及 其 家 庭 提 供 全 面
福 利 保 障 計 劃 。 如 果 您 對 鐵 路 退 休 人 士 委 員 會 提 供 的 福 利 保 障 有 疑 問 , 請 聯 絡 該 委 員 會 。

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第 二 章 : 重 要 電 話 及 資 源 27
鐵 路 局 退 休 人 員 委 員 會
電 話 號 碼 1-877-772-5772
以 上 為 免 費 電 話
辦 公 時 間 : 週 一 至 週 五 , 上 午 9 時 至 下 午 3 時 半
聽 力 殘 障 人 士 (TTY)
號 碼
網 址
如 果 您 使 用 的 是 按 鍵 電 話 , 可 以 24 小 時 收 聽 自 動 語 音 系
統 事 先 錄 好 的 资 料 ( 包 括 週 末 及 節 假 日 )。
1-312-751-4701
致 電 本 號 碼 需 要 特 殊 的 電 話 機 裝 置 , 僅 向 聽 力 及 語 言 殘 障
的 人 士 提 供 服 務 。
非 免 費 電 話
http://www.rrb.gov
第 9 節 您 是 否 有 「 團 體 保 險 」 或 由 僱 主 提 供 的 其 他 醫 療 保 障 計 劃 ?
如 果 您 或 您 的 配 偶 加 入 了 各 自 的 僱 主 或 退 休 團 體 醫 療 保 障 計 劃 , 有 任 何 問 題 應 該 向 僱 主 /
工 會 福 利 主 管 或 會 員 服 務 中 心 諮 詢 , 包 括 您 或 您 配 偶 的 僱 主 或 退 休 團 體 醫 療 福 利 、 月 費 或
入 會 期 等 問 題 。( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 。)
如 果 您 或 您 的 配 偶 從 僱 主 或 退 休 團 體 醫 療 福 利 計 劃 獲 得 處 方 藥 物 保 障 , 請 聯 絡 該 團 體 計 劃
的 福 利 主 管 。 福 利 主 管 會 與 本 計 劃 協 調 配 合 , 協 助 您 確 定 現 有 的 處 方 藥 物 計 劃 福 利 。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 28
第 三 章
享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務
第 1 節 作 為 本 計 劃 的 會 員 , 您 應 該 瞭 解 有 關 醫 療 保 障 的 事 宜 .............................. 30
第 1.1 節 甚 麼 是 「 聯 網 醫 療 提 供 者 」 及 「 承 保 項 目 」?.................................... 30
第 1.2 節 享 有 醫 療 承 保 項 目 的 基 本 規 定 ............................................................. 30
第 2 節 如 何 通 過 聯 網 醫 療 提 供 者 享 用 醫 療 護 理 服 務 ............................................. 31
第 2.1 節 您 必 頇 指 定 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 來 安 排 並 提 供 您 所 需 的 醫 療 服 務 ....... 31
第 2.2 節 沒 有 主 治 醫 生 事 先 批 准 的 情 況 下 能 享 有 的 醫 療 護 理 服 務 類 型 .............. 32
第 2.3 節 如 何 享 用 專 科 醫 生 及 其 他 聯 網 醫 療 提 供 者 的 護 理 服 務 ......................... 33
第 2.4 節 如 何 從 非 聯 網 醫 療 提 供 者 處 獲 取 服 務 .................................................. 34
第 3 節 急 症 及 急 需 醫 療 護 理 情 況 下 如 何 獲 取 醫 療 承 保 項 目 .................................. 34
第 3.1 節 急 症 情 況 下 如 何 獲 取 醫 療 承 保 項 目 ...................................................... 34
第 3.2 節 急 需 醫 療 護 理 情 況 下 如 何 獲 取 服 務 ...................................................... 35
第 4 節 如 果 您 直 接 收 到 醫 療 承 保 項 目 的 全 額 帳 單 , 該 怎 麼 辦 ?........................... 36
第 4.1 節 您 可 以 要 求 本 計 劃 為 您 接 受 的 醫 療 承 保 項 目 支 付 分 擔 的 費 用 部 份 ....... 36
第 4.2 節 您 必 頇 全 額 支 付 本 計 劃 不 保 障 的 醫 療 服 務 ........................................... 36
第 5 節 參 與 「 臨 床 研 究 」 時 接 受 的 醫 療 服 務 是 如 何 保 障 的 ? .............................. 37
第 5.1 節 甚 麼 是 「 臨 床 研 究 」?........................................................................ 37
第 5.2 節 您 參 與 臨 床 研 究 的 費 用 的 支 付 情 況 ...................................................... 37
第 6 節 有 關 在 「 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 」 接 受 服 務 的 規 定 ........................... 38
第 6.1 節 甚 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 ? .................................................. 38

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 29
第 6.2 節 本 計 劃 保 障 哪 些 由 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 護 理 服 務 ? ....... 39
第 7 節 有 關 耐 用 醫 療 設 備 產 權 的 規 定 .................................................................. 39
第 7.1 節 根 據 計 劃 要 求 , 您 已 經 為 使 用 某 耐 用 醫 療 設 備 支 付 了 幾 次 費 用 ,
該 醫 療 設 備 歸 您 所 有 嗎 ? .................................................................... 39

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 30
第 1 節
作 為 本 計 劃 的 會 員 , 您 應 該 瞭 解 的 有 關 醫 療 保 障 的 事 宜
本 章 解 釋 了 您 加 入 本 計 劃 之 後 , 如 何 享 用 承 保 的 醫 療 護 理 服 務 。 本 章 詳 細 解 釋 了 各 種
定 義 及 規 定 , 讓 您 明 瞭 該 如 何 享 用 計 劃 提 供 的 治 療 、 醫 療 服 務 及 其 他 醫 療 護 理 。
如 需 瞭 解 本 計 劃 保 障 了 哪 些 醫 療 服 務 , 以 及 您 接 受 服 務 時 應 支 付 的 費 用 , 請 見 第 四 章 的
「 醫 療 福 利 保 障 圖 表 承 保 項 目 及 付 費 資 訊 」。
第 1.1 節 甚 麼 是 「 聯 網 醫 療 提 供 者 」 及 「 承 保 項 目 」?
作 為 本 計 劃 的 會 員 , 以 下 名 詞 的 定 義 可 助 您 瞭 解 如 何 獲 取 各 種 醫 療 承 保 項 目 :
「 醫 療 提 供 者 」 是 指 持 有 加 州 政 府 行 醫 執 照 的 醫 生 及 醫 療 專 業 人 士 , 還 包 括 醫 院
及 其 他 醫 護 機 構 。
「 聯 網 醫 療 提 供 者 」 是 指 與 我 們 簽 有 合 約 、 接 受 我 們 的 全 額 付 款 及 您 的 費 用 分 擔 額
的 醫 生 、 醫 療 專 業 人 士 、 醫 療 團 體 、 醫 院 及 其 他 醫 護 機 構 。 我 們 安 排 這 些 醫 療 提 供
者 向 本 計 劃 的 會 員 提 供 承 保 項 目 的 服 務 。 聯 網 醫 療 提 供 者 通 常 會 把 他 們 提 供 服 務 後
的 帳 單 直 接 寄 給 我 們 。 在 聯 網 醫 療 提 供 者 處 尌 診 時 , 您 通 常 只 需 支 付 您 的 分 擔 費 用 。
「 承 保 項 目 」 包 括 本 計 劃 保 障 的 所 有 醫 療 護 理 、 保 健 服 務 、 醫 療 用 品 及 設 備 。
第 四 章 的 福 利 保 障 圖 表 列 明 了 承 保 的 詳 情 。
第 1.2 節
享 有 醫 療 承 保 項 目 的 基 本 規 定
作 為 聯 邦 保 健 計 劃 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 必 頇 承 保 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 保 障 的 所 有 醫 療
服 務 及 遵 循 其 承 保 規 定 。
只 要 您 符 合 以 下 條 件 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 通 常 會 保 障 您 所 接 受 的 醫 療 護 理 服 務 :
您 所 接 受 的 護 理 服 務 在 醫 療 福 利 保 障 圖 表 內 ( 見 本 手 冊 第 四 章 圖 表 )。
您 所 接 受 的 醫 療 服 務 是 必 頇 的 。「 醫 療 必 頇 」 是 指 為 了 預 防 、 診 斷 或 治 療 您 的 病 情
需 要 用 到 的 醫 療 服 務 、 醫 療 用 品 及 藥 物 , 並 且 必 頇 符 合 醫 療 服 務 標 準 。
您 有 主 治 醫 生 (PCP) 來 為 您 提 供 並 負 責 您 的 護 理 情 況 。 作 為 本 計 劃 會 員 , 您 必 頇
指 定 一 名 主 治 醫 生 ( 詳 情 請 見 本 章 第 2.1 節 )。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 31
o 大 部 分 情 況 下 , 您 必 頇 在 得 到 本 計 劃 的 事 先 批 准 後 , 才 可 轉 看 其 他 聯 網 醫 療
提 供 者 , 例 如 專 科 醫 生 、 醫 院 、 專 業 護 理 院 或 家 居 護 理 服 務 機 構 , 這 稱 作
「 轉 介 」。 詳 情 請 見 本 章 第 2.3 節 。
o 急 症 或 急 需 醫 療 護 理 情 況 下 , 無 需 您 的 主 治 醫 生 轉 介 。 還 有 其 他 無 需 主 治
醫 生 轉 介 , 尌 可 以 接 受 的 醫 療 護 理 服 務 ( 詳 情 請 見 本 章 第 2.2 節 )。
您 必 頇 從 聯 網 醫 療 提 供 者 處 接 受 醫 療 護 理 服 務 。( 詳 情 見 本 章 第 2 節 )。 大 部 分 情 況
下 , 本 計 劃 不 保 障 非 聯 網 醫 療 提 供 者 ( 非 本 計 劃 網 絡 內 的 醫 療 提 供 者 ) 提 供 的 醫 療
護 理 服 務 。 以 下 三 種 特 例 情 況 除 外 :
o 本 計 劃 保 障 由 非 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 所 提 供 的 急 症 或 急 需 醫 療 護 理 。 詳 情 及
了 解 急 症 或 急 需 醫 療 護 理 確 實 包 括 哪 些 服 務 , 請 參 閱 本 章 第 3 節 。
o 如 果 本 計 劃 的 聯 網 醫 療 提 供 者 無 法 提 供 聯 邦 保 健 批 准 您 應 享 有 的 醫 療 護 理
服 務 , 您 可 以 接 受 非 聯 網 醫 療 提 供 者 的 服 務 。 在 此 情 況 下 , 您 只 需 承 擔 與
使 用 聯 網 醫 療 提 供 者 服 務 一 樣 的 費 用 。 欲 知 如 何 得 到 計 劃 許 可 接 受 非 聯 網
醫 療 提 供 者 的 服 務 , 請 參 閱 本 章 第 2.4 節 。
o 於 您 臨 時 離 開 本 計 劃 覆 蓋 範 圍 時 , 本 計 劃 亦 會 保 障 從 聯 邦 保 健 認 證 的 透 析
中 心 接 受 的 腎 臟 透 析 服 務 。
第 2 節
如 何 通 過 聯 網 醫 療 提 供 者 享 用 醫 療 護 理 服 務
第 2.1 節
您 必 頇 指 定 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 來 安 排 並 提 供 您 所 需 的 醫 療 服 務
甚 麼 是 「 主 治 醫 生 」? 主 治 醫 生 的 職 責 是 甚 麼 ?
主 治 醫 生 通 常 被 稱 作 「PCP」。 主 治 醫 生 是 符 合 州 政 府 規 定 、 經 過 專 業 訓 練 、 能 向 您 提 供
基 本 醫 療 服 務 的 醫 生 或 診 所 。 您 的 PCP 會 向 您 提 供 例 行 或 基 本 的 醫 療 服 務 , 並 協 調 您 作
為 本 計 劃 會 員 能 夠 享 有 的 其 他 承 保 項 目 , 包 括 X 光 、 各 種 化 驗 檢 查 、 治 療 、 專 科 醫 生 的
診 治 、 住 院 安 排 , 以 及 跟 進 醫 療 服 務 。「 協 調 」 您 享 有 的 服 務 包 括 受 其 他 聯 網 醫 療 提 供 者
診 治 、 瞭 解 您 所 接 受 的 醫 療 服 務 及 現 在 的 治 療 情 況 。 如 果 您 需 要 其 他 承 保 項 目 或 用 品 ,
必 頇 得 到 您 的 PCP 事 先 批 准 ( 例 如 轉 介 您 去 看 專 科 醫 生 )。 在 某 些 情 況 下 , 您 的 PCP 會
提 供 並 協 調 您 所 需 的 醫 療 服 務 , 因 此 您 必 頇 把 您 所 有 病 歷 帶 往 新 PCP 診 所 , 這 樣 , 您 的
PCP 才 能 根 據 您 的 病 歷 來 決 定 您 現 在 的 健 康 情 況 , 並 作 出 相 應 的 協 調 。
如 果 您 突 發 急 病 或 受 傷 , 但 又 不 屬 於 急 症 情 況 ( 本 節 稍 後 將 作 詳 細 解 釋 ), 如 果 您 當 時 身 處
本 計 劃 服 務 地 區 內 , 請 致 電 您 的 PCP。 如 果 您 在 PCP 下 班 之 後 需 要 尌 診 , 請 致 電 醫 生 的
辦 公 室 , 總 會 有 值 班 醫 生 接 聽 您 的 電 話 , 並 回 覆 及 指 示 您 該 如 何 處 理 。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 32
如 何 選 擇 主 治 醫 生 ?
當 您 成 為 本 計 劃 會 員 , 您 必 頇 指 定 一 位 聯 網 醫 療 提 供 者 作 為 您 的 主 治 醫 生 。 您 可 以 在 加 入
本 計 劃 時 , 從 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 及 藥 房 目 錄 中 選 一 位 PCP 或 請 會 員 服 務 中 心 助 您 選 擇 。
如 果 您 沒 有 在 入 會 表 上 寫 上 PCP 名 字 , 會 員 服 務 中 心 會 致 電 您 , 協 助 您 選 定 PCP。 如 果 您
有 指 定 某 間 醫 院 , 請 事 先 查 明 您 的 PCP 是 否 可 以 在 此 醫 院 提 供 醫 療 服 務 。 您 的 PCP 姓 名 及
辦 公 電 話 會 打 印 在 您 的 計 劃 會 員 卡 上 。
轉 換 您 的 主 治 醫 生
您 可 以 隨 時 因 各 種 原 因 轉 換 您 的 主 治 醫 生 (PCP)。 同 時 , 也 有 可 能 您 的 PCP 退 出 本 計 劃 的
醫 療 網 , 而 使 您 需 要 重 新 指 定 一 位 PCP。
如 果 您 想 要 轉 換 PCP, 請 告 知 會 員 服 務 中 心 。 如 果 您 正 在 接 受 專 科 醫 生 的 治 療 或 其 他 需 要
您 的 PCP 事 先 批 准 的 醫 療 承 保 項 目 ( 例 如 家 居 護 理 服 務 或 耐 用 性 醫 療 設 備 ), 請 在 致 電 時
告 知 會 員 服 務 中 心 。 會 員 服 務 中 心 會 確 保 您 在 轉 換 PCP 期 間 , 能 繼 續 享 有 專 科 醫 生 及 其 他
醫 療 服 務 。 他 們 還 會 助 您 確 認 您 所 希 望 轉 換 的 PCP 現 在 仍 接 受 新 病 人 ; 新 PCP 的 變 動 何 時
生 效 ; 並 寄 給 您 一 張 印 有 新 PCP 姓 名 及 電 話 號 碼 的 新 會 員 卡 。 此 變 動 將 在 您 提 出 申 請 後 的
第 一 個 月 第 一 天 起 生 效 。
第 2.2 節
沒 有 PCP 事 先 批 准 的 情 況 下 能 享 有 的 醫 療 護 理 服 務 類 型
即 使 沒 有 您 的 PCP 事 先 同 意 , 您 也 可 以 享 有 以 下 醫 療 服 務 :
任 何 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 常 規 婦 科 檢 查 , 包 括 乳 腺 檢 查 、 乳 房 X 光 照 影 、 子 宮 頸
塗 片 檢 查 及 盆 腔 檢 查 ;
任 何 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 流 感 疫 苗 , 乙 型 肝 炎 疫 苗 及 肺 炎 疫 苗 接 種 ;
聯 網 或 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 急 症 服 務 ;
在 您 臨 時 離 開 本 計 劃 服 務 範 圍 時 , 因 指 定 聯 網 醫 療 提 供 者 未 能 及 時 提 供 而 由 其 他
聯 網 醫 療 提 供 者 或 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 急 需 醫 療 護 理 服 務 ;
在 您 臨 時 離 開 本 計 劃 服 務 範 圍 時 , 接 受 了 一 間 由 聯 邦 保 健 認 證 的 透 析 中 心 提 供 的
腎 透 析 服 務 。( 如 有 可 能 , 請 您 在 離 開 服 務 地 區 前 致 電 會 員 服 務 中 心 , 以 便 我 們 能 在
您 離 開 期 間 給 您 安 排 維 持 性 透 析 服 務 。 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 。)

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 33
第 2.3 節
如 何 享 用 專 科 醫 生 及 其 他 聯 網 醫 療 提 供 者 的 護 理 服 務
專 科 醫 生 是 專 門 醫 治 某 種 特 殊 疾 病 或 身 體 某 一 部 位 的 醫 生 。 以 下 是 部 份 專 科 醫 生 的 例 子 :
治 療 癌 症 病 人 的 腫 瘤 科 醫 生
治 療 心 臟 病 的 心 臟 病 專 家
治 療 骨 科 、 關 節 或 肌 肉 疾 病 的 矯 形 外 科 醫 生
在 轉 介 您 給 本 計 劃 聯 網 的 專 科 醫 生 前 , 您 的 PCP 需 事 先 取 得 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 批 准 ,
這 個 步 驟 是 至 關 重 要 的 。( 極 少 數 特 殊 情 况 下 , 例 如 第 2.2 節 所 述 的 常 規 婦 科 檢 查 , 則 無 需
本 計 劃 事 先 批 准 )。 如 果 您 沒 有 得 到 轉 介 ( 或 事 先 批 准 ) 尌 去 看 專 科 醫 生 , 可 能 要 自 己 負 擔
所 有 費 用 。 如 果 專 科 醫 生 要 求 您 復 診 , 請 預 先 確 認 您 的 PCP 批 准 第 一 次 轉 介 ( 或 事 先 批 准 )
時 已 經 包 括 了 復 診 的 需 求 。 第 四 章 第 2.1 節 列 明 了 何 種 項 目 需 要 得 到 事 先 批 准 。
一 位 PCP 通 常 有 幾 位 固 定 的 專 科 醫 生 可 供 轉 介 。 如 您 想 看 特 定 的 專 科 醫 生 或 專 業 護 理 院 ,
請 務 必 先 與 您 的 PCP 商 定 。 如 果 我 們 的 醫 療 網 裏 有 您 想 去 求 診 的 特 定 醫 院 , 請 確 保 您 的
PCP 也 使 用 該 醫 院 。
如 果 專 科 醫 生 或 聯 網 醫 療 提 供 者 退 出 本 計 劃 怎 麼 辦 ?
有 時 您 尌 診 的 某 位 專 科 醫 生 、 診 所 、 醫 院 或 其 他 聯 網 醫 療 提 供 者 可 能 會 退 出 本 計 劃 。
某 醫 生 團 體 通 知 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 您 的 醫 療 提 供 者 辭 職 或 終 止 為 該 團 體 服 務 , 東 華 耆 英
(HMO) 計 劃 會 在 服 務 終 止 前 60 天 以 書 面 形 式 通 知 您 , 協 助 您 順 利 過 渡 到 新 的 醫 療 提 供 者 。
如 果 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 未 能 在 提 供 者 終 止 服 務 的 60 天 前 獲 得 通 知 , 則 必 頇 在 收 到 通 知 的
5 個 工 作 日 內 , 以 書 面 形 式 告 知 您 。 會 員 服 務 中 心 將 根 據 終 止 服 務 的 類 型 以 及 退 出 的 提 供
者 身 份 , 例 如 是 主 治 醫 生 、 專 科 醫 生 、 診 所 、 醫 院 或 是 其 他 聯 網 醫 療 提 供 者 , 以 相 應 格 式
的 信 函 通 知 會 員 。
如 果 您 正 接 受 某 位 專 科 醫 生 、 診 所 、 醫 院 或 其 他 醫 療 提 供 者 的 治 療 護 理 , 而 他 們 雖 然 要 從
醫 生 團 體 辭 職 , 但 會 繼 續 執 業 , 寄 給 您 的 書 面 通 知 裏 面 會 註 明 繼 續 治 療 的 資 料 。 如 果 您 正
接 受 某 醫 療 提 供 者 的 服 務 , 您 有 權 在 特 定 時 期 繼 續 保 留 其 服 務 。 如 發 生 緊 急 情 況 , 請 致 電
會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 一 接 到 您 的 醫 療 提 供 者 從 其 醫 療 團 體 辭 職 或 終 止 服 務 的 通 知 , 尌 會
聯 絡 該 團 體 , 查 證 該 醫 療 提 供 者 內 部 是 否 能 指 定 其 他 職 員 向 您 提 供 服 務 。 如 果 無 法 指 定
其 他 職 員 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 給 您 寄 發 書 面 通 知 。 如 果 該 醫 療 提 供 者 轉 入 醫 療 團 體 的

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 34
另 一 間 醫 療 提 供 機 構 , 您 可 以 自 行 選 擇 合 適 的 醫 療 提 供 者 。 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 將 可 選
資 料 以 書 面 通 知 的 形 式 寄 發 給 您 。
如 果 您 沒 有 回 應 書 面 通 知 , 會 員 服 務 中 心 將 嘗 詴 以 電 話 方 式 聯 絡 您 。 如 果 東 華 耆 英 (HMO)
計 劃 無 法 聯 絡 到 您 , 會 員 服 務 中 心 將 為 您 指 定 一 個 醫 療 提 供 者 , 並 印 制 相 應 的 新 會 員 卡 。
新 會 員 卡 的 印 發 相 當 於 向 您 通 知 並 確 認 指 定 給 您 的 新 醫 療 提 供 者 。
如 果 您 聯 絡 會 員 服 務 中 心 要 求 已 辭 職 的 醫 療 提 供 者 在 過 渡 期 間 繼 續 提 供 服 務 , 會 員 服 務
中 心 會 給 您 寄 發 「 繼 續 護 理 需 求 」 資 料 , 內 有 「 會 員 繼 續 護 理 條 例 」 及 「 繼 續 護 理 需 求
申 請 表 」。 您 必 頇 在 辭 職 的 醫 療 提 供 者 終 止 服 務 生 效 日 起 的 30 天 內 , 提 交 申 請 表 及 相 關
文 件 ( 如 有 充 分 理 由 , 可 以 放 寬 此 30 天 的 期 限 )。 收 到 您 的 「 繼 續 護 理 需 求 申 請 表 」 之 後 ,
醫 療 資 源 管 理 部 門 將 評 估 您 的 需 求 , 並 根 據 該 部 門 的 條 例 及 規 程 作 出 裁 決 。
第 2.4 節
如 何 從 非 聯 網 醫 療 提 供 者 處 獲 取 服 務
如 果 某 項 專 科 醫 療 服 務 的 提 供 者 不 在 本 計 劃 的 醫 療 網 內 , 本 計 劃 可 以 安 排 您 接 受 非 聯 網
醫 療 提 供 者 的 服 務 。 欲 知 更 多 詳 情 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。
第 3 節
急 症 及 急 需 醫 療 護 理 情 況 下 如 何 獲 取 醫 療 承 保 項 目
第 3.1 節
急 症 情 況 下 如 何 獲 取 醫 療 承 保 項 目
甚 麼 是 「 急 症 」? 急 症 發 生 時 該 怎 麼 辦 ?
醫 療 急 症 是 指 您 本 人 或 其 他 對 醫 療 及 藥 物 具 有 一 般 常 識 並 穩 重 的 非 醫 務 人 員 , 認 為 您 自 己
需 要 緊 急 醫 護 治 療 以 避 免 危 及 生 命 、 引 致 殘 疾 、 身 體 器 官 喪 失 功 能 等 情 況 。 這 些 症 狀 包 括
生 病 、 受 傷 , 劇 痛 或 急 劇 惡 化 等 病 情 。
如 果 您 發 生 了 急 症 情 況 :
立 即 求 助 。 致 電 911 求 助 或 前 往 最 近 的 一 間 急 診 室 或 醫 院 。 如 有 需 要 , 叫 救 護 車 。
發 生 急 症 , 無 需 事 先 獲 取 您 的 PCP 的 批 准 或 轉 介 。
立 即 將 您 的 急 症 情 況 告 知 本 計 劃 。 我 們 需 要 跟 進 您 的 急 症 護 理 。 您 或 家 人 應 在
48 小 時 內 致 電 告 知 本 計 劃 。 本 計 劃 的 電 話 號 碼 印 在 您 的 會 員 卡 背 面 。
發 生 急 症 情 況 時 您 能 享 有 的 醫 療 承 保 項 目
無 論 您 在 美 國 的 任 何 地 方 , 只 要 發 生 急 症 , 您 都 能 獲 得 有 保 障 的 急 症 服 務 。 如 果 以 其 他 方
式 前 往 急 診 室 會 延 誤 並 危 害 您 的 生 命 安 全 , 本 計 劃 會 保 障 救 護 車 服 務 。 詳 情 請 見 本 手 冊

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 35
第 四 章 醫 療 福 利 圖 表 。
本 計 劃 還 承 保 全 球 急 症 服 務 。
如 果 發 生 急 症 情 況 , 我 們 會 聯 絡 為 您 提 供 急 症 服 務 的 醫 生 , 協 助 並 跟 進 您 的 護 理 情 況 。
該 醫 生 會 決 定 您 的 情 況 何 時 穩 定 , 何 時 可 以 結 束 急 症 服 務 。
急 症 服 務 結 束 後 , 您 可 以 繼 續 享 有 護 理 服 務 直 到 病 情 穩 定 。 本 計 劃 保 障 您 所 需 要 的 繼 續
護 理 服 務 。 如 果 您 的 急 症 服 務 是 由 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 , 我 們 會 儘 量 在 您 的 病 情 允 許
的 條 件 下 安 排 您 的 主 治 醫 生 接 替 此 後 的 繼 續 護 理 服 務 。
如 病 情 不 屬 於 急 症 情 況 時 該 怎 麼 辦 ?
有 時 很 難 確 定 您 的 病 情 是 否 屬 於 急 症 情 況 。 例 如 , 您 認 為 自 己 的 健 康 受 到 嚴 重 威 脅 , 前 往
急 診 室 尌 醫 , 而 醫 生 診 斷 其 實 並 非 急 症 情 況 。 在 此 情 況 下 , 如 您 有 合 理 的 解 釋 , 我 們 都 會
保 障 您 所 享 有 的 急 症 服 務 。
如 果 醫 生 確 定 您 的 狀 況 不 屬 於 急 症 服 務 範 圍 , 我 們 通 常 只 保 障 以 下 兩 種 附 加 護 理 服 務 :
您 前 往 聯 網 醫 療 提 供 者 處 接 受 附 加 護 理 服 務 ;
– 或 – 您 接 受 的 附 加 護 理 服 務 被 確 定 為 「 急 需 醫 療 護 理 」, 並 遵 照 接 受 此 急 診
護 理 的 各 項 規 定 ( 詳 情 請 見 以 下 第 3.2 節 )。
第 3.2 節
急 需 醫 療 護 理 情 況 下 如 何 獲 取 服 務
甚 麼 是 「 急 需 醫 療 護 理 」?
「 急 需 醫 療 護 理 」 是 指 處 理 非 急 症 、 無 法 預 料 , 但 又 需 要 立 即 醫 治 的 疾 病 、 受 傷 等 情 況 的
護 理 服 務 。 急 需 醫 療 護 理 可 以 由 聯 網 醫 療 服 務 者 提 供 , 而 暫 時 不 能 找 到 聯 網 醫 療 服 務 者 的
情 況 下 , 也 可 以 由 非 聯 網 醫 療 服 務 者 提 供 。 無 法 預 料 的 情 況 的 例 子 包 括 您 的 某 種 已 知 的
疾 病 突 然 發 作 。
在 計 劃 服 務 範 圍 內 , 如 何 接 受 急 需 醫 療 護 理 ?
在 大 多 數 情 況 下 , 如 果 您 在 計 劃 服 務 區 內 , 我 們 只 保 障 您 在 遵 循 本 章 所 述 規 定 的 條 件 下
所 接 受 的 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 急 診 服 務 。 但 如 果 情 況 特 殊 , 臨 時 無 法 找 到 聯 網 醫 療 提 供
者 , 我 們 也 會 保 障 您 從 非 聯 網 醫 療 提 供 者 處 得 到 的 急 需 醫 療 服 務 。
如 欲 了 解 本 計 劃 聯 網 醫 療 急 診 服 務 中 心 的 地 址 及 服 務 時 間 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼
印 在 本 手 冊 的 封 底 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 36
您 亦 可 致 電 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 服 務 的 護 士 專 線 :1-888-243-8310, 查 詢 有 關 健 康 的
問 題 。
不 在 計 劃 服 務 區 範 圍 時 , 如 何 接 受 急 需 醫 療 護 理 ?
如 果 您 不 在 服 務 區 內 , 無 法 得 到 聯 網 醫 療 提 供 者 的 服 務 , 本 計 劃 會 保 障 您 在 任 何 醫 療 提 供
者 處 得 到 的 急 需 醫 療 護 理 。
但 本 計 劃 不 保 障 在 美 國 境 外 接 受 的 任 何 急 需 醫 療 護 理 或 其 他 非 急 症 護 理 。
第 4 節 如 果 您 直 接 收 到 醫 療 承 保 項 目 的 全 額 帳 單 , 該 怎 麼 辦 ?
第 4.1 節
您 可 以 要 求 本 計 劃 為 您 接 受 的 醫 療 承 保 項 目 支 付 分 擔 的 費 用 部 份
如 果 您 支 付 了 多 於 自 己 應 負 擔 的 費 用 或 您 收 到 醫 療 承 保 項 目 的 全 額 帳 單 時 , 請 參 見 第 七 章
「 要 求 本 計 劃 支 付 您 收 到 的 醫 療 服 務 或 藥 物 帳 單 」 中 的 處 理 辦 法 。
第 4.2 節
您 必 頇 全 額 支 付 本 計 劃 不 保 障 的 醫 療 服 務
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 保 障 所 有 醫 療 所 需 及 在 本 計 劃 醫 療 福 利 圖 表 ( 見 本 手 冊 第 四 章 ) 列 明 項
目 , 並 遵 從 本 計 劃 規 定 的 所 有 醫 療 服 務 。 對 於 非 計 劃 保 障 內 的 醫 療 服 務 , 或 未 經 批 准 的
非 聯 網 醫 療 服 務 , 會 員 要 自 付 全 額 費 用 。
如 果 您 想 知 道 我 們 是 否 會 支 付 您 打 算 接 受 的 醫 療 服 務 費 用 , 您 有 權 在 接 受 醫 療 服 務 前 徵 詢
我 們 該 服 務 是 否 會 受 保 障 。 如 果 我 們 聲 明 不 保 障 該 服 務 , 您 有 權 尌 此 決 定 向 我 們 提 出 上 訴 。
第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 關 於 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 )」 詳 細 說 明 如 何 向 本 計 劃 要 求
保 障 裁 決 , 或 如 何 對 我 們 的 某 項 裁 決 提 出 上 訴 。 您 也 可 以 按 照 本 手 冊 封 底 的 電 話 號 碼 致 電
會 員 服 務 中 心 瞭 解 詳 情 。
對 於 那 些 有 限 制 的 承 保 服 務 , 在 您 用 完 所 有 限 額 之 後 , 再 使 用 此 類 服 務 時 , 尌 要 自 付 全 額
費 用 。 您 在 每 年 度 內 享 有 醫 療 承 保 項 目 所 應 支 付 的 自 付 總 額 是 有 上 限 的 。 您 所 支 付 的 超 出
保 障 限 額 的 服 務 費 用 會 記 入 自 付 額 上 限 。 第 四 章 第 1 節 列 明 每 年 自 付 額 的 上 限 是 多 少 。
欲 查 詢 您 本 年 累 積 的 總 額 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 37
第 5 節 參 與 「 臨 床 研 究 」 時 接 受 的 醫 療 服 務 是 如 何 保 障 的 ?
第 5.1 節 甚 麼 是 「 臨 床 研 究 」?
臨 床 研 究 ( 又 稱 「 臨 床 詴 驗 」) 是 醫 生 及 科 研 人 員 測 詴 新 醫 療 護 理 產 品 的 方 法 , 例 如 檢 測 新
抗 癌 藥 物 的 藥 效 。 他 們 徵 集 志 願 者 參 與 研 究 , 接 受 新 藥 或 新 醫 療 方 法 的 測 詴 。 這 種 研 究 通
常 是 整 個 研 究 的 最 後 階 段 , 協 助 醫 生 及 科 研 人 員 確 定 這 種 新 治 療 方 法 是 否 有 效 安 全 。
並 非 所 有 的 臨 床 研 究 都 對 本 計 劃 會 員 開 放 。 首 先 , 聯 邦 保 健 要 批 准 該 臨 床 研 究 。 如 果
您 參 與 了 一 項 未 經 聯 邦 保 健 批 准 的 臨 床 研 究 , 您 要 自 付 參 與 研 究 時 的 所 有 費 用 。
當 聯 邦 保 健 批 准 了 某 項 臨 床 研 究 , 研 究 人 員 會 聯 絡 您 並 向 您 解 釋 研 究 細 節 , 看 您 是 否 符 合
設 計 研 究 的 科 研 人 員 所 設 定 的 條 件 。 如 果 您 符 合 條 件 , 而 且 完 全 瞭 解 並 接 受 您 在 研 究 中
將 會 參 與 的 事 項 , 您 尌 可 以 參 與 該 研 究 。
如 果 您 參 與 了 一 項 聯 邦 保 健 批 准 的 臨 床 研 究 , 原 式 聯 邦 保 健 會 支 付 您 在 研 究 中 接 受 的 醫 療
承 保 項 目 的 費 用 。 您 在 參 與 臨 床 研 究 時 , 仍 保 留 本 計 劃 會 員 的 身 份 , 繼 續 由 本 計 劃 保 障 您
其 他 的 護 理 需 要 ( 與 臨 床 詴 驗 研 究 無 關 的 醫 療 服 務 )。
如 果 您 希 望 參 與 一 項 聯 邦 保 健 批 准 的 臨 床 研 究 , 無 需 事 先 獲 得 本 計 劃 或 主 治 醫 生 的 批 准 。
臨 床 研 究 中 的 醫 生 亦 無 需 是 本 計 劃 的 聯 網 醫 療 提 供 者 。
儘 管 您 參 與 臨 床 研 究 前 無 需 獲 得 本 計 劃 的 批 准 , 您 必 頇 在 開 始 臨 床 研 究 前 通 知 我 們 。 因 為 :
1. 我 們 會 告 知 您 該 臨 床 研 究 是 否 獲 得 聯 邦 保 健 的 批 准 。
2. 我 們 會 告 知 您 參 與 研 究 後 , 哪 些 服 務 將 由 臨 床 研 究 方 面 而 不 是 本 計 劃 向 您 提 供 。
如 果 您 打 算 參 與 臨 床 研 究 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。
第 5.2 節
您 參 與 臨 床 研 究 的 費 用 的 支 付 情 況
當 您 參 與 了 聯 邦 保 健 批 准 的 臨 床 研 究 , 您 在 研 究 時 接 受 的 常 規 項 目 及 服 務 都 會 得 到 保 障 ,
詳 情 如 下 :
聯 邦 保 健 會 支 付 您 在 住 院 期 間 的 食 宿 費 用 , 即 使 您 當 時 並 沒 有 參 與 任 何 臨 床 研 究 ;
臨 床 研 究 中 需 要 的 手 術 及 其 他 治 療 ;
因 使 用 新 醫 療 護 理 產 品 而 產 生 的 副 作 用 及 併 發 症 的 治 療 費 用 。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 38
原 式 聯 邦 保 健 將 為 您 支 付 大 部 份 研 究 期 間 所 產 生 的 保 障 服 務 費 用 。 在 聯 邦 保 健 支 付 它 分 擔
的 部 份 後 , 本 計 劃 將 支 付 我 們 應 付 的 部 份 費 用 。 我 們 將 填 補 原 式 聯 邦 保 健 及 作 為 本 計 劃
會 員 的 費 用 分 擔 之 間 的 差 額 。 這 意 味 著 您 在 接 受 研 究 期 間 所 付 出 的 服 務 費 用 , 將 會 與 您
從 本 計 劃 得 到 服 務 時 的 費 用 相 同 。
舉 例 說 明 費 用 是 如 何 分 擔 的 : 假 設 您 參 與 臨 床 研 究 時 接 受 的 檢 驗 費 用 是 $100, 如 果
按 照 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 , 您 個 人 需 要 分 擔 的 費 用 是 $20, 而 在 本 計 劃 中 , 您 只 需 為
該 檢 驗 支 付 $10, 這 樣 , 原 式 聯 邦 保 健 將 為 此 檢 驗 支 付 $80, 本 計 劃 會 支 付 $10,
而 您 也 只 需 支 付 $10, 與 本 計 劃 要 求 您 分 擔 的 費 用 是 一 樣 的 。
為 使 本 計 劃 支 付 應 付 的 部 份 費 用 , 您 需 向 我 們 提 交 付 款 申 請 。 您 要 把 您 的 醫 療 總 結 通 知 或
其 他 能 證 明 您 因 參 加 研 究 而 接 受 護 理 的 文 件 以 及 您 需 要 支 付 的 金 額 一 併 寄 給 我 們 。 詳 情
請 參 與 第 七 章 關 於 提 交 付 款 申 請 的 做 法 。
在 您 在 參 與 臨 床 研 究 時 , 聯 邦 保 健 或 本 計 劃 將 不 負 擔 以 下 費 用 :
通 常 聯 邦 保 健 是 不 會 支 付 仍 在 研 究 測 詴 中 的 新 藥 品 或 醫 護 服 務 的 費 用 。 除 非 此
藥 品 或 醫 護 服 務 , 無 論 您 參 與 研 究 與 否 , 已 在 保 障 之 列 。
臨 床 研 究 免 費 為 您 或 其 他 參 與 者 提 供 的 藥 品 及 醫 護 服 務 。
只 是 為 收 集 數 據 而 非 直 接 用 於 您 健 康 護 理 的 藥 品 或 醫 護 服 務 。 例 如 根 據 您 的 病 情
只 需 要 一 次 CT 掃 描 , 聯 邦 保 健 則 不 會 支 付 詴 驗 研 究 要 求 的 每 月 CT 掃 描 的 費 用 。
如 需 瞭 解 詳 情
更 多 有 關 臨 床 研 究 的 資 料 , 您 可 以 瀏 覽 聯 邦 保 健 的 官 方 網 址 www.medicare.gov 上 ,
登 載 「 聯 邦 保 健 及 臨 床 詴 驗 研 究 」 等 文 章 , 也 可 以 致 電 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 的
熱 線 電 話 :1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 :1-877-486-2048。
第 6 節
有 關 在 「 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 」 接 受 服 務 的 規 定
第 6.1 節 甚 麼 是 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 ?
宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 是 一 種 向 病 人 提 供 原 本 應 在 醫 院 或 專 業 護 理 院 進 行 的 住 院 服 務
的 機 構 。 如 果 接 受 醫 院 或 專 業 護 理 院 的 醫 護 服 務 違 背 了 某 些 會 員 的 宗 教 信 仰 , 本 計 劃 會
保 障 由 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 醫 護 服 務 。 您 可 以 隨 時 以 任 何 原 因 選 擇 繼 續 接 受
普 通 醫 療 護 理 。 此 福 利 只 保 障 聯 邦 保 健 A 部 份 的 住 院 服 務 ( 非 醫 療 保 健 服 務 )。 聯 邦 保 健 也
只 支 付 由 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 住 院 服 務 。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 39
第 6.2 節 本 計 劃 保 障 哪 些 由 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 護 理 服 務 ?
接 受 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 服 務 之 前 , 您 必 頇 簽 署 一 份 法 律 文 件 , 聲 明 因 為 宗 教 信 仰 ,
您 審 慎 地 反 對 接 受 任 何 「 非 例 外 」 的 醫 治 方 法 。
「 非 例 外 」 醫 護 或 治 療 方 法 是 指 任 何 自 願 的 、 非 經 聯 邦 、 州 政 府 或 本 地 法 律 要 求
進 行 的 醫 護 或 治 療 方 法 ;
「 例 外 」 醫 療 法 是 指 非 自 願 並 經 聯 邦 、 州 政 府 或 本 地 法 律 强 制 要 求 進 行 的 醫 護 或
治 療 方 法 。
如 果 您 希 望 本 計 劃 保 障 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 護 理 服 務 , 必 頇 符 合 以 下 條 件 :
提 供 服 務 的 機 構 必 頇 獲 得 聯 邦 保 健 認 證 ;
本 計 劃 只 保 障 您 所 接 受 的 非 宗 教 部 份 的 醫 護 服 務 ;
如 果 您 在 家 中 接 受 該 機 構 提 供 的 服 務 , 本 計 劃 只 保 障 那 些 您 原 本 符 合 接 受 家 居 護 理
機 構 服 務 的 條 件 、 而 現 在 由 宗 教 性 非 醫 療 健 康 護 理 機 構 提 供 的 護 理 服 務 ;
如 果 您 在 護 理 院 中 接 受 該 機 構 提 供 的 服 務 , 則 應 符 合 以 下 條 件 :
o 您 的 病 情 必 頇 達 到 需 要 住 院 或 入 住 專 業 護 理 院 治 療 的 程 度 ;
o
– 並 且 – 您 在 入 住 該 護 理 院 之 前 , 必 頇 獲 得 本 計 劃 的 批 准 , 否 則 本 計 劃
並 不 保 障 。
以 上 的 住 院 保 障 限 制 同 樣 適 用 於 住 院 護 理 服 務 ( 參 見 第 四 章 福 利 保 障 圖 表 )。
第 7 節
有 關 耐 用 醫 療 設 備 所 有 權 的 規 定
第 7.1 節 根 據 計 劃 要 求 , 您 已 經 為 使 用 某 耐 用 醫 療 設 備 支 付 了 幾 次 費 用 ,
該 醫 療 設 備 歸 您 所 有 嗎 ?
耐 用 醫 療 設 備 包 括 由 醫 療 提 供 者 處 方 您 在 家 使 用 的 輸 氧 設 備 及 用 品 、 輪 椅 、 助 步 器 及 病 床 。
某 些 用 品 例 如 假 肢 , 歸 會 員 永 久 所 有 的 。 我 們 在 本 節 會 討 論 那 些 必 頇 租 賃 的 耐 用 醫 療 設 備 。
租 用 某 些 耐 用 醫 療 設 備 的 原 式 聯 邦 保 健 會 員 , 在 連 續 13 個 月 支 付 了 自 付 費 之 後 , 尌 擁 有
該 設 備 。 而 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 會 員 , 通 常 不 管 您 為 使 用 該 設 備 已 支 付 了 多 少 自 付 費 ,
也 不 會 擁 有 該 設 備 。 在 某 些 有 限 制 的 情 況 下 , 我 們 會 給 會 員 擁 有 該 設 備 。 請 致 電 會 員 服 務
中 心 瞭 解 要 擁 有 該 設 備 , 您 必 頇 符 合 甚 麼 條 件 並 且 需 要 提 交 甚 麼 文 件 ( 會 員 服 務 中 心 電 話
號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。

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第 三 章 : 享 用 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 40
如 果 轉 至 原 式 聯 邦 保 健 , 您 之 前 支 付 的 耐 用 醫 療 設 備 費 用 會 怎 樣 ?
如 果 您 是 從 本 計 劃 轉 至 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 : 如 果 您 在 本 計 劃 期 間 沒 有 取 得 該 耐 用 醫 療 設 備
的 產 權 , 在 轉 到 原 式 聯 邦 保 健 之 後 , 仍 必 頇 重 新 支 付 13 次 租 金 才 能 擁 有 該 設 備 。 您 在
本 計 劃 內 所 支 付 的 費 用 不 會 計 入 原 式 聯 邦 保 健 的 13 個 月 租 金 內 。
如 果 您 在 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 期 間 已 經 為 耐 用 醫 療 設 備 支 付 了 費 用 , 在 轉 至 本 計 劃 之 後 ,
您 之 前 支 付 的 費 用 也 不 會 繼 續 計 入 13 個 月 租 金 內 , 下 次 如 果 您 再 次 轉 回 原 式 聯 邦 保 健 ,
仍 然 要 重 新 連 續 支 付 13 個 月 的 租 金 才 能 最 後 擁 有 該 設 備 。

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 41
第 四 章 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 )
第 1 節 瞭 解 承 保 項 目 的 自 付 費 用 ......................................................................... 42
第 1.1 節 享 有 承 保 項 目 時 您 所 需 要 支 付 的 各 種 自 付 費 ....................................... 42
第 1.2 節 您 需 要 為 醫 療 承 保 項 目 支 付 的 費 用 上 限 是 多 少 ? ................................ 42
第 1.3 節 本 計 劃 不 允 許 任 何 醫 療 提 供 者 向 您 收 取 「 差 額 費 用 」 ......................... 42
第 2 節 通 過 醫 療 保 障 福 利 圖 表 了 解 承 保 項 目 及 其 付 費 情 況 .................................. 43
第 2.1 節 作 為 本 計 劃 會 員 , 您 享 有 的 醫 療 福 利 及 費 用 ....................................... 43
第 2.2 節 您 可 以 購 買 附 加 的 則 「 可 選 補 充 型 」 福 利 ........................................... 65
第 3 節 本 計 劃 不 保 的 醫 療 服 務 類 型 ...................................................................... 66
第 3.1 節 不 受 保 的 醫 療 福 利 ( 不 承 保 項 目 )........................................................... 66

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 42
第 1 節
瞭 解 承 保 項 目 的 自 付 費 用
本 章 著 重 介 紹 本 計 劃 承 保 項 目 以 及 您 要 支 付 哪 些 醫 療 福 利 的 費 用 。 醫 療 保 障 福 利 圖 表 列 出
您 作 為 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 員 , 所 享 有 的 承 保 項 目 及 每 項 服 務 需 自 付 的 費 用 。 本 章 後 部
還 列 明 不 保 障 的 項 目 , 並 說 明 某 些 服 務 的 限 制 及 不 受 保 障 的 情 況 。
第 1.1 節
享 有 承 保 項 目 時 您 所 需 要 支 付 的 各 種 自 付 費
要 明 白 本 章 的 各 種 付 費 情 況 , 您 需 要 瞭 解 享 有 承 保 項 目 時 的 自 付 費 類 型 。
「 自 付 費 」 是 每 次 您 享 用 醫 療 服 務 時 支 付 的 固 定 費 用 。 此 費 用 在 您 接 受 醫 療 服 務 時
繳 納 。( 醫 療 福 利 保 障 圖 表 第 2 節 , 詳 述 有 關 自 付 費 的 情 況 。)
「 共 同 保 險 費 」 是 您 要 支 付 某 項 醫 療 服 務 總 費 用 的 一 定 比 例 。 此 費 用 在 您 接 受 醫 療
服 務 時 繳 納 。( 醫 療 福 利 保 障 圖 表 第 2 節 會 詳 述 有 關 共 同 保 險 費 的 情 況 。)
有 些 人 合 資 格 申 請 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 (Medicaid) 的 資 助 , 以 支 付 其 聯 邦 保 健 的 自 付 額 。
( 這 些 「 聯 邦 保 健 省 錢 計 劃 」 包 括 合 格 聯 邦 保 健 福 利 補 助 (QMB)、 特 定 低 收 入 聯 邦 保 健 福 利
補 助 (SLMB)、 合 格 人 士 福 利 補 助 (QI)、 合 格 殘 障 工 作 人 士 福 利 補 助 (QDWI) 等 計 劃 。) 如 果
您 加 入 以 上 這 些 資 助 計 劃 , 取 決 於 您 所 在 州 的 規 定 , 您 可 能 仍 需 要 支 付 自 付 費 。
第 1.2 節 您 需 要 為 醫 療 承 保 項 目 支 付 的 費 用 上 限 是 多 少 ?
由 於 您 參 加 的 是 一 項 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 , 您 每 年 在 本 計 劃 聯 網 醫 療 提 供 者 處 接 受 的 醫 護
服 務 支 付 費 用 時 是 有 限 額 的 ( 請 見 本 章 第 2 節 的 醫 療 保 障 圖 表 )。 這 個 限 額 稱 作 自 付 額 上 限 。
作 為 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 員 ,2013 年 您 需 支 付 的 醫 療 服 務 費 用 限 額 為 $3,400。 您 為 承
保 項 目 所 支 付 的 自 付 費 及 共 同 保 險 費 都 會 計 入 此 限 額 。( 月 費 及 D 部 份 處 方 藥 費 用 則 不 計
入 此 限 額 )。 當 您 支 付 的 費 用 達 到 上 限 時 , 直 到 本 年 度 結 束 , 您 都 無 需 支 付 任 何 醫 療 服 務 費
用 。 不 過 您 必 頇 繼 續 支 付 月 費 及 B 部 份 的 保 費 ( 除 非 您 的 B 部 份 保 費 是 由 州 政 府 醫 療 補
助 計 劃 或 第 三 方 支 付 。))
第 1.3 節 本 計 劃 不 允 許 任 何 醫 療 提 供 者 向 您 收 取 「 差 額 費 用 」
作 為 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 員 , 我 們 對 您 最 重 要 的 保 護 措 施 , 尌 是 在 您 享 用 本 計 劃 保 障 的
醫 護 服 務 時 只 需 支 付 您 所 分 擔 的 費 用 。 我 們 不 允 許 任 何 醫 療 提 供 者 另 外 增 收 額 外 費 用 ,

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 43
稱 作 「 差 額 費 用 」。 即 使 我 們 少 付 了 醫 療 提 供 者 徵 收 的 服 務 費 用 , 以 及 在 爭 議 期 間 , 我 們
尚 未 支 付 醫 療 提 供 者 的 服 務 費 用 的 情 況 下 , 我 們 亦 會 保 護 您 不 會 多 付 超 出 您 應 分 擔 的 費 用 。
以 下 是 我 們 保 護 您 的 措 施 :
如 果 您 需 要 分 擔 的 費 用 是 自 付 費 ( 一 個 固 定 的 金 額 , 例 如 $15.00), 您 只 需 向 醫 療
提 供 者 支 付 他 所 提 供 的 醫 護 服 務 的 這 部 份 費 用 ;
如 果 您 需 要 分 擔 的 費 用 是 共 同 保 險 費 ( 按 總 費 用 的 一 定 比 例 收 取 ), 您 只 需 支 付 此
比 例 費 用 。 但 您 的 費 用 取 決 於 您 前 往 尌 診 的 是 哪 種 類 型 的 醫 療 提 供 者 :
如 果 您 是 從 聯 網 醫 療 提 供 者 處 接 受 承 保 項 目 , 您 支 付 的 金 額 為 共 同 保 險 費 比 例
乘 以 本 計 劃 的 償 付 率 ( 按 該 提 供 者 與 本 計 劃 簽 訂 的 協 議 所 決 定 )。
如 果 您 是 從 加 入 聯 邦 保 健 的 非 聯 網 醫 療 提 供 者 處 接 受 承 保 項 目 , 您 支 付 的 金 額
為 共 同 保 險 費 比 例 乘 以 聯 邦 保 健 為 參 與 的 醫 療 提 供 者 設 定 的 費 率 。
( 請 謹 記 , 本 計 劃 只 在 某 些 情 況 下 才 保 障 由 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 服 務 , 例 如
您 是 經 由 我 們 轉 介 去 看 非 聯 網 醫 療 者 的 。)
如 果 您 是 從 非 聯 邦 保 健 成 員 的 非 聯 網 醫 療 提 供 者 處 接 受 承 保 項 目 , 您 支 付 的
金 額 為 共 同 保 險 費 比 例 乘 以 聯 邦 保 健 為 非 參 與 計 劃 的 醫 療 提 供 者 設 定 的 費 率
( 請 謹 記 , 本 計 劃 只 在 某 些 情 況 下 才 保 障 由 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 服 務 , 例 如
您 是 經 由 我 們 轉 介 去 看 非 聯 網 醫 療 者 的 。)
第 2 節
通 過 醫 療 保 障 福 利 圖 表 了 解 承 保 項 目 及 其 付 費 情 況
第 2.1 節
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 享 有 的 醫 療 福 利 及 費 用
以 下 幾 頁 的 醫 療 保 障 福 利 圖 表 列 出 了 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 承 保 項 目 , 以 及 每 項 服 務
您 所 需 支 付 的 費 用 。 只 有 您 符 合 了 以 下 保 障 要 求 , 表 中 列 出 的 服 務 才 得 到 保 障 :
必 頇 根 據 聯 邦 保 健 制 定 的 保 障 規 定 來 為 您 提 供 承 保 項 目 ;
您 享 有 的 服 務 ( 包 括 醫 療 護 理 、 醫 療 服 務 、 物 品 及 設 備 ) 都 必 頇 是 醫 療 必 需 的 。
醫 療 必 需 是 指 為 了 預 防 、 診 斷 或 治 療 您 疾 病 所 需 ,、 並 符 合 公 認 醫 療 行 為 標 準 的
醫 療 服 務 、 用 品 或 藥 物 。
由 聯 網 醫 療 提 供 者 向 您 提 供 護 理 服 務 。 大 部 分 情 況 下 , 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 44
護 理 服 務 不 受 保 障 。 第 三 章 詳 述 有 關 使 用 聯 網 醫 療 提 供 者 時 的 要 求 及 甚 麼 情 況 下 ,
由 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 服 務 方 可 得 到 保 障 。
由 主 治 醫 生 (PCP) 提 供 並 負 責 您 的 醫 療 護 理 。 大 部 分 情 況 下 , 您 去 看 其 他 聯 網 醫 療
提 供 者 之 前 , 必 頇 得 到 主 治 醫 生 的 事 先 批 准 , 稱 作 「 轉 介 」。 第 三 章 會 詳 述 如 何
取 得 轉 介 以 及 哪 些 情 況 下 您 無 需 取 得 轉 介 即 可 轉 看 其 他 醫 療 提 供 者 。
醫 療 保 障 福 利 圖 表 中 的 某 些 服 務 頇 在 您 的 主 治 醫 生 或 聯 網 醫 療 提 供 者 取 得 本 計 劃
批 准 ( 又 稱 「 事 前 批 准 」) 後 才 受 保 障 。 需 要 事 先 取 得 批 准 的 承 保 項 目 會 在 圖 表 中
以 星 號 標 出 。
在 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 中 會 對 所 有 的 預 防 性 服 務 進 行 免 費 保 障 , 我 們 也 會 免 費 向 您
提 供 這 些 保 障 。 但 如 果 您 是 在 治 療 已 發 生 的 疾 病 期 間 享 有 預 防 性 服 務 , 尌 仍 需 要
支 付 治 療 已 發 生 疾 病 的 自 付 費 。
有 時 , 聯 邦 保 健 在 年 中 會 增 加 原 式 聯 邦 保 健 的 保 障 內 容 , 例 如 新 醫 護 服 務 。 如 果
聯 邦 保 健 在 2013 年 間 增 加 對 任 何 醫 護 服 務 的 保 障 , 聯 邦 保 健 或 者 本 計 劃 會 保 障
這 些 服 務 。

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 45
以 下 醫 療 福 利 圖 表 , 凡 有 此 蘋 果 圖 案 , 則 屬 於 保 健 預 防 性 服 務 項 目 。
醫 療 福 利 圖 表
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
腹 部 主 動 脈 瘤 檢 驗
為 有 罹 患 此 病 風 險 的 人 士 提 供 一 次 性 超 音 波 測 詴 。 本 計 劃 只 保 障 您
在 「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」 第 一 次 體 檢 時 通 過 轉 介 安 排 的 檢 驗 服 務 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
針 灸 服 務
本 計 劃 承 保 網 絡 內 的 針 灸 醫 療 服 務
救 護 車 服 務
受 保 障 的 救 護 車 服 務 包 括 有 : 如 果 使 用 其 他 交 通 工 具 運 送 , 病 人
生 命 會 受 到 威 脅 或 是 本 計 劃 批 准 的 情 況 下 , 可 以 用 固 定 翼 飛 機 ,
螺 旋 槳 飛 機 及 地 面 救 護 車 將 病 人 送 到 最 近 的 護 理 機 構 。
如 果 有 記 錄 表 明 由 其 他 交 通 工 具 運 送 會 威 脅 到 會 員 的 健 康 情 況 ,
因 此 必 頇 使 用 救 護 車 , 在 此 情 況 下 , 會 員 可 接 受 救 護 車 提 供 的
非 急 症 運 載 服 務 。
需 取 得 批 准 。
網 絡 內
每 次 針 灸 服 務 : 自 付 費
$25
可 能 需 要 事 先 得 到 批 准 。
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 承 保 的 救 護 車
服 務 每 程 收 取 $175 自 付 費
年 度 健 康 檢 查
如 果 您 加 入 B 部 份 已 經 超 過 12 個 月 , 可 以 參 加 年 度 健 康 檢 查 ,
可 以 根 據 現 在 的 健 康 情 況 及 可 能 患 病 的 情 況 , 為 自 己 制 定 或 更 新
一 份 個 人 的 預 防 疾 病 計 劃 。 此 保 障 為 每 12 個 月 一 次 。
無 需 支 付 任 何 共 同 保 險
費 、 自 付 費 或 扣 除 額 。
注 意 : 您 的 初 次 年 度 健 康 檢 查 不 能 在 您 做 了 「「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」
第 一 次 體 檢 後 的 12 個 月 內 進 行 。 但 在 您 加 入 B 部 份 計 劃 12 個 月

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 46
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
之 後 ,「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」 的 第 一 次 體 檢 不 會 算 作 年 度 健 康 檢 查 。
骨 質 密 度 測 量
向 符 合 資 格 的 個 人 提 供 ( 通 常 指 有 骨 質 密 度 流 失 或 骨 質 疏 鬆 風 險 的
人 士 )。 以 下 保 障 為 每 24 個 月 一 次 , 或 按 照 醫 療 必 需 情 況 增 加 保 障
次 數 : 測 定 骨 質 密 度 的 方 法 , 檢 測 骨 質 流 失 , 或 測 量 骨 質 密 度 ,
還 包 括 醫 生 對 檢 查 結 果 的 解 釋 。
乳 腺 癌 檢 驗 ( 乳 房 X 光 檢 查 )
承 保 項 目 包 括 :
在 35 至 39 歲 期 間 接 受 一 次 基 線 乳 房 檢 查
40 歲 及 以 上 的 女 性 每 12 個 月 一 次 的 檢 查
每 24 個 月 一 次 臨 床 乳 房 檢 查
心 臟 康 復 治 療
心 臟 康 復 治 療 的 綜 合 服 務 包 括 經 由 醫 生 轉 介 , 為 符 合 某 些 條 件 的
會 員 提 供 健 身 運 動 、 教 育 及 咨 詢 輔 導 服 務 。 本 計 劃 還 保 障 對
心 臟 康 復 的 特 別 護 理 計 劃 , 通 常 此 類 護 理 計 劃 是 更 為 嚴 格 及 密 集 。
降 低 心 血 管 疾 病 危 險 服 務 ( 為 心 血 管 疾 病 提 供 治 療 )
我 們 向 會 員 每 年 提 供 一 次 此 服 務 , 您 可 以 到 主 治 醫 生 處 去 瞭 解 如 何
能 降 低 罹 患 心 血 管 疾 病 的 危 險 。 在 看 診 時 , 您 的 醫 生 會 告 訴 您 如 何
正 確 服 用 阿 司 匹 林 , 為 您 檢 查 血 壓 , 提 供 良 好 飲 食 的 建 議 。
心 血 管 疾 病 檢 測
每 五 年 (60 個 月 ) 檢 測 心 血 管 疾 病 ( 或 與 心 血 管 疾 病 相 關 的 異 常 情 況 )
而 進 行 的 驗 血 檢 查 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 承 保 的 心 臟 康 復
治 療 收 取 $25 自 付 費
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)

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承 保 項 目
宮 頸 癌 及 陰 道 癌 檢 驗
保 障 服 務 包 括 :
為 所 有 婦 女 提 供 每 24 個 月 一 次 宮 頸 刮 片 檢 查 及 盆 腔 檢 查
為 有 罹 患 子 宮 頸 癌 高 風 險 、 宮 頸 刮 片 檢 查 結 果 異 常 的 育 齡 期
婦 女 提 供 每 12 個 月 一 次 宮 頸 刮 片 檢 查 的 承 保 項 目
脊 椎 推 拿 療 法 服 務
保 障 服 務 包 括 :
我 們 只 保 障 以 物 理 手 法 對 脊 柱 進 行 理 療 , 矯 正 移 位 情 況 的
服 務 。
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 承 保 的 脊 椎 推 拿
治 療 每 次 收 取 $15 自 付 費
結 直 腸 癌 檢 驗
為 50 歲 及 以 上 人 士 提 供 下 列 承 保 項 目 :
每 48 個 月 一 次 軟 式 乙 狀 直 腸 鏡 ( 或 用 鋇 劑 灌 腸 測 詴 替 代 )
每 12 個 月 一 次 大 便 潛 血 檢 查
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
為 屬 罹 患 結 直 腸 癌 高 風 險 人 士 提 供 以 下 承 保 項 目 :
每 24 個 月 一 次 大 腸 鏡 檢 驗 ( 或 用 鋇 劑 灌 腸 測 詴 替 代 )
為 無 罹 患 結 直 腸 癌 風 險 人 士 提 供 以 下 承 保 項 目 :
每 10 年 一 次 大 腸 鏡 檢 驗 , 但 不 能 在 做 過 乙 狀 直 腸 鏡 之 後 的
48 個 月 內 進 行
牙 科 服 務
通 常 預 防 性 牙 科 服 務 ( 如 洗 牙 , 常 規 牙 科 檢 查 或 牙 科 X 光 ) 是 不 受
原 式 聯 邦 保 健 保 障 的 。

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承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
如 果 接 受 的 牙 科 服 務 是 承 保 項 目 的 其 中 一 部 份 ( 例 如 , 意 外 傷
害 後 下 巴 結 構 的 治 療 ) 或 為 非 整 容 性 輻 射 治 療 前 在 下 巴 提
取 樣 本 的 牙 科 服 務 。
口 腔 檢 查 , 而 不 是 治 療 , 腎 移 植 或 心 臟 瓣 膜 置 換 術 前 的
情 況 下 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內 享 有 聯 邦 保 健
保 障 的 牙 科 福 利 需 付 $15
自 付 費
抑 鬱 症 檢 驗
我 們 向 會 員 提 供 每 年 一 次 的 抑 鬱 症 檢 驗 服 務 。 此 檢 驗 必 頇 由
主 治 醫 生 進 行 , 並 能 夠 提 供 跟 進 治 療 及 轉 介 服 務 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
糖 尿 病 檢 驗
我 們 會 為 有 以 下 患 糖 尿 病 風 險 的 會 員 提 供 檢 驗 服 務 ( 包 括 空 腹 血 糖
檢 查 ): 高 血 壓 , 有 膽 固 醇 及 三 酯 甘 油 酸 水 平 異 常 病 史 ( 血 脂 異 常 ),
癡 肥 , 或 有 高 血 糖 病 史 。 如 果 您 符 合 其 他 條 件 , 例 如 體 重 超 重 及
有 家 族 糖 尿 病 史 , 還 可 以 享 有 其 他 保 障 檢 查 服 務 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
根 據 檢 查 結 果 , 您 可 能 有 資 格 獲 得 每 12 個 月 最 多 兩 次 的 糖 尿 病 驗 血
檢 查 。
糖 尿 病 人 的 自 我 監 護 訓 練 、 糖 尿 病 監 護 服 務 及 用 品
適 用 於 所 有 糖 尿 病 人 ( 胰 島 素 或 非 胰 島 素 使 用 者 )。 承 保 項 目 包 括 :
監 控 血 糖 的 用 品 : 血 糖 機 、 血 糖 詴 紙 、 採 血 針 設 備 及 針 ,
以 及 檢 測 詴 紙 及 血 糖 機 準 確 性 的 血 糖 控 制 溶 液
為 有 嚴 重 糖 尿 腳 病 的 糖 尿 病 人 : 每 年 一 雙 定 制 的 治 療 性 鞋
( 包 括 配 套 鞋 墊 ) 以 及 兩 雙 額 外 鞋 墊 ; 或 者 一 雙 深 厚 度 的 鞋 及
三 雙 鞋 墊 ( 不 包 括 隨 此 鞋 搭 配 的 非 定 制 可 取 出 鞋 墊 )。 有 嚴 重
糖 尿 腳 病 的 病 人 , 保 障 還 包 括 糖 尿 鞋 詴 穿 服 務 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)

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承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
某 些 情 況 下 , 自 我 監 護 培 訓 也 受 保 障 。
耐 用 醫 療 器 材 及 相 關 用 品
(「 耐 用 性 醫 療 設 備 」 的 定 義 見 本 手 冊 第 十 二 章 。)
保 障 設 備 包 括 但 不 限 於 : 輪 椅 、 拐 杖 、 病 床 、 靜 脈 注 射 泵 、
吸 氧 設 備 、 噴 霧 劑 及 助 步 器 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 承 保 的 設 備 需
支 付 價 值 20% 的 費 用
急 症 服 務
急 症 服 務 為 :
由 有 提 供 急 症 服 務 資 格 的 醫 療 提 供 者 提 供 , 及
需 要 評 估 及 穩 定 一 種 緊 急 醫 療 狀 況 。
急 症 服 務 是 指 您 或 其 他 有 一 定 健 康 及 藥 物 知 識 的 、 審 慎 的 非 醫 務
人 員 , 認 為 您 發 生 了 醫 療 症 狀 需 要 緊 急 醫 治 , 以 免 危 及 生 命 、
引 致 殘 疾 、 身 體 器 官 喪 失 功 能 等 情 況 。 這 些 症 狀 包 括 生 病 、 受 傷 、
劇 痛 或 急 劇 惡 化 等 病 情 。
全 球 急 症 保 障
聯 邦 保 健 承 保 的 急 症 服 務
每 次 收 取 $65 自 付 費
如 因 同 一 症 狀 在 24 小 時
入 住 醫 院 , 您 無 需 支 付 急
症 服 務 費 。
當 您 在 非 聯 網 醫 院 接 受
急 症 護 理 並 且 在 病 情 穩 定
之 後 需 繼 續 留 院 治 療 , 您
必 頇 轉 回 聯 網 醫 院 , 或 者
必 頇 讓 本 計 劃 批 准 您 繼 續
在 非 聯 網 醫 院 留 院 並 且
支 付 與 在 聯 網 醫 院 相 同 的
分 擔 費 用 , 否 則 您 的 住 院
服 務 將 不 受 保 障 。
保 健 及 健 康 教 育 項 目
這 些 項 目 針 對 某 些 健 康 問 題 : 如 高 血 壓 、 膽 固 醇 、 哮 喘 及 特 殊 飲 食 。
為 改 善 會 員 健 康 及 提 升 其 生 活 方 式 的 項 目 包 括 體 重 控 制 , 健 身 及
壓 力 緩 舒 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 50
承 保 項 目
聽 力 服 務
由 您 的 醫 療 提 供 者 進 行 診 斷 性 的 聽 力 及 身 體 平 衡 評 估 , 來 確 定 您 是
否 需 要 由 醫 生 、 聽 力 矯 治 專 家 或 其 他 有 資 格 的 醫 療 提 供 者 提 供 的
保 障 門 診 治 療 服 務 。
本 計 劃 承 保 每 年 一 次 例 行 聽 力 檢 查 。
愛 滋 病 HIV 檢 驗
為 那 些 要 求 進 行 HIV 檢 驗 或 處 於 感 染 高 風 險 人 士 提 供 以 下
保 障 服 務 :
每 12 個 月 一 次 檢 驗
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 承 保 的 聽 力 診 斷
服 務 每 次 收 取 $25 自 付 費
每 年 一 次 例 行 聽 力 檢 查 收
取 $25 自 付 費
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
我 們 保 障 孕 婦 :
妊 娠 期 內 最 多 三 次 的 檢 驗
家 居 護 理 機 構 服 務
在 您 獲 得 家 居 護 理 服 務 前 , 醫 生 必 頇 證 實 您 需 要 此 服 務 , 並 要 求
家 居 護 理 機 構 向 您 提 供 此 服 務 。 您 必 頇 是 長 期 居 家 , 每 次 出 門 都 有
困 難 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
保 障 服 務 包 括 但 不 限 於 :
兼 職 或 間 斷 性 專 業 護 理 及 家 居 護 理 輔 助 服 務 ( 如 要 按 家 居
護 理 福 利 而 接 受 保 障 , 您 接 受 的 專 業 護 理 及 家 居 護 理 輔 助
服 務 總 共 不 得 超 過 每 天 八 小 時 , 每 週 三 十 五 小 時 )
物 理 治 療 、 職 業 康 復 治 療 及 語 言 治 療
醫 療 及 社 交 服 務
醫 療 設 備 及 用 品
安 養 護 理

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承 保 項 目
您 可 以 接 受 任 何 由 聯 邦 保 健 認 證 的 安 養 服 務 計 劃 提 供 的 護 理
服 務 。 負 責 您 安 養 護 理 的 醫 生 可 以 是 聯 網 或 非 聯 網 醫 療 提 供 者 。
保 障 的 服 務 包 括 :
控 制 症 狀 或 止 痛 的 藥 物
短 期 臨 時 看 護
家 居 護 理
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
當 您 加 入 聯 邦 保 健 認 證 的
安 養 服 務 計 劃 , 將 由 原 式
聯 邦 保 健 計 劃 而 非 東 華 耆
英 (HMO) 計 劃 支 付 您 的 寧
養 護 理 及 A 部 份 及 B 部 份
與 病 危 有 關 的 保 障 費 用 。
安 養 護 理 服 務 及 由 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 保 障 的 因 您 病 危 而
提 供 的 護 理 服 務 : 由 原 式 聯 邦 保 健 而 不 是 本 計 劃 會 支 付 這 些 服 務 。
當 您 加 入 了 這 些 寧 養 計 劃 , 負 責 您 安 養 護 理 的 醫 療 提 供 者 會 向 原 式
聯 邦 保 健 收 取 其 保 障 的 服 務 費 用 。
由 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 保 障 但 不 涉 及 您 病 危 情 況 的 護 理 服 務 :
如 果 您 需 要 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 保 障 的 、 不 涉 及 病 危 情 況 的
非 急 症 、 非 急 需 的 醫 療 護 理 服 務 , 您 所 要 支 付 的 費 用 取 決 於 您 是 否
享 有 的 是 本 計 劃 的 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 服 務 :
如 果 您 是 通 過 聯 網 醫 療 提 供 者 獲 取 保 障 服 務 的 , 您 只 需 支 付
本 計 劃 規 定 的 聯 網 服 務 分 擔 費 用 。
如 果 您 是 通 過 非 聯 網 醫 療 提 供 者 獲 取 保 障 服 務 的 , 您 需 要 支
付 按 服 務 收 費 的 聯 邦 保 健 ( 原 式 聯 邦 保 健 ) 規 定 的 分 擔 費 用 。
對 於 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 保 障 而 非 聯 邦 保 健 A 部 份 或 B 部 份 保 障
的 服 務 : 不 管 此 A 部 份 或 B 部 份 是 否 因 您 病 危 情 況 , 東 華 耆 英
(HMO) 計 劃 將 繼 續 保 障 此 服 務 。 您 需 支 付 享 有 這 些 服 務 的 分 擔 費
用 。
注 意 : 如 果 您 需 要 非 寧 養 服 務 ( 即 與 臨 終 無 關 的 護 理 服 務 ), 應 聯 絡
我 們 替 您 做 出 相 應 安 排 。 通 過 本 計 劃 聯 網 醫 療 提 供 者 享 用 非 安 養
服 務 會 降 低 您 所 需 支 付 的 費 用 金 額 。
疫 苗 接 種

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 52
承 保 項 目
聯 邦 保 健 B 部 份 保 障 服 務 包 括 :
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
肺 炎 疫 苗
每 年 秋 季 或 冬 季 一 次 的 流 感 疫 苗 接 種
為 有 罹 患 乙 肝 中 等 及 高 風 險 人 士 提 供 乙 肝 疫 苗
其 他 高 患 病 風 險 所 需 要 接 種 的 疫 苗 , 並 且 需 符 合 聯 邦 保 健 B
部 份 的 規 定
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
我 們 的 D 部 份 處 方 藥 福 利 還 保 障 其 他 一 些 疫 苗 。
住 院 護 理
保 障 服 務 包 括 但 不 限 於 :
半 私 人 病 房 ( 如 有 醫 療 必 需 , 可 提 供 私 人 病 房 )
膳 食 , 包 括 特 殊 飲 食 需 要
常 規 護 理 服 務
特 殊 護 理 病 房 的 費 用 ( 包 括 重 症 監 護 病 房 / 冠 心 病 監 護 病 房 )
藥 物 及 藥 物 治 療
詴 驗 室 測 詴
X 光 及 其 他 放 射 性 服 務
必 頇 的 手 術 及 醫 療 用 品
輔 助 工 具 , 例 如 輪 椅
手 術 室 及 術 後 觀 察 室 的 費 用
物 理 治 療 、 職 業 康 復 治 療 及 語 言 治 療
濫 用 藥 物 住 院 護 理
在 特 定 情 況 下 , 以 下 移 植 手 術 也 受 到 保 障 : 眼 角 膜 、 腎 臟 、
胰 腎 聯 合 移 植 、 心 臟 、 肝 臟 、 肺 、 心 肺 聯 合 移 植 、 骨 髓 、
幹 細 胞 以 及 腸 道 / 多 內 臟 器 官 移 植 。 如 果 您 需 要 接 受 移 植 手
術 , 我 們 會 安 排 由 聯 邦 保 健 批 准 的 移 植 中 心 復 審 您 的 案 例 ,
決 定 您 能 否 成 為 移 植 候 選 人 。 移 植 中 心 可 能 位 於 服 務 保 障
區 域 內 , 也 可 能 在 保 障 區 外 。 如 果 本 地 的 移 植 中 心 願 意 接 受
原 式 聯 邦 保 健 , 您 則 可 以 選 擇 在 本 地 進 行 移 植 手 術 或 去 計 劃
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
受 聯 邦 保 健 保 障 的 住 院
期 :
入 住 東 華 醫 院 的 會 員 :
第 1-7 天 : 每 天 $195 自 付
費
第 8-90 天 : 每 天 無 需 付 自
付 費 ($0)
入 住 其 他 合 約 醫 院 :
第 1-7 天 : 每 天 $295 自 付
費
第 8-90 天 : 每 天 無 需 付 自
付 費 ($0)
此 後 每 天 均 無 需 付 自 付 費
($0)
每 個 保 險 受 益 期 間 , 受 保
障 的 住 院 的 天 數 是 沒 有 限

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承 保 項 目
安 排 的 較 偏 遠 地 點 。 如 果 您 被 安 排 到 您 所 在 社 區 外 的 中 心
接 受 移 植 , 我 們 會 為 您 及 一 位 陪 護 安 排 或 支 付 相 應 的 住 院 及
交 通 費 用 。
血 液 服 務 – 包 括 儲 存 及 輸 血 。 輸 送 全 血 或 血 細 胞 的 保 障 僅 從
第 4 品 脫 開 始 , 在 一 年 內 您 必 頇 自 己 支 付 前 3 品 脫 的 輸 血 費
用 或 接 受 您 自 己 或 他 人 捐 的 血 。 其 他 血 液 部 份 從 開 始 使 用 的
第 一 品 脫 血 液 開 始
醫 生 服 務
注 意 : 您 的 醫 療 提 供 者 必 頇 書 面 開 寫 醫 囑 正 式 收 您 入 院 。 有 時
即 使 您 在 醫 院 過 夜 , 也 只 會 被 視 作 「 門 診 病 人 」。 如 果 您 不 確 定
您 屬 於 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人 , 可 以 向 醫 務 人 員 查 詢 。
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
制 的 。
除 非 是 在 急 症 情 況 下 , 您
的 醫 生 必 頇 將 您 要 住 院 的
情 況 告 知 本 計 劃 。
如 果 在 您 急 症 病 情 穩 定
之 後 , 獲 准 在 非 聯 網 醫
院 接 受 住 院 護 理 服 務 ,
您 所 應 負 擔 的 費 用 是 在
聯 網 醫 院 住 院 會 發 生 的
費 用 的 最 高 分 擔 等 級 。
您 也 可 以 從 一 份 名 為 「 您 是 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人 ? 如 果 您 有
聯 邦 保 健 計 劃 — 請 向 我 們 查 問 」 的 聯 邦 保 健 資 料 簡 報 中
瞭 解 詳 情 。 聯 邦 保 健 官 方 網 址 :
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf 提 供
此 簡 報 , 您 還 可 致 電 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線 電 話
查 詢 :1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。
聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 :1-877-486-2048。

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承 保 項 目
精 神 科 住 院 服 務
承 保 項 目 包 括 需 要 住 院 治 療 的 精 神 科 護 理
會 員 在 精 神 病 院 接 受 住 院 治 療 , 終 生 最 高 期 限 為 190 天 。 只 有
當 會 員 符 合 某 些 條 件 , 其 在 精 神 病 院 住 院 治 療 的 天 數 才 會 計 入
此 190 天 終 生 期 限 。 此 190 天 期 限 不 適 用 於 一 般 醫 院 精 神 病 科
接 受 的 服 務 。
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內 受 聯 邦 保 健 保
障 的 住 院 期 :
第 1-7 天 : 每 天 $250
自 付 費
第 8-90 天 : 每 天 無 需
自 付 費 ($0)
計 劃 還 保 障 60 天 的 終 生
儲 備 日 。 終 生 儲 備 日 每 天
的 費 用 :
第 1-7 天 : 每 天 $250
自 付 費
第 8-60 天 : 每 天 無 需
自 付 費 ($0)
除 非 是 急 症 情 況 , 否 則 您
的 主 治 醫 生 必 頇 告 知
本 計 劃 您 將 要 住 院 治 療 。
不 受 保 障 的 入 住 醫 院 或 專 業 護 理 院 的 情 況 下 , 可 能 的 其 他 保 障 住 院
服 務
您 要 100% 支 付 住 院 費 用
如 果 您 已 經 用 完 了 住 院 福 利 或 住 院 情 況 並 不 合 理 及 無 必 要 的 , 我 們
是 不 會 保 障 您 的 住 院 服 務 。 但 在 某 些 情 況 下 , 我 們 會 保 障 您 在 入 住
醫 院 或 專 業 護 理 院 時 的 部 份 護 理 服 務 。 保 障 服 務 包 括 但 不 限 於 以 下
幾 種 :
醫 生 服 務
各 種 診 斷 性 測 詴 ( 例 如 詴 驗 室 檢 驗 )
X 光 , 鐳 等 放 射 性 同 位 素 治 療 , 包 括 技 術 員 使 用 的 材 料 及
服 務

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 55
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
手 術 包 扎 敷 料
夾 板 、 石 膏 、 或 其 他 用 於 減 低 骨 折 及 錯 位 的 工 具
義 肢 及 矯 形 工 具 ( 不 包 括 牙 科 ) 來 替 換 部 份 或 所 有 人 體 內 部
器 官 ( 包 括 連 接 組 織 ), 或 代 替 某 一 功 能 障 礙 或 永 久 性 失 靈 的
人 體 內 部 器 官 的 部 份 或 全 部 功 能 , 以 及 修 補 或 替 換 這 些 器 具
由 於 弄 壞 、 損 耗 , 丟 失 或 病 人 身 體 狀 況 改 變 等 原 因 ,
需 要 調 整 、 修 補 或 更 換 腿 部 、 手 臂 、 背 部 及 頸 部 支 架 ;
疝 氣 帶 ; 義 肢 及 義 眼
物 理 治 療 、 語 言 治 療 及 職 業 康 復 治 療
醫 療 營 養 治 療
此 福 利 是 由 主 治 醫 生 開 寫 處 方 給 糖 尿 病 患 者 , 腎 病 患 者 ( 無 需 透 析
服 務 ) 以 及 剛 接 受 器 官 移 植 的 病 人 。
根 據 聯 邦 保 健 計 劃 規 定 ( 包 括 本 計 劃 , 任 何 其 他 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃
及 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 ), 在 您 接 受 醫 療 營 養 治 療 的 第 一 年 , 您 可 以
享 有 三 小 時 的 1 對 1 關 於 醫 療 營 養 的 咨 詢 服 務 , 此 後 每 年 可 享 受
一 次 兩 小 時 的 服 務 。 如 果 您 的 病 情 、 治 療 方 法 或 診 斷 有 變 , 經 由
醫 生 重 新 開 處 方 後 , 可 以 享 有 更 長 時 間 的 服 務 。 醫 生 必 頇 要 把 這 項
服 務 寫 入 處 方 , 如 果 您 下 一 年 繼 續 需 要 此 服 務 , 要 重 新 寫 入 處 方 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
聯 邦 保 健 B 部 份 處 方 藥 物
以 下 藥 物 得 到 原 式 聯 邦 保 健 B 部 份 的 保 障 。 本 計 劃 向 會 員 提 供 這 些
藥 物 的 保 障 , 包 括 :
這 些 藥 物 通 常 不 會 由 病 人 自 己 服 藥 、 而 是 由 醫 生 、 門 診 部 或
門 診 手 術 中 心 , 給 病 人 注 射 或 輸 液 的 藥 物
本 計 劃 批 准 您 在 使 用 耐 用 醫 療 器 材 時 服 用 的 藥 物
( 例 如 噴 霧 劑 )
您 因 血 友 病 而 自 行 注 射 的 凝 血 因 子
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
對 於 B 部 份 保 障 藥 物 ,
會 員 無 需 支 付 自 付 費 ($0)

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 56
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
免 疫 抑 制 藥 物 ( 如 果 您 在 接 受 器 官 移 植 時 已 加 入 了 聯 邦 保 健
A 部 份 計 劃 )
注 射 型 抗 骨 質 疏 鬆 藥 物 ( 如 果 您 居 住 家 中 , 不 慎 骨 折 , 經 醫 生
確 診 為 絕 經 期 骨 質 疏 鬆 症 , 而 且 無 法 自 行 服 藥 )
抗 原
部 份 口 服 抗 癌 藥 物 及 防 止 噁 心 的 藥 物
部 分 家 居 透 析 需 要 的 藥 物 , 包 括 肝 素 , 醫 療 必 需 時 服 用 的 肝
素 解 毒 劑 , 表 皮 麻 醉 , 及 促 血 紅 素 形 成 激 化 劑 ( 例 如
Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp 或 Darbepoetin Alfa)
在 家 中 治 療 原 發 性 免 疫 缺 陷 疾 病 所 使 用 的 靜 脈 內 免 疫 球 蛋 白
第 五 章 介 紹 D 部 份 處 方 藥 物 的 保 障 福 利 , 包 括 您 必 頇 遵 從 的
處 方 藥 物 條 例 。 第 六 章 說 明 您 需 為 D 部 份 支 付 的 處 方 藥 費 。
肥 胖 症 檢 驗 及 保 持 體 重 的 治 療
如 果 您 的 身 體 密 度 指 數 (BMI) 超 過 30, 我 們 會 保 障 協 助 您 減 肥 的
深 切 輔 導 。 本 計 劃 只 保 障 您 在 您 的 定 點 醫 院 獲 取 的 此 項 服 務 , 這 樣
可 以 與 您 的 綜 合 預 防 計 劃 相 結 合 。 欲 知 詳 情 , 請 諮 詢 您 的 主 治 醫 生 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
門 診 診 斷 性 檢 查 及 治 療 服 務 及 用 品
保 障 服 務 包 括 但 不 限 於 :
X 光
放 射 性 治 療 ( 鐳 及 同 位 素 ) 包 括 技 術 師 使 用 的 材 料 及 用 品
手 術 用 品 , 例 如 包 扎 敷 料
夾 板 , 石 膏 , 或 其 他 用 於 減 低 骨 折 及 錯 位 的 工 具
各 種 化 驗
輸 血 。 從 您 輸 入 的 第 1 品 脫 血 液 開 始 保 障 – 在 一 年 內 ,
前 3 品 脫 血 液 您 必 頇 通 過 自 付 或 自 己 及 他 人 捐 血 來 得 到 。
血 液 保 存 及 輸 血 的 保 障 將 從 第 1 品 脫 開 始 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內 您 無 需 為 以 下
聯 邦 保 健 保 障 的 服 務 支 付
自 付 費
($0):
X 光
- 化 驗
- 診 斷 程 序 及 檢 查

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 57
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
其 他 門 診 診 斷 檢 查 聯 邦 保 健 保 障 的 診 斷 性
照 射 服 務 ( 不 含 X 光 )
需 支 付 $0-100 自 付 費
聯 邦 保 健 保 障 的 治 療 性
照 射 服 務 無 需 支 付 自 付 費
($0)
醫 院 門 診 服 務
我 們 會 保 障 您 在 醫 院 門 診 部 門 爲 了 診 斷 或 治 療 某 種 疾 病 或 受 傷 而
接 受 的 醫 療 必 頇 服 務 。
保 障 服 務 包 括 但 不 限 於 :
急 症 或 門 診 診 所 提 供 的 服 務 , 例 如 觀 察 服 務 或 門 診 手 術
由 醫 院 寄 發 帳 單 的 化 驗 及 診 斷 性 檢 查
精 神 心 理 護 理 服 務 , 包 括 通 過 部 份 住 院 項 目 接 受 的 護 理 ,
並 且 需 有 醫 生 證 實 如 果 不 使 用 部 份 住 院 項 目 護 理 ,
尌 必 頇 要 住 院 治 療 。
由 醫 院 寄 發 帳 單 的 X 光 及 其 他 放 射 性 檢 查 服 務
醫 療 用 品 , 例 如 夾 板 及 石 膏
某 些 檢 驗 及 預 防 性 服 務
您 無 法 自 己 得 到 的 某 些 藥 物 或 化 學 品
注 意 : 除 非 醫 療 提 供 者 開 醫 囑 要 求 您 住 院 治 療 , 否 則 您 仍 然 只 是
門 診 病 人 , 需 要 支 付 門 診 服 務 的 分 擔 費 用 。 有 時 即 使 您 在 醫 院 過
夜 , 也 只 會 被 視 作 「 門 診 病 人 」。 如 果 您 不 確 定 您 是 否 門 診 病 人 ,
請 向 醫 務 人 員 查 詢 。
您 也 可 以 從 一 份 名 為 「 您 是 住 院 病 人 還 是 門 診 病 人 ? 如 果 您 有 聯 邦
保 健 計 劃 — 請 向 我 們 查 詢 」 的 聯 邦 保 健 資 料 簡 報 中 瞭 解 詳 情 。
聯 邦 保 健 官 方 網 址 :
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf 提 供
此 簡 報 , 您 還 可 致 電 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線 電 話 查 詢 ,
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
每 次 急 症 服 務 要 支 付 $65
自 付 費
聯 邦 保 健 保 障 的 門 診 手 術
中 心 服 務 :
在 東 華 醫 院 : 每 次 需 支 付
$195 自 付 費
在 其 它 合 約 醫 院 : 每 次 需
支 付 $295 自 付 費
每 次 接 受 X 光 或 其 他 放 射
性 檢 查 服 務 無 需 支 付 自 付
費 ($0)
需 支 付 醫 療 用 品 價 值 20%
的 自 付 費
檢 驗 及 預 防 性 服 務 均 無 需
支 付 自 付 費 ($0)

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 58
承 保 項 目
號 碼 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。
聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 1-877-486-2048。
門 診 精 神 科 服 護 理
承 保 項 目 包 括 :
由 取 得 本 州 執 業 執 照 的 精 神 科 醫 生 或 醫 生 、 臨 床 心 理 醫 生 、
臨 床 社 工 、 臨 床 護 理 專 家 、 醫 護 師 、 醫 師 助 理 或 其 他 聯 邦 保 健 認 證
的 心 理 保 健 師 提 供 的 心 理 保 健 服 務 。
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
無 需 為 無 法 自 己 獲 得 的
某 些 藥 物 或 化 學 品 支 付
自 付 費 ($0)
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
每 次 接 受 聯 邦 保 健 保 障 的
個 人 或 團 體 治 療 , 需 支 付
$25 自 付 費
每 次 接 受 精 神 科 醫 生 提 供
的 聯 邦 保 健 保 障 的 個 人 或
團 體 治 療 , 需 要 支 付 $25
自 付 費
門 診 復 康 服 務
承 保 項 目 包 括 : 物 理 治 療 , 職 業 康 復 治 療 , 語 言 治 療 。
門 診 康 復 服 務 通 常 是 在 這 些 門 診 環 境 下 為 病 人 提 供 的 : 例 如 醫 院 的
門 診 各 部 門 , 私 人 執 業 治 療 師 辦 公 室 以 及 綜 合 康 復 門 診 中 心
(CORFs)。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
每 次 接 受 聯 邦 保 健 保 障 的
職 業 治 療 需 支 付 $25 自 付
費
每 次 接 受 聯 邦 保 健 保 障 的
物 理 治 療 及 / 或 發 音 言 語
治 療 需 支 付 $25 自 付 費
門 診 藥 物 濫 用 治 療 服 務
承 保 聯 邦 保 健 保 障 的 個 人 或 團 體 門 診 藥 物 濫 用 治 療
可 能 需 要 事 前 批 准
每 次 接 受 聯 邦 保 健 保 障 個
人 或 團 體 治 療 需 支 付 $25
自 付 費

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 59
承 保 項 目
門 診 手 術 , 包 括 在 醫 院 門 診 部 或 門 診 手 術 中 心 提 供 的 服 務
注 意 : 如 果 您 在 醫 院 接 受 手 術 , 您 需 要 向 醫 療 提 供 者 諮 詢 您 屬 於
住 院 病 人 還 是 門 診 病 人 。 除 非 醫 療 提 供 者 開 寫 醫 囑 收 取 您 入 院 ,
否 則 您 都 只 是 門 診 病 人 , 需 要 支 付 門 診 手 術 的 分 擔 費 用 。 有 時
即 使 您 在 醫 院 過 夜 , 也 可 能 只 算 作 「 門 診 病 人 」。
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
聯 邦 保 健 保 障 的 門 診 手
術 :
東 華 醫 院 門 診 或 急 救 手 術
中 心 服 務 :
每 次 $195 自 付 費
所 有 其 它 合 約 醫 院 :
每 次 $295 自 付 費
部 份 住 院 服 務
「 部 份 住 院 服 務 」 是 由 醫 院 門 診 部 或 社 區 精 神 健 康 中 心 為 病 人 提 供
的 積 極 精 神 治 療 的 結 構 化 項 目 , 該 服 務 相 較 比 在 主 治 醫 生 或 治 療 師
處 得 到 的 服 務 更 為 強 化 , 是 替 代 住 院 治 療 的 另 一 種 方 式 。
可 能 需 要 事 前 批 准
聯 邦 保 健 保 障 的 部 份 住 院
計 劃 服 務 無 需 要 支 付 自 付
費 ($0)
注 : 因 為 本 計 劃 醫 療 網 內 沒 有 社 區 精 神 健 康 中 心 , 我 們 只 保 障 醫 院
門 診 部 提 供 的 此 項 服 務 。
醫 生 / 醫 護 師 服 務 , 包 括 前 往 主 治 醫 生 處 看 診
承 保 項 目 包 括 :
在 醫 生 辦 公 室 、 經 聯 邦 保 健 認 證 的 門 診 手 術 中 心 、 醫 院 門 診
部 門 或 任 何 其 他 地 方 進 行 的 醫 療 必 頇 的 護 理 及 外 科 手 術 服 務
由 專 科 醫 生 尌 診 、 診 斷 及 治 療
由 主 治 醫 生 開 醫 囑 要 求 進 行 的 基 本 聽 力 及 平 衡 測 詴 , 以 確 定
您 是 否 需 要 醫 治
手 術 前 , 由 另 一 位 聯 網 醫 療 提 供 者 做 出 的 建 議 意 見
非 常 規 性 牙 科 護 理 ( 受 保 障 服 務 限 於 下 頜 或 其 他 結 構 的 手
術 , 下 頜 或 臉 骨 的 接 骨 , 為 下 頜 接 受 放 射 性 癌 症 治 療 而 進 行
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
每 次 前 往 聯 邦 保 健 保 障 的
主 治 醫 生 診 所 尌 診 需 付 自
付 費 $15
每 次 前 往 聯 邦 保 健 保 障 的
專 科 醫 生 診 所 尌 診 需 付 自
付 費 $15

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 60
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
的 拔 牙 術 , 或 其 他 由 醫 生 實 施 的 受 保 障 服 務 )
足 科 服 務
承 保 項 目 包 括 :
診 斷 及 以 醫 療 或 手 術 方 式 治 療 足 部 的 受 傷 及 疾 病 ( 如 鎚 狀 趾
或 跟 骨 骨 刺 )
為 因 某 些 病 症 而 影 響 下 肢 功 能 的 會 員 提 供 常 規 足 部 護 理
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
每 次 聯 邦 保 健 保 障 的 足 科
服 務 需 支 付 $25 自 付 費
聯 邦 保 健 保 障 的 足 科 服 務
必 頇 是 醫 療 必 要 的
前 列 腺 癌 檢 驗 測 詴
為 50 歲 及 以 上 的 男 士 提 供 以 下 的 承 保 項 目 – 每 12 個 月 一 次 :
肛 門 指 檢
前 列 腺 抗 原 (PSA) 檢 測
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
矯 形 設 備 及 相 關 用 品
替 換 部 份 或 全 部 身 體 器 官 或 功 能 的 設 備 ( 不 包 括 牙 科 矯 形 ), 包 括 但
不 限 於 : 人 造 肛 門 袋 及 與 結 腸 造 口 護 理 直 接 相 關 的 用 具 、 起 搏 器 、
支 架 、 矯 形 鞋 、 義 肢 、 義 乳 ( 包 括 乳 房 切 除 術 後 的 術 後 胸 圍 )。 包 括
部 份 與 矯 形 設 備 相 關 的 用 具 , 以 及 矯 形 設 備 的 修 補 及 更 換 。 還 包 括
白 內 障 切 除 手 術 之 後 的 部 份 承 保 項 目 — 詳 情 見 本 節 「 視 力 護 理 」 部
份 。
肺 科 康 復 服 務
肺 科 康 復 的 綜 合 性 項 目 是 受 本 計 劃 保 障 的 , 為 罹 患 中 度 至 非 常 嚴 重
的 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 (COPD) 的 會 員 以 及 由 治 療 慢 性 呼 吸 道 疾 病 的
醫 生 開 出 醫 囑 需 要 接 受 肺 科 康 復 的 會 員 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
您 需 支 付 此 類 聯 邦 保 健
保 障 設 備 價 值 的 20% 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
享 有 聯 邦 保 健 保 障 的 肺 科
康 復 服 務 , 需 要 支 付 $25
自 付 費

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 61
承 保 項 目
檢 驗 及 輔 導 服 務 以 減 少 濫 用 酒 精 情 況
我 們 向 濫 用 酒 精 但 尚 未 對 酒 精 產 生 依 賴 性 的 、 享 有 聯 邦 保 健 的
成 年 人 ( 包 括 懷 孕 婦 女 ) 提 供 一 次 酒 精 濫 用 檢 驗 服 務 。
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
如 果 您 的 濫 用 酒 精 檢 驗 結 果 為 陽 性 , 您 可 以 到 醫 院 , 接 受 符 合 資 格
的 主 治 醫 生 提 供 的 每 年 四 次 簡 短 的 面 對 面 輔 導 ( 如 果 您 在 接 受 輔 導
時 神 志 尚 是 正 常 及 清 醒 的 話 )。
性 傳 染 疾 病 (STI) 的 檢 驗 以 及 預 防 輔 導
我 們 保 障 的 性 傳 染 疾 病 (STI) 檢 驗 服 務 會 包 括 衣 原 體 、 淋 病 ,、 梅 毒
及 乙 肝 的 檢 查 。 如 主 治 醫 生 有 開 寫 相 應 的 醫 囑 , 本 計 劃 會 為 孕 婦 及
某 些 有 感 染 性 傳 播 疾 病 高 風 險 的 人 士 保 障 此 類 檢 查 。 我 們 會 提 供
每 12 個 月 一 次 的 保 障 服 務 , 孕 婦 根 據 情 況 在 某 些 時 候 進 行 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
我 們 還 會 為 性 生 活 頻 繁 , 容 易 罹 患 性 傳 染 疾 病 的 成 年 人 提 供 每 年
最 多 兩 次 , 每 次 20 至 30 分 鐘 的 一 對 一 針 對 行 為 輔 導 保 障 服 務 。
此 類 預 防 性 輔 導 服 務 只 有 在 主 治 醫 生 要 求 下 , 在 主 診 醫 生 辦 公 室 內
進 行 。
治 療 腎 病 的 服 務
承 保 項 目 包 括 :
腎 病 教 育 服 務 , 進 行 腎 病 護 理 的 教 育 , 協 助 會 員 對 其 護 理
作 出 明 智 的 決 定 。 患 有 第 四 期 腎 功 能 衰 竭 的 病 人 如 得 到 醫 生
轉 介 , 一 生 可 接 受 最 多 6 次 的 腎 病 護 理 教 育 服 務 。
門 診 透 析 治 療 ( 包 括 第 三 章 所 述 的 臨 時 離 開 保 障 服 務 地 區 的
透 析 服 務 )
住 院 透 析 服 務 ( 如 果 您 需 要 住 院 接 受 特 殊 護 理 )
個 人 家 居 透 析 培 訓 ( 包 括 向 您 或 任 何 協 助 您 在 家 中 進 行 透 析
的 人 士 提 供 的 培 訓 )
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 保 障 的 治 療 腎 病
服 務 無 需 支 付 自 付 費 ($0)

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 62
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
家 居 透 析 設 備 及 用 品
某 些 家 居 援 助 服 務 ( 例 如 在 有 需 要 的 時 候 , 受 過 培 訓 的 透 析
專 員 到 訪 您 家 中 , 查 看 您 在 家 中 的 透 析 情 況 , 急 症 情 況 援 助 ,
以 及 檢 查 您 的 透 析 設 備 及 供 水 狀 況 )
聯 邦 保 健 B 部 份 福 利 保 障 某 些 透 析 時 使 用 的 藥 物 。 請 見 上 面
「 聯 邦 保 健 B 部 份 處 方 藥 物 」 項 目 一 欄 瞭 解 哪 些 藥 物 是 B 部 份
保 障 藥 物 。
專 業 護 理 院 (SNF) 服 務
(「 專 業 護 理 院 」 的 定 義 見 本 手 冊 第 十 二 章 。 專 業 護 理 院 有 時 被 稱
作 「SNFs」。)
每 次 受 惠 期 限 100 天 。
「 受 保 期 」 從 您 入 住 醫 院 或 入 住 專 業 護 理 院 的 第 1 天 起 計 算 。 當 您
連 續 60 日 無 需 接 受 醫 院 或 專 業 護 理 院 服 務 時 , 受 保 期 將 結 束 。 如
您 在 一 次 受 保 期 結 束 後 重 新 入 院 , 另 一 次 新 的 受 保 期 將 開 始 。 受 保
期 的 次 數 並 沒 有 限 制 。
無 事 前 住 院 要 求 。
保 障 服 務 包 括 但 不 限 於 :
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
入 住 專 業 護 理 院 :
第 1-20 天 : 每 天 無 需 支 付
自 付 費 ($0)
第 21-100 天 : 每 天 需 支 付
$135 自 付 費
半 私 人 病 房 ( 如 醫 療 必 需 , 可 提 供 私 人 病 房 )
膳 食 , 包 括 特 殊 飲 食 需 要
專 業 護 理 服 務
物 理 治 療 、 職 業 康 復 治 療 及 語 言 治 療
作 爲 對 您 的 護 理 一 部 分 , 為 您 監 管 用 藥 情 況 ( 包 括 監 察 體 内
自 然 存 在 的 物 質 , 例 如 凝 血 因 子 )
血 液 服 務 – 包 括 儲 存 及 輸 血 。 輸 送 全 血 或 血 細 胞 的 保 障 僅 從
第 4 品 脫 開 始 – 在 一 年 內 , 您 需 要 自 己 支 付 前 3 品 脫 的 血
液 , 或 由 自 己 或 他 人 捐 血 獲 得 。 其 他 血 液 部 份 從 使 用 的 第 1
品 脫 血 開 始 。
通 常 由 SNFs 提 供 的 醫 療 及 手 術 用 品

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 63
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
通 常 由 SNFs 提 供 化 驗
通 常 由 SNFs 進 行 的 X 光 及 其 他 放 射 性 服 務
通 常 由 SNFs 提 供 的 輔 助 工 具 , 例 如 : 輪 椅
醫 生 / 醫 護 師 服 務
您 的 SNF 護 理 服 務 通 常 由 聯 網 護 理 院 提 供 。 但 在 下 列 情 況 中 , 您
也 可 以 用 聯 網 共 付 費 的 金 額 來 接 受 非 聯 網 護 理 院 的 服 務 , 只 要 該 護
理 院 願 意 接 受 本 計 劃 支 付 的 金 額 。
您 入 住 醫 院 前 一 直 居 住 的 護 理 院 或 持 續 性 護 理 退 休 社 區 中 心
( 只 要 它 能 提 供 專 業 護 理 院 所 提 供 的 護 理 服 務 )
您 離 開 醫 院 時 , 您 的 配 偶 居 住 的 專 業 護 理 院
戒 煙 ( 戒 煙 輔 導 )
如 果 您 吸 煙 , 但 沒 有 任 何 與 吸 煙 相 關 的 疾 病 或 症 狀 : 我 們 會 保 障
每 12 個 月 內 兩 次 戒 煙 輔 導 , 這 項 預 防 性 的 服 務 是 免 費 的 。 每 次 輔 導
包 括 最 多 4 次 面 見 輔 導 師 。
如 果 您 吸 煙 , 而 且 也 被 診 斷 出 患 上 與 吸 煙 相 關 的 疾 病 , 或 者 因 吸 煙
而 需 要 服 藥 : 我 們 保 障 戒 煙 輔 導 服 務 。 我 們 提 供 每 12 個 月 內 兩 次
戒 煙 輔 導 , 但 您 需 要 支 付 自 付 費 用 。 每 次 輔 導 包 括 最 多 4 次 面 見
輔 導 師 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
無 需 支 付 自 付 費 ($0)
急 需 醫 療 護 理
急 需 醫 療 護 理 是 指 處 理 非 急 症 、 不 能 預 知 但 又 需 要 立 即 醫 治 的
疾 病 、 受 傷 等 情 況 的 護 理 服 務 。 急 需 醫 療 護 理 可 由 聯 網 醫 療 服 務 者
提 供 , 而 暫 時 不 能 找 到 聯 網 醫 療 服 務 者 的 情 況 下 , 也 可 以 由 非 聯 網
醫 療 服 務 者 提 供 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
聯 邦 保 健 保 障 的 急 需 醫 療
護 理 需 支 付 $15 自 付 費

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 64
承 保 項 目
享 有 承 保 項 目 時
您 必 頇 支 付 的 費 用
視 力 護 理
保 障 的 服 務 包 括 :
門 診 醫 生 進 行 的 診 斷 及 治 療 眼 病 及 眼 受 傷 情 況 , 包 括 治 療
老 年 黃 斑 退 化 性 病 變 。 原 式 聯 邦 保 健 並 不 保 障 配 眼 鏡 或 隱 形
眼 鏡 而 要 做 的 常 規 眼 部 檢 查 ( 例 如 屈 光 不 正 檢 查 )。
為 患 青 光 眼 高 風 險 的 病 人 , 例 如 有 青 光 眼 家 族 病 史 人 士 、
糖 尿 病 患 者 、50 歲 及 以 上 非 洲 裔 美 國 人 提 供 : 每 年 一 次
青 光 眼 檢 查 。
每 次 進 行 包 括 植 入 人 工 晶 狀 體 的 白 內 障 手 術 之 後 的 一 副 眼 鏡
或 隱 形 眼 鏡 。( 如 果 您 要 做 兩 次 不 同 的 白 內 障 手 術 , 您 不 能
保 留 第 一 次 手 術 的 福 利 , 即 不 能 在 第 二 次 手 術 之 後 配 兩 副
眼 鏡 。) 不 含 晶 狀 體 植 入 的 白 內 障 手 術 之 後 所 需 要 的 矯 正 鏡 片
/ 鏡 框 ( 及 替 換 眼 鏡 )。
承 保 每 兩 年 在 本 計 劃 指 定 地 點 更 換 一 副 眼 鏡
承 保 每 年 一 次 常 規 眼 科 檢 查 。
可 能 需 要 事 前 批 准
醫 療 網 內
以 下 無 需 支 付 自 付 費
($0):
聯 邦 保 健 保 障 的 白 內
障 手 術 後 配 戴 的 一 副
眼 鏡 或 隱 形 眼 鏡
每 兩 年 更 換 一 副 眼 鏡
診 斷 與 治 療 性 眼 科 檢 查 需
支 付 $25 自 付 費
每 年 承 保 一 次 常 規 眼 科
檢 查 需 支 付 $25 自 付 費 。
每 兩 年 計 劃 保 障 $80 的
眼 鏡 類 費 用 。
「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」 預 防 性 檢 驗
本 計 劃 會 提 供 一 次 性 「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」 預 防 性 檢 驗 。 這 次 檢 驗
會 檢 查 您 的 健 康 情 況 , 評 估 您 是 否 需 要 某 些 預 防 性 服 務 的 教 育 及
輔 導 ( 包 括 某 些 化 驗 及 預 防 針 ), 或 是 否 需 要 轉 介 服 務 。
重 要 : 我 們 只 保 障 您 在 加 入 聯 邦 保 健 B 部 份 的 頭 12 個 月 內 進 行 的
首 次 「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」 預 防 性 檢 驗 。 當 您 預 約 時 , 請 告 知 您 的
醫 生 診 所 安 排 「 歡 迎 加 入 聯 邦 保 健 」 預 防 性 檢 。
無 需 為 「 歡 迎 加 入 聯 邦 保
健 」 預 防 性 檢 驗 支 付 任 何
共 同 保 險 費 、 自 付 費 或
扣 除 額 。

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第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 65
第 2.2 節
您 可 以 購 買 附 加 的 「 可 選 補 充 型 」 福 利
本 計 劃 還 提 供 某 些 附 加 福 利 項 目 , 這 些 項 目 既 不 受 原 式 聯 邦 保 健 保 障 , 也 不 在 本 計 劃 福 利
保 障 範 圍 內 。 這 些 附 加 福 利 項 目 被 稱 為 「 可 選 補 充 型 」 福 利 。 如 果 您 需 要 此 類 保 障 , 必 頇
提 出 申 請 , 並 繳 納 額 外 的 月 費 。 本 節 所 列 明 的 「 可 選 補 充 型 」 福 利 涉 及 的 上 訴 程 序 與 其 他
保 障 相 同 。
本 計 劃 提 供 由 加 州 DeltaCare 牙 科 保 險 提 供 的 可 選 補 充 牙 科 福 利 。 如 果 您 已 經 是 東 華 耆 英
(HMO) 計 劃 的 會 員 , 您 可 在 2012 年 10 月 15 日 至 12 月 7 日 的 年 度 申 請 期 內 加 入 這
牙 科 計 劃 。 牙 科 保 障 會 在 2013 年 1 月 1 日 生 效 。 如 果 您 是 新 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 ,
您 可 在 生 效 日 後 30 日 內 加 入 牙 科 計 劃 。 牙 科 保 障 會 在 本 計 劃 收 到 完 整 的 牙 科 保 障 申 請 表
的 下 一 個 月 1 日 生 效 。 您 可 在 任 何 時 間 退 出 牙 科 保 障 , 但 只 能 在 下 一 個 年 度 的 申 請 期 內
重 新 加 入 。
可 選 Delta 牙 科 保 障 月 費 及 福 利
另 加 月 費
您 必 頇 支 付 的 費 用
$14.60
您 的 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 月 費 不 包 含 此 項 月 費 。
牙 科 保 障
包 括 由 聯 網 合 約 牙 醫 提 供 的 綜 合 性 牙 科 服 務 。
以 下 預 防 性 服 務 無 需 支 付
自 付 費 ($0):
每 年 最 多 兩 次 口 腔
檢 查
每 年 最 多 兩 次 洗 牙
服 務
還 有 其 他 福 利 保 障 可 選 。
詳 情 請 參 閱 牙 科 保 保 健 障
說 明 書 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 66
第 3 節
本 計 劃 不 保 的 醫 療 服 務 類 型
第 3.1 節 不 受 保 的 醫 療 福 利 ( 不 承 保 項 目 )
本 節 說 明 哪 些 醫 療 福 利 是 「 除 外 」— 指 本 計 劃 不 保 障 這 些 福 利 。
以 下 清 單 列 出 在 任 何 情 況 下 都 不 受 保 障 的 服 務 及 項 目 , 以 及 某 些 在 特 定 情 況 下 不 受 保 障 的
服 務 及 項 目 。
如 果 您 接 受 不 受 保 障 的 醫 療 服 務 , 必 頇 要 自 行 支 付 費 用 。 我 們 不 會 支 付 本 節 內 列 出 ( 或 在 本
手 冊 其 他 地 方 出 現 ) 的 醫 療 服 務 , 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 也 不 會 支 付 。 唯 一 特 例 是 : 不 受 保 障
清 單 中 的 醫 療 福 利 經 上 訴 後 被 確 認 為 本 計 劃 根 據 您 的 特 殊 情 況 應 該 支 付 或 保 障 的 醫 療
福 利 。( 瞭 解 該 如 何 對 經 由 我 們 裁 決 不 保 的 某 項 醫 療 服 務 的 決 定 提 出 上 訴 , 請 見 本 手 冊
第 九 章 第 5.3 節 。)
除 醫 療 福 利 保 障 表 內 或 本 保 障 說 明 書 其 他 地 方 註 明 的 不 受 保 或 限 保 的 情 況 外 , 以 下 項 目 及
服 務 亦 不 受 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 或 本 計 劃 的 保 障 :
根 據 原 式 聯 邦 保 健 標 準 , 被 認 為 是 不 合 理 及 非 必 需 的 醫 療 服 務 , 除 非 本 計 劃 確 認
這 是 一 項 承 保 項 目 。
詴 驗 性 的 醫 療 及 手 術 、 設 備 及 藥 物 , 除 非 他 們 受 到 原 式 聯 邦 保 健 或 經 聯 邦 保 健 批 准
的 臨 床 研 究 所 保 障 。 更 多 有 關 臨 床 研 究 的 資 料 , 請 見 第 三 章 第 5 節 。 詴 驗 性 的 醫 療
程 序 或 用 品 包 括 被 本 計 劃 及 原 式 聯 邦 保 健 認 為 通 常 不 為 醫 務 界 接 受 的 用 品 及 程 序 。
治 療 病 態 肥 胖 症 而 進 行 的 手 術 , 除 非 該 手 術 被 認 定 為 醫 療 必 需 且 得 到 原 式 聯 邦 保 健
的 保 障 。
醫 院 的 私 人 病 房 , 除 非 被 認 定 為 醫 療 必 需 。
私 人 護 士
您 住 院 或 在 專 業 護 理 院 房 間 內 的 私 人 物 品 , 例 如 電 話 或 電 視 機 。
您 家 中 的 全 職 護 理 服 務
監 護 服 務 , 除 非 是 由 受 保 障 的 專 業 護 理 院 或 專 業 康 復 機 構 提 供 的 。 監 護 服 務 或
稱 非 專 業 護 理 服 務 是 協 助 您 完 成 日 常 生 活 的 服 務 , 包 括 洗 澡 及 穿 衣 。
家 居 服 務 , 包 括 基 本 的 家 政 服 務 , 例 如 簡 單 的 打 掃 或 煮 食 。
您 的 直 系 親 屬 或 家 中 成 員 向 您 收 取 的 費 用 。
遞 送 到 您 家 中 的 膳 食 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 四 章 : 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 ) 67
自 選 或 自 願 的 改 善 手 術 或 服 務 ( 包 括 減 肥 、 植 髮 、 提 高 性 能 力 、 加 強 運 動 表 現 、
形 態 美 容 , 防 止 衰 老 及 提 高 腻 部 功 能 ), 除 非 這 些 是 醫 療 必 需 的 。
由 於 意 外 受 傷 或 為 改 善 身 體 某 個 變 形 器 官 而 進 行 的 美 容 手 術 。 但 進 行 過 乳 房 切 除 術
的 乳 房 進 行 再 造 , 則 是 全 額 保 障 的 , 保 障 還 包 括 未 做 手 術 那 一 邊 的 乳 房 再 造 , 以 達
到 對 稱 外 觀 的 效 果 。
脊 椎 護 理 , 不 符 合 聯 邦 保 健 保 障 條 例 的 非 人 手 脊 柱 理 療 。
常 規 足 部 護 理 , 除 非 是 符 合 聯 邦 保 健 條 例 而 給 予 的 限 制 性 保 障 。
矯 形 鞋 , 除 非 鞋 子 屬 於 腿 部 支 架 的 一 部 份 並 且 費 用 包 含 在 支 架 費 用 內 , 或 是
有 糖 尿 足 病 患 者 穿 著 的 鞋 子 。
腳 部 的 支 持 性 工 具 , 除 了 糖 尿 足 病 患 者 穿 著 的 矯 形 鞋 或 治 療 性 鞋 子 。
放 射 狀 角 膜 切 開 術 、LASIK 手 術 、 視 力 治 療 及 其 他 視 力 輔 助 工 具 。 但 保 障 為 做 過
白 內 障 手 術 的 人 士 提 供 的 眼 鏡 。
助 聽 器
逆 轉 絕 育 手 術 ( 從 不 育 手 術 轉 為 生 育 的 手 術 )、 變 性 手 術 及 非 處 方 避 孕 工 具 。
自 然 療 法 ( 使 用 自 然 或 替 代 療 法 )。
在 退 伍 軍 人 事 務 機 構 向 退 伍 軍 人 提 供 的 服 務 。 但 如 果 急 症 服 務 是 在 退 伍 軍 人 醫 院
進 行 的 , 並 且 退 伍 軍 人 的 費 用 分 擔 額 度 高 於 本 計 劃 的 費 用 分 擔 額 度 , 我 們 會 將 差 額
償 付 給 退 伍 軍 人 。 會 員 仍 然 要 支 付 本 計 劃 規 定 的 費 用 分 擔 金 額 。
上 表 列 出 的 不 保 障 服 務 不 在 本 計 劃 的 保 障 範 圍 。 以 上 服 務 即 使 是 在 急 症 中 心 進 行 的 , 仍 然
不 屬 於 保 障 範 圍 。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 68
第 五 章
通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物
第 1 節 介 紹 .......................................................................................................... 70
第 1.1 節 本 章 介 紹 您 的 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 情 況 ................................ 70
第 1.2 節 本 計 劃 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 的 基 本 規 定 .............................................. 70
第 2 節 在 聯 網 藥 房 或 通 過 計 劃 的 郵 購 服 務 配 藥 .................................................... 71
第 2.1 節 要 保 障 處 方 藥 物 , 需 使 用 聯 網 藥 房 ...................................................... 71
第 2.2 節 尋 找 聯 網 藥 房 ...................................................................................... 71
第 2.3 節 使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 ........................................................................ 72
第 2.4 節 如 何 獲 得 長 期 藥 物 供 應 ? .................................................................... 73
第 2.5 節 何 時 可 以 在 非 聯 網 藥 房 配 藥 ?............................................................. 73
第 3 節 您 的 藥 物 必 頇 在 本 計 劃 的 「 藥 物 表 」 內 .................................................... 74
第 3.1 節 「 藥 物 表 鄭 列 明 了 哪 些 D 部 份 處 方 藥 物 是 受 到 保 障 ............................ 74
第 3.2 節 藥 物 表 中 的 藥 物 分 三 個 「 費 用 分 擔 等 級 」 ........................................... 75
第 3.3 節 如 何 查 知 某 種 特 殊 藥 物 是 否 在 藥 物 表 內 ? ........................................... 75
第 4 節 某 些 藥 物 的 保 障 是 受 到 限 制 的 .................................................................. 75
第 4.1 節 為 甚 麼 某 些 藥 物 的 保 障 會 受 限 制 ?...................................................... 75
第 4.2 節 有 哪 些 限 制 類 型 ?............................................................................... 76
第 4.3 節 以 上 限 制 是 否 適 用 於 您 正 服 用 的 藥 物 ?............................................... 77
第 5 節 如 果 某 種 藥 物 的 保 障 方 式 並 不 如 您 所 想 , 該 怎 麼 辦 ? .............................. 77
第 5.1 節 如 果 藥 物 的 保 障 方 式 並 不 如 您 所 想 , 您 可 以 採 取 的 做 法 ...................... 77

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 69
第 5.2 節 如 果 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 者 受 到 一 定 的 保 障 限 制 , 該 怎 麼 辦 ? ........... 77
第 5.3 節 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 「 費 用 分 擔 等 級 」 過 高 , 該 怎 麼 做 ? .................. 79
第 6 節 如 果 某 種 您 正 服 用 的 藥 物 保 障 有 改 變 , 該 怎 麼 做 ? .................................. 80
第 6.1 節 藥 物 表 每 年 年 中 都 會 變 更 .................................................................... 80
第 6.2 節 您 正 服 用 的 藥 物 如 有 保 障 改 變 , 該 怎 樣 做 ? ....................................... 80
第 7 節 本 計 劃 不 保 障 那 類 型 的 藥 物 ? .................................................................. 81
第 7.1 節 不 受 保 障 的 藥 物 類 型 ........................................................................... 81
第 8 節 配 藥 時 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡 ...................................................................... 82
第 8.1 節 出 示 會 員 卡 ......................................................................................... 82
第 8.2 節 沒 帶 會 員 卡 怎 麼 辦 ? ........................................................................... 82
第 9 節 在 特 殊 情 況 下 的 D 部 份 處 方 藥 保 障 .......................................................... 83
第 9.1 在 受 保 障 的 住 院 或 入 住 專 業 護 理 院 期 間 , 藥 物 保 障 情 況 是 怎 樣 的 ?
........................................................................................................... 83
第 9.2 節 長 期 護 理 院 住 客 的 藥 物 保 障 情 況 是 怎 樣 的 ? ....................................... 83
第 9.3 節 同 時 享 有 僱 主 或 退 休 團 體 計 劃 保 障 時 的 藥 物 保 障 是 怎 樣 的 ? .............. 84
第 10 節 藥 物 安 全 及 如 何 管 理 用 藥 的 項 目 ............................................................... 84
第 10.1 節 協 助 會 員 安 全 用 藥 的 項 目 .................................................................... 84
第 10.2 節 協 助 會 員 管 理 用 藥 情 況 的 項 目 ............................................................. 85

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 70
?
您
知 道 有 些 計 劃 可 資 助 您 支 付 處 方 藥 物 費 用 嗎 ?
有 些 計 劃 能 向 資 產 有 限 人 士 提 供 資 助 , 助 他 們 支 付 所 需 的 藥 物 。「 額 外 資 助 」
計 劃 尌 是 其 中 一 種 。 詳 情 請 見 第 二 章 第 7 節 。
您 現 在 是 否 享 有 支 付 處 方 藥 物 費 用 的 資 助 ?
如 果 您 加 入 了 處 方 藥 物 資 助 計 劃 , 本 保 障 說 明 書 內 某 些 關 於 D 部 份 處 方 藥
的 資 料 可 能 對 您 不 適 用 。 我 們 隨 函 附 上 一 份 「 獲 取 處 方 藥 物 額 外 資 助 投 保
人 的 保 障 說 明 書 附 加 條 款 」(LIS Rider) 的 單 張 , 說 明 您 的 處 方 藥 物 保 障
情 況 。 如 果 您 沒 有 收 到 此 單 張 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 索 取 。( 會 員 服 務 中 心
的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 。)
第 1 節
介 紹
第 1.1 節
本 章 介 紹 您 的 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 情 況
本 章 說 明 通 過 本 計 劃 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 的 規 定 。 下 一 章 將 說 明 通 過 本 計 劃 獲 取 D 部 份
處 方 藥 物 的 付 費 情 況 ( 第 六 章 「 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 」)。
除 了 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 還 根 據 本 計 劃 的 醫 療 福 利 保 障 以 下 藥 物 :
本 計 劃 保 障 您 在 醫 院 或 專 業 護 理 院 的 入 住 保 障 期 間 所 使 用 的 藥 物 。 第 四 章 「 醫 療
保 障 福 利 圖 表 , 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 」 說 明 在 醫 院 或 專 業 護 理 院 的 入 住 保 障 期 間
的 福 利 保 障 及 藥 費 情 況 。
聯 邦 保 健 B 部 份 也 保 障 了 部 份 藥 物 。B 部 份 處 方 藥 物 包 括 某 些 化 療 藥 物 , 某 些 您
尌 診 時 接 受 的 注 射 藥 物 , 以 及 您 在 透 析 中 心 接 受 的 藥 物 。 第 四 章 「 醫 療 保 障 福 利 圖
表 , 保 障 範 圍 及 付 費 標 準 」 說 明 B 部 份 處 方 藥 物 的 福 利 保 障 及 費 用 情 況 。
以 上 只 是 本 計 劃 醫 療 福 利 保 障 藥 物 的 兩 個 例 子 。 其 他 處 方 藥 物 是 由 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 。
第 1.2 節
本 計 劃 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 的 基 本 規 定
只 要 您 遵 守 以 下 基 本 規 定 , 本 計 劃 通 常 都 會 保 障 您 的 藥 物 需 要 :
必 頇 由 醫 療 提 供 者 ( 醫 生 或 其 他 能 開 寫 處 方 的 醫 務 人 員 ) 為 您 開 寫 處 方 。
必 頇 由 聯 網 醫 療 提 供 者 為 您 開 寫 處 方 。( 詳 情 請 見 第 2 節 「 在 聯 網 藥 房 或 通 過 計 劃 的
郵 購 配 藥 服 務 配 藥 。」)

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 71
您 的 藥 物 必 頇 在 本 計 劃 的 保 障 藥 物 一 覽 表 內 ( 我 們 簡 稱 為 「 藥 物 表 」)。
( 見 第 3 節 「 您 的 藥 物 必 頇 在 本 計 劃 的 藥 物 表 內 」。)
您 的 藥 物 必 頇 用 於 「 醫 療 許 可 」 情 況 , 即 經 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 的 核 准 或
有 特 定 參 考 資 料 佐 證 的 藥 物 使 用 方 式 。
( 關 於 醫 療 許 可 情 況 的 詳 情 請 見 第 3 節 。)
第 2 節 在 聯 網 藥 房 或 通 過 計 劃 的 郵 購 服 務 配 藥 。
第 2.1 節
要 保 障 處 方 藥 物 , 需 使 用 聯 網 藥 房
大 部 分 情 況 下 , 只 有 本 計 劃 聯 網 藥 房 配 的 處 方 藥 物 才 能 得 到 保 障 。( 在 何 種 情 況 下 本 計
劃 才 保 障 非 聯 網 藥 房 配 購 的 藥 物 , 請 查 閱 第 2.5 節 。)
聯 網 藥 房 與 本 計 劃 簽 有 協 議 , 向 您 提 供 保 障 的 處 方 藥 物 。「 保 障 藥 物 」 指 的 是 本 計 劃 藥 物
表 內 的 所 有 D 部 份 處 方 藥 物 。
首 選 藥 房 是 以 比 非 首 選 聯 網 藥 房 更 低 的 分 擔 費 用 向 本 計 劃 會 員 提 供 保 障 藥 物 的 聯 網 藥 房 。
但 是 , 只 要 是 聯 網 藥 房 , 無 論 是 首 選 藥 房 還 是 非 首 選 藥 房 , 都 能 以 比 非 聯 網 藥 房 更 低 的
費 用 配 藥 。 您 可 以 到 任 何 一 間 聯 網 藥 房 去 配 藥 。
第 2.2 節
尋 找 聯 網 藥 房
如 何 在 您 居 住 的 地 區 尋 找 聯 網 藥 房 ?
您 可 以 瀏 覽 藥 房 目 錄 、 瀏 覽 我 們 的 網 址 www.cchphmo.com/medicare, 或 致 電 會 員
服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ), 選 擇 一 間 最 方 便 的 聯 網 藥 房 。
您 可 以 到 任 一 聯 網 藥 房 配 藥 。 但 在 首 選 聯 網 藥 房 配 藥 總 是 比 在 非 首 選 聯 網 藥 房 配 藥
便 宜 。 醫 生 名 錄 、 醫 療 服 務 及 藥 房 手 冊 會 告 訴 您 哪 些 是 醫 療 網 內 的 首 選 藥 房 。
如 果 您 從 一 間 聯 網 藥 房 轉 至 另 一 間 , 而 且 需 要 重 配 正 在 服 用 的 藥 物 , 您 既 可 以 要 求 醫 療
提 供 者 重 新 開 寫 一 張 處 方 , 或 要 求 原 藥 房 把 處 方 轉 到 新 藥 房 。
如 果 您 一 直 配 藥 的 藥 房 退 出 網 絡 怎 麼 辦 ?
如 果 您 一 直 配 藥 的 藥 房 退 出 本 計 劃 醫 療 網 , 或 是 您 一 直 配 藥 的 藥 房 從 首 選 藥 房 變 為 非 首 選
藥 房 , 您 可 能 需 要 在 醫 療 網 內 重 新 找 一 家 新 聯 網 藥 房 。 您 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼
印 在 本 手 冊 封 底 )、 在 藥 房 目 錄 中 尋 找 , 或 瀏 覽 我 們 的 網 址 www.cchphmo.com/medicare。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 72
如 果 您 需 要 一 家 專 科 藥 房 怎 麼 辦 ?
有 時 , 某 些 處 方 藥 物 只 能 在 專 科 藥 房 配 到 。 專 科 藥 房 包 括 :
提 供 家 居 靜 脈 注 射 治 療 的 藥 房 。
為 長 期 護 理 機 構 住 客 提 供 藥 物 的 藥 房 。 長 期 護 理 機 構 ( 例 如 護 理 院 ) 通 常 都 有 自 己
的 藥 房 。 只 要 該 藥 房 屬 於 本 計 劃 聯 網 藥 房 , 住 客 尌 能 從 該 藥 房 配 到 自 己 的 處 方 藥
物 。 如 果 您 的 長 期 護 理 藥 房 不 在 網 絡 內 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 。
為 印 第 安 人 醫 療 服 務 部 / 部 落 / 城 市 印 第 安 人 保 健 項 目 服 務 的 藥 房 ( 此 項 目 不 在
波 多 黎 各 提 供 )。 除 非 發 生 急 症 情 況 , 否 則 本 計 劃 內 的 此 類 藥 房 只 為 美 洲 土 著 居
民 或 阿 拉 斯 加 印 第 安 居 民 提 供 服 務 。
配 售 受 FDA 對 某 些 地 區 進 行 限 制 的 藥 物 , 藥 房 需 要 對 此 類 藥 物 進 行 特 別 處 理 ,
並 由 提 供 者 協 調 並 教 育 病 人 如 何 使 用 。( 注 意 : 這 種 情 況 很 少 發 生 。)
要 找 專 科 藥 房 , 請 查 找 藥 房 目 錄 或 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
第 2.3 節
使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務
您 可 以 通 過 本 計 劃 的 聯 網 郵 購 服 務 獲 得 某 些 藥 物 。 通 常 能 以 郵 購 方 式 配 購 的 藥 物 是 您 長 期
使 用 為 治 療 長 期 或 慢 性 病 所 需 要 的 。
使 用 本 計 劃 的 郵 購 服 務 能 配 90 天 份 量 的 藥 物 。
欲 獲 取 郵 購 藥 物 的 訂 購 表 及 資 料 , 可 於 每 週 七 天 , 上 午 8 時 到 晚 上 8 時 , 致 電 東 華 耆 英 (HMO)
計 劃 會 員 服 務 中 心 , 電 話 號 碼 1-888-775-7888 ( 中 英 服 務 )( 或 聽 力 殘 障 人 士 電 話 TTY
1-877-681-8898)。 您 也 可 以 每 週 五 天 ( 節 假 日 除 外 ) 每 天 早 上 7 點 半 到 下 午 5 點 半 直 接 致 電
Wellparther 藥 房 1-877-935-5797( 只 提 供 英 語 服 務 )( 聽 力 殘 障 人 士 電 話 TTY
1-503-726-4669)。 您 還 會 收 到 如 何 使 用 郵 購 服 務 的 詳 細 指 引 , 包 括 一 份 訂 購 表 。( 如 果 您
可 以 上 網 , 可 以 到 其 公 司 網 址 www.wellpartner.com 配 購 藥 物 。) 如 果 您 從 非 聯 網 藥 房 郵 購
藥 物 , 該 處 方 藥 物 將 不 受 保 障 。
郵 購 藥 物 通 常 會 在 訂 貨 後 14 天 內 寄 給 您 。 但 有 時 郵 購 訂 單 可 能 會 被 延 誤 。 如 果 您 的 訂 單
因 某 些 原 因 無 法 在 14 天 內 送 達 ,Wellpartner 的 代 表 會 聯 絡 您 。 如 果 您 的 郵 購 訂 單 被 延 誤 ,
請 先 在 本 地 藥 房 配 購 30 天 份 量 的 藥 物 。 如 有 任 何 疑 問 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印
在 手 冊 封 底 。)

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 73
第 2.4 節 如 何 獲 得 長 期 藥 物 供 應 ?
如 果 您 能 得 到 長 期 藥 物 供 應 , 您 分 擔 的 費 用 會 較 低 。 本 計 劃 提 供 兩 種 可 長 期 獲 得 藥 物 表
保 障 的 維 持 性 藥 物 供 應 的 方 法 。( 維 持 性 藥 物 是 指 因 長 期 或 慢 性 病 而 必 頇 定 期 服 用 的 藥 物 。)
1. 本 醫 療 網 內 的 某 些 零 售 藥 房 能 為 您 長 期 獲 取 維 持 性 藥 物 的 供 應 。 這 些 藥 房 願 意 接 受
以 較 低 的 分 擔 費 用 來 長 期 提 供 維 持 性 藥 物 。 有 些 藥 房 則 不 一 定 願 意 這 麼 做 , 在 這 種
情 況 下 , 您 自 己 要 負 擔 差 價 。 藥 房 目 錄 會 告 知 您 本 計 劃 醫 療 網 內 哪 些 藥 房 是 可 以
長 期 提 供 維 持 性 藥 物 的 , 您 也 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 瞭 解 詳 情 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊
的 封 底 )。
2. 您 也 可 以 通 過 本 計 劃 網 絡 中 的 郵 購 服 務 獲 取 某 些 藥 物 。 本 計 劃 的 郵 購 服 務 可 以 為 您
提 供 90 天 份 量 的 藥 物 。 詳 情 請 見 第 2.3 節 。
第 2.5 節 何 時 可 以 在 非 聯 網 藥 房 配 藥 ?
在 某 些 情 況 下 , 在 非 聯 網 藥 房 配 藥 也 可 能 獲 得 保 障
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 還 可 從 非 服 務 地 區 內 的 聯 網 藥 房 配 藥 。 通 常 只 有 在 您 無 法 去 聯 網 藥 房
配 藥 的 情 況 下 , 我 們 才 會 保 障 您 在 非 聯 網 藥 房 配 的 藥 。 以 下 是 我 們 會 保 障 的 在 非 聯 網 藥 房
配 藥 的 情 況 :
• 由 於 在 一 個 合 理 的 車 程 內 沒 有 一 間 24 小 時 服 務 的 聯 網 藥 房 , 您 無 法 及 時 地 在 我 們
的 服 務 地 區 配 到 保 障 藥 物 。
• 如 果 某 間 聯 網 零 售 藥 房 不 長 期 儲 備 您 要 配 的 處 方 藥 物 。( 這 些 藥 物 包 括 罕 見 病 用 藥 或
其 他 特 殊 用 藥 。)
• 如 果 您 暫 時 離 開 了 計 劃 服 務 範 圍 、 突 然 病 倒 、 遺 失 或 服 完 了 您 的 處 方 藥 物 。
( 您 必 頇 遵 循 本 手 冊 的 保 障 規 定 , 附 近 又 找 不 到 聯 網 藥 房 。)
如 果 您 的 處 方 藥 物 是 與 急 症 或 急 需 醫 療 護 理 相 關 的 。
在 上 述 情 況 下 , 請 先 與 會 員 服 務 中 心 確 定 附 近 是 否 有 聯 網 藥 房 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封
底 )。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 74
您 如 何 向 本 計 劃 要 求 償 付 ?
如 果 您 必 頇 去 非 聯 網 藥 房 配 藥 時 , 通 常 要 支 付 全 部 藥 費 ( 而 不 是 只 支 付 通 常 的 自 付 費 金 額 )。
您 可 以 要 求 本 計 劃 償 付 我 們 應 負 擔 的 費 用 。( 第 七 章 第 2.1 節 解 釋 如 何 要 求 計 劃 償 付 的 方 法 。
第 3 節
您 的 藥 物 必 頇 在 本 計 劃 的 「 藥 物 表 」 內
第 3.1 節
「 藥 物 表 」 列 明 了 哪 些 D 部 份 處 方 藥 物 是 受 到 保 障 的
本 計 劃 還 包 括 一 份 「 保 障 藥 物 一 覽 表 」( 處 方 )。 我 們 在 本 保 障 說 明 書 內 簡 稱 為 「 藥 物 表 」。
藥 物 表 內 的 藥 物 是 醫 生 及 藥 劑 師 協 助 本 計 劃 選 定 的 。 藥 物 表 必 頇 符 合 聯 邦 保 健 的 要 求 ,
並 得 到 聯 邦 保 健 的 批 准 。
藥 物 表 內 的 藥 物 只 包 含 那 些 由 聯 邦 保 健 D 部 份 保 障 的 藥 物 ( 在 本 章 的 1.1 節 解 釋 了 甚 麼 是
D 部 份 保 障 藥 物 )。
只 要 您 遵 循 本 章 介 紹 的 保 障 規 定 , 而 且 該 藥 物 也 被 認 定 是 醫 療 許 可 用 來 治 療 您 的 病 情 的 ,
我 們 通 常 會 保 障 您 使 用 的 該 藥 物 。 醫 療 許 可 的 治 療 藥 物 是 以 下 任 一 情 況 :
由 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 批 准 的 。( 即 經 由 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 批 准 的 用 以 診 斷
或 治 療 某 種 病 情 的 藥 物 。)
-- 或 – 由 某 些 參 考 資 料 佐 證 的 。( 包 括 美 國 醫 院 處 方 服 務 藥 物 資 料 ,DRUGDEX
藥 典 ,USPDI 美 國 藥 典 或 藥 典 續 本 。)
藥 物 表 內 包 括 商 標 藥 物 及 非 商 標 藥 物
非 商 標 藥 物 是 與 商 標 藥 物 有 相 同 藥 效 的 處 方 藥 物 。 它 的 藥 效 跟 商 標 藥 物 一 樣 , 但 較 低 廉 。
很 多 商 標 藥 物 都 有 可 替 代 的 非 商 標 藥 物 。
計 劃 可 保 障 某 些 櫃 面 銷 售 的 藥 物 。 這 些 藥 物 的 藥 效 與 處 方 藥 物 一 樣 , 但 可 能 會 比 較 便 宜 。
詳 情 請 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 ( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 。)
甚 麼 藥 不 包 括 在 藥 物 表 內 ?
本 計 劃 並 不 保 障 所 有 的 處 方 藥 物 。
某 些 情 況 下 , 法 律 不 允 許 聯 邦 保 健 計 劃 保 障 某 類 型 的 藥 物 ( 詳 情 請 見 本 章
第 7.1 節 )。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 75
在 某 些 其 他 情 況 下 , 我 們 決 定 將 某 些 特 定 藥 物 不 列 入 藥 物 表 裏 。
第 3.2 節 藥 物 表 中 的 藥 物 分 三 個 「 費 用 分 擔 等 級 」
本 計 劃 藥 物 表 中 的 每 一 種 藥 物 都 劃 分 在 這 三 個 其 中 一 級 內 。 通 常 來 說 , 等 級 越 高 , 您 所 需
支 付 的 藥 費 尌 越 多 :
在 1 級 內 的 藥 物 – 非 商 標 藥 物 , 這 是 最 低 的 藥 物 等 級 。
在 2 級 內 的 藥 物 – 首 選 商 標 藥 物
在 3 級 內 的 藥 物 – 特 殊 藥 物 , 這 是 最 高 的 藥 物 等 級 。
要 瞭 解 您 的 藥 物 屬 於 哪 個 費 用 分 擔 級 別 , 請 見 藥 物 表 。
第 六 章 「 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 」 列 出 了 配 購 不 同 等 級 藥 物 所 需 支 付 的 費
用 情 況 。
第 3.3 節 如 何 查 知 某 種 特 殊 藥 物 是 否 在 藥 物 表 內 ?
可 經 由 三 種 方 法 查 詢 :
1. 查 找 我 們 郵 寄 給 您 的 最 新 藥 物 表 。
2. 瀏 覽 本 計 劃 網 址 www.cchphmo.com/medicare。 網 址 上 的 藥 物 表 是 最 新 的 。
3. 致 電 會 員 服 務 中 心 查 詢 某 種 特 殊 藥 物 是 否 在 藥 物 表 內 , 或 者 要 求 他 們 給 您
郵 寄 一 份 最 新 的 藥 物 表 。( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 。)
第 4 節
某 些 藥 物 的 保 障 是 受 到 限 制 的
第 4.1 節 為 甚 麼 某 些 藥 物 的 保 障 會 受 限 制 ?
本 計 劃 特 別 規 定 了 在 甚 麼 時 候 或 在 什 麼 情 況 下 , 計 劃 才 會 保 障 某 些 處 方 藥 物 。 這 些 規 定 是
由 醫 生 及 藥 劑 師 制 定 的 , 使 我 們 的 會 員 能 更 有 效 地 使 用 處 方 藥 物 。 這 些 特 別 規 定 也 能 控 制
藥 費 總 支 出 , 讓 您 更 容 易 負 擔 得 起 藥 物 保 障 計 劃 。
通 常 我 們 的 規 定 都 是 鼓 勵 您 獲 取 對 您 的 病 情 最 有 效 且 安 全 的 藥 物 。 如 果 一 種 低 價 藥 物 是
安 全 的 , 且 藥 效 與 高 價 藥 物 相 同 , 本 計 劃 尌 會 鼓 勵 您 及 您 的 醫 療 提 供 者 使 用 低 價 藥 物 。
我 們 同 時 還 要 遵 循 聯 邦 保 健 關 於 藥 物 保 障 及 費 用 分 擔 的 規 章 制 度 。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 76
如 果 您 需 要 的 藥 物 受 保 障 限 制 , 代 表 您 或 您 的 醫 療 提 供 者 必 頇 通 過 其 他 途 徑 使 我 們 保 障 您
的 藥 物 。 如 果 您 希 望 我 們 解 除 限 制 , 您 必 頇 遵 循 正 規 的 申 訴 程 序 , 要 求 我 們 做 出 特 例 處 理 。
我 們 可 能 或 不 會 同 意 解 除 限 制 。( 申 請 特 例 處 理 的 步 驟 請 見 第 九 章 第 6.2 節 。)
第 4.2 節 有 哪 些 限 制 類 型 ?
本 計 劃 採 取 不 同 類 型 的 限 制 來 協 助 會 員 更 有 效 地 使 用 藥 物 。 下 一 節 詳 細 說 明 了 我 們 對 某 些
藥 物 的 限 制 類 型 。
任 何 情 況 下 , 儘 量 先 使 用 非 商 標 藥 物
通 常 「 非 商 標 」 藥 物 與 商 標 藥 物 的 藥 效 一 樣 , 但 更 便 宜 。 大 多 數 情 況 下 , 當 商 標 藥 物 的
普 通 版 本 上 市 後 , 我 們 的 聯 網 藥 房 會 給 您 配 普 通 版 本 , 即 非 商 標 的 藥 物 。 通 常 如 有 非 商 標
藥 物 , 我 們 將 不 保 障 商 標 藥 物 。 但 如 果 您 的 醫 療 提 供 者 從 醫 學 角 度 向 我 們 解 釋 非 商 標 藥 物
或 其 他 保 障 藥 物 都 對 治 療 您 的 病 情 無 效 的 原 因 , 我 們 會 保 障 您 配 購 的 商 標 藥 物 。( 您 配 購
商 標 藥 物 所 支 付 的 分 擔 費 用 較 非 商 標 藥 物 高 。)
事 前 獲 取 本 計 劃 批 准
您 或 您 的 醫 療 提 供 者 必 頇 在 使 用 某 些 藥 物 之 前 取 得 本 計 劃 同 意 , 稱 作 「 事 前 批 准 」。 事 前
批 准 的 要 求 能 指 引 我 們 合 理 使 用 某 些 藥 物 。 如 果 您 不 事 先 申 請 批 准 , 本 計 劃 可 能 不 會 保 障
您 配 購 的 藥 物 。
先 嘗 詴 其 他 藥 物
此 要 求 鼓 勵 您 在 計 劃 保 障 某 種 藥 物 之 前 詴 用 其 他 更 有 效 的 低 價 藥 物 。 例 如 , 如 果 A 藥 和 B
藥 都 能 治 療 相 同 疾 病 , 計 劃 可 能 會 要 求 您 先 詴 用 A 藥 。 如 果 A 藥 對 您 無 效 , 計 劃 才 會 保 障
B 藥 。 這 種 先 詴 驗 另 一 種 藥 的 要 求 叫 做 「 階 段 治 療 。」
數 量 限 制
我 們 會 限 制 您 配 購 某 種 藥 物 的 數 量 。 例 如 , 本 計 劃 會 限 制 您 可 以 重 新 配 藥 的 次 數 , 或 者 您
每 次 配 藥 時 能 拿 到 的 藥 物 數 量 。 例 如 , 如 果 通 常 認 為 某 種 藥 每 天 一 粒 是 安 全 的 , 那 我 們 會
限 制 您 配 藥 時 不 得 超 過 每 天 一 粒 。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 77
第 4.3 節 以 上 限 制 是 否 適 用 於 您 正 服 用 的 藥 物 ?
本 計 劃 的 藥 物 表 包 括 了 上 述 的 限 制 情 況 資 料 。 要 瞭 解 這 些 限 制 是 否 適 用 於 您 正 在 或 將 要
服 用 的 藥 物 , 請 瀏 覽 藥 物 表 。 如 欲 獲 取 最 新 資 料 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手
冊 封 面 ) 或 瀏 覽 我 們 的 網 址 www.cchphmo.com/medicare。
如 果 您 需 要 的 藥 物 受 保 障 限 制 , 代 表 您 或 您 的 醫 療 提 供 者 必 頇 通 過 其 他 途 徑 讓 我 們 保 障 您
的 藥 物 。 如 果 您 想 要 服 用 的 藥 物 是 受 到 保 障 限 制 的 , 您 應 該 聯 絡 會 員 服 務 中 心 瞭 解 您 和 您
的 醫 療 提 供 者 該 如 何 獲 取 該 藥 物 的 保 障 。 如 您 希 望 我 們 解 除 限 制 , 您 必 頇 遵 循 正 規 的 申 訴
程 序 , 要 求 我 們 做 出 特 例 處 理 。 我 們 可 能 或 不 會 同 意 解 除 限 制 。( 申 請 特 例 處 理 的 步 驟 請 見
第 九 章 第 6.2 節 。)
第 5 節 如 果 某 種 藥 物 的 保 障 方 式 並 不 如 您 所 想 , 該 怎 麼 辦 ?
第 5.1 節
如 果 藥 物 的 保 障 方 式 並 不 如 您 所 想 , 您 可 以 採 取 的 做 法
假 設 有 某 種 處 方 藥 物 是 您 現 正 服 用 , 或 者 您 和 您 的 醫 生 認 為 您 應 服 用 的 藥 物 , 我 們 希 望 您
的 藥 物 保 障 能 滿 足 您 的 需 要 , 但 您 也 可 能 會 遇 到 一 些 問 題 。 例 如 :
您 服 用 的 藥 物 不 受 計 劃 保 障 , 該 怎 麼 辦 ? 例 如 , 藥 物 完 全 得 不 到 保 障 , 或 者 您 希 望
服 用 的 商 標 藥 物 沒 有 得 到 保 障 , 但 其 非 商 標 版 藥 物 卻 獲 得 保 障 。
雖 然 您 服 用 的 藥 物 得 到 了 保 障 , 但 卻 受 到 規 章 制 度 的 額 外 限 制 , 該 怎 麼 辦 ?
正 如 第 4 節 所 述 , 某 些 計 劃 保 障 藥 物 的 使 用 受 到 了 額 外 的 限 制 。 例 如 , 在 您 想 要
服 用 的 藥 物 獲 得 保 障 之 前 , 您 可 能 會 被 要 求 使 用 另 一 種 藥 物 是 否 對 您 有 效 。 或 者
在 某 個 特 定 期 間 , 獲 得 保 障 的 藥 物 數 量 ( 包 括 藥 物 顆 數 等 等 ) 受 到 限 制 。 有 時 , 您 可
能 希 望 我 們 解 除 限 制 。 例 如 , 您 希 望 我 們 能 保 障 您 想 要 服 用 的 藥 物 , 而 不 是 詴 用
另 一 種 藥 物 或 您 希 望 我 們 保 障 比 一 般 情 況 要 多 的 藥 量 ( 例 如 藥 物 數 量 等 )。
儘 管 藥 物 並 不 是 以 您 需 要 的 方 式 獲 得 保 障 的 , 您 還 是 可 以 找 到 解 決 辦 法 的 。
如 果 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 者 受 到 保 障 限 制 , 參 見 第 5.2 節 瞭 解 解 決 辦 法 。
第 5.2 節 如 果 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 者 受 到 一 定 的 保 障 限 制 , 該 怎 麼 辦 ?
如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 者 受 到 保 障 限 制 , 可 以 採 取 以 下 辦 法 解 決 :
您 也 許 能 得 到 臨 時 藥 物 補 給 ( 會 員 在 某 些 特 定 情 況 下 才 能 獲 得 臨 時 藥 物 補 給 )。 這 會
為 您 和 您 的 醫 生 提 供 時 間 來 更 換 另 一 種 藥 物 , 或 提 出 要 求 保 障 申 請 。
您 可 以 轉 用 另 一 種 藥 。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 78
您 可 以 要 求 特 例 處 理 , 要 求 計 劃 保 障 該 藥 物 或 取 消 對 該 藥 物 的 保 障 限 制 。
您 也 許 能 得 到 臨 時 藥 物 補 給
在 某 些 情 況 下 , 如 果 您 的 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 者 受 到 一 定 的 保 障 限 制 , 本 計 劃 會 向 您 提 供
某 種 藥 物 的 臨 時 補 給 。 這 樣 , 您 有 足 夠 的 時 間 與 醫 療 提 供 者 商 量 保 障 的 改 變 並 找 出 解 決
辦 法 。
要 符 合 獲 取 臨 時 補 給 的 資 格 , 您 必 頇 符 合 以 下 兩 個 要 求 :
1. 您 的 藥 物 保 障 變 動 必 頇 屬 於 以 下 兩 種 變 動 之 一 :
您 正 服 用 的 藥 物 已 經 不 在 本 計 劃 藥 物 表 內 。
-- 或 -- 您 正 服 用 的 藥 物 現 在 受 到 某 些 限 制 ( 本 章 第 4 節 詳 述 了 限 制 情 況 )。
2. 您 必 頇 處 於 下 述 的 其 中 一 種 情 況 :
對 於 那 些 去 年 加 入 計 劃 、 現 在 不 住 在 長 期 護 理 院 的 會 員 :
我 們 只 會 在 每 年 的 首 90 天 內 , 一 次 性 保 障 您 的 臨 時 藥 物 補 給 。 此 臨 時 藥 物 補 給
只 提 供 最 多 30 天 的 藥 量 或 根 據 您 的 處 方 要 求 提 供 更 少 天 數 的 藥 量 。 該 藥 物 必 頇 在
聯 網 藥 房 配 購 。
對 於 那 些 新 加 入 計 劃 、 現 在 不 住 在 長 期 護 理 院 的 會 員 :
我 們 只 會 在 每 個 自 然 年 的 首 90 天 內 , 一 次 性 保 障 您 的 臨 時 藥 物 補 給 。 此 臨 時 藥 物
補 給 只 提 供 最 多 30 天 的 藥 量 或 或 按 處 方 要 求 減 少 配 藥 的 天 數 。 該 藥 物 必 頇 在 聯 網
藥 房 配 購 。
對 於 那 些 新 加 入 計 劃 、 現 在 住 在 長 期 護 理 院 的 會 員 :
我 們 只 會 在 您 的 會 員 身 份 生 效 的 首 90 天 內 , 一 次 性 保 障 您 的 臨 時 藥 物 補 給 。
此 臨 時 藥 物 補 給 只 提 供 最 多 31 天 的 藥 量 或 根 據 您 的 處 方 要 求 提 供 更 少 天 數 的
藥 量 。 如 有 需 要 , 我 們 會 在 您 加 入 計 劃 的 首 90 天 內 保 障 您 的 再 次 配 的 藥 。
對 於 那 些 加 入 本 計 劃 已 經 超 過 90 天 , 現 在 住 在 長 期 護 理 院 的 會 員 , 如 果 您 立 即 需
要 藥 物 補 給 :
我 們 會 保 障 一 次 31 天 或 根 據 您 的 處 方 要 求 提 供 更 少 天 數 的 藥 量 。 這 是 附 加 在 以 上
長 期 護 理 過 渡 性 補 給 之 上 的 福 利 。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 79
如 果 您 因 需 要 護 理 程 度 的 改 變 , 用 藥 量 也 改 變 了 , 我 們 會 為 您 提 供 臨 時 過 渡
性 補 給 。 護 理 程 度 的 改 變 可 能 會 包 括 非 預 計 的 治 療 環 境 的 改 變 , 例 如 從 急 性
護 理 環 境 ( 如 醫 院 ) 出 院 或 入 住 或 從 長 期 護 理 院 出 院 。 對 於 那 些 不 在 藥 物 表 的
藥 物 或 該 藥 物 有 保 障 限 制 或 需 要 費 用 分 擔 , 我 們 會 保 障 30 天 的 臨 時 補 給 ( 或
根 據 您 的 處 方 要 求 少 於 30 天 的 藥 量 ), 如 果 您 是 長 期 護 理 院 的 住 客 , 我 們 會
保 障 31 天 的 補 給 ( 或 根 據 您 的 處 方 要 求 少 於 31 天 的 藥 量 )。
如 需 臨 時 藥 物 補 給 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
在 您 獲 得 臨 時 藥 物 補 給 時 , 應 該 與 您 的 醫 療 提 供 者 討 論 用 完 臨 時 藥 物 補 給 之 後 該 怎 麼 辦 。
您 可 以 改 用 藥 物 表 中 另 一 種 藥 物 , 或 者 可 以 要 求 本 計 劃 為 您 做 出 特 例 處 理 , 保 障 您 所 需 要
的 藥 物 。 下 面 會 詳 細 解 釋 這 兩 種 解 決 辦 法 :
您 可 以 改 用 另 一 種 藥
請 與 您 的 醫 療 提 供 者 商 量 。 也 許 計 劃 保 障 的 另 一 種 藥 物 對 您 有 同 樣 藥 效 。 您 可 以 致 電 會 員
服 務 中 心 要 求 他 們 提 供 一 份 治 療 相 同 病 症 的 保 障 藥 物 清 單 。 此 清 單 能 協 助 您 的 醫 生 找 到
適 合 您 的 藥 物 。( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )
您 可 以 申 請 特 例 處 理
您 與 您 的 醫 療 提 供 者 可 以 要 求 本 計 劃 對 您 的 情 況 作 特 例 處 理 , 以 您 需 要 的 方 式 來 保 障 所 需
要 的 藥 物 。 如 果 您 的 醫 療 提 供 者 認 為 您 的 病 情 應 該 得 到 特 例 處 理 , 他 們 應 該 幫 您 提 出 申 請 。
例 如 , 您 可 以 要 求 計 劃 保 障 某 種 不 包 括 在 藥 物 表 上 的 藥 物 , 也 可 要 求 計 劃 特 例 取 消 對 某 種
藥 物 的 保 障 限 制 。
如 果 您 與 您 的 醫 療 提 供 者 想 要 提 出 特 例 申 請 , 第 九 章 第 6.4 節 列 出 了 聯 邦 保 健 規 定 的 相 關
辦 理 程 序 及 期 限 , 確 保 您 的 要 求 得 到 及 時 公 正 的 處 理 。
第 5.3 節 如 果 您 認 為 您 的 藥 物 「 費 用 分 擔 等 級 」 過 高 , 該 怎 麼 做 ?
您 可 以 轉 用 另 一 種 藥 物
如 果 您 認 為 您 的 藥 物 所 處 的 費 用 分 擔 等 級 過 高 , 先 與 您 的 醫 療 提 供 者 商 談 。 也 許 在 低 一 級
的 藥 物 中 有 另 一 種 相 同 藥 效 的 藥 。 您 可 向 會 員 服 務 中 心 索 取 一 份 治 療 相 同 病 症 的 保 障 藥 物
一 覽 表 , 協 助 您 的 醫 療 提 供 者 找 到 對 您 有 效 的 保 障 藥 物 。( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 印 在 本
手 冊 的 封 底 。)

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 80
第 6 節 如 果 某 種 您 正 服 用 的 藥 物 保 障 有 改 變 , 該 怎 麼 做 ?
第 6.1 節
藥 物 表 每 年 年 中 都 會 變 更
大 多 數 藥 物 保 障 的 變 化 都 在 每 年 年 初 (1 月 1 日 ) 發 生 。 但 是 , 在 當 年 年 中 , 本 計 劃 可 能 對
藥 物 表 做 出 一 定 的 變 更 , 例 如 本 計 劃 會 :
增 加 或 刪 減 藥 物 表 內 的 某 種 藥 物 。 新 加 入 藥 物 表 新 藥 , 包 括 非 商 標 藥 物 , 政 府 批 准
某 種 已 上 市 藥 物 的 新 用 法 。 有 時 , 某 種 藥 物 被 回 收 , 本 計 劃 决 定 取 消 對 這 種 藥 物 的
保 障 。 我 們 也 會 將 某 些 證 實 沒 有 藥 效 的 藥 物 從 藥 物 表 中 刪 除 。
將 某 種 藥 物 重 新 劃 分 到 高 一 級 或 低 一 級 。
增 加 或 取 消 對 某 種 藥 物 的 保 障 限 制 ( 保 障 限 制 的 詳 情 見 本 章 第 4 節 )。
用 非 商 標 藥 物 取 代 商 標 藥 物 。
幾 乎 所 有 的 情 況 下 , 我 們 對 計 劃 的 藥 物 表 進 行 改 動 都 要 事 先 得 到 聯 邦 保 健 的 批 准 。
第 6.2 節 您 正 服 用 的 藥 物 如 有 保 障 改 變 , 該 怎 麼 做 ?
您 如 何 得 知 藥 物 保 障 已 經 改 變 了 ?
如 果 您 正 在 服 用 的 某 種 藥 物 的 保 障 情 況 發 生 改 變 , 本 計 劃 會 以 書 面 的 形 式 告 知 您 。
通 常 我 們 會 至 少 60 天 前 知 會 您 。
偶 爾 某 種 藥 物 會 因 為 安 全 或 其 他 原 因 被 突 然 回 收 。 這 種 情 況 下 , 我 們 會 立 即 將 此 藥 從 藥 物
表 中 刪 除 , 並 立 即 告 知 您 。 您 的 醫 療 提 供 者 也 會 知 道 這 個 變 動 , 並 與 您 一 起 尋 找 另 一 種
適 合 您 的 藥 物 。
藥 物 保 障 的 變 化 是 否 會 立 即 影 響 到 您 ?
如 果 以 下 類 型 的 變 化 會 影 響 您 正 在 服 用 的 藥 物 , 在 您 不 退 出 本 計 劃 的 情 況 下 , 這 種
變 化 只 會 從 下 一 年 的 1 月 1 日 起 生 效 :
如 果 我 們 將 您 服 用 的 藥 物 劃 分 到 較 高 的 分 擔 等 級
如 果 我 們 給 您 正 服 用 的 藥 物 增 加 了 新 的 保 障 限 制
如 果 我 們 並 不 是 因 為 緊 急 回 收 或 出 現 可 替 代 的 新 非 商 標 藥 物 等 情 況 , 而 把 您 正 服 用
的 藥 物 從 藥 物 表 中 刪 除

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 81
上 述 任 何 變 化 如 果 影 響 到 您 正 服 用 的 藥 物 , 該 變 化 只 會 影 響 從 下 一 年 1 月 1 日 起 您 的 使 用
及 付 費 情 況 。 到 那 天 之 前 , 您 需 要 多 付 藥 費 或 對 您 的 藥 物 保 障 增 加 限 制 等 問 題 都 不 會 發 生 。
但 從 下 一 年 1 月 1 日 起 , 這 些 變 化 尌 會 影 響 到 您
某 些 情 況 下 , 保 障 變 動 可 能 會 在 1 月 1 日 前 尌 影 響 到 您 :
如 果 您 正 服 用 的 商 標 藥 物 被 新 上 市 的 非 商 標 藥 物 取 代 , 本 計 劃 必 頇 提 前 60 天 向 您
發 出 通 知 或 由 一 家 聯 網 藥 房 為 您 提 供 60 天 份 量 的 商 標 藥 物
o 在 這 60 天 期 限 內 , 您 應 該 與 醫 療 提 供 者 商 量 是 否 轉 用 這 種 非 商 標 藥 物 或 是
我 們 保 障 的 另 一 種 藥 物 。
o 您 與 您 的 醫 療 提 供 者 要 求 計 劃 為 您 做 出 特 例 處 理 , 繼 續 保 障 您 服 用 的 商 標 藥
物 。 要 求 特 例 處 理 的 方 法 , 請 見 第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 保 障 裁 決 、
上 訴 及 投 訴 )」。
同 樣 , 如 果 某 種 藥 物 因 為 安 全 或 其 他 原 因 被 突 然 回 收 , 本 計 劃 會 立 即 將 此 藥 從 藥 物
表 中 刪 除 , 並 立 即 知 會 您 該 變 動 情 況 。
o 您 的 醫 療 提 供 者 也 會 知 道 此 變 動 , 並 與 您 一 起 尋 找 另 一 種 治 療 您 病 情 的 藥 物
第 7 節 本 計 劃 不 保 障 那 類 型 的 藥 物 ?
第 7.1 節
不 受 保 障 的 藥 物 類 型
本 節 告 知 您 甚 麼 類 型 的 處 方 藥 物 是 「 除 外 」 的 , 代 表 聯 邦 保 健 將 不 償 付 此 類 型 的 藥 物 。
如 果 您 需 要 的 藥 物 是 不 受 保 障 的 , 尌 必 頇 自 付 藥 費 。 我 們 不 會 支 付 本 節 內 列 出 的 藥 物 費 用 ,
唯 一 的 例 外 情 況 是 : 如 果 您 要 求 的 藥 物 , 經 上 訴 後 被 認 為 是 不 屬 於 D 部 份 不 受 保 障 的 藥 物 ,
而 本 計 劃 應 根 據 您 的 特 殊 情 況 , 支 付 或 保 障 該 藥 物 福 利 。 ( 有 關 如 何 尌 我 們 裁 決 不 保 障
某 種 藥 物 而 提 出 上 訴 的 資 料 , 請 見 本 手 冊 第 九 章 第 6.5 節 。)
以 下 是 聯 邦 保 健 不 承 保 的 D 部 份 藥 物 的 三 條 一 般 規 定 :
本 計 劃 D 部 份 藥 物 保 障 不 承 保 聯 邦 保 健 A 部 份 或 B 部 份 保 障 的 藥 物 。
本 計 劃 不 保 障 在 美 國 及 其 屬 土 之 外 購 買 的 藥 物 。
本 計 劃 通 常 不 保 障 「 非 正 式 藥 物 標 簽 」 的 藥 物 。「 非 正 式 藥 物 標 簽 」 是 指 那 些
在 藥 物 標 簽 上 未 經 美 國 食 品 及 藥 品 管 理 局 註 明 批 准 的 藥 物 。
o 通 常 只 在 得 到 某 些 參 考 文 獻 支 持 的 情 況 下 , 我 們 才 會 保 障 「 非 正 式 藥 物 標 簽 」
的 藥 物 。 此 類 參 考 文 獻 包 括 美 國 醫 院 處 方 藥 物 資 料 、DRUGDEX 藥 典 、

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 82
USPDI 美 國 藥 典 或 其 續 本 , 本 計 劃 不 保 障 任 何 未 經 此 類 參 考 文 獻 支 持 的
「 非 正 式 藥 物 標 簽 」 藥 物 。
同 樣 , 法 律 也 不 允 許 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 保 障 下 列 類 型 的 藥 物 :
非 處 方 藥 物 ( 也 稱 為 可 自 行 在 櫃 檯 購 買 的 藥 物 )
提 高 生 育 能 力 的 藥 物
緩 解 咳 嗽 或 感 冒 症 狀 的 藥 物
美 容 或 促 進 毛 髮 生 長 的 藥 物
處 方 的 維 他 命 或 礦 物 質 產 品 , 但 補 充 產 前 維 他 命 及 氟 化 物 除 外
治 療 性 功 能 或 勃 起 障 礙 的 藥 物 , 例 如 Viagra、Cialis、Levitra 及 Caverject
治 療 厭 食 症 , 減 肥 或 增 肥 的 藥 物
按 照 藥 廠 的 要 求 , 需 參 與 相 關 測 詴 或 監 察 服 務 作 為 銷 售 附 加 條 件 的 門 診 藥 物
巴 比 妥 鹽 類 (Barbiturates) 藥 物 , 但 治 療 癲 癇 、 癌 症 或 慢 性 精 神 失 常 的 藥 物 除 外
如 您 獲 資 助 支 付 藥 費 , 您 的 州 政 府 醫 療 輔 助 計 劃 會 保 障 某 些 不 受 聯 邦 保 健 保 障 的 處 方 藥
物 。 請 聯 絡 加 州 醫 療 保 障 計 劃 , 確 定 您 能 獲 得 怎 樣 的 藥 物 保 障 。( 州 政 府 醫 療 輔 助 計 劃 的 電
話 及 其 他 聯 絡 資 料 在 第 二 章 第 6 節 。)
第 8 節
配 藥 時 出 示 您 的 計 劃 會 員 卡
第 8.1 節
出 示 會 員 卡
配 藥 時 , 您 應 向 聯 網 藥 房 出 示 會 員 卡 , 這 樣 , 藥 房 會 自 動 向 本 計 劃 收 取 我 們 應 負 擔 的 保 障
藥 物 費 用 。 您 只 需 在 取 藥 時 支 付 您 所 負 擔 的 那 部 份 藥 費 。
第 8.2 節 沒 帶 會 員 卡 怎 麼 辦 ?
如 果 您 在 配 藥 時 忘 了 帶 會 員 卡 , 可 以 請 藥 房 致 電 本 計 劃 獲 取 所 需 會 員 資 料 。
如 果 藥 房 無 法 得 到 所 需 資 料 , 您 可 能 在 取 藥 時 被 要 求 支 付 全 額 藥 費 。( 您 可 以 稍 後 要 求 我 們
償 付 部 份 藥 費 。 具 體 步 驟 請 見 第 七 章 第 2.1 節 。)

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 83
第 9 節
在 特 殊 情 況 下 的 D 部 份 處 方 藥 保 障
第 9.1 在 受 保 障 的 住 院 或 入 住 專 業 護 理 院 期 間 , 藥 物 保 障 情 況 是 怎 樣 的 ?
如 果 您 住 醫 院 或 專 業 護 理 院 是 受 到 計 劃 保 障 的 , 我 們 通 常 會 保 障 在 您 入 住 期 間 所 使 用 的
藥 物 費 用 。 當 您 出 院 或 離 開 專 業 護 理 院 時 , 只 要 您 所 使 用 的 藥 物 符 合 保 障 的 所 有 規 定 ,
本 計 劃 會 繼 續 保 障 那 些 藥 物 。 詳 見 本 節 前 有 關 取 得 藥 物 保 障 的 規 定 。 第 六 章 「 您 獲 取 D 部
份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 」 詳 細 說 明 瞭 藥 物 保 障 及 支 付 費 用 的 情 況 。
請 注 意 : 當 您 入 住 , 停 留 期 間 或 離 開 專 業 護 理 院 時 , 有 資 格 享 有 一 個 特 別 登 記 期 。 此 期 間 ,
您 可 以 隨 時 轉 換 計 劃 或 改 變 保 障 情 況 。( 第 十 章 「 退 出 本 計 劃 」 告 訴 您 如 何 退 出 本 計 劃 ,
加 入 另 一 種 聯 邦 保 健 計 劃 。)
第 9.2 節 長 期 護 理 院 住 客 的 藥 物 保 障 情 況 是 怎 樣 的 ?
長 期 護 理 機 構 ( 如 療 養 院 ) 通 常 都 有 自 己 的 藥 房 , 或 者 能 向 所 有 住 客 提 供 藥 物 補 給 的 藥 房 。
如 果 您 是 一 所 長 期 護 理 機 構 的 住 客 , 只 要 該 機 構 的 藥 房 是 在 本 計 劃 醫 療 網 內 的 , 您 都 可 以
從 該 藥 房 獲 取 您 需 要 的 處 方 藥 物 。
查 看 藥 房 目 錄 , 看 您 所 住 的 長 期 護 理 機 構 的 藥 房 是 否 屬 於 聯 網 藥 房 。 如 否 , 或 需 要 瞭 解
詳 情 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 。( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 。)
如 果 您 是 長 期 護 理 院 的 住 客 , 並 新 加 入 本 計 劃
如 果 您 需 要 的 藥 物 不 在 我 們 的 藥 物 表 內 或 者 受 一 定 的 保 障 限 制 , 本 計 劃 提 供 您 成 為 會 員
首 90 天 內 的 臨 時 藥 物 補 給 。 第 一 次 補 給 最 多 31 天 的 藥 量 , 或 按 處 方 要 求 減 少 配 藥 的 天 數 。
如 有 需 要 , 我 們 會 在 您 加 入 本 計 劃 的 首 90 天 內 提 供 額 外 的 再 次 配 藥 保 障 。
如 果 您 成 為 會 員 已 經 超 過 90 天 , 並 且 所 需 藥 物 不 在 藥 物 表 內 或 者 有 保 障 限 制 , 我 們 會
提 供 31 天 藥 量 的 保 障 , 或 按 處 方 要 求 減 少 配 藥 的 天 數 。
在 您 獲 取 臨 時 藥 物 補 給 的 期 間 , 您 應 與 您 的 醫 療 提 供 者 商 量 , 決 定 服 用 完 臨 時 藥 物 供 應 之
後 該 怎 麼 辦 。 或 許 本 計 劃 保 障 的 另 一 種 藥 物 對 您 也 有 相 同 的 藥 效 。 或 您 與 您 的 醫 療 提 供 者
可 以 要 求 計 劃 為 您 做 出 特 例 處 理 , 以 您 需 要 的 方 式 保 障 您 所 需 的 藥 物 。 如 果 您 與 您 的 醫 療
提 供 者 決 定 申 請 特 例 處 理 , 請 見 第 九 章 第 6.4 節 。

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 84
第 9.3 節 同 時 享 有 僱 主 或 退 休 團 體 計 劃 保 障 時 的 藥 物 保 障 是 怎 樣 的 ?
您 是 否 現 在 還 同 時 享 有 您 自 己 或 配 偶 的 僱 主 計 劃 或 退 休 團 體 計 劃 的 處 方 藥 物 保 障 福 利 ?
如 果 是 , 請 聯 絡 該 團 體 的 福 利 部 職 員 。 他 / 她 能 協 助 您 決 定 他 們 的 處 方 藥 物 保 障 福 利 該 如 何
配 合 本 計 劃 。
通 常 在 您 受 僱 的 情 況 下 , 我 們 提 供 的 處 方 藥 物 保 障 只 能 次 (secondary) 於 您 的 僱 主 或 退 休
團 體 計 劃 提 供 的 藥 物 保 障 計 劃 。 代 表 您 的 團 體 保 障 計 劃 會 先 支 付 保 障 。
關 於 「 認 可 保 障 」 的 特 别 注 意 :
您 的 僱 主 或 退 休 團 體 計 劃 應 該 每 年 通 知 您 下 一 年 的 處 方 藥 物 保 障 是 否 為 「 認 可 保 障 」,
以 及 您 可 選 的 藥 物 保 障 計 劃 。
如 果 團 體 計 劃 提 供 的 保 障 是 「 認 可 保 障 」, 代 表 其 藥 物 保 障 計 劃 平 均 起 來 會 支 付 至 少
與 聯 邦 保 健 標 準 藥 物 保 障 一 樣 的 費 用 。
請 保 留 相 關 認 可 保 障 的 通 知 , 因 為 日 後 可 能 會 有 用 。 如 您 加 入 的 聯 邦 保 健 計 劃 包 括 D 部 份
處 方 藥 物 的 , 您 可 能 需 要 憑 此 通 知 來 證 明 您 擁 有 有 效 的 認 可 保 障 。 如 果 您 沒 有 收 到 您 的
僱 主 或 退 休 團 體 計 劃 發 出 的 有 關 認 可 保 障 的 通 知 , 可 以 向 其 退 休 福 利 部 職 員 、 僱 主 或 工 會
索 取 。
第 10 節
藥 物 安 全 及 如 何 管 理 用 藥 的 項 目
第 10.1 節
協 助 會 員 安 全 用 藥 的 項 目
我 們 會 為 會 員 進 行 藥 物 使 用 評 估 , 確 保 會 員 得 到 安 全 穩 妥 的 護 理 。 這 種 評 估 對 於 有 多 位
醫 療 提 供 者 為 其 處 方 藥 物 的 會 員 尤 其 重 要 。
我 們 會 在 您 每 次 配 藥 時 進 行 檢 查 , 也 會 定 期 翻 查 我 們 的 記 錄 。 我 們 希 望 通 過 這 些 評 估 發 現
潛 在 的 危 險 , 例 如 :
可 能 發 生 的 用 藥 失 誤
服 用 了 不 必 要 的 藥 物 , 即 為 治 療 同 一 病 情 服 用 了 兩 種 類 似 藥 物
• 由 於 您 的 年 齡 或 性 別 , 有 些 藥 物 對 您 可 能 不 安 全 或 不 適 合
• 同 時 服 用 某 些 藥 物 , 可 能 會 危 害 到 您 的 健 康
• 處 方 藥 物 裏 面 有 導 致 您 過 敏 的 成 份

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第 五 章 : 通 過 本 計 劃 的 保 障 福 利 獲 取 聯 邦 健 保 D 部 份 處 方 藥 物 85
您 正 服 用 的 藥 物 可 能 發 生 數 量 ( 劑 量 ) 錯 誤
如 果 我 們 發 現 您 服 用 藥 物 時 的 潛 在 問 題 , 將 與 您 的 醫 療 提 供 者 商 談 解 決 辦 法 。
第 10.2 節
協 助 會 員 管 理 用 藥 情 況 的 項 目
我 們 還 推 出 計 劃 協 助 有 特 殊 情 況 的 會 員 。 例 如 , 有 的 會 員 同 時 罹 患 幾 種 複 雜 病 症 或 需 要
同 時 服 用 很 多 藥 物 , 或 者 他 們 可 能 需 要 支 付 很 高 的 藥 費 。
這 些 計 劃 都 是 本 著 自 願 參 加 的 原 則 , 並 免 費 向 會 員 提 供 的 。 這 些 計 劃 是 藥 劑 師 及 醫 生
為 我 們 設 計 的 , 能 確 保 會 員 他 們 正 服 用 的 藥 物 對 於 治 療 病 情 是 最 有 效 的 , 而 且 能 協 助 我 們
找 出 藥 物 使 用 中 可 能 出 現 的 失 誤 。
如 果 我 們 提 供 的 計 劃 符 合 您 的 需 求 , 我 們 會 自 動 將 您 納 入 該 計 劃 , 並 將 相 關 資 料 寄 給 您 。
如 果 您 決 定 不 參 加 該 計 劃 , 請 通 知 我 們 , 我 們 會 取 消 您 的 參 加 資 格 。 如 果 您 對 這 些 計 劃
有 任 何 疑 問 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 86
第 六 章
您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用
第 1 節 介 紹 .......................................................................................................... 88
第 1.1 節 從 本 章 及 其 他 資 料 中 瞭 解 自 己 的 藥 物 保 障 ........................................... 88
第 2 節 您 所 支 付 的 藥 費 取 決 於 您 在 配 藥 時 所 處 的 「 藥 物 支 付 期 」 ....................... 89
第 2.1 節 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 員 會 經 歷 哪 些 藥 物 支 付 期 ?............................. 89
第 3 節
我 們 向 您 寄 發 月 結 報 告 , 說 明 您 的 藥 費 支 付 情 況 及 現 在 所 處 的 支 付 期
................................................................................................................. 89
第 3.1 節 我 們 會 每 月 寄 發 「 藥 物 保 障 月 結 通 知 」(EOB) ..................................... 89
第 3.2 節 協 助 我 們 獲 取 您 最 新 藥 費 支 付 資 料 ...................................................... 90
第 4 節 在 年 度 扣 除 額 期 内 , 您 需 全 額 支 付 首 選 商 標 藥 物 及 特 殊 藥 物 的 藥 費 ......... 91
第 4.1 節
在 為 首 選 商 標 藥 物 及 特 殊 藥 物 付 清 $325 扣 除 額 之 前 , 您 將 一 直
處 於 年 度 扣 除 額 期 ............................................................................... 91
第 5 節 在 最 初 期 保 障 期 內 , 本 計 劃 與 您 分 擔 相 應 的 藥 費 ...................................... 91
第 5.1 節 您 應 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 藥 物 及 配 藥 地 點 ........................................... 91
第 5.2 節 配 購 一 個 月 藥 量 的 費 用 表 .................................................................... 92
第 5.3 節 配 購 長 期 藥 量 (90 天 ) 的 費 用 表 ............................................................. 93
第 5.4 節
第 6 節
在 您 全 年 藥 費 總 額 達 到 $2,970 之 前 , 您 都 停 留 在 最 初 期 保 障 階 段
內 ........................................................................................................ 94
在 保 障 間 斷 期 內 , 您 可 享 有 商 標 藥 物 折 扣 , 並 只 需 支 付 79% 的 非 商 標
藥 物 費 用 .................................................................................................. 95
第 6.1 節 在 您 全 年 藥 費 總 額 達 到 $4,750 之 前 , 您 都 停 留 在 保 障 間 斷 期 ............. 95
第 6.2 節 聯 邦 保 健 如 何 計 算 您 的 處 方 藥 物 扣 除 額 支 出 ....................................... 95

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 87
第 7 節 在 重 病 保 障 期 , 本 計 劃 將 為 您 支 付 大 部 份 的 藥 費 ...................................... 97
第 7.1 節 當 您 進 入 重 病 保 障 期 之 後 , 您 在 這 一 年 的 剩 餘 時 間 都 處 於 此 階 段 ....... 97
第 8 節
受 D 部 分 計 劃 保 障 的 接 種 疫 苗 的 付 費 情 況 取 決 於 您 在 那 裏 及 如 何 接
受 接 種 ...................................................................................................... 97
第 8.1 節 本 計 劃 對 D 部 份 疫 苗 藥 物 以 及 注 射 疫 苗 的 費 用 有 另 行 保 障 ................. 97
第 8.2 節 您 在 接 受 疫 苗 接 種 前 , 可 先 諮 詢 會 員 服 務 中 心 .................................... 99
第 9 節 您 是 否 需 要 支 付 D 部 份 處 方 藥 物 的 「 遲 入 會 罰 款 」?.............................. 99
第 9.1 節 甚 麼 是 D 部 份 處 方 藥 物 的 「 遲 入 會 罰 款 」?....................................... 99
第 9.2 節 D 部 份 處 方 藥 物 的 遲 入 會 罰 款 金 額 是 多 少 ?...................................... 100
第 9.3 節 某 些 情 況 下 , 即 使 您 遲 入 會 也 無 需 支 付 罰 款 ..................................... 100
第 9.4 節 如 果 您 對 您 的 遲 入 會 罰 款 的 處 理 持 有 異 議 , 該 怎 麼 辦 ?.................... 101
第 10 節 您 是 否 會 因 高 收 入 而 需 要 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 ? ........................ 101
第 10.1 節 誰 需 要 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 ? ............................................... 101
第 10.2 節 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 金 額 是 多 少 ? ............................................... 102
第 10.3 節 如 果 您 不 同 意 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 , 該 怎 麼 辦 ?................... 102
第 10.4 節 如 果 您 不 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 , 會 怎 麼 樣 ?.......................... 102

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 88
?
您
是 否 知 道 有 些 計 劃 可 以 協 助 支 付 藥 物 費 用 ?
「 額 外 資 助 」 計 劃 能 為 那 些 資 產 有 限 人 士 支 付 藥 費 。 詳 情 請 見 第 二 章
第 7 節 。
您 現 在 是 否 獲 得 資 助 支 付 您 所 需 的 藥 物 ?
如 果 您 加 入 了 某 項 藥 費 資 助 計 劃 , 本 保 障 說 明 書 內 的 某 些 關 於 D 部 份
處 方 藥 的 資 料 可 能 不 適 用 於 您 。 我 們 附 上 一 份 「 獲 取 處 方 藥 物 額 外 資
助 投 保 人 的 保 障 說 明 書 附 加 條 款 」 ( 又 稱 作 「 低 收 入 資 助 附 加 條 款 」
或 LIS Rider) 單 張 , 能 告 訴 您 有 關 藥 物 保 障 的 情 況 。 如 果 您 沒 有 這 份
單 張 , 請 向 會 員 服 務 中 心 索 取 。( 電 話 號 碼 在 本 手 冊 封 面 。)
第 1 節
介 紹
第 1.1 節
從 本 章 及 其 他 資 料 中 瞭 解 自 己 的 藥 物 保 障
本 章 著 重 介 紹 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 所 支 付 的 費 用 。 我 們 在 本 章 用 「 藥 物 」 來 簡 稱 D 部 份
處 方 藥 物 。 正 如 第 五 章 介 紹 的 , 並 非 所 有 藥 物 都 是 D 部 份 處 方 藥 , 某 些 藥 物 是 由 聯 邦 保 健
A 部 份 或 B 部 份 承 保 的 , 或 按 照 法 律 不 受 聯 邦 保 健 承 保 的 某 些 藥 物 。 為 明 白 本 章 內 所 提 供
的 費 用 支 付 資 料 , 您 應 該 知 道 一 些 基 本 情 況 , 例 如 甚 麼 藥 物 受 到 保 障 、 應 該 去 哪 裡 配 藥 、
獲 取 保 障 藥 物 應 遵 循 甚 麼 規 定 。 以 下 的 一 些 資 料 能 使 您 瞭 解 這 些 基 本 情 況 :
本 計 劃 的 受 保 障 藥 物 名 單 ( 保 障 藥 物 一 覽 表 )。 我 們 簡 稱 為 「 藥 物 表 」。
o 列 出 了 哪 些 是 受 保 障 藥 物
o 也 解 釋 保 障 藥 物 會 被 劃 分 為 三 個 「 費 用 分 擔 等 級 」 內 , 以 及 您 所 需 的 保 障 藥 物
是 否 受 到 某 些 限 制
o 如 需 藥 物 表 , 請 向 會 員 服 務 中 心 索 取 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。 您 也 可 以
瀏 覽 我 們 的 網 址 www.cchphmo.com/medicare, 網 址 上 的 藥 物 表 是 最 新 版 本 。
本 手 冊 第 五 章 。 第 五 章 詳 述 處 方 藥 物 保 障 的 細 節 , 包 括 您 獲 取 保 障 藥 物 時 應 該 遵 循
的 規 定 。 第 五 章 還 列 出 了 不 受 本 計 劃 保 障 的 處 方 藥 物 類 別 。
本 計 劃 的 醫 生 名 錄 、 醫 療 服 務 及 藥 房 手 冊 。 大 部 分 情 況 下 , 您 都 必 頇 在 聯 網 藥 房 配
購 保 障 藥 物 ( 詳 見 第 五 章 )。 醫 生 名 錄 、 醫 療 服 務 及 藥 房 手 冊 列 出 了 本 計 劃 的 聯 網 藥
房 名 單 , 並 告 知 您 可 以 在 哪 些 聯 網 藥 房 獲 取 某 種 藥 的 長 期 供 應 ( 例 如 一 次 配 購 三 個 月
份 量 的 藥 物 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 89
第 2 節 您 所 支 付 的 藥 費 取 決 於 您 在 配 藥 時 所 處 的 「 藥 物 支 付 期 」
第 2.1 節 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 員 會 經 歷 哪 些 藥 物 支 付 期 ?
如 下 表 所 示 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 處 方 藥 物 保 障 分 為 三 個 「 藥 物 支 付 期 」。 您 應 支 付
多 少 藥 費 取 決 於 您 配 藥 時 所 在 的 「 藥 物 支 付 期 」。 請 謹 記 , 無 論 您 處 於 何 種 藥 物 支 付 期 ,
您 都 需 要 按 計 劃 要 求 支 付 月 費 。
第 1 期
第 2 期
第 3 期
第 4 期
年 度 扣 除 額 期
最 初 期 保 障
保 障 間 斷 期
重 病 保 障 期
此 期 間 , 您 要 全 額 支 付
首 選 商 標 藥 物 及 特 殊
藥 物 。
在 為 首 選 商 標 藥 物 及
特 殊 藥 物 付 清 $325( 即
您 的 扣 除 額 限 額 ) 之
前 , 您 將 一 直 處 於 此 階
段 。
( 詳 情 請 見 本 章 第 4
節 。)
在 此 期 間 , 您 與 計 劃 各
自 分 擔 應 支 付 的 藥 費
部 份 。
當 您 ( 或 其 他 代 表 您 的
人 ) 支 付 完 扣 除 額 之
後 , 本 計 劃 與 您 各 自 分
擔 您 的 首 選 商 標 藥 物
及 特 殊 藥 物 的 費 用 。
在 您 當 年 累 積 支 付 的
藥 費 總 額 ( 即 您 的 自 付
費 加 上 任 何 D 部 份 計
劃 支 付 的 費 用 ) 達 到
$2,970 之 前 , 您 將 一
直 處 於 此 階 段 。
在 此 期 間 , 您 要 支 付 商
標 藥 物 費 用 的 47.5%
加 配 藥 費 , 及 支 付 非 商
標 藥 物 費 用 的 79%。
在 您 當 年 累 積 支 付
的 自 付 藥 物 費 用 達
到 $4,750 之 前 , 您 都
將 處 於 此 階 段 。 定 立
此 數 額 以 及 如 何 達
到 此 數 額 的 條 例 規
定 是 由 聯 邦 保 健 制
定 的 。
( 詳 情 請 見 本 章 第 6
節 。)
在 此 階 段 , 本 計 劃 會 支
付 到 本 年 底 為 止 的 大
部 份 藥 費 ( 即 2013 年
12 月 31 日 )。
( 詳 情 請 見 本 章 第 7
節 。)
( 詳 情 請 見 本 章 第 5
節 。)
第 3 節
我 們 向 您 寄 發 月 結 報 告 , 說 明 您 的 藥 費 支 付 情 况 及 現 在 所 處
的 支 付 期
第 3.1 節
我 們 會 每 月 寄 發 「 藥 物 保 障 月 結 通 知 」(EOB)
本 計 劃 記 錄 您 服 用 處 方 藥 物 的 費 用 情 況 以 及 您 每 次 在 藥 房 配 藥 時 的 支 付 情 況 。 這 樣 , 當 您
從 一 個 支 付 期 轉 到 另 一 個 支 付 期 時 , 我 們 會 通 知 您 。 我 們 會 特 別 記 錄 以 下 兩 類 費 用 情 況 :

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 90
我 們 記 錄 您 已 支 付 的 費 用 。 即 「 自 付 額 」 費 用 。
我 們 記 錄 您 的 「 藥 費 總 額 」。 這 是 您 的 自 付 額 或 其 他 人 代 您 支 付 的 金 額 加 上
本 計 劃 支 付 的 金 額 。
如 果 您 在 某 月 配 過 一 種 或 多 種 處 方 藥 物 , 本 計 劃 會 準 備 一 份 書 面 報 告 , 叫 做 藥 物 保 障 月 結
通 知 ( 有 時 稱 作 「EOB」)。 報 告 內 容 包 括 :
該 月 的 付 費 情 況 。 報 告 會 列 明 您 在 上 個 月 配 藥 的 付 費 細 節 , 以 及 藥 費 總 額 , 本 計 劃
支 付 的 金 額 , 您 或 他 人 代 付 的 金 額 。
從 本 年 度 1 月 1 日 起 累 積 的 藥 費 總 額 。 這 是 「 當 年 累 積 」 的 資 料 , 列 明 從 今 年 開 年
起 至 今 的 藥 費 總 額 以 及 藥 費 的 所 有 支 付 細 節 。
第 3.2 節
協 助 我 們 獲 取 您 最 新 藥 費 支 付 資 料
我 們 從 藥 房 獲 得 您 最 新 的 藥 物 費 用 及 藥 費 的 支 付 資 料 。 您 可 以 通 過 以 下 方 法 協 助 我 們 獲 得
您 最 新 , 最 準 確 的 資 料 :
配 藥 時 出 示 會 員 卡 。 為 了 確 保 我 們 知 道 您 要 配 的 藥 物 以 及 您 應 該 支 付 的 費 用 ,
請 每 次 配 藥 時 出 示 您 的 會 員 卡 。
確 保 我 們 知 道 所 有 的 資 料 。 有 時 當 您 支 付 藥 費 時 , 我 們 無 法 自 動 獲 得 所 需 的 資 料 。
為 了 協 助 我 們 記 錄 您 的 自 付 額 情 況 , 您 可 以 將 藥 費 的 收 據 交 給 我 們 。( 如 果 您 收 到
保 障 藥 物 的 帳 單 , 可 以 要 求 本 計 劃 償 付 我 們 應 分 擔 的 部 份 。 詳 情 請 見 本 手 冊 第 七 章
第 2 節 。) 以 下 情 況 中 , 您 或 許 要 給 我 們 購 藥 收 據 的 複 印 件 確 保 我 們 收 到 您 支 付 藥 費
的 全 部 記 錄 :
o 您 在 聯 網 藥 房 以 特 價 或 者 使 用 了 非 本 計 劃 保 障 福 利 的 折 扣 卡 配 購 了 一 種 保 障
藥 物 。
o 您 以 自 付 費 的 方 式 購 買 了 某 種 屬 於 藥 廠 提 供 的 病 人 資 助 項 目 中 的 藥 物 。
o 任 何 時 候 , 您 在 非 聯 網 藥 房 購 買 了 保 障 藥 物 , 或 者 某 種 特 殊 情 況 下 , 您 全 額 支
付 了 某 種 保 障 藥 物 。
將 他 人 為 您 支 付 費 用 的 資 料 寄 給 我 們 。 他 人 或 其 他 機 構 為 您 支 付 的 費 用 也 可 計 入 您
的 自 付 額 中 , 并 幫 您 進 入 重 病 保 障 期 。 例 如 , 愛 滋 病 藥 物 協 助 計 劃 , 印 第 安 人 醫 療
服 務 部 , 以 及 大 多 數 慈 善 機 構 為 您 支 付 的 費 用 。 您 應 當 妥 善 保 存 此 類 支 付 費 用 的
資 料 , 並 寄 給 我 們 , 以 便 我 們 記 錄 您 的 費 用 總 額 。
查 看 我 們 寄 給 您 的 書 面 報 告 。 當 您 以 信 件 形 式 收 到 藥 物 保 障 月 結 通 知 (EOB) 時 ,
請 仔 細 閱 讀 , 確 保 資 料 完 整 及 準 確 。 如 果 您 認 為 報 告 遺 漏 了 某 些 資 料 , 或 是 有 任 何

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 91
疑 問 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。 請 務 必 保 存 好 這 些 報 告 ,
它 們 是 您 藥 費 支 出 的 重 要 記 錄 。
第 4 節
在 年 度 扣 除 額 期 内 , 您 需 全 額 支 付 首 選 商 標 藥 物 及 特 殊 藥 物
的 藥 費
第 4.1 節
在 為 首 選 商 標 藥 物 及 特 殊 藥 物 付 清 $325 扣 除 額 之 前 , 您 將 一 直 處 於
年 度 扣 除 額 期
年 度 扣 除 額 期 是 藥 物 保 障 的 第 一 個 支 付 期 。 如 果 您 配 購 首 選 商 標 藥 物 及 特 殊 藥 物 , 必 頇
每 年 支 付 $325 的 費 用 。 在 達 到 這 個 年 度 扣 除 額 額 度 之 前 , 您 必 頇 全 額 支 付 商 標 藥 物 及 特 殊
藥 物 的 費 用 。 而 您 無 需 支 付 其 他 藥 物 的 扣 除 額 並 且 會 立 即 得 到 藥 物 保 障 。
您 支 付 的 「 總 費 用 」 總 是 會 比 正 常 的 全 價 藥 要 便 宜 , 因 為 本 計 劃 與 藥 房 為 大 多 數
藥 物 協 定 了 較 低 廉 的 價 格 。
「 扣 除 額 」 是 指 在 計 劃 支 付 我 們 應 分 擔 的 部 份 前 , 您 必 頇 支 付 的 D 部 份 藥 物 費 用 。
您 當 為 首 選 商 標 藥 物 及 特 殊 藥 物 支 付 了 $325, 尌 脫 離 了 扣 除 額 期 , 進 入 下 一 支 付 期 ,
即 最 初 期 保 障 。
第 5 節
在 最 初 期 保 障 期 内 , 本 計 劃 與 您 分 擔 相 應 的 藥 費
第 5.1 節
您 應 支 付 多 少 藥 費 取 決 於 藥 物 及 配 藥 地 點
在 最 初 期 保 障 時 , 本 計 劃 支 付 我 們 應 負 擔 的 那 部 份 費 用 , 而 您 則 支 付 您 所 應 負 擔 的 那 部 份
( 包 括 自 付 費 或 共 同 保 險 費 )。 您 所 應 支 付 的 部 份 根 據 您 所 需 的 藥 物 類 別 及 配 藥 地 點 而 有 所
不 同 。
本 計 劃 有 三 個 費 用 分 擔 等 級
本 計 劃 藥 物 表 中 的 每 一 種 藥 物 都 被 劃 分 在 三 個 費 用 分 擔 等 級 之 中 。 通 常 等 級 愈 高 , 您 需 要
支 付 的 藥 費 尌 愈 高 :
費 用 分 擔 等 級 1 級 包 括 非 商 標 藥 物 並 屬 於 最 低 等 級 。
費 用 分 擔 等 級 2 級 包 括 首 選 商 標 藥 物 。
費 用 分 擔 等 級 3 級 包 括 特 殊 藥 物 及 針 劑 並 屬 於 最 高 等 級 。
請 在 藥 物 表 內 查 找 您 所 服 用 的 藥 物 屬 哪 個 等 級 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 92
可 供 您 選 擇 的 藥 房
您 為 某 種 藥 物 支 付 多 少 費 用 , 取 決 於 您 從 下 面 哪 類 藥 房 配 藥 的 :
醫 療 網 內 的 首 選 零 售 藥 房
醫 療 網 內 的 非 首 選 零 售 藥 房
非 聯 網 藥 房
本 計 劃 的 郵 購 藥 房
更 多 有 關 可 選 擇 藥 房 以 及 配 藥 的 資 料 , 請 見 本 手 冊 第 五 章 以 及 本 計 劃 的 藥 房 目 錄 。
首 選 藥 房 以 比 非 首 選 藥 房 更 低 的 分 擔 費 用 向 本 計 劃 會 員 提 供 保 障 藥 物 的 聯 網 藥 房 。 不 過 ,
無 論 在 首 選 藥 房 還 是 非 首 選 藥 房 配 藥 , 都 是 比 在 非 聯 網 藥 房 便 宜 。 您 可 以 前 往 任 一 聯 網
藥 房 配 購 保 障 藥 物 。
第 5.2 節
配 購 一 個 月 藥 量 的 費 用 表
在 最 初 期 保 障 階 段 , 您 要 分 擔 的 保 障 藥 費 , 即 是 自 付 費 或 者 是 共 同 保 險 費 。
「 自 付 費 」 是 您 每 次 配 藥 時 支 付 的 固 定 金 額 。
「 共 同 保 險 費 」 是 您 每 次 配 藥 時 支 付 的 藥 費 總 額 的 一 個 比 例 。
如 下 表 所 示 , 自 付 費 或 共 同 保 險 金 額 取 决 於 您 配 藥 所 在 的 費 用 分 擔 等 級 。 請 注 意 :
如 果 您 的 保 障 藥 的 費 用 低 於 表 中 所 列 出 的 自 付 費 金 額 , 您 只 需 支 付 兩 者 中 較 低 的
費 用 , 即 藥 費 總 額 或 自 付 費 金 額 , 哪 個 較 低 , 您 尌 支 付 哪 一 種 。
我 們 只 保 障 在 某 些 有 限 情 況 下 在 非 聯 網 藥 房 配 的 藥 物 , 詳 情 請 見 第 五 章 第 2.5 節
以 了 解 有 關 在 非 聯 網 藥 房 配 購 處 方 藥 物 是 否 受 保 障 的 問 題 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 93
從 下 列 藥 房 配 購 一 個 月 ( 或 少 於 一 個 月 ) 藥 量 時 您 自 己 需 要 負 擔 的 D 部 份 保 障 藥 費 :
首 選 聯 網 藥 房
( 可 達 30 天 藥
量 )
非 首 選 聯 網 藥
房
( 可 達 30 天 藥
量 )
本 計 劃 郵 購 藥
房
( 可 達 30 天 藥
量 )
聯 網 長 期 護 理
藥 房
( 可 達 31 天 藥
量 )
非 聯 網 藥 房
( 保 障 有 一 定 限
制 , 詳 情 見 第
五 章 )( 可 達 14
天 藥 量 )
費 用 分 擔 1 級
( 非 商 標 藥 物 )
費 用 分 擔 2 級
( 首 選 商 標 藥 物 )
費 用 分 擔 3 級
( 特 殊 藥 物 )
$10 $10 不 提 供 分 擔 等
級 1 級 藥 物 的
郵 購 服 務
$40 $40 不 提 供 分 擔 等
級 2 級 藥 物 的
郵 購 服 務
藥 費 的 20% 藥 費 的 20% 不 提 供 分 擔 等
級 3 級 藥 物 的
郵 購 服 務
$10 $10
$40 $40
藥 費 的 20% 藥 費 的 20%
第 5.3 節
配 購 長 期 藥 量 (90 天 ) 的 費 用 表
在 配 購 藥 物 時 , 您 能 獲 得 某 些 藥 物 的 長 期 供 給 ( 也 稱 「 延 長 供 應 量 」)。 長 期 供 給 可 提 供
90 天 的 藥 量 。( 如 何 及 從 哪 裏 可 以 獲 取 長 期 供 給 , 請 見 第 五 章 。)
下 表 列 出 您 獲 取 長 期 藥 物 供 給 ( 可 達 90 天 ) 時 , 應 支 付 的 費 用 。
請 注 意 : 如 果 您 的 保 障 藥 的 費 用 低 於 表 中 所 列 出 的 自 付 費 金 額 , 您 只 需 支 付 兩 者
中 較 低 的 費 用 , 即 藥 費 總 額 或 自 付 費 金 額 , 哪 種 較 低 , 您 尌 支 付 哪 一 種 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 94
從 下 列 藥 房 配 購 長 期 ( 可 達 90 天 ) 藥 量 時 您 自 己 需 要 負 擔 的 D 部 份 保 障 藥 費
首 選 聯 網 藥 房
(90 天 藥 量 )
非 首 選 聯 網 藥 房
(90 天 藥 量 )
本 計 劃 的 郵 購 服 務
(90 天 藥 量 )
費 用 分 擔 1 級
( 非 商 標 藥 物 )
費 用 分 擔 2 級
( 首 選 商 標 藥 物 )
費 用 分 擔 3 級
( 特 殊 藥 物 )
$20 $30 $20
$80 $120 $80
藥 費 的 20% 藥 費 的 20% 藥 費 的 20%
第 5.4 節
在 您 全 年 藥 費 總 額 達 到 $2,970 之 前 , 您 都 停 留 在 最 初 期 保 障 階 段 內
在 您 配 藥 及 重 配 藥 所 支 付 的 藥 費 總 額 達 到 最 初 期 保 障 規 定 的 $2,970 額 度 之 前 , 您 都 停 留 在
此 階 段 。
您 的 藥 費 總 額 取 決 於 您 與 D 部 份 分 別 支 付 的 費 用 累 加 起 來 的 總 和 :
您 已 經 支 付 的 從 本 年 度 第 一 次 配 購 藥 物 開 始 迄 今 所 有 保 障 藥 物 的 費 用 。( 欲 知 更 多
有 關 聯 邦 保 健 如 何 計 算 您 的 自 付 額 的 資 料 , 請 見 第 6.2 節 。) 這 包 括 :
o 您 在 扣 除 額 期 內 支 付 的 $325
o 在 最 初 期 保 障 内 支 付 自 己 應 負 擔 的 藥 物 費 用 總 和 。
本 計 劃 已 經 支 付 的 在 此 最 初 期 保 障 內 我 們 所 應 負 擔 的 藥 費 總 和 。( 如 果 您 在 2013
年 期 間 的 任 何 時 間 轉 入 其 他 的 D 部 份 保 障 計 劃 , 您 在 最 初 期 保 障 時 所 支 付 的
費 用 也 計 入 藥 費 總 額 。)
我 們 寄 給 您 的 藥 物 保 障 月 結 通 知 (EOB) 助 您 掌 握 一 年 中 自 己 及 計 劃 各 自 支 付 的 費 用 情 況 。
很 多 人 在 一 年 期 間 的 藥 費 總 額 都 達 不 到 $2,970。
您 當 達 到 $2,970 這 個 限 額 , 我 們 會 通 知 您 。 如 果 您 達 到 這 個 限 額 , 您 尌 會 從 最 初 期 保 障
轉 至 保 障 間 斷 期 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 95
第 6 節 在 保 障 間 斷 期 内 , 您 可 享 有 商 標 藥 物 折 扣 , 並 只 需 支 付 79%
的 非 商 標 藥 物 費 用
第 6.1 節
在 您 全 年 藥 費 總 額 達 到 $4,750 之 前 , 您 都 停 留 在 保 障 間 斷 期
在 保 障 間 斷 期 內 , 聯 邦 保 健 保 障 間 斷 折 扣 計 劃 會 向 您 提 供 購 買 商 標 藥 物 的 藥 廠 折 扣 。 您 將
支 付 商 標 藥 物 協 定 價 格 的 47.5%( 但 不 包 括 可 能 產 生 的 配 藥 費 及 疫 苗 接 種 費 )。 您 自 付 的
費 用 , 加 上 也 算 作 是 您 自 付 的 藥 廠 折 扣 , 都 計 入 您 的 自 付 費 用 , 助 您 渡 過 保 障 間 斷 期 。
您 同 樣 也 享 有 非 商 標 藥 物 的 保 障 。 您 將 支 付 非 商 標 藥 物 費 用 的 79%, 本 計 劃 支 付 餘 下 的
費 用 。 對 於 非 商 標 藥 物 來 說 , 本 計 劃 支 付 的 比 例 (21%) 並 不 會 計 入 您 的 自 付 費 用 。 只 有 您
自 己 支 付 的 費 用 才 計 入 自 付 費 用 。
您 可 繼 續 享 有 商 標 藥 物 折 扣 並 只 需 支 付 不 超 過 79% 的 非 商 標 藥 物 費 用 , 直 到 您 的 年 度 自 付
額 達 到 聯 邦 保 健 規 定 的 最 高 限 額 。2013 年 的 最 高 限 額 為 $4,750。
聯 邦 保 健 對 何 種 費 用 計 入 或 不 計 入 您 的 自 付 額 内 設 立 了 規 定 。 您 當 達 到 $4,750 這 個 自 付 額
上 限 , 您 尌 脫 離 保 障 間 斷 期 , 進 入 重 病 保 障 期 。
第 6.2 節
聯 邦 保 健 如 何 計 算 您 的 處 方 藥 物 扣 除 額 支 出
當 我 們 記 錄 您 的 藥 物 自 付 額 情 況 時 , 我 們 必 頇 遵 循 聯 邦 保 健 制 定 的 下 列 規 定 :
下 列 費 用 將 計 入 您 的 自 付 額
當 您 累 加 自 己 的 自 付 額 支 出 時 , 可 以 計 入 下 列 費 用 ( 只 要 它 們 是 D 部 份 保 障 藥 物 , 且
您 也 遵 循 了 本 手 冊 第 五 章 列 明 的 藥 物 保 障 規 定 ):
您 在 以 下 任 一 期 內 支 付 的 藥 費 :
o 扣 除 額 期
o 最 初 期 保 障
o 保 障 間 斷 期
在 此 年 內 , 您 在 加 入 本 計 劃 前 按 照 其 他 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 規 定 所 支 付 的 任 何
費 用 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 96
誰 支 付 很 重 要 :
如 果 您 自 付 費 用 , 費 用 會 計 入 您 的 自 付 額 。
如 果 費 用 是 由 他 人 或 機 構 代 您 支 付 的 , 也 會 計 入 自 付 額 , 包 括 由 親 友 、 大 多 數
慈 善 機 構 、 愛 滋 病 藥 物 協 助 計 劃 、 印 第 安 人 醫 療 服 務 部 代 您 支 付 的 藥 費 。
聯 邦 保 健 「 額 外 資 助 」 計 劃 代 付 的 費 用 也 計 入 自 付 額 。
同 時 計 入 自 付 額 的 還 包 括 某 些 由 聯 邦 保 健 保 障 間 斷 折 扣 計 劃 支 付 的 費 用 、 藥 廠
為 您 的 商 標 藥 物 支 付 的 費 用 。 但 本 計 劃 為 您 非 商 標 藥 物 支 付 的 費 用 則 不 計 在 內 。
進 入 重 病 保 障 期 :
當 您 ( 或 為 您 代 付 的 他 人 ) 在 一 年 度 內 已 支 付 了 $4,750 自 付 額 , 您 尌 脫 離 保 障 間 斷 期
進 入 重 病 保 障 期 。
下 列 費 用 不 計 入 您 的 自 付 額
當 您 累 加 自 己 支 付 的 自 付 額 時 , 以 下 任 何 一 類 的 處 方 藥 物 費 用 不 得 計 入 之 內 :
每 月 月 費 。
從 美 國 及 其 屬 土 以 外 購 買 的 藥 物 。
本 計 劃 不 保 障 的 藥 物 。
在 不 符 合 本 計 劃 保 障 規 定 的 非 聯 網 藥 房 配 購 的 藥 物 。
聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 不 保 障 的 非 D 部 分 處 方 藥 物 費 用 , 包 括 受 聯 邦 保 保 健 障 的 A 及
B 部 分 處 方 藥 物 或 其 他 藥 物 。
通 常 不 受 聯 邦 處 方 藥 物 計 劃 保 障 的 處 方 藥 物 費 用 。
在 保 障 間 斷 期 本 計 劃 為 您 的 非 商 標 藥 物 所 支 付 的 費 用
由 團 體 保 健 計 劃 , 包 括 僱 主 保 健 計 劃 所 支 付 的 藥 費 。
由 某 些 保 健 計 劃 及 政 府 資 助 的 保 健 計 劃 所 支 付 , 如 TRICARE 及 退 伍 軍 人 管 理 局 。
由 第 三 方 基 於 法 律 責 任 而 為 您 支 付 的 處 方 藥 物 費 用 ( 例 如 勞 工 保 險 賠 償 )。
提 示 : 如 果 任 何 機 構 , 包 括 上 述 機 構 , 為 您 支 付 了 部 份 或 全 部 的 自 付 藥 費 , 您 必 頇 要

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 97
告 知 本 計 劃 。 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
您 如 何 記 錄 自 己 的 自 付 額 情 況 ?
我 們 幫 到 您 。 我 們 寄 給 您 的 藥 物 保 障 月 結 通 知 列 明 了 您 現 在 已 支 付 的 自 付 費 情 況
( 第 3 節 會 談 到 此 報 告 )。 當 您 年 度 自 付 總 額 達 到 $4,750, 該 報 告 會 告 知 您 已 經 脫 離
保 障 間 斷 期 , 進 入 重 病 保 障 期 。
確 保 我 們 有 您 的 所 有 資 料 。 第 3.2 節 介 紹 了 您 如 何 能 確 保 我 們 收 到 您 最 新 最 完 整 的
付 費 記 錄 。
第 7 節
在 重 病 保 障 期 , 本 計 劃 將 為 您 支 付 大 部 份 的 藥 費
第 7.1 節
當 您 進 入 重 病 保 障 期 之 後 , 您 在 這 一 年 的 剩 餘 時 間 都 處 於 此 階 段
當 您 在 某 一 年 的 自 付 總 額 達 到 $4,750 上 限 , 尌 符 合 接 受 重 病 保 障 的 資 格 。 當 您 進 入 重 病
保 障 期 , 您 在 該 年 度 剩 餘 時 間 內 都 將 停 留 在 此 階 段 。
在 此 階 段 , 計 劃 將 為 您 支 付 大 部 份 的 藥 費 。
您 所 負 擔 的 某 種 保 障 藥 物 的 費 用 將 是 共 同 保 險 費 或 自 付 費 , 按 金 額 高 的 來 收 取 :
o – 或 者 – 支 付 藥 費 5% 的 共 同 保 險 費
o – 或 者 – 為 某 種 非 商 標 藥 物 或 其 他 可 視 作 非 商 標 藥 物 的 藥 物 支 付 $2.65 的 自 付
費 。 或 為 所 有 其 他 藥 物 支 付 $6.60 的 自 付 費 。
本 計 劃 將 支 付 其 餘 的 藥 費 。
第 8 節
受 D 部 分 計 劃 保 障 的 接 種 疫 苗 的 付 費 情 況 取 決 於 您 在 哪 裡
及 如 何 接 受 接 種
第 8.1 節
本 計 劃 對 D 部 份 疫 苗 藥 物 以 及 注 射 疫 苗 的 費 用 有 另 行 保 障
本 計 劃 提 供 多 種 疫 苗 保 障 。 被 視 爲 醫 療 福 利 的 疫 苗 我 們 亦 保 障 。 有 關 疫 苗 保 障 的 詳 情 請 見
第 四 章 「 醫 療 福 利 表 格 」 第 2.1 節 。
我 們 保 障 的 D 部 份 疫 苗 分 兩 部 份 :
第 一 部 份 是 保 障 疫 苗 藥 物 本 身 的 費 用 。 疫 苗 是 一 種 處 方 藥 物 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 98
第 二 部 份 是 保 障 接 種 疫 苗 時 的 費 用 。( 有 時 稱 作 「 注 射 」 疫 苗 。)
接 受 疫 苗 接 種 的 付 費 情 況 如 何 ?
接 種 疫 苗 時 您 需 要 支 付 多 少 費 用 取 決 於 以 下 3 種 情 況 :
1. 疫 苗 類 別 ( 您 接 受 接 種 的 目 的 )
某 些 疫 苗 是 醫 療 福 利 , 您 可 以 從 第 四 章 「 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 承 保 項 目 及 付 費
細 節 )」 瞭 解 這 些 受 保 障 的 疫 苗 。
其 他 疫 苗 則 屬 於 D 部 份 處 方 藥 物 。 您 可 以 從 保 障 藥 物 一 覽 表 上 找 到 這 類 疫
苗 的 資 料 。
2. 您 在 哪 裡 獲 得 疫 苗 藥 物
3. 誰 為 您 注 射 疫 苗
您 在 接 受 疫 苗 接 種 時 , 支 付 費 用 按 情 況 不 同 而 有 分 別 。 例 如 :
有 時 在 您 接 受 疫 苗 注 射 時 , 您 需 要 支 付 疫 苗 藥 物 以 及 注 射 的 全 部 費 用 。 您 可 以 要 求
本 計 劃 償 付 應 由 我 們 負 擔 的 部 份 。
有 時 在 您 配 購 疫 苗 藥 物 或 接 受 疫 苗 注 射 時 , 可 能 只 需 要 支 付 您 應 付 的 部 份 。
以 下 是 三 種 接 受 D 部 份 保 障 的 疫 苗 注 射 的 常 見 方 法 。 請 謹 記 , 在 年 度 扣 除 額 期 , 您 需 要
支 付 所 有 與 疫 苗 相 關 的 費 用 ( 包 括 注 射 費 用 )。
情 況 1:
您 在 藥 房 購 買 疫 苗 藥 物 , 在 聯 網 藥 房 接 受 疫 苗 注 射 。( 您 是 否 選 擇 此 方 式
取 決 於 您 的 居 住 地 。 某 些 州 政 府 不 允 許 藥 房 提 供 疫 苗 注 射 服 務 。)
您 需 要 向 藥 房 支 付 疫 苗 藥 物 的 自 付 費 部 份 。
本 計 劃 將 會 支 付 疫 苗 注 射 的 費 用
情 況 2: 您 在 主 治 醫 生 處 接 受 疫 苗 注 射 。
當 您 接 受 疫 苗 注 射 時 , 您 需 要 支 付 包 括 疫 苗 藥 物 及 注 射 的 所 有 費 用 。
然 後 可 要 求 本 計 劃 按 照 本 手 冊 第 七 章 「 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目
或 保 障 藥 物 的 帳 單 」 中 指 示 的 步 驟 將 應 由 我 們 負 擔 的 部 份 償 還 給 您 。
您 得 到 償 付 的 金 額 是 您 已 支 付 的 金 額 減 去 您 支 付 疫 苗 ( 包 括 注 射 ) 的
正 常 自 付 費 , 再 減 去 醫 生 收 費 與 我 們 通 常 償 付 之 間 的 差 額 。( 如 果
您 接 受 「 額 外 資 助 」, 我 們 會 將 此 差 額 償 付 給 您 。)

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 99
情 況 3: 您 從 藥 房 購 買 疫 苗 藥 物 , 然 後 拿 到 主 治 醫 生 處 請 他 們 給 您 注 射 疫 苗 。
• 您 將 向 藥 房 支 付 購 買 疫 苗 的 自 付 費 部 份 。
• 主 治 醫 生 為 您 接 種 疫 苗 時 , 您 需 支 付 全 部 費 用 。 然 後 要 求 本 計 劃
按 照 本 手 冊 第 七 章 中 指 示 的 步 驟 , 向 您 償 付 應 由 我 們 負 擔 的 部 份 。
您 得 到 償 付 的 金 額 是 醫 生 向 您 收 取 的 注 射 費 , 再 減 去 醫 生 收 費 與
我 們 通 常 償 付 之 間 的 差 額 。( 如 果 您 接 受 「 額 外 資 助 」, 我 們 會 將
此 差 額 償 付 給 您 。)
第 8.2 節
您 在 接 受 疫 苗 接 種 前 , 可 先 諮 詢 會 員 服 務 中 心
疫 苗 接 種 保 障 的 規 定 比 較 複 雜 。 我 們 樂 意 隨 時 提 供 協 助 。 如 果 您 計 劃 接 受 疫 苗 接 種 , 我 們
建 議 您 事 先 諮 詢 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
我 們 可 以 告 知 您 本 計 劃 是 如 何 保 障 您 的 疫 苗 接 種 福 利 , 以 及 您 需 要 分 擔 多 少 費 用 。
我 們 可 以 告 知 您 如 何 利 用 聯 網 醫 療 提 供 者 及 聯 網 藥 房 , 降 低 自 己 的 費 用 。
如 果 您 無 法 獲 取 聯 網 醫 療 提 供 者 或 聯 網 藥 房 的 服 務 , 我 們 會 告 知 您 該 怎 麼 做 才 可 以
獲 得 我 們 支 付 所 應 負 擔 的 那 部 份 費 用 。
第 9 節 您 是 否 需 要 支 付 D 部 份 處 方 藥 物 的 「 遲 入 會 罰 款 」?
第 9.1 節 甚 麼 是 D 部 份 處 方 藥 物 的 「 遲 入 會 罰 款 」?
注 意 : 如 您 接 受 聯 邦 保 健 「 額 外 資 助 」 計 劃 為 您 支 付 處 方 藥 物 , 遲 入 會 罰 款 規 定 不 適 用 您 。
即 使 您 沒 有 「 被 認 可 」 藥 物 保 障 , 也 無 需 繳 納 遲 入 會 罰 款 。
如 果 您 在 初 次 符 合 申 請 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 資 格 時 沒 有 加 入 該 計 劃 , 或 者 連 續
63 天 或 以 上 時 間 沒 有 續 保 , 尌 會 被 要 求 支 付 遲 入 會 罰 款 。(「 被 認 可 藥 物 保 障 」 及 能 符
合 聯 邦 保 健 最 低 標 準 , 平 均 來 說 , 能 至 少 支 付 等 同 於 聯 邦 保 健 標 準 藥 物 保 障 金 額 的 計
劃 )。 罰 款 金 額 是 根 據 您 申 請 加 入 藥 物 保 障 之 後 的 等 候 時 間 或 您 喪 失 藥 物 保 障 63 天 之 後
的 空 檔 期 長 短 來 計 算 的 。 只 要 您 享 有 D 部 份 藥 物 保 障 , 尌 必 頇 持 續 支 付 這 項 罰 款 。
罰 款 會 附 加 到 您 的 月 費 上 。 當 您 初 次 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 時 , 我 們 會 告 知 您 罰 款 金 額 。
遲 入 會 罰 款 被 視 作 月 費 的 一 部 份 。 如 果 您 不 支 付 遲 入 會 罰 款 , 將 會 因 此 而 被 取 消 會 員 資 格 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 100
第 9.2 節 D 部 份 處 方 藥 物 的 遲 入 會 罰 款 金 額 是 多 少 ?
聯 邦 保 健 決 定 遲 入 會 罰 款 的 金 額 。 以 下 是 計 算 方 法 :
首 先 計 算 在 您 符 合 加 入 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 的 資 格 之 後 , 還 沒 有 加 入 的 整 月 月 數 。
或 計 算 您 喪 失 被 認 可 的 處 方 藥 物 保 障 已 達 63 天 或 以 上 的 整 月 月 數 。 罰 款 比 例 為 您
沒 有 被 認 可 保 障 的 月 份 月 費 的 1%。 在 我 們 的 例 子 中 , 如 果 14 個 月 沒 有 保 障 , 尌 要
繳 納 14% 的 罰 款 。
聯 邦 保 健 根 據 上 一 年 的 情 況 , 來 決 定 全 國 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 的 月 費 平 均 額 。2013
年 的 月 費 平 均 額 為 $31.17。
您 將 罰 款 比 例 乘 以 月 費 平 均 額 , 尌 得 到 每 月 罰 款 的 金 額 , 然 後 四 捨 五 入 到 小 數 點
後 一 位 。 在 我 們 的 例 子 裏 , 應 該 是 14% 乘 以 $31.17, 等 於 $4.36, 四 捨 五 入 之 後 尌
是 $4.40。 這 個 金 額 將 加 到 需 要 支 付 遲 入 會 罰 款 會 員 的 月 費 上 。
關 於 遲 入 會 罰 款 , 有 3 點 注 意 事 項 :
第 一 , 罰 款 金 額 每 年 不 同 , 因 為 月 費 平 均 額 會 每 年 改 變 。 如 果 全 國 月 費 平 均 額
( 由 聯 邦 保 健 決 定 ) 提 高 了 , 您 的 罰 款 也 會 增 多 。
第 二 , 只 要 您 享 有 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 計 劃 , 尌 要 繼 續 每 月 支 付 罰 款 。
第 三 , 如 果 您 未 滿 65 歲 , 現 在 正 接 受 聯 邦 保 健 的 福 利 , 遲 入 會 罰 款 會 在 您 滿 65 歲
時 重 新 計 算 。 到 了 65 歲 , 您 的 遲 入 會 罰 款 將 會 只 根 據 您 初 次 加 入 聯 邦 保 健 之 後
沒 有 藥 物 保 障 的 月 份 來 計 算 。
第 9.3 節
某 些 情 況 下 , 即 使 您 遲 入 會 也 無 需 支 付 罰 款
當 您 初 次 符 合 加 入 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 計 劃 的 資 格 , 仍 沒 有 加 入 , 在 某 些 情 況 下 ,
也 無 需 支 付 遲 入 會 罰 款 。
發 生 以 下 情 況 , 您 無 需 因 遲 入 會 而 繳 納 罰 款 :
您 已 經 享 有 與 聯 邦 保 健 標 準 藥 物 保 障 相 同 標 準 的 處 方 藥 物 保 障 。 聯 邦 保 健 稱 之 為
「 被 認 可 藥 物 保 障 」。 請 注 意 :
o 被 認 可 藥 物 保 障 包 括 前 任 僱 主 或 工 會 的 藥 物 保 障 計 劃 ,TRICARE 或 退 伍 軍 人
事 務 部 提 供 的 保 障 。 您 的 保 險 公 司 或 人 事 部 門 負 責 人 每 年 會 告 知 您 所 享 有 的
藥 物 保 障 是 否 被 認 可 保 障 。 此 資 料 可 能 會 通 過 信 函 或 該 計 劃 的 通 訊 寄 發 給
您 。 請 保 留 此 資 料 , 因 為 日 後 如 果 您 要 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 可 能 會 需 要 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 101
• 請 注 意 : 如 果 您 的 健 康 保 險 結 束 的 時 候 您 加 入 了 「 被 認 可 藥 物 保 障 」,
並 不 意 味 您 的 處 方 藥 保 障 是 被 認 可 的 。 通 知 中 必 頇 寫 明 您 享 有
「 被 認 可 」 藥 物 保 障 , 將 償 付 與 聯 邦 保 健 標 準 保 障 一 樣 的 費 用 。
o 以 下 這 些 不 包 括 在 被 認 可 藥 物 保 障 中 : 處 方 藥 折 扣 卡 , 免 費 診 所 服 務 , 藥 物
折 扣 網 址 。
o 要 瞭 解 其 他 有 關 被 認 可 保 障 的 資 料 , 您 可 以 查 閱 「 聯 邦 保 健 與 您 2013」 手 冊 ,
或 致 電 每 週 七 天 , 每 天 24 小 時 開 通 的 免 費 聯 邦 保 健 熱 線 (1-800-633-4227)
或 聽 力 殘 障 人 士 致 電 1-877-486-2048。
如 果 您 沒 有 加 入 其 它 認 可 藥 物 保 障 , 但 連 續 時 間 不 超 過 63 天 , 則 仍 然 可 以 避 免
繳 納 遲 入 會 罰 款 。
您 接 受 聯 邦 保 健 的 「 額 外 資 助 」。
第 9.4 節 如 果 您 對 您 的 遲 入 會 罰 款 的 處 理 持 有 異 議 , 該 怎 麼 辦 ?
如 您 不 同 意 對 您 的 遲 入 會 罰 款 處 理 , 您 或 您 的 代 表 可 要 求 我 們 重 新 復 審 您 的 遲 入 會 罰 款 。
通 常 , 你 要 在 收 到 要 求 您 支 付 遲 入 會 罰 款 的 信 函 簽 署 日 的 60 天 內 提 出 申 請 。 請 致 電 會 員
服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
重 要 注 意 事 項 : 在 您 等 候 我 們 對 您 的 遲 入 會 罰 款 的 決 定 進 行 審 核 處 理 的 同 時 , 請 不 要 停 止
支 付 您 的 遲 入 會 罰 款 。 否 則 , 您 將 可 能 因 拒 付 月 費 而 被 本 計 劃 解 除 您 的 會 員 資 格 。
第 10 節 您 是 否 會 因 高 收 入 而 需 要 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 ?
第 10.1 節 誰 需 要 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 ?
大 多 數 人 只 需 要 支 付 標 準 的 D 部 份 月 費 。 但 有 些 人 士 由 於 年 收 入 高 , 需 支 付 額 外 的 D 部 份
保 障 月 費 。 如 果 您 個 人 ( 或 夫 妻 雙 方 分 別 報 稅 時 ) 的 收 入 達 到 或 超 過 $85,000 或 夫 妻 二 人 的
收 入 達 到 或 超 過 $170,000, 您 必 頇 直 接 向 政 府 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 。
如 果 您 需 要 支 付 額 外 費 用 , 社 會 安 全 局 而 非 您 的 聯 邦 保 健 計 劃 會 來 函 通 知 您 需 要 支 付 的
金 額 及 方 式 。 不 管 您 平 時 以 哪 種 方 式 支 付 聯 邦 保 健 計 劃 月 費 , 這 額 外 的 費 用 將 從 社 會 安 全
局 , 鐵 路 退 休 委 員 會 或 人 事 管 理 部 支 付 的 福 利 支 票 中 扣 除 , 除 非 您 享 有 的 每 月 福 利 不 足 以
抵 扣 所 需 繳 納 的 額 外 費 用 。 如 果 您 的 福 利 支 票 不 夠 用 以 抵 扣 額 外 費 用 , 聯 邦 保 健 會 向 您 寄
發 帳 單 。 額 外 費 用 必 頇 單 獨 支 付 , 不 能 與 每 月 月 費 合 併 支 付 。

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第 六 章 : 您 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 102
第 10.2 節 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 金 額 是 多 少 ?
如 果 您 的 IRS 稅 單 上 的 修 正 後 總 收 入 總 額 (MAGI) 高 於 某 個 金 額 , 您 將 除 月 費 之 外 要 支 付
額 外 費 用 。
下 表 說 明 根 據 個 人 收 入 而 規 定 額 外 費 用 金 額 。
如 果 您 申 報 了 個
人 稅 , 且 您 在 2011
年 的 收 入 為 :
如 果 您 是 已 婚 人
士 , 但 分 開 來 申
報 個 人 稅 , 且 您
在 2011 年 的 收
入 為 :
如 果 您 是 夫 妻 聯
合 報 稅 , 且 2011
年 的 共 同 收 入 為 :
這 是 D 部 份 額 外 月 費
的 金 額 ( 需 附 加 在 您
的 計 劃 月 費 上 支 付 )
少 於 或 等 於 $85,000
少 於 或 等 於
$85,000
少 於 或 等 於
$170,000
$0
超 過 $85,000 但 少 於
或 等 於 $107,000
超 過 $170,000 但 少
於 或 等 於 $214,000
$11.60
超 過 $107,000 但 少
於 或 等 於 $160,000
超 過 $214,000 但 少
於 或 等 於 $320,000
$29.90
超 過 $160,000 但 少
於 或 等 於 $214,000
超 過 $85,000 但 少
於 或 等 於 $129,000
超 過 $320,000 但 少
於 或 等 於 $428,000
$48.30
超 過 $214,000 超 過 $129,000 超 過 $428,000 $66.60
第 10.3 節 如 果 您 不 同 意 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 , 該 怎 麼 辦 ?
由 於 收 入 水 平 , 您 不 同 意 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 , 您 可 以 要 求 社 會 安 全 局 重 新 複 審
保 障 裁 決 。 欲 知 更 多 詳 情 , 請 聯 絡 社 會 安 全 局 , 電 話 號 碼 1-800-772-1213( 聽 力 殘 障 人 士
請 致 電 1-800-325-0778)。
第 10.4 節 如 果 您 不 支 付 額 外 的 D 部 份 保 障 月 費 , 會 怎 麼 樣 ?
額 外 D 部 份 藥 物 保 障 費 用 是 直 接 向 政 府 ( 而 非 聯 邦 保 健 計 劃 ) 支 付 的 。 如 果 您 被 要 求 支 付 此
費 用 而 沒 有 做 到 , 您 將 會 被 本 計 劃 終 止 會 員 資 格 , 從 而 喪 失 處 方 藥 物 保 障 。

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第 七 章 : 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 103
第 七 章
要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用
第 1 節 甚 麼 情 況 下 , 您 應 要 求 計 劃 分 擔 您 接 受 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 ........... 104
第 1.1 節
如 果 您 支 付 了 應 由 本 計 劃 支 付 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 , 或 收 到
付 費 帳 單 , 可 以 要 求 我 們 償 付 ........................................................... 104
第 2 節 如 何 要 求 我 們 償 付 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 .................................................. 106
第 2.1 節 您 該 如 何 把 付 款 申 請 寄 給 我 們 ? 應 該 寄 到 哪 裏 ? .............................. 106
第 3 節 我 們 會 考 慮 您 的 付 款 申 請 , 並 決 定 是 否 批 准 ........................................... 107
第 3.1 節
第 3.2 節
我 們 會 核 查 您 的 申 請 , 決 定 是 否 保 障 該 服 務 或 藥 物 以 及 我 們 應
支 付 多 少 費 用 .................................................................................... 107
如 果 我 們 告 知 您 我 們 不 會 支 付 部 份 或 全 部 醫 療 服 務 或 藥 物 的
費 用 , 您 可 以 提 出 上 訴 ...................................................................... 107
第 4 節 您 應 該 保 留 收 據 寄 給 本 計 劃 的 其 他 情 況 .................................................. 108
第 4.1 節
甚 麼 情 況 下 , 您 應 將 付 費 收 據 寄 給 本 計 劃 , 讓 我 們 能 記 錄 您 的 自 付
藥 費 情 況 ........................................................................................... 108

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第 七 章 : 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 104
第 1 節
甚 麼 情 況 下 , 您 應 要 求 計 劃 分 擔 您 接 受 的 承 保 項 目 或 藥 物 的
費 用
第 1.1 節 如 果 您 支 付 了 應 由 本 計 劃 支 付 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 ,
或 收 到 付 費 帳 單 , 可 以 要 求 我 們 償 付
有 時 , 您 在 接 受 醫 療 服 務 或 配 購 藥 物 之 後 , 會 被 要 求 即 時 支 付 全 額 費 用 。 另 外 , 也 許 有 時
您 發 現 您 支 付 的 費 用 比 保 障 計 劃 所 規 定 的 要 高 。 以 上 任 何 一 種 情 况 下 , 您 都 可 以 要 求 本 計
劃 付 還 給 您 ( 付 還 通 常 稱 為 「 償 付 」 您 )。 只 要 您 在 獲 得 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 或 藥 物 之 後 ,
發 現 支 付 的 費 用 超 過 自 己 應 付 的 標 準 , 都 有 權 要 求 我 們 償 付 您 。
還 有 可 能 是 您 會 收 到 聯 網 醫 療 提 供 者 寄 給 您 接 受 某 項 醫 療 服 務 的 全 額 帳 單 , 通 常 情 況
下 , 您 應 該 將 帳 單 寄 給 我 們 而 不 是 自 行 支 付 。 我 們 會 查 看 帳 單 , 決 定 該 服 務 是 否 屬 於
保 障 範 圍 。 如 果 我 們 裁 決 了 該 服 務 是 受 到 保 障 的 , 我 們 會 直 接 支 付 給 聯 網 醫 療 提 供 者 的 。
以 下 例 舉 了 一 些 您 應 該 要 求 本 計 劃 償 付 或 支 付 您 收 到 的 帳 單 的 情 況 :
1. 如 果 您 接 受 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 急 症 服 務 或 急 需 醫 療 護 理 時
您 可 以 從 任 何 醫 療 提 供 者 處 接 受 急 症 服 務 , 不 管 他 們 是 否 屬 於 聯 網 醫 療 提 供 者 。 當 您
接 受 非 聯 網 醫 療 提 供 者 提 供 的 急 症 服 務 或 急 需 醫 療 護 理 時 , 只 需 支 付 自 己 應 分 擔 的 部 份
費 用 , 而 非 全 額 費 用 。 您 應 該 要 求 該 醫 療 提 供 者 將 我 們 應 負 擔 的 費 用 帳 單 寄 給 我 們 。
如 您 在 接 受 醫 護 服 務 時 支 付 了 全 額 費 用 , 應 該 要 求 我 們 將 我 們 應 負 擔 的 部 份 償 付
給 您 。 請 您 將 帳 單 及 所 有 已 經 支 付 了 的 收 據 一 同 寄 給 我 們 。
有 時 您 會 收 到 某 個 醫 療 提 供 者 寄 來 您 認 為 不 應 由 您 支 付 的 帳 單 。 請 您 將 帳 單 及
所 有 已 經 支 付 了 的 收 據 一 同 寄 給 我 們 。
• 如 果 醫 療 提 供 者 確 實 應 該 收 取 費 用 , 我 們 會 直 接 支 付 該 機 構 。
• 如 果 您 已 經 支 付 了 超 過 自 己 應 該 負 擔 的 部 份 , 我 們 會 裁 決 您 實 際 應 該 支 付
多 少 , 並 將 我 們 應 該 支 付 的 部 份 償 付 給 您 。
2. 如 果 聯 網 醫 療 提 供 者 給 您 寄 去 一 張 您 認 為 不 應 支 付 的 帳 單
聯 網 醫 療 提 供 者 應 該 總 是 將 帳 單 直 接 交 給 本 計 劃 , 只 向 您 收 取 您 應 負 擔 的 部 份 。
但 有 時 , 他 們 也 會 出 錯 , 要 求 您 支 付 超 過 您 所 應 負 擔 的 金 額 。
您 只 需 支 付 享 有 本 計 劃 保 障 服 務 時 自 己 應 分 擔 的 那 部 份 費 用 。 我 們 不 允 許 醫 療
提 供 者 收 取 額 外 費 用 , 或 稱 作 「 差 額 費 用 」。 這 種 保 護 您 不 會 多 付 超 出 您 應 分 擔
費 用 的 措 施 適 用 於 我 們 向 醫 療 提 供 者 少 支 付 了 他 應 收 費 用 的 情 況 , 也 適 用 於 在

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第 七 章 : 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 105
爭 議 期 間 , 我 們 尚 未 支 付 醫 療 提 供 者 費 用 的 情 況 。 詳 情 請 見 第 四 章 第 1.3 節
「 差 額 費 用 」。
無 論 何 時 您 收 到 聯 網 醫 療 提 供 者 寄 來 的 帳 單 時 , 發 覺 超 過 您 應 支 付 的 金 額 ,
都 請 將 帳 單 寄 給 我 們 。 我 們 會 直 接 聯 絡 醫 療 提 供 者 , 解 決 此 問 題 。
如 果 您 已 經 支 付 了 聯 網 醫 療 提 供 者 的 帳 單 , 但 認 為 自 己 付 多 了 , 請 將 帳 單 連 付 費
收 據 一 同 寄 給 我 們 , 要 求 我 們 將 您 已 經 支 付 的 金 額 與 按 本 計 劃 您 應 支 付 的 金 額
之 間 的 差 額 償 付 給 您 。
3. 如 果 您 是 以 追 溯 方 式 加 入 本 計 劃 的
有 時 , 會 員 是 以 追 溯 方 式 加 入 本 計 劃 的 。( 追 溯 方 式 即 已 經 過 了 他 們 加 入 的 那 個 日 期 ,
有 時 加 入 日 期 可 能 會 是 去 年 的 某 日 。)
如 果 您 是 以 追 溯 方 式 加 入 本 計 劃 的 , 而 您 在 入 會 期 那 天 之 後 已 經 自 付 了 自 己 享 有 的
保 障 服 務 或 藥 物 , 這 樣 則 可 以 要 求 我 們 償 付 我 們 應 負 擔 的 費 用 。 您 需 要 將 要 求 償 付 的
表 格 遞 交 給 我 們 。
瞭 解 關 於 如 何 要 求 我 們 償 付 以 及 要 求 償 付 的 期 限 的 資 料 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心
( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。
4. 當 您 在 非 聯 網 藥 房 配 購 處 方 藥 物 時
如 果 您 在 非 聯 網 藥 房 出 示 會 員 卡 進 行 配 藥 , 該 藥 房 未 必 能 將 索 賠 申 請 直 接 交 給 我 們 。
在 這 種 情 況 下 , 您 需 要 支 付 全 額 藥 費 。( 我 們 只 在 某 些 特 殊 情 況 下 保 障 在 非 聯 網 藥 房 的
配 藥 。 詳 情 請 見 第 五 章 第 2.5 節 。)
請 您 保 留 收 據 , 在 要 求 我 們 支 付 我 們 應 負 擔 的 費 用 時 , 將 收 據 複 印 件 寄 給 我 們 。
5. 當 您 因 沒 帶 會 員 卡 而 支 付 了 全 額 處 方 藥 物 時
如 果 您 沒 帶 會 員 卡 , 您 可 以 要 求 藥 房 致 電 本 計 劃 或 查 找 您 的 入 會 資 料 。 但 是 , 如 果 藥 房
不 能 立 即 獲 取 他 們 需 要 的 入 會 資 料 , 他 們 會 要 求 您 支 付 全 額 藥 費 。
請 您 保 留 收 據 , 在 要 求 我 們 支 付 我 們 應 負 擔 的 費 用 時 , 將 收 據 複 印 件 寄 給 我 們 。
6. 如 果 您 在 其 他 情 況 下 支 付 了 全 額 藥 費
如 果 某 些 藥 物 因 某 種 原 因 不 受 保 障 , 您 可 能 需 要 支 付 全 額 藥 費 。
例 如 , 您 需 要 的 藥 物 不 在 本 計 劃 的 保 障 藥 物 一 覽 表 內 , 或 者 受 到 某 些 您 不 知 道 或
認 為 不 適 用 於 您 的 限 制 。 如 您 希 望 立 即 獲 得 該 藥 物 , 可 能 需 要 先 支 付 全 額 藥 費 。

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第 七 章 : 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 106
請 您 保 留 收 據 , 在 要 求 我 們 支 付 我 們 應 負 擔 的 費 用 時 , 將 收 據 複 印 件 寄 給 我 們 。
某 些 情 況 下 , 我 們 在 償 付 我 們 應 負 擔 的 費 用 之 前 , 會 向 您 的 主 治 醫 生 瞭 解 詳 情 。
以 上 所 有 例 子 均 為 需 要 保 障 裁 定 的 類 別 , 意 味 著 如 果 我 們 駁 回 了 您 的 付 款 申 請 , 您 可 以
尌 我 們 的 決 定 提 出 申 訴 。 本 手 冊 第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 定 , 上 訴 及 投 訴 」
介 紹 了 提 出 上 訴 的 方 法 。
第 2 節
如 何 要 求 我 們 償 付 或 支 付 您 收 到 的 帳 單
第 2.1 節 您 該 如 何 把 付 款 申 請 寄 給 我 們 ? 應 該 寄 到 哪 裏 ?
將 您 的 付 款 申 請 連 同 帳 單 及 付 費 收 據 一 起 寄 給 我 們 。 最 好 是 將 帳 單 及 付 費 收 據 複 印 一 份
以 作 存 錄 。
爲 確 保 您 向 我 們 提 供 所 有 完 備 的 資 料 以 協 助 我 們 做 出 決 定 , 您 可 以 填 寫 索 賠 表 格 來 申 請
償 付 。
您 並 非 必 頇 使 用 該 表 格 , 但 它 能 幫 我 們 更 快 地 處 理 您 的 資 料 。
可 以 從 我 們 的 網 址 www.cchphmo.com/medicare 下 載 表 格 , 或 者 致 電 會 員 服 務 中 心
索 取 ( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 印 在 本 手 冊 封 底 )。
請 您 將 付 款 申 請 以 及 所 有 的 帳 單 或 收 據 寄 往 以 下 其 中 一 個 地 址 :
醫 療 服 務 索 賠
Chinese Community Health Plan
Attn: Claims Department
445 Grant Avenue, Suite 700
San Francisco, CA 94108
處 方 藥 索 賠
Navitus Health Solutions
Opertions Division – Claims
P.O.Box 999
Appleton, WI 54912-0999
您 也 可 以 致 電 本 計 劃 要 求 我 們 償 付 您 。 詳 情 請 見 第 二 章 第 1 節 中 有 關 「 如 果 要 我 們 支 付
我 們 應 負 擔 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 費 用 , 應 該 向 誰 申 請 」
您 必 頇 在 接 受 醫 療 服 務 、 用 品 及 藥 物 的 30 天 內 提 交 索 賠 申 請 。

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第 七 章 : 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 107
如 有 任 何 疑 問 , 請 務 必 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。 如 果 您 不 清 楚
自 己 應 付 多 少 費 用 , 或 收 到 帳 單 卻 不 知 如 何 處 理 , 我 們 可 以 幫 忙 。 您 也 可 以 致 電 給 我 們 ,
提 供 付 款 申 請 的 補 充 資 料 。
第 3 節
我 們 會 考 慮 您 的 付 款 申 請 , 並 決 定 是 否 批 准
第 3.1 節
我 們 會 核 查 您 的 申 請 , 決 定 是 否 保 障 該 服 務 或 藥 物 以 及 我 們 應 支 付
多 少 費 用
我 們 收 到 您 的 付 款 申 請 後 , 會 告 知 您 我 們 是 否 需 要 您 提 供 補 充 資 料 。 如 無 此 需 要 , 我 們
會 直 接 核 查 您 的 申 請 , 並 決 定 是 否 償 付 以 及 我 們 應 支 付 多 少 費 用 。
如 果 我 們 裁 決 了 您 接 受 的 醫 療 服 務 或 藥 物 是 受 到 保 障 的 , 並 且 您 在 獲 取 服 務 及 藥 物
時 遵 循 了 所 有 規 定 , 我 們 會 支 付 屬 於 我 們 分 擔 的 部 份 。 如 果 您 已 經 支 付 了 該 服 務 或
藥 物 的 費 用 , 我 們 會 將 我 們 應 支 付 的 部 份 償 付 給 您 。 如 果 您 尚 未 支 付 該 費 用 , 我 們
會 直 接 把 費 用 寄 給 醫 療 提 供 者 。( 第 三 章 說 明 了 有 關 您 在 獲 取 醫 療 服 務 時 應 遵 循 的
規 定 。 第 五 章 說 明 了 您 在 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 時 應 遵 循 的 規 定 。)
如 果 我 們 裁 決 了 您 接 受 的 醫 療 服 務 或 藥 物 是 不 受 保 障 的 , 或 者 您 沒 有 遵 循 所 有 的
規 定 , 我 們 不 會 支 付 此 費 用 並 將 以 信 件 的 方 式 解 釋 拒 絕 您 的 付 款 申 請 的 原 因 及 說 明
您 具 有 提 出 上 訴 的 權 利 。
第 3.2 節 如 果 我 們 告 知 您 我 們 不 會 支 付 部 份 或 全 部 醫 療 服 務 或 藥 物 的 費 用 ,
您 可 以 提 出 上 訴
如 果 您 認 為 我 們 拒 絕 您 付 款 申 請 的 決 定 有 誤 , 可 以 提 出 上 訴 。 如 果 您 提 出 上 訴 , 即 是 要 求
我 們 改 變 拒 絕 您 付 款 申 請 的 裁 決 。
如 何 提 起 上 訴 的 細 節 , 請 見 本 手 冊 第 九 章 「 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及
投 訴 」)。 上 訴 是 一 個 法 律 過 程 , 有 詳 細 的 步 驟 及 重 要 的 期 限 。 如 果 您 不 熟 悉 提 出 申 述 的
過 程 , 第 九 章 第 4 節 將 對 您 很 有 幫 助 。 第 4 節 介 紹 了 做 出 保 障 裁 決 及 提 出 上 訴 的 過 程 以 及
各 種 名 詞 的 定 義 , 例 如 甚 麼 是 「 上 訴 」。 在 查 閲 完 第 4 節 之 後 , 您 可 以 到 第 九 章 的 其 他
小 節 去 瞭 解 在 您 遇 到 的 情 況 下 該 怎 麼 做 :
如 果 您 希 望 尌 如 何 索 取 醫 療 服 務 的 償 付 提 出 上 訴 , 請 參 閱 第 九 章 第 5.3 節 。
如 果 您 希 望 尌 如 何 索 取 藥 費 的 償 付 提 出 上 訴 , 請 參 閱 第 九 章 第 6.5 節 。

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第 七 章 : 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 藥 物 的 費 用 108
第 4 節
其 他 您 應 保 留 收 據 寄 給 本 計 劃 的 情 況
第 4.1 節
甚 麼 情 況 下 , 您 應 將 付 費 收 據 寄 給 本 計 劃 , 讓 我 們 能 記 錄 您 的 自 付
藥 費 情 況
有 時 您 應 主 動 將 您 支 付 藥 費 的 情 況 告 知 我 們 。 在 這 種 情 況 下 , 您 不 是 要 求 我 們 付 款 , 而 是
使 我 們 將 您 支 付 的 費 用 準 確 地 計 入 您 的 自 付 額 , 使 您 更 快 地 享 有 重 病 保 障 期 的 資 格 。
以 下 兩 種 情 況 下 , 您 應 該 將 收 據 寄 給 我 們 , 告 知 我 們 您 支 付 藥 物 的 費 用 情 況 :
1. 如 果 您 購 藥 時 的 費 用 低 於 本 計 劃 的 定 價
有 時 , 當 您 處 於 年 度 扣 除 額 期 及 保 障 間 斷 期 時 , 在 聯 網 藥 房 配 購 藥 物 時 可 能 會 支 付 比
本 計 劃 定 價 較 低 的 費 用 。
例 如 , 藥 房 可 能 會 對 藥 物 做 特 價 處 理 。 或 者 您 用 不 屬 於 本 計 劃 福 利 的 折 扣 卡 以 低
價 購 藥 。
除 非 因 為 某 些 特 殊 情 況 , 否 則 您 在 任 何 情 況 下 都 必 頇 在 聯 網 藥 房 配 藥 , 並 且 藥 物
必 頇 包 含 在 藥 物 表 內 。
請 您 保 留 收 據 , 將 收 據 複 印 件 寄 給 我 們 。 我 們 會 將 此 費 用 計 入 自 付 費 限 額 , 使 您
能 達 到 重 病 保 障 期 的 資 格 。
請 注 意 : 當 您 處 於 扣 除 額 期 及 保 障 間 斷 期 的 階 段 , 本 計 劃 可 能 不 會 分 擔 任 何 此 類
藥 物 的 費 用 。 但 將 收 據 寄 給 我 們 能 使 我 們 準 確 計 算 您 的 自 付 費 用 , 使 您 更 快 享 有
重 病 保 障 期 的 資 格 。
2. 當 您 通 過 藥 廠 提 供 的 病 人 援 助 計 劃 獲 取 了 某 種 藥 物
某 些 會 員 加 入 了 非 本 計 劃 福 利 而 由 藥 廠 提 供 的 病 人 援 助 計 劃 。 如 果 您 通 過 藥 廠 的 援 助
計 劃 配 購 藥 物 , 您 可 能 需 要 向 病 人 援 助 計 劃 支 付 一 筆 共 付 費 。
請 您 保 留 收 據 並 將 收 據 複 印 件 寄 給 我 們 , 以 便 我 們 將 此 費 用 計 入 自 付 費 限 額 ,
讓 您 更 快 享 有 重 病 保 障 期 的 資 格 。
請 注 意 : 因 為 您 是 通 過 病 人 援 助 計 劃 而 不 是 本 計 劃 的 保 障 福 利 得 到 藥 物 , 本 計 劃
將 不 會 支 付 這 些 藥 物 的 費 用 。 但 將 收 據 寄 給 我 們 能 使 我 們 正 確 地 計 算 您 的 自 付 費
用 , 使 您 更 快 享 有 重 病 保 障 期 的 資 格 。
由 於 上 述 兩 種 情 況 都 不 是 要 求 我 們 償 付 您 的 費 用 , 因 此 這 類 情 況 不 能 算 作 保 障 裁 決 。
因 此 , 即 使 您 不 同 意 我 們 的 決 定 , 也 無 法 提 出 上 訴 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 109
第 八 章
您 的 權 利 及 責 任
第 1 節 本 計 劃 必 頇 尊 重 您 作 為 會 員 的 權 利 ......................................................... 110
第 1.1 節
我 們 必 頇 以 您 需 要 的 方 式 為 您 提 供 資 料 ( 例 如 提 供 除 英 語 以 外 的 語
言 , 及 以 盲 文 , 大 字 體 或 其 他 形 式 的 資 料 ) ........................................ 110
第 1.2 節 無 論 何 時 您 都 會 受 到 公 平 及 尊 重 的 待 遇 ............................................. 111
第 1.3 節 我 們 必 頇 保 證 您 能 及 時 獲 得 承 保 項 目 及 處 方 藥 物 .............................. 111
第 1.4 節 我 們 必 頇 保 護 您 個 人 健 康 資 料 的 私 隱 ................................................ 112
第 1.5 節
我 們 必 頇 向 您 提 供 有 關 本 計 劃 、 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 及 您 受 保 障 的
服 務 的 資 料 ....................................................................................... 113
第 1.6 節 我 們 必 頇 維 護 您 為 個 人 護 理 做 出 決 定 的 權 利 ..................................... 114
第 1.7 節 您 有 權 尌 我 們 的 保 障 決 定 提 出 投 訴 , 並 要 求 我 們 重 新 裁 決 ................ 115
第 1.8 節 如 果 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 待 遇 或 者 個 人 權 利 沒 有 得 到 尊 重 ,
該 怎 麼 做 ? ....................................................................................... 116
第 1.9 節 如 何 獲 取 更 多 有 關 個 人 權 利 的 資 料 .................................................... 116
第 2 節 作 為 本 計 劃 會 員 , 您 有 一 定 的 責 任 ......................................................... 117
第 2.1 節 您 有 哪 些 責 任 ? ................................................................................ 117

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 110
第 1 節
本 計 劃 必 頇 尊 重 您 作 為 會 員 的 權 利
Section 1.1
We must provide information in a way that works for you (in
languages other than English, in Braille, in large print, or other
alternate formats, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services
(phone numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer
questions from non-English speaking members. We can give you information in the
Spanish and Chinese languages. We can also give you information in Braille, in large
print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because
of a disability, we are required to give you information about the plan’s benefits that is
accessible and appropriate for you.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to
language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24
hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users
call 1-877-486-2048.
Sección 1.1
Debemos proporcionarle información en formatos que
funcionen para usted (en otros idiomas además del inglés, en
Braille, letra grande, u otros formatos alternos, etc.)
Para obtener información de nosotros en formatos que funcionen para usted, por favor
llame a Servicios para Miembros (los números telefónicos aparecen en la contraportada
de este folleto).
Nuestro plan tiene servicios de intérpretes gratis proporcionados por personas que
están disponibles para contestar las preguntas de miembros que no hablan inglés.
Podemos darle información en español y en chino. También podemos darle
información en Braille, letra grande, u otros formatos alternos si usted lo necesita. Si
usted califica para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de
proveerle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y apropiada para
usted.
Si tiene alguna dificultad para obtener información de nuestro plan debido a problemas
relacionados al idioma o a una discapacidad, por favor llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana, y dígales
que usted quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 111
第 1.1 節
我 們 必 頇 以 您 需 要 的 方 式 為 您 提 供 資 料 ( 例 如 提 供 除 英 語 以 外 的
語 言 , 及 以 盲 文 , 大 字 體 或 其 他 形 式 的 資 料 )
欲 獲 得 以 您 需 要 的 方 式 提 供 的 資 料 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 手 冊 封 底 )。
本 計 劃 為 非 英 語 會 員 提 供 專 人 及 免 費 的 翻 譯 服 務 來 解 答 問 題 。 我 們 可 以 提 供 中 文 及 西 班
牙 文 版 本 。 如 有 需 要 , 我 們 還 可 以 以 盲 文 、 大 字 體 或 其 他 形 式 為 會 員 提 供 资 料 。 如 果
您 因 為 殘 障 而 獲 得 聯 邦 保 健 保 障 資 格 , 我 們 有 責 任 以 可 行 且 適 合 您 的 方 式 為 您 提 供 計 劃
福 利 資 料 。
如 果 您 因 語 言 或 殘 障 問 題 無 法 從 本 計 劃 獲 得 相 應 資 料 , 可 以 致 電 聯 邦 保 健 進 行 投 訴 , 電 話
號 碼 是 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。 每 週 7 天 , 每 天 24 小 時 開 通 。 聽 力 殘 障
人 士 可 致 電 1-877-486-2048。
第 1.2 節
無 論 何 時 您 都 會 受 到 公 平 及 尊 重 的 待 遇
本 計 劃 必 頇 遵 守 法 則 , 保 護 您 不 受 到 歧 視 及 不 公 平 的 待 遇 。 我 們 不 會 因 種 族 、 族 裔 、 原 國
籍 、 宗 教 、 性 別 、 年 齡 、 精 神 或 肢 體 殘 障 、 健 康 情 況 、 索 賠 經 歷 、 病 史 、 遺 傳 基 因 、 是 否
有 可 保 能 力 或 居 住 在 本 計 劃 服 務 區 域 的 因 素 而 歧 視 任 何 人 。
如 欲 了 解 更 多 有 關 歧 視 或 不 公 平 待 遇 的 資 料 或 有 任 何 顧 慮 , 請 致 電 美 國 衛 生 及 福 利 部 民 權
辦 公 室 1-800-368-1019 ( 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 1-800-537-7697) 或 者 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 。
如 您 有 殘 障 , 並 需 要 獲 得 護 理 服 務 的 協 助 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封
底 )。 如 您 要 提 出 投 訴 , 例 如 有 關 輪 椅 通 道 的 問 題 , 會 員 服 務 中 心 能 協 助 您 .
第 1.3 節
我 們 必 頇 保 證 您 能 及 時 獲 得 承 保 項 目 及 處 方 藥 物
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 有 權 在 本 計 劃 醫 療 網 內 指 定 一 名 主 治 醫 生 (PCP) 為 您 提 供 及 安 排 您 的
醫 療 承 保 項 目 ( 詳 情 請 參 閲 第 三 章 )。 您 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 瞭 解 哪 些 醫 生 接 受 新 病 人
( 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 在 手 冊 封 底 )。 您 也 有 權 在 沒 有 得 到 轉 介 的 情 況 下 , 直 接 到 本
計 劃 的 聯 網 婦 女 健 康 專 科 醫 生 ( 例 如 婦 科 醫 生 ) 處 看 診 。
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 有 權 在 合 理 時 間 內 從 聯 網 醫 療 提 供 者 處 取 得 預 約 及 獲 得 所 需 的 承 保 項
目 , 包 括 在 需 要 時 能 及 時 得 到 專 科 醫 生 服 務 的 權 利 , 以 及 在 任 何 聯 網 藥 房 配 藥 或 重 新 配 藥
時 不 受 到 長 時 間 拖 延 的 權 利 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 112
如 您 認 為 自 己 沒 有 在 合 理 時 間 內 獲 得 醫 護 服 務 或 D 部 份 處 方 藥 物 , 請 參 見 第 九 章 第 10 節
的 應 對 方 法 。( 如 果 我 們 拒 絕 了 您 想 要 享 有 的 醫 療 護 理 或 藥 物 , 而 您 不 同 意 此 裁 決 , 第 九 章
第 4 節 會 告 訴 您 該 如 何 做 。)
第 1.4 節
我 們 必 頇 保 護 您 個 人 健 康 資 料 的 私 隱
聯 邦 及 加 州 法 律 都 會 保 護 您 的 醫 療 記 錄 及 個 人 健 康 資 料 的 安 全 。 我 們 應 法 律 要 求 必 頇 保 護
您 的 個 人 醫 療 資 料 的 安 全
您 的 「 個 人 健 康 資 料 」 包 括 您 加 入 本 計 劃 時 提 供 的 個 人 資 料 , 您 的 醫 療 記 錄 及 其 他
醫 療 健 康 資 料 。
法 律 保 護 您 的 個 人 私 隱 , 並 賦 予 您 取 得 個 人 健 康 資 料 及 限 制 該 資 料 如 何 被 使 用 的
權 利 。 我 們 會 給 您 一 份 書 面 的 「 有 關 保 護 私 隱 的 通 告 」, 詳 細 解 釋 這 些 權 利 以 及
我 們 會 如 何 對 您 的 私 隱 及 個 人 資 料 保 密 。
我 們 如 何 保 護 您 的 私 隱 及 健 康 資 料 不 受 侵 犯 ?
我 們 會 確 保 未 經 授 權 者 無 法 看 到 或 更 改 您 的 記 錄 。
大 多 數 情 況 下 , 如 果 我 們 要 將 您 的 健 康 資 料 透 露 給 將 要 為 您 提 供 或 支 付 醫 護 服 務 的
人 士 之 前 , 必 頇 事 先 得 到 您 的 書 面 許 可 。 書 面 許 可 可 以 由 您 本 人 或 您 依 法 授 權 的
人 士 提 供 。
在 某 些 特 例 情 況 下 , 我 們 無 需 事 先 獲 得 您 的 書 面 許 可 。 這 些 特 例 是 按 法 律 要 求 或
得 到 法 律 允 許 的
• 例 如 , 我 們 需 要 向 檢 查 醫 療 服 務 質 量 的 政 府 部 門 提 供 您 的 健 康 資 料 。
• 由 於 您 是 通 過 本 計 劃 接 受 聯 邦 保 健 保 障 的 , 我 們 需 要 向 聯 邦 保 健 提 供 您 的 健 康
資 料 , 包 括 有 關 您 所 需 的 D 部 份 處 方 藥 物 資 料 。 如 果 聯 邦 保 健 因 研 究 或 其 他 原
因 披 露 您 的 資 料 , 也 會 依 照 聯 邦 政 府 的 法 規 而 執 行 。
您 可 以 查 閱 您 記 錄 中 的 資 料 並 瞭 解 他 人 使 用 這 些 資 料 的 情 況
您 有 權 要 求 查 閱 並 複 印 一 份 本 計 劃 留 存 的 個 人 醫 療 記 錄 , 我 們 有 權 向 您 收 取 複 印 費 。 您 也
有 權 要 求 我 們 增 加 或 修 正 您 的 醫 療 記 錄 。 如 果 您 要 求 我 們 這 麼 做 , 我 們 會 聯 絡 您 的 醫 療 提
供 者 , 決 定 是 否 做 出 相 應 的 改 動 。
您 有 權 知 道 在 任 何 非 常 規 的 原 因 下 , 他 人 如 何 使 用 了 您 的 醫 療 記 錄 。
如 您 對 私 隱 及 個 人 健 康 資 料 有 疑 問 或 顧 慮 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封
底 )。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 113
第 1.5 節
我 們 必 頇 向 您 提 供 有 關 本 計 劃 、 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 及 您 受 保 障 的 服
務 的 資 料
作 為 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 會 員 , 您 有 權 向 我 們 索 取 某 些 資 料 。( 如 以 上 第 1.1 節 所 述 , 您
有 權 要 求 我 們 以 適 合 您 的 方 式 為 您 提 供 所 需 資 料 , 包 括 以 非 英 語 語 言 、 大 字 體 或 其 他 形 式
提 供 資 料 。)
如 果 您 需 要 以 下 資 料 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ):
有 關 本 計 劃 的 資 料 : 例 如 本 計 劃 財 務 狀 況 , 或 是 會 員 提 出 上 訴 的 案 例 數 量 以 及 本 計
劃 服 務 質 量 的 評 分 , 包 括 會 員 為 本 計 劃 評 分 及 其 本 計 劃 與 其 他 聯 邦 保 健 計 劃 比 較 的
評 分 。
有 關 聯 網 醫 療 提 供 者 及 聯 網 藥 房 的 資 料 :
• 例 如 , 您 有 權 要 求 我 們 提 供 聯 網 醫 療 提 供 者 的 資 歷 及 聯 網 藥 房 的 情 況 , 以 及
我 們 如 何 支 付 聯 網 醫 療 提 供 者 的 資 料 。
• 要 求 我 們 提 供 本 計 劃 的 聯 網 醫 療 提 供 者 及 聯 網 藥 房 名 單 , 見 聯 網 醫 療 服 務 提
供 者 及 藥 房 目 錄 。
• 更 多 有 關 聯 網 醫 療 提 供 者 及 聯 網 藥 房 的 資 料 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼
印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 瀏 覽 我 們 的 網 址 www.cchphmo.com/medicare。
有 關 您 的 保 障 及 您 獲 取 保 障 時 必 頇 遵 循 的 規 定 等 資 料 :
• 本 手 冊 第 三 章 及 第 四 章 中 , 詳 細 說 明 了 何 種 醫 療 服 務 受 保 障 , 保 障 的 限 制 條
件 , 以 及 獲 取 保 障 醫 療 服 務 時 必 頇 遵 循 的 規 定 。
• 欲 獲 取 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 的 詳 情 , 請 參 閲 本 手 冊 第 五 章 、 第 六 章 及 保 障 藥
物 一 覽 表 。 這 兩 章 以 及 保 障 藥 物 一 覽 表 能 告 知 您 何 種 藥 物 受 保 障 , 並 解 釋 您
必 頇 遵 循 的 規 定 以 及 某 些 藥 物 的 保 障 限 制 。
• 如 果 您 對 保 障 規 定 及 限 制 有 疑 問 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊
封 底 ) 。
哪 些 服 務 或 藥 物 不 受 保 障 , 以 及 在 這 種 情 況 下 您 該 怎 麼 做 的 資 料 :
o 如 果 您 所 需 的 某 項 醫 療 服 務 或 某 種 D 部 份 處 方 藥 物 不 受 保 障 , 或 者 保 障 受 到
一 定 的 限 制 , 您 可 以 要 求 我 們 提 供 書 面 解 釋 。 即 使 您 是 從 非 聯 網 醫 療 提 供 者
或 非 聯 網 藥 房 獲 得 這 項 醫 療 服 務 或 藥 物 , 您 也 有 權 要 求 我 們 做 出 解 釋 。
o 如 果 您 有 不 滿 或 不 同 意 我 們 對 您 的 醫 療 服 務 或 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 做 出 的 裁
決 , 您 有 權 要 求 我 們 改 變 決 定 。 您 可 以 通 過 上 訴 要 求 我 們 改 變 裁 決 。 如 果 您
覺 得 某 些 醫 療 服 務 或 藥 物 應 該 以 您 認 爲 的 方 式 受 到 保 障 , 可 以 參 閲 本 手 冊 第

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 114
九 章 , 該 章 詳 述 了 如 果 您 希 望 本 計 劃 重 新 裁 決 您 的 保 障 情 況 , 該 如 何 提 出 上
訴 。( 第 九 章 還 解 釋 了 該 如 何 尌 護 理 質 量 、 等 候 時 間 及 其 他 問 題 提 出 投 訴 。)
o 如 果 您 想 要 本 計 劃 償 付 您 所 受 醫 療 服 務 或 D 部 份 處 方 藥 物 賬 單 的 分 擔 費 用 ,
請 見 本 手 冊 第 七 章 。
第 1.6 節
我 們 必 頇 維 護 您 為 個 人 護 理 做 出 決 定 的 權 利
您 有 權 知 道 您 的 治 療 方 案 並 參 與 醫 療 服 務 的 決 定
在 獲 取 醫 療 服 務 時 , 您 有 權 從 主 治 醫 生 及 其 他 醫 療 提 供 者 處 得 到 完 整 的 資 料 。 您 的 醫 療 提
供 者 必 頇 以 您 能 理 解 的 方 式 , 向 您 解 釋 您 的 健 康 情 況 以 及 可 選 的 治 療 方 案 。
您 也 可 以 全 權 參 與 自 己 的 醫 療 護 理 決 定 。 爲 了 協 助 您 的 主 治 醫 生 選 擇 對 您 最 好 的 治 療 方
法 , 您 有 以 下 權 利 :
瞭 解 所 有 可 選 的 治 療 方 案 。 意 味 著 您 有 權 得 知 針 對 您 病 情 的 所 有 治 療 方 案 , 不 管 費
用 多 少 或 者 是 否 受 到 本 計 劃 保 障 。 並 包 括 獲 知 本 計 劃 可 提 供 的 協 助 會 員 安 全 用 藥 的
其 他 計 劃 。
瞭 解 風 險 。 您 有 權 得 知 您 的 醫 療 服 務 可 能 出 現 的 風 險 。 如 果 推 薦 給 您 的 醫 療 護 理 或
治 療 服 務 是 臨 床 研 究 的 一 部 份 , 您 有 事 先 知 情 權 。 您 在 任 何 時 候 都 有 權 拒 絕 任 何 研
究 性 質 的 治 療 服 務 。
有 權 說 「 不 」。 您 有 權 拒 絕 任 何 推 薦 給 您 的 治 療 方 案 , 包 括 有 權 在 醫 生 勸 阻 您 的 情
況 下 , 出 院 或 離 開 護 理 機 構 。 您 也 有 權 停 止 服 藥 。 當 然 如 果 您 拒 絕 治 療 服 務 或 停 止
服 藥 , 您 將 全 部 承 擔 因 此 而 產 生 的 身 體 情 況 後 果 。
有 權 獲 得 被 拒 保 的 解 釋 。 如 果 醫 療 提 供 者 拒 絕 向 您 提 供 您 認 為 合 理 的 醫 療 服 務 , 您
有 權 要 求 我 們 做 出 解 釋 。 爲 了 獲 得 解 釋 , 您 需 要 要 求 我 們 作 出 保 障 裁 決 。 本 手 冊 第
九 章 解 釋 了 如 何 要 求 本 計 劃 作 出 保 障 裁 決 。
當 您 無 法 自 行 做 醫 療 決 定 時 , 有 權 訂 立 醫 療 事 前 指 示
有 時 , 由 於 意 外 事 故 或 病 重 , 人 們 無 法 自 行 作 出 健 康 護 理 決 定 。 您 有 權 事 先 指 示 在 這 種 情
況 下 您 希 望 的 做 法 。 表 示 如 果 您 願 意 , 您 可 以 :
填 寫 書 面 表 格 , 指 定 某 人 有 法 定 權 力 在 您 無 法 自 行 做 決 定 時 為 您 做 醫 療 決 定 。
給 您 主 治 醫 生 的 書 面 指 示 , 指 示 您 希 望 在 您 無 法 自 行 做 決 定 時 , 他 們 應 如 何 為 您 作
出 醫 療 決 定 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 115
在 這 種 情 況 下 您 用 來 事 先 給 予 指 示 的 法 律 文 件 稱 作 「 事 前 指 示 」。 事 前 指 示 有 各 種 類 別 以
及 不 同 名 稱 ,「 生 前 意 願 」 及 「 醫 護 委 託 授 權 書 」 等 文 件 都 是 事 前 指 示 的 其 中 一 種 。
如 果 您 希 望 通 過 「 事 前 指 示 」 來 做 出 事 先 指 示 , 可 以 參 照 以 下 步 驟 :
獲 取 表 格 。 如 果 您 希 望 訂 立 事 前 指 示 , 要 先 從 律 師 、 社 工 或 有 些 辦 公 機 構 獲 取 一 份
表 格 。 有 時 您 可 在 那 些 向 民 衆 提 供 聯 邦 保 健 資 料 的 機 構 領 取 事 前 指 示 , 也 可 以 向 會
員 服 務 中 心 索 取 該 表 格 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
填 寫 表 格 , 簽 署 姓 名 。 無 論 從 何 處 取 得 表 格 , 您 都 要 牢 記 這 是 一 份 法 律 文 件 。 您 應
該 考 慮 由 律 師 幫 您 準 備 該 文 件 。
將 副 本 發 給 相 關 人 士 。 您 應 該 將 表 格 的 副 本 交 給 您 的 醫 生 , 以 及 您 在 表 格 中 授 權 為
您 在 無 決 定 能 力 時 做 醫 療 決 定 的 人 。 您 也 可 以 將 副 本 提 供 給 親 戚 朋 友 。 請 確 保 您 家
中 也 有 一 份 副 本 。
如 果 您 事 先 知 道 自 己 要 住 院 , 而 您 又 已 經 簽 好 了 事 前 指 示 , 入 院 時 請 帶 上 副 本 。
如 果 您 住 院 , 醫 生 會 問 您 是 否 有 簽 署 過 事 前 指 示 並 且 是 否 帶 在 身 邊 。
如 果 您 沒 有 簽 署 事 前 指 示 , 醫 院 有 現 成 表 格 , 醫 生 會 詢 問 您 是 否 想 要 填 寫 一 份 。
請 謹 記 , 填 寫 事 前 指 示 是 您 的 自 行 抉 擇 ( 包 括 您 住 院 時 是 否 想 要 填 寫 一 份 )。 根 據 法 律 規 定 ,
任 何 人 不 得 因 為 您 是 否 簽 署 了 事 前 指 示 而 拒 絕 為 您 進 行 護 理 或 對 您 歧 視 對 待 。
如 果 您 的 事 前 指 示 沒 有 得 到 執 行 , 怎 麼 辦 ?
如 果 您 簽 署 了 事 前 指 示 , 但 認 為 醫 生 或 醫 院 都 沒 有 執 行 該 指 引 書 , 您 可 以 向 加 州 的 品 質 改
進 組 織 (Quality Improvement Organization for the state of California) Health Services
Advisory Group, Inc. (HSAG) 提 出 投 訴 。
第 1.7 節
您 有 權 尌 我 們 的 保 障 決 定 提 出 投 訴 , 並 要 求 我 們 重 新 裁 決
如 果 您 對 所 接 受 的 承 保 項 目 或 護 理 有 疑 問 或 顧 慮 , 本 手 冊 第 九 章 會 告 訴 您 該 如 何 做 。 該 章
詳 述 了 您 該 如 何 處 理 各 種 問 題 及 投 訴 。
如 第 九 章 所 述 , 您 要 根 據 實 際 情 況 來 決 定 如 何 跟 進 您 的 疑 問 或 顧 慮 。 您 可 以 要 求 本 計 劃 為
您 做 保 障 裁 決 , 提 出 上 訴 要 求 我 們 改 變 保 障 裁 決 , 或 提 出 投 訴 。 無 論 您 是 要 求 進 行 保 障 裁
決 , 或 是 提 出 上 訴 或 投 訴 , 我 們 都 必 頇 公 平 對 待 您 。
您 有 權 要 求 獲 取 一 份 以 往 其 他 會 員 向 本 計 劃 提 出 上 訴 或 投 訴 的 總 結 報 告 。 請 向 會 員 服 務 中
心 索 取 此 報 告 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 116
第 1.8 節
如 果 您 認 為 自 己 受 到 不 公 平 待 遇 或 者 個 人 權 利 沒 有 得 到 尊 重 , 該 怎 麼
做 ?
如 果 是 有 關 歧 視 問 題 , 請 致 電 民 權 辦 公 室 。
如 果 您 認 為 自 己 因 種 族 、 殘 障 、 宗 教 、 性 別 、 健 康 情 況 、 族 裔 、 信 仰 、 年 齡 或 原 國 籍 等 原
因 而 受 到 不 公 平 待 遇 , 或 者 個 人 權 利 沒 有 得 到 尊 重 , 請 致 電 美 國 衛 生 及 福 利 部 民 權 辦 公 室
1-800-368-1019 ( 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 1-800-537-7697) 或 者 您 當 地 的 民 權 辦 公 室 。
如 果 遭 遇 其 他 問 題 , 該 怎 麼 做 ?
如 果 您 認 為 受 到 了 不 公 平 對 待 或 者 個 人 權 利 沒 有 得 到 尊 重 , 但 這 與 歧 視 無 關 , 可 從 下 列 機
構 獲 得 協 助 :
您 可 以 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
您 可 以 聯 絡 加 州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 。 有 關 該 機 構 的 詳 細 資 料 及 聯 絡 方 法 , 請 見
第 二 章 第 3 節 。
或 致 電 聯 邦 保 健 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線
1-800-MEDICARE(1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 1-877-486-2048。
第 1.9 節
如 何 獲 取 更 多 有 關 個 人 權 利 的 資 料
您 可 以 向 以 下 機 構 索 取 更 多 有 關 個 人 權 利 的 資 料 :
您 可 以 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
您 可 以 聯 絡 加 州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 。 有 關 該 機 構 的 詳 細 資 料 及 聯 絡 方 法 , 請 見
第 二 章 第 3 節 。
您 可 以 聯 絡 聯 邦 保 健 :
• 您 可 以 瀏 覽 聯 邦 保 健 的 網 址 www.medicare.gov, 閱 讀 並 下 載 「 您 的 聯 邦 保 健
權 利 與 保 障 」 的 文 獻 ( 該 文 獻 的 具 體 網 絡 地 址 為
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/10112.pdf。)
• 或 者 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 致 電 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽
力 殘 障 人 士 請 致 電 1-877-486-2048。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 117
第 2 節
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 有 一 定 的 責 任
第 2.1 節 您 有 哪 些 責 任 ?
作 為 本 計 劃 會 員 , 您 有 以 下 責 任 。 如 您 對 這 些 責 任 有 任 何 疑 問 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話
號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ), 我 們 樂 意 為 您 提 供 協 助 。
熟 悉 您 的 承 保 項 目 及 您 獲 取 承 保 項 目 時 必 頇 遵 循 的 規 定 。 保 障 說 明 書 手 冊 能 讓 瞭
解 您 可 享 有 的 承 保 項 目 以 及 爲 獲 取 承 保 項 目 您 必 頇 遵 循 的 規 定 。
• 第 三 章 及 第 四 章 說 明 了 您 享 有 的 醫 療 承 保 項 目 的 細 節 , 包 括 哪 些 服 務 是 受 保
障 的 , 應 遵 循 哪 些 規 定 以 及 您 所 需 支 付 的 費 用 。
• 第 五 章 及 第 六 章 詳 細 說 明 了 您 可 享 有 的 D 部 份 處 方 藥 物 的 保 障 情 況 。
如 果 除 本 計 劃 外 , 您 還 加 入 其 他 健 康 保 障 計 劃 或 處 方 藥 物 保 障 計 劃 , 請 您 務 必 告 知
我 們 。 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。
• 我 們 必 頇 遵 照 聯 邦 保 健 的 規 定 , 確 保 您 加 入 我 們 的 計 劃 後 享 有 所 有 承 保 的
醫 療 服 務 , 這 又 稱 作 「 協 調 保 障 福 利 」, 因 為 它 涉 及 協 調 您 從 本 計 劃 獲 得
醫 療 及 藥 物 福 利 的 同 時 , 從 其 他 計 劃 獲 得 醫 療 及 藥 物 福 利 的 問 題 。 我 們 會
為 您 做 出 協 調 。( 有 關 協 調 保 障 福 利 的 詳 情 , 請 見 第 一 章 第 7 節 。)
請 告 知 您 的 主 治 醫 生 或 其 他 醫 療 提 供 者 , 您 已 經 加 入 了 我 們 的 計 劃 。 無 論 何 時 需 要
獲 取 醫 療 服 務 或 D 部 份 處 方 藥 物 時 , 都 要 出 示 您 的 會 員 卡 。
向 您 的 主 治 醫 生 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 提 供 資 料 、 諮 詢 疑 問 , 使 他 們 能 更 好 地 跟 進
您 的 護 理 情 況 。
• 爲 使 您 的 醫 生 及 其 他 醫 療 提 供 者 能 向 您 提 供 最 好 的 醫 療 服 務 , 您 應 儘 量 多 瞭
解 自 己 的 身 體 健 康 狀 況 , 向 他 們 提 供 關 於 您 和 自 身 健 康 狀 況 的 資 料 。 遵 循 您
與 醫 生 協 定 的 治 療 計 劃 及 方 案 。
• 確 保 醫 生 知 道 您 正 在 服 用 的 所 有 藥 物 , 包 括 可 自 行 在 櫃 檯 購 買 的 藥 物 、 維 他
命 及 補 養 品 。
• 如 您 有 任 何 問 題 , 務 必 提 出 來 。 您 的 醫 生 及 其 他 醫 療 提 供 者 應 該 以 您 能 理
解 的 方 式 為 您 解 答 。 如 果 您 得 到 答 覆 後 還 是 不 明 白 , 請 再 次 詢 問 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 八 章 : 您 的 權 利 及 責 任 118
要 體 諒 他 人 。 我 們 希 望 所 有 會 員 都 尊 重 其 他 會 員 的 權 利 , 也 希 望 您 能 盡 您 所 能 協
助 您 的 主 治 醫 生 診 所 , 醫 院 或 其 他 辦 公 室 順 利 運 作 。
支 付 您 應 負 擔 的 費 用 。 作 為 會 員 , 您 應 支 付 以 下 費 用 :
• 作 爲 會 員 , 您 必 頇 支 付 每 月 的 會 費 。
• 要 符 合 加 入 本 計 劃 的 資 格 , 您 必 頇 享 有 聯 邦 保 健 A 部 分 和 B 部 分 保 障 。 因
此 作 為 會 員 , 部 分 人 還 需 要 支 付 A 部 分 的 月 費 , 而 大 部 分 會 員 需 要 支 付 B
部 分 的 月 費 。
• 享 用 大 部 份 受 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 或 藥 物 時 , 您 必 頇 支 付 自 己 的 分 擔 費 用 ,
要 麼 是 自 付 費 ( 固 定 金 額 ) 要 麼 是 共 同 保 險 費 ( 總 費 用 的 一 定 比 例 )。 第 四 章 說
明 了 您 享 有 醫 療 服 務 時 必 頇 支 付 的 費 用 。 第 六 章 說 明 了 您 享 有 D 部 份 處 方 藥
物 時 必 頇 支 付 的 藥 費 。
• 如 果 您 獲 取 不 受 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 或 藥 物 , 或 是 其 他 計 劃 保 障 的 服 務 或
藥 物 , 您 必 頇 支 付 全 額 費 用 。
• 如 果 您 不 同 意 我 們 拒 絕 保 障 某 項 服 務 或 某 種 藥 物 的 裁 決 , 可 以 提 出 上 訴 。 如
何 上 訴 請 參 閱 本 手 冊 第 九 章 。
• 如 果 您 需 要 支 付 遲 入 會 罰 款 , 必 頇 在 支 付 之 後 才 能 維 持 會 員 身 份 。
• 如 果 您 因 收 入 高 而 需 要 支 付 D 部 份 藥 物 的 額 外 費 用 , 必 頇 在 直 接 向 政 府 支 付
該 費 用 之 後 才 能 維 持 會 員 身 份 。
如 果 您 搬 家 了 , 請 務 必 通 知 我 們 。 如 果 您 即 將 搬 家 , 務 必 立 即 通 知 我 們 。 請 致 電
會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
• 如 果 您 搬 離 本 計 劃 服 務 地 區 , 尌 無 法 繼 續 保 留 本 計 劃 會 員 身 份 。( 第 一 章 列
明 了 我 們 的 服 務 地 區 。) 我 們 能 幫 您 確 定 您 是 否 會 搬 離 本 計 劃 服 務 地 區 , 如
果 情 況 屬 實 , 您 可 以 在 加 入 當 地 的 聯 邦 保 健 計 劃 前 享 受 一 個 特 別 登 記 期 。 我
們 也 會 告 知 您 , 我 們 是 否 在 您 的 新 居 住 地 提 供 保 障 計 劃 。
• 即 便 您 是 在 本 計 劃 服 務 地 區 內 搬 遷 , 也 請 務 必 告 知 我 們 。 這 樣 我 們 能 更 新 您
的 會 員 記 錄 , 知 道 如 何 聯 絡 您 。
如 有 任 何 疑 問 或 顧 慮 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 尋 求 協 助 。 我 們 也 歡 迎 您 的 意 見 及 建
議 , 協 助 我 們 改 善 我 們 的 服 務 。
• 本 手 冊 的 封 底 印 有 會 員 服 務 中 心 的 電 話 號 碼 及 辦 公 時 間 。
• 請 參 閲 第 二 章 了 解 其 他 的 聯 絡 方 式 , 包 括 來 函 的 郵 寄 地 址 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 119
第 九 章 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 )
背 景
第 1 節 介 紹 ........................................................................................................ 122
第 1.1 節 如 有 疑 問 或 顧 慮 該 怎 麼 做 ? .............................................................. 122
第 1.2 節 法 律 名 詞 ........................................................................................... 122
第 2 節 您 可 從 與 本 計 劃 無 關 連 的 政 府 機 構 獲 取 協 助 ........................................... 123
第 2.1 節 從 哪 裏 能 獲 取 更 多 資 料 及 個 人 協 助 .................................................... 123
第 3 節 應 採 取 哪 種 程 序 來 處 理 您 的 問 題 ? ......................................................... 123
第 3.1 節 您 應 採 取 保 障 裁 決 及 上 訴 , 還 是 投 訴 程 序 ? ..................................... 123
保 障 裁 決 及 上 訴
第 4 節 保 障 裁 決 和 上 訴 基 礎 指 南 ....................................................................... 125
第 4.1 節 要 求 保 障 裁 決 和 提 出 上 訴 : 概 要 ....................................................... 125
第 4.2 節 如 何 在 保 障 裁 決 或 上 訴 期 間 獲 取 協 助 ................................................ 126
第 4.3 節 本 章 哪 一 節 詳 述 了 您 所 處 的 情 況 ?.................................................... 126
第 5 節 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 保 障 裁 決 或 提 出 上 訴 ....................................... 127
第 5.1 節
第 5.2 節
本 節 將 告 訴 您 如 果 您 無 法 獲 得 醫 療 保 障 或 希 望 我 們 償 付 應 屬 我 們
分 擔 的 費 用 時 , 該 怎 麼 做 ? .............................................................. 127
步 驟 程 序 : 如 何 要 求 保 障 裁 決 ( 如 何 要 求 本 計 劃 批 准 或 提 供 您 所 需
要 的 醫 療 保 障 ) ................................................................................... 128

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 120
第 5.3 節
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 一 級 上 訴 ( 如 何 要 求 本 計 劃 重 新 復 審 醫 療 保
障 裁 決 ) ............................................................................................. 131
第 5.4 節 步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 二 級 上 訴 ....................................................... 134
第 5.5 節 如 何 要 求 本 計 劃 償 付 您 已 接 受 的 醫 療 服 務 費 用 ? ................................ 135
第 6 節 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 : 如 何 申 請 保 障 裁 決 或 提 出 上 訴 ............. 136
第 6.1 節
本 節 將 告 知 您 在 無 法 獲 得 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 , 或 希 望 我 們
償 付 D 部 份 處 方 藥 物 的 費 用 , 該 怎 麼 做 ? ........................................ 136
第 6.2 節 甚 麼 是 特 例 處 理 ? ............................................................................. 138
第 6.3 節 要 求 特 例 處 理 時 需 瞭 解 的 重 要 事 項 .................................................... 139
第 6.4 節 步 驟 程 序 : 如 何 要 求 保 障 裁 決 , 包 括 特 例 處 理 .................................. 140
第 6.5 節
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 一 級 上 訴 ( 如 何 要 求 本 計 劃 重 新 復 審 保 障 裁
決 ) ..................................................................................................... 142
第 6.6 節 步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 二 級 上 訴 ....................................................... 144
第 7 節 如 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院 , 應 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 時 間 的 保 障 ....... 146
第 7.1 節
您 在 住 院 期 間 會 收 到 聯 邦 保 健 發 出 的 有 關 您 享 有 的 權 利 的 書 面 通
知 ...................................................................................................... 146
第 7.2 節 步 驟 程 序 : 如 何 尌 改 變 出 院 日 期 提 出 第 一 級 上 訴 .............................. 147
第 7.3 節 步 驟 程 序 : 如 何 尌 改 變 出 院 日 期 進 行 第 二 級 上 訴 .............................. 150
第 7.4 節 錯 過 了 第 一 級 上 訴 的 截 止 期 限 怎 麼 辦 ? ............................................. 151
第 8 節
第 8.1 節
如 果 您 認 為 某 些 保 障 過 早 結 束 , 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 這 些 醫 療 服
務 ........................................................................................................... 153
本 節 僅 適 用 於 以 下 三 種 服 務 : 家 居 醫 療 護 理 , 專 業 護 理 院 及 綜 合 康
復 門 診 (CORF) .................................................................................. 153
第 8.2 節 我 們 會 在 保 障 終 止 之 前 通 知 您 ........................................................... 154

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 121
第 8.3 節 步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 一 級 上 訴 , 要 求 本 計 劃 延 長 醫 療 保 障 ............ 154
第 8.4 節 步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 二 級 上 訴 , 要 求 本 計 劃 延 長 醫 療 保 障 ............ 156
第 8.5 節 錯 過 了 第 一 級 上 訴 的 截 止 期 限 怎 麼 辦 ?............................................. 157
第 9 節 繼 續 進 行 第 三 級 或 更 高 級 別 上 訴 ............................................................. 160
第 9.1 節 醫 療 服 務 上 訴 的 第 三 、 四 、 五 級 別 .................................................... 160
第 9.2 節 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 上 訴 的 第 三 、 四 、 五 級 別 .......................... 161
提 出 投 訴
第 10 節 如 何 尌 護 理 服 務 質 量 、 等 候 時 間 、 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 提 出 投 訴 ........... 163
第 10.1 節 投 訴 步 驟 將 會 處 理 哪 些 問 題 ?........................................................... 163
第 10.2 節 「 提 出 投 訴 」 的 正 式 名 稱 是 「 提 出 申 訴 」 ......................................... 165
第 10.3 節 步 驟 程 序 : 提 出 投 訴 ......................................................................... 166
第 10.4 節
您 可 以 向 質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization) 投 訴
醫 療 服 務 質 量 的 問 題 ......................................................................... 167
第 10.5 節 您 可 以 向 聯 邦 保 健 提 出 投 訴 .............................................................. 168

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 122
背 景
第 1 節
介 紹
第 1.1 節 如 有 疑 問 或 顧 慮 該 怎 麼 做 ?
本 章 解 釋 了 處 理 疑 問 與 疑 慮 的 兩 種 正 式 程 序 :
您 需 要 通 過 保 障 裁 決 和 上 訴 來 處 理 某 類 的 問 題 。
您 需 要 通 過 投 訴 來 處 理 其 他 類 別 的 問 題 。
這 兩 種 程 序 都 是 經 聯 邦 保 健 批 准 的 。 為 保 證 公 正 及 時 地 處 理 您 的 問 題 , 每 種 程 序 都 有 一 套
需 要 您 與 我 們 各 自 遵 守 的 規 則 、 步 驟 及 期 限 。
您 應 選 擇 哪 一 種 程 序 取 決 於 您 遇 到 哪 一 類 的 問 題 。 第 3 節 的 指 南 將 幫 您 選 擇 適 合 您 的 程
序 。
第 1.2 節
法 律 名 詞
本 章 將 解 釋 部 份 規 則 、 步 驟 的 法 律 名 詞 及 期 限 的 類 別 。 大 多 數 人 都 不 熟 悉 這 些 術 語 並 覺 得
難 以 理 解 。
爲 了 簡 化 , 本 章 將 用 更 淺 顯 的 詞 語 替 代 某 些 法 律 名 詞 來 解 釋 相 關 的 法 律 規 定 和 步 驟 。 例 如 ,
本 章 通 常 會 用 「 提 出 投 訴 」 而 不 是 「 提 起 申 訴 」, 用 「 保 障 裁 決 」 而 不 是 「 機 構 判 決 」,
「 獨 立 復 審 機 構 」 而 不 是 「 獨 立 復 審 實 體 」。 同 時 也 會 儘 量 減 少 使 用 縮 寫 詞 。
但 是 , 瞭 解 您 所 處 的 情 況 下 適 用 的 法 律 名 詞 , 對 您 是 非 常 重 要 且 有 幫 助 的 。 正 確 地 瞭 解 並
使 用 術 語 將 有 助 於 您 在 處 理 問 題 時 更 清 晰 準 確 地 溝 通 與 表 達 , 取 得 相 應 的 協 助 或 正 確 的 資
料 。 為 協 助 您 瞭 解 並 使 用 適 當 的 術 語 , 我 們 在 詳 述 如 何 根 據 不 同 情 況 處 理 問 題 時 , 也 詳 述
了 相 應 的 法 律 名 詞 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 123
第 2 節
您 可 從 與 本 計 劃 無 關 連 的 政 府 機 構 獲 取 協 助
第 2.1 節
從 哪 裏 能 獲 取 更 多 資 料 及 個 人 協 助
有 時 , 您 會 對 如 何 開 始 或 跟 進 投 訴 的 步 驟 感 到 困 惑 。 特 別 是 在 您 身 體 不 適 或 精 力 有 限 時 尤
其 如 此 。 有 時 您 不 知 道 下 一 步 該 怎 麼 辦 。
從 獨 立 的 政 府 機 構 獲 取 協 助
我 們 隨 時 樂 意 為 您 提 供 協 助 。 但 有 些 情 況 下 您 也 許 想 從 與 我 們 沒 有 關 連 的 機 構 獲 取 協 助 。
您 可 以 隨 時 聯 絡 州 政 府 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 (SHIP), 政 府 在 每 州 都 聘 請 一 批 接 受 過 訓 練 的 顧
問 。 此 計 劃 與 本 計 劃 或 其 他 任 何 保 險 公 司 及 保 健 計 劃 均 無 關 連 。 諮 詢 顧 問 將 協 助 您 瞭 解 該
採 取 甚 麼 程 序 來 處 理 您 的 問 題 , 回 答 您 的 疑 問 , 並 提 供 更 詳 盡 的 資 料 和 指 導 。
SHIP 的 顧 問 服 務 是 免 費 的 。 電 話 號 碼 見 本 手 冊 第 二 章 第 3 節 。
您 也 可 從 聯 邦 保 健 獲 取 相 關 協 助 和 資 料
欲 瞭 解 更 多 有 關 處 理 問 題 的 資 料 和 協 助 , 您 可 以 聯 絡 聯 邦 保 健 。 以 下 是 兩 種 直 接 從 聯 邦
保 健 獲 取 資 料 的 方 式 :
您 可 每 週 7 天 , 每 天 24 小 時 致 電 服 務 熱 線 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。
聽 力 殘 障 人 士 請 致 電 1-877-486-2048。
您 也 可 以 瀏 覽 聯 邦 保 健 的 網 址 (http://www.medicare.gov)
第 3 節 應 採 取 哪 種 程 序 來 處 理 您 的 問 題 ?
第 3.1 節 您 應 採 取 保 障 裁 決 及 上 訴 , 還 是 投 訴 程 序 ?
如 有 問 題 或 顧 慮 需 要 處 理 , 您 只 需 查 閱 本 章 適 用 於 自 己 情 况 的 部 份 。 以 下 的 指 南 將 方 便 您
查 閱 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 124
從 本 章 找 出 與 您 的 問 題 或 顧 慮 有 關 的 部 份 ,
由 此 開 始
您 的 問 題 或 顧 慮 是 否 與 您 的 福 利 及 保 障 有 關 ?
( 這 包 括 某 醫 療 護 理 服 務 或 處 方 藥 物 是 否 屬 於 保 障 範 圍 , 受 保 障 的 方 式 及 與 醫 療 護 理 或
處 方 藥 物 付 費 有 關 的 問 題 。)
是
我 的 問 題 與 保 障 福 利 有 關 。
轉 至 本 章 下 一 節 , 第 4 節 「 保 障 裁 決 和
上 訴 基 本 指 南 」
否
我 的 問 題 與 保 障 福 利 無 關 。
跳 至 本 章 末 尾 第 10 節 「 如 何 尌 護 理 服 務
質 量 、 等 候 時 間 、 客 戶 服 務 或 其 他 問 題
提 出 投 訴 」

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 125
保 障 裁 決 及 上 訴
第 4 節
保 障 裁 決 和 上 訴 基 本 指 南
第 4.1 節
要 求 保 障 裁 決 和 提 出 上 訴 : 概 要
保 障 裁 決 和 提 出 上 訴 的 步 驟 是 用 來 處 理 與 醫 療 服 務 及 處 方 藥 物 相 關 的 福 利 保 障 問 題 , 包
括 付 款 的 問 題 。 您 可 以 通 過 此 程 序 來 明 確 保 障 範 圍 以 及 保 障 方 式 等 問 題 。
要 求 保 障 裁 決
保 障 裁 決 是 我 們 對 您 的 福 利 及 保 障 , 或 對 我 們 償 付 您 所 接 受 的 醫 療 服 務 或 藥 物 費 用 金 額
的 决 定 。 例 如 , 您 的 聯 網 醫 生 可 以 在 您 接 受 他 / 她 醫 療 護 理 或 是 轉 介 您 去 看 專 科 醫 生 時 做
出 ( 有 利 的 ) 保 障 裁 決 。 如 果 您 的 醫 生 不 確 定 我 們 是 否 會 保 障 某 項 醫 療 服 務 或 拒 絕 提 供 您 認
為 必 頇 的 醫 療 服 務 時 , 您 或 您 的 醫 生 都 可 以 聯 絡 我 們 要 求 做 出 保 障 裁 決 。 或 者 說 , 如 果
您 想 在 接 受 醫 療 服 務 之 前 瞭 解 此 項 服 務 是 否 屬 於 保 障 範 圍 , 可 以 要 求 我 們 為 您 作 出 保 障
裁 決 。
無 論 何 時 , 當 需 要 確 定 醫 療 服 務 是 否 屬 於 保 障 範 圍 和 償 付 金 額 時 , 我 們 都 要 作 相 應 的 保 障
裁 決 。 在 某 些 情 況 下 , 我 們 可 能 裁 决 某 項 醫 療 服 務 或 藥 物 不 再 接 受 保 障 或 聯 邦 保 健 不 再 繼
續 爲 您 保 障 。 如 果 您 對 裁 決 結 果 有 異 議 , 可 提 出 上 訴 。
提 出 上 訴
如 果 您 對 我 們 的 保 障 裁 決 不 滿 意 , 可 以 提 出 「 上 訴 」。 上 訴 是 要 求 我 們 重 新 復 審 並 改 變
已 作 出 的 保 障 裁 決 的 一 種 正 式 程 序 。
當 您 提 出 上 訴 時 , 我 們 會 重 新 復 審 已 作 出 的 保 障 裁 決 , 檢 查 是 否 切 實 遵 循 所 有 相 關 規 則 。
上 訴 不 會 由 做 出 初 次 不 利 裁 決 的 審 核 人 進 行 。 完 成 重 審 後 我 們 會 將 結 果 告 知 您 。
如 果 我 們 部 份 或 全 部 否 定 了 您 的 第 一 級 上 訴 , 您 可 繼 續 進 行 第 二 級 上 訴 。 第 二 級 上 訴 將 由
與 本 計 劃 毫 無 關 連 的 獨 立 機 構 進 行 復 審 。( 某 些 情 況 下 , 您 的 案 例 會 被 自 動 提 交 至 獨 立 機 構
進 行 第 二 級 上 訴 。 如 果 發 生 這 種 情 況 , 我 們 會 告 知 您 。 其 他 情 況 下 , 您 需 要 自 行 提 出 第 二
級 上 訴 。) 如 果 您 對 第 二 級 上 訴 的 結 果 仍 不 滿 意 , 您 可 以 繼 續 提 出 更 高 級 別 的 上 訴 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 126
第 4.2 節
如 何 在 保 障 裁 決 或 上 訴 期 間 獲 取 協 助
您 需 要 協 助 嗎 ? 在 決 定 要 求 保 障 裁 決 或 上 訴 時 , 以 下 的 資 源 訊 息 可 能 對 您 有 協 助 :
您 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。
從 某 個 與 本 計 劃 無 關 連 的 獨 立 機 構 獲 取 免 費 協 助 , 請 聯 絡 加 州 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 ( 見
本 章 第 2 節 )
您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 提 供 者 可 以 為 您 提 出 醫 療 上 訴 。 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 可 以 代
表 您 要 求 本 計 劃 做 出 保 障 裁 決 或 提 出 第 一 級 的 上 訴 。 如 第 一 級 上 訴 被 否 決 , 上 訴 會
自 動 進 入 第 二 級 , 而 您 必 頇 指 定 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 作 為 您 的 「 代 理 人 」。
對 於 D 部 份 處 方 藥 物 上 訴 , 您 的 醫 生 及 處 方 提 供 者 可 以 為 您 提 出 保 障 裁 決 , 第 一 級
及 第 二 級 上 訴 。 如 欲 提 出 第 二 級 以 上 的 上 訴 , 您 必 頇 指 定 您 的 醫 生 或 醫 療 提 供 者 作
為 您 的 「 代 理 人 」。
您 可 以 指 定 某 人 作 為 您 的 代 理 人 。 如 果 您 願 意 , 可 以 指 定 他 人 作 為 「 代 理 人 」 爲 您
申 請 保 障 裁 決 或 提 出 上 訴 。
o 根 據 加 州 法 律 規 定 , 有 一 些 人 士 可 能 已 經 被 合 法 授 權 為 您 的 代 理 人 。
o 如 果 您 希 望 朋 友 、 親 戚 、 醫 生 或 者 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 , 或 其 他 人 成 為 您 的
代 理 人 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 索 取 「 指 定 代 理 人 」 表
格 ,( 也 可 到 聯 邦 保 健 網 址 去 下 載 該 表 格
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf。) 該 表 格 授 權
代 理 人 成 為 您 的 代 表 , 必 頇 由 您 與 您 指 定 的 代 理 人 共 同 簽 署 。 您 必 頇 向 本 計
劃 提 供 一 份 已 簽 署 的 表 格 副 本 。
您 也 有 權 聘 請 律 師 作 為 代 理 人 。 您 可 以 聯 絡 您 的 私 人 律 師 , 或 從 當 地 的 律 師 協 會
或 其 他 轉 介 服 務 尋 找 合 適 的 律 師 。 某 些 組 織 會 向 合 資 格 人 士 提 供 免 費 法 律 服 務 。
但 是 , 您 並 非 一 定 需 要 聘 請 律 師 代 理 申 請 保 障 裁 決 或 者 提 出 上 訴 。
第 4.3 節 本 章 哪 一 節 詳 述 了 您 所 處 的 情 況 ?
有 四 種 不 同 情 況 會 涉 及 保 障 裁 決 及 上 訴 。 鑒 於 每 種 情 況 都 有 其 不 同 的 規 則 和 期 限 , 我 們 將
在 不 同 章 節 分 別 對 每 一 種 情 況 進 行 詳 細 介 紹 :
本 章 第 5 節 :「 有 關 您 的 醫 療 護 理 : 如 何 申 請 保 障 裁 决 或 提 出 上 訴 」
本 章 第 6 節 :「 有 關 您 的 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 : 如 何 申 請 保 障 裁 决 或 提
出 上 訴 」

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 127
本 章 第 7 節 : 「 如 果 您 認 為 醫 生 過 早 安 排 您 出 院 , 應 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 的 保
障 期 限 」
本 章 第 8 節 :「 如 果 您 認 為 某 些 醫 療 服 務 保 障 過 早 結 束 , 應 如 何 要 求 我 們 繼 續 保
障 這 些 服 務 」[ 僅 適 用 於 以 下 服 務 : 家 居 醫 療 護 理 , 專 業 護 理 機 構 及 綜 合 康 復 門 診
(CORF)]
如 果 您 無 法 確 定 您 的 情 況 應 參 考 哪 一 章 節 , 請 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 封
底 ), 也 可 以 向 州 立 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 第 二 章 第 3 節 ) 等 政 府 機 構 獲 取
協 助 或 資 料 。
第 5 節
您 的 醫 療 護 理 : 如 何 要 求 保 障 裁 決 或 提 出 上 訴
?
您 是 否 已 經 閱 讀 本 章 第 4 節 ( 保 障 裁 決 和 上 訴 基 本 指 南 )?
如 尚 未 閱 讀 , 請 您 在 閱 讀 本 節 之 前 閱 讀 第 4 節 。
第 5.1 節
本 節 將 告 訴 您 如 果 您 無 法 獲 得 醫 療 保 障 或 希 望 我 們 償 付 應 屬 我 們 分
擔 的 費 用 時 , 該 怎 麼 做 ?
本 節 是 關 於 您 的 醫 療 護 理 及 服 務 的 保 障 福 利 。 這 些 福 利 在 本 手 冊 第 四 章 「 醫 療 福 利 保 障 圖
表 ( 承 保 項 目 內 容 及 付 費 標 準 )」 中 有 詳 述 。 為 了 簡 化 , 在 本 節 以 下 部 份 我 們 通 常 會 說 「 醫
療 服 務 保 障 」 或 「 醫 療 服 務 」, 而 不 是 每 次 重 複 「 醫 療 保 健 治 療 或 服 務 」。
本 節 向 您 提 供 以 下 五 種 情 況 的 處 理 辦 法 :
1〃 您 沒 有 獲 得 您 所 需 要 的 醫 療 服 務 , 但 認 為 此 項 服 務 屬 於 本 計 劃 的 保 障 範 圍 。
2〃 本 計 劃 將 不 批 准 您 的 醫 生 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 為 您 提 供 的 醫 療 服 務 , 但 您 認 為 此
服 務 屬 於 本 計 劃 的 保 障 範 圍 。
3〃 您 接 受 了 您 認 為 是 在 計 劃 保 障 範 圍 內 的 醫 療 服 務 , 但 我 們 答 覆 說 不 會 償 付 此 服 務 的
相 關 費 用 。
4〃 您 收 到 並 支 付 了 您 認 為 是 在 計 劃 保 障 範 圍 內 的 醫 療 服 務 , 要 求 本 計 劃 償 付 此 費 用 。
5〃 您 被 告 知 您 正 在 接 受 的 某 項 保 障 醫 療 服 務 即 將 遭 到 削 減 或 終 止 , 而 您 認 為 削 减 或 終
止 此 服 務 將 會 影 響 您 的 健 康 。
注 意 : 如 果 即 將 被 終 止 的 保 障 是 與 住 院 護 理 、 家 居 醫 療 護 理 , 專 業 護 理 院 ,
或 綜 合 性 康 復 門 診 (CORF) 有 關 , 由 於 這 幾 類 醫 療 服 務 另 有 特 殊 規 定 , 您 必 頇
閱 讀 本 章 内 的 其 他 章 節 。 以 下 是 這 些 情 況 下 需 閱 讀 的 章 節 :

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 128
o 第 九 章 第 7 節 「 如 果 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院 , 應 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院
的 保 障 期 限 」
o 第 九 章 第 8 節 「 如 果 您 認 為 某 些 保 障 過 早 結 束 , 應 如 何 要 求 我 們 繼 續 保 障
這 些 醫 療 服 務 」[ 本 節 僅 適 用 於 三 種 服 務 : 家 居 醫 療 護 理 , 專 業 護 理 院 及 綜
合 性 康 復 門 診 (CORF)。]
對 於 任 何 其 他 被 通 知 所 享 有 醫 療 服 務 即 將 停 止 的 情 況 , 您 可 以 查 閲 本 節 ( 第 5 節 )
瞭 解 該 如 何 處 理 。
您 屬 於 以 下 哪 種 情 況 ?
如 果 您 屬 於 這 種 情 況 : 您 應 該 :
您 是 否 想 知 道 本 計 劃 是 否 保 障 您 所
需 要 的 醫 療 護 理 或 服 務 ?
您 可 以 要 求 本 計 劃 為 您 作 出 保 障 裁 決 。
轉 至 本 章 下 一 節 第 5.2 節 。
本 計 劃 是 否 已 經 通 知 您 我 們 將 無 法
按 您 需 要 的 方 式 保 障 或 支 付 相 關 的
醫 療 服 務 費 用 ?
您 可 以 提 出 上 訴 ( 表 示 您 要 求 我 們 重 新 考 慮 。)
直 接 跳 至 本 章 第 5.3 節 。
您 是 否 想 要 本 計 劃 償 付 您 已 接 受 並
已 支 付 的 醫 療 服 務 費 用 ?
您 可 以 把 帳 單 寄 給 我 們 。
直 接 跳 至 本 章 第 5.5 節 。
第 5.2 節
步 驟 程 序 : 如 何 要 求 保 障 裁 決 ( 如 何 要 求 本 計 劃 批 准 或 提 供 您 所 需 要 的
醫 療 保 障 )
法 律
名 詞
當 保 障 裁 決 涉 及 您 的 醫 療 護 理 時 , 稱 作 「 機 構
判 决 」。
步 驟 1: 要 求 本 計 劃 對 您 需 要 的 醫 療 服 務 作 出 保 障 裁 決 。 如 果 您 的 健 康 狀 況 不 允 許 , 您 應
要 求 我 們 進 行 「 快 速 裁 決 」。
法 律
名 詞
「 快 速 裁 決 」 被 稱 為 「 加 急 裁 決 」。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 129
如 何 要 求 得 到 您 需 要 的 醫 療 服 務 保 障
先 致 電 、 來 函 或 傳 真 至 本 計 劃 , 要 求 我 們 提 供 您 需 要 的 醫 療 服 務 保 障 。 您 本
人 、 您 的 醫 生 或 您 的 代 理 人 都 可 以 提 出 申 請 。
關 於 聯 絡 我 們 的 方 式 , 請 參 閱 第 二 章 第 1 節 中 有 關 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 要 求 我
們 尌 您 的 醫 療 服 務 及 D 部 份 藥 物 作 出 保 障 裁 決 」 的 部 份 。
我 們 通 常 會 按 普 通 期 限 給 與 您 我 們 的 裁 決 。
當 我 們 進 行 裁 決 時 , 除 非 我 們 同 意 使 用 「 快 速 」 期 限 , 否 則 我 們 將 依 照 「 普 通 」 期 限 進
行 處 理 。「 普 通 裁 決 」 即 我 們 會 在 收 到 您 的 申 請 後 14 天 內 給 予 答 覆 。
但 如 果 您 要 求 更 長 的 時 間 , 或 我 們 需 要 收 集 有 利 於 您 的 資 料 ( 如 非 聯 網 醫 療 提
供 者 提 供 的 醫 療 記 錄 ), 處 理 時 間 將 會 再 多 延 長 14 天 。 如 果 我 們 決 定 延 長 處
理 時 間 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 。
如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 處 理 時 間 , 可 以 對 此 提 出 「 快 速 投 訴 」 要 求 。 當 您 提
出 快 速 投 訴 時 , 我 們 會 在 24 小 時 內 對 您 的 投 訴 作 出 回 應 。( 投 訴 的 步 驟 與 要
求 保 障 裁 決 和 上 訴 的 步 驟 不 同 。 有 關 投 訴 包 括 快 速 投 訴 的 步 驟 , 請 參 閱 本 章
第 10 節 )
如 果 您 的 健 康 情 況 不 允 許 , 可 要 求 我 們 作 出 「 快 速 裁 決 」
快 速 裁 決 意 味 著 我 們 必 頇 在 72 小 時 內 作 出 答 覆 。
o 但 如 果 我 們 發 現 缺 少 某 些 可 能 會 對 您 有 利 的 資 料 ( 例 如 非 聯 網 醫 療 提 供
者 提 供 的 醫 療 記 錄 ) 或 您 需 要 更 多 時 間 來 尋 找 更 多 相 關 資 料 來 協 助 我 們
進 行 復 審 , 處 理 時 間 將 會 再 多 延 長 14 天 。 如 果 我 們 決 定 延 長 處 理 時 間 ,
將 以 書 面 形 式 通 知 您 。
o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 處 理 時 間 , 可 以 對 此 提 出 「 快 速 投 訴 」 要 求 。
當 您 提 出 快 速 投 訴 時 , 我 們 會 在 24 小 時 內 對 您 的 投 訴 作 出 回 應 。( 投 訴
的 步 驟 與 要 求 保 障 裁 決 和 上 訴 的 步 驟 不 同 。 有 關 投 訴 包 括 快 速 投 訴 的 步
驟 , 請 參 閱 本 章 第 10 節 )。 我 們 將 在 作 出 裁 決 後 , 儘 快 致 電 通 知 您 。
您 必 頇 符 合 以 下 兩 項 要 求 , 才 可 以 申 請 快 速 裁 決 :
o 只 能 對 您 尚 未 接 受 的 醫 療 服 務 要 求 進 行 快 速 裁 決 。( 如 果 您 已 接 受 相 關 醫
療 服 務 , 則 不 能 尌 償 付 問 題 要 求 快 速 裁 決 。)
o 只 有 在 按 普 通 期 限 處 理 會 對 您 的 健 康 或 身 體 功 能 造 成 嚴 重 傷 害 時 , 才 可
以 要 求 快 速 裁 決 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 130
如 果 您 的 醫 生 告 訴 我 們 您 的 健 康 情 況 需 要 「 快 速 裁 決 」, 我 們 將 自 動 同 意 進
行 快 速 裁 決 。
如 果 您 在 沒 有 醫 生 證 明 的 情 況 下 , 自 行 要 求 快 速 裁 決 , 本 計 劃 會 根 據 您 的 健 康 狀
況 來 判 斷 是 否 予 以 快 速 裁 決 。
o 如 果 我 們 判 定 您 的 健 康 狀 況 並 不 需 要 快 速 裁 決 , 將 以 信 函 形 式 告 知 您 ( 同 時
我 們 將 使 用 普 通 期 限 處 理 )。
o 該 信 函 會 告 知 您 如 果 您 的 醫 生 要 求 快 速 裁 決 , 我 們 將 自 動 進 行 快 速 裁 決 。
o 該 信 函 還 會 告 知 您 如 何 尌 我 們 對 您 進 行 普 通 裁 決 而 不 是 快 速 裁 決 的 決 定
提 出 「 快 速 投 訴 」。( 關 於 提 出 投 訴 包 括 快 速 投 訴 的 步 驟 的 詳 情 , 請 參 閱 本
章 第 10 節 )
步 驟 2: 本 計 劃 會 考 慮 您 的 醫 療 服 務 保 障 的 申 請 並 給 予 答 覆
「 快 速 」 保 障 裁 決 的 截 止 期 限
快 速 裁 決 通 常 要 在 72 小 時 內 作 出 答 覆 。
o 如 上 所 述 , 在 某 些 情 況 下 處 理 時 間 會 多 延 長 14 天 。 如 果 我 們 決 定 延 長 處 理
時 間 , 將 會 以 書 面 形 式 通 知 您 。
o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 處 理 時 間 , 可 以 對 此 提 出 「 快 速 投 訴 」 要 求 。 當
您 提 出 快 速 投 訴 時 , 我 們 會 在 24 小 時 內 對 您 的 投 訴 作 出 回 應 。( 投 訴 的 步
驟 與 要 求 保 障 裁 決 和 上 訴 的 步 驟 不 同 。 有 關 投 訴 包 括 快 速 投 訴 的 步 驟 , 請
參 閱 本 章 第 10 節 )。
o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 ( 或 延 長 期 到 期 之 時 ) 作 出 答 覆 , 您 有 權 提 出 上
訴 。 第 5.3 節 將 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 申 請 的 72 小 時 內 批 准 或
提 供 相 應 的 醫 療 服 務 保 障 。 如 果 我 們 延 長 了 處 理 保 障 裁 決 的 時 間 , 將 在 延 長 期 到
期 之 前 提 供 相 應 的 保 障 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 向 您 詳 細 解 釋 原 因 。
「 普 通 」 保 障 裁 決 的 截 止 期 限
普 通 裁 決 通 常 會 在 收 到 申 請 的 14 天 內 作 出 答 覆 。
o 在 某 些 情 況 下 處 理 時 間 會 多 延 長 14 天 (「 延 長 期 」)。 如 果 我 們 決 定 延 長 處
理 時 間 , 會 以 書 面 形 式 通 知 您 。
o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 處 理 時 間 , 可 以 對 此 提 出 「 快 速 投 訴 」 要 求 。
當 您 提 出 快 速 投 訴 時 , 我 們 會 在 24 小 時 內 對 您 的 投 訴 作 出 回 應 。( 投 訴 的

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 131
步 驟 與 要 求 保 障 裁 決 和 上 訴 的 步 驟 不 同 。 有 關 投 訴 包 括 快 速 投 訴 的 步 驟 ,
請 參 閱 本 章 第 10 節 )。
o 如 果 我 們 未 能 在 14 天 內 ( 或 延 長 期 到 期 之 時 ) 作 出 答 覆 , 您 有 權 提 出 上 訴 。
第 5.3 節 將 告 訴 您 如 何 提 出 上 訴 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 申 請 的 14 天 內 批 准 或 提
供 相 應 的 醫 療 服 務 保 障 。 如 果 我 們 延 長 了 處 理 保 障 裁 決 的 時 間 , 將 在 延 長 期 到 期
之 前 提 供 相 應 的 保 障 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 向 您 解 釋 原 因 。
步 驟 3: 如 果 我 們 不 批 准 您 的 醫 療 保 障 申 請 , 您 可 以 決 定 是 否 進 行 上 訴 。
如 果 本 計 劃 不 批 准 您 的 申 請 , 您 有 權 提 出 上 訴 , 要 求 我 們 重 新 復 審 或 更 改 這 一 裁
決 。 上 訴 表 示 再 次 提 出 要 求 享 有 自 己 想 要 的 醫 療 服 務 保 障 。
如 果 您 決 定 提 出 上 訴 , 意 味 著 您 將 進 入 第 一 級 上 訴 步 驟 ( 見 以 下 第 5.3 節 )
第 5.3 節
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 一 級 上 訴 ( 如 何 要 求 本 計 劃 重 新 復 審 醫 療 保 障 裁
決 )
法 律
名 詞
對 醫 療 服 務 保 障 裁 決 的 提 出 上 訴 被 稱 作 該 計 劃
「 重 新 審 查 」
步 驟 1: 聯 絡 本 計 劃 並 提 出 上 訴 。 如 果 您 的 健 康 狀 況 不 允 許 , 您 必 頇 要 求 「 快 速 上 訴 」。
採 取 以 下 方 式 進 行 :
要 開 始 提 起 上 訴 , 您 本 人 、 您 醫 生 或 您 的 代 理 人 必 頇 聯 絡 本 計 劃 。 詳 細 聯 絡
資 料 請 見 第 二 章 第 1 節 中 有 關 「 如 何 聯 絡 我 們 尌 醫 療 護 理 及 D 部 份 藥 物 問 題
提 出 上 訴 」 的 部 份 。
如 果 您 要 求 進 行 普 通 上 訴 程 序 , 請 提 交 已 簽 署 的 書 面 申 請 。 您 也 可 以 致 電 我
們 , 電 話 號 碼 可 從 第 二 章 第 1 節 (「 如 何 聯 絡 我 們 尌 醫 療 護 理 及 D 部 份 藥 物 問
題 提 出 上 訴 」) 的 部 份 查 找 。
o 如 果 是 由 您 的 醫 生 以 外 的 代 理 人 為 您 提 出 上 訴 , 您 必 頇 在 提 交 上 訴 申 請 時
一 併 提 交 指 定 代 理 人 表 格 ( 您 可 聯 絡 會 員 服 務 中 心 獲 取 該 表 格 , 電 話 號 碼
印 在 本 手 冊 的 封 底 )。 也 可 以 到 聯 邦 保 健 的 網 址 去 下 載 該 表 格
(http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf) 。 雖 然 指
定 代 理 人 表 格 不 一 定 要 與 上 訴 申 請 同 時 提 交 給 我 們 , 但 在 我 們 完 成 複 審
之 前 必 頇 收 到 該 表 格 。 如 果 我 們 在 收 到 您 的 上 訴 申 請 44 天 內 都 沒 有 收 到

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 132
該 表 格 ( 即 在 我 們 對 您 的 上 訴 做 出 裁 決 的 截 止 期 限 前 ), 您 的 上 訴 申 請 將
會 被 轉 至 獨 立 複 審 機 構 由 其 駁 回 該 申 請 。
如 果 您 要 求 快 速 上 訴 , 請 提 出 書 面 申 請 或 致 電 我 們 , 電 話 號 碼 在 第 二 章 第 1
節 中 有 關 「 如 何 聯 絡 我 們 尌 醫 療 護 理 及 D 部 份 藥 物 問 題 提 出 上 訴 」 的 部 份 。
您 必 頇 在 保 障 裁 決 通 知 書 顯 示 的 日 期 起 60 個 日 曆 日 內 提 出 上 訴 申 請 。 如 果 您
錯 過 了 截 止 期 限 , 但 有 充 分 理 由 說 明 錯 過 的 原 因 , 我 們 也 可 能 給 您 更 多 的 時
間 提 出 上 訴 。 充 分 理 由 包 括 您 患 了 重 病 , 無 法 聯 絡 我 們 ; 或 我 們 向 您 提 供 的
上 訴 截 止 期 限 資 料 是 錯 誤 或 不 完 整 的 。
您 可 以 索 取 一 份 您 的 醫 療 裁 決 相 關 資 料 的 副 本 , 也 可 以 向 我 們 提 供 更 多 資 料
來 支 持 您 的 上 訴 申 請 。
o 您 有 權 向 我 們 索 取 一 份 有 關 您 上 訴 資 料 的 副 本 。
o 如 有 需 要 , 您 與 您 的 醫 生 可 提 供 補 充 資 料 以 支 持 您 的 上 訴 申 請 。
鑒 於 您 的 健 康 狀 況 , 您 可 以 提 出 「 快 速 上 訴 」( 您 可 以 致 電 我 們 提 出 口 頭 申 請 )
法 律
名 詞
「 快 速 上 訴 」 被 稱 為 「 加 急 處 理 」。
如 果 您 的 上 訴 是 關 於 我 們 對 您 尚 未 接 受 的 醫 療 服 務 做 出 的 裁 決 , 您 及 / 或 您 的 醫
生 需 要 決 定 是 否 需 要 「 快 速 上 訴 」。
「 快 速 上 訴 」 的 要 求 及 步 驟 與 要 求 「 快 速 裁 決 」 相 同 , 欲 提 出 快 速 上 訴 , 請 參 照
要 求 「 快 速 裁 決 」 的 步 驟 。( 指 引 參 見 本 節 以 上 部 份 )
如 果 您 的 醫 生 告 知 我 們 您 的 健 康 狀 況 需 要 「 快 速 上 訴 」, 我 們 將 自 動 為 您 進 行 快
速 上 訴 。
步 驟 2: 本 計 劃 考 慮 您 的 上 訴 並 給 予 答 覆
當 本 計 劃 復 查 您 的 上 訴 時 , 我 們 將 再 次 認 真 復 審 有 關 您 醫 療 服 務 保 障 申 請 的 所 有
資 料 , 並 回 顧 我 們 作 拒 保 決 定 時 是 否 遵 從 所 有 的 規 則 。
如 有 需 要 , 我 們 會 聯 絡 您 或 您 的 醫 生 以 獲 取 更 多 資 料 。
「 快 速 」 上 訴 的 截 止 期 限
快 速 期 限 通 常 要 在 收 到 上 訴 申 請 後 的 72 小 時 內 作 出 答 覆 。 如 果 您 的 健 康 狀 況
不 允 許 , 我 們 會 儘 快 給 予 您 答 覆 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 133
o 但 是 , 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 有 利 於 您 的 資 料 , 或 者 您 需 要 更 長 時 間 來 尋
找 這 些 資 料 , 我 們 會 多 延 長 14 天 。 如 果 我 們 決 定 延 長 處 理 時 間 , 將 會 以 書
面 形 式 通 知 您 。
o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 ( 或 延 長 期 到 期 之 時 ) 作 出 答 覆 , 我 們 必 頇 自 動 將
您 的 申 請 轉 至 第 二 級 上 訴 程 序 , 由 獨 立 機 構 進 行 核 審 。 本 節 的 後 面 會 介 紹
該 獨 立 機 構 並 解 釋 第 二 級 上 訴 程 序 的 步 驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 申 請 的 72 小 時 內 批 准 或
提 供 相 應 的 醫 療 服 務 保 障 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 我 們 已 經 自 動 將 您
的 申 請 轉 至 獨 立 複 審 機 構 做 第 二 級 上 訴 處 理 。
「 普 通 」 上 訴 的 截 止 期 限
如 果 我 們 是 採 取 的 普 通 處 理 期 限 , 必 頇 在 收 到 申 請 的 30 個 日 曆 日 內 , 答 覆 您 對
尚 未 接 受 的 醫 療 服 務 的 上 訴 申 請 。 我 們 會 根 據 您 的 健 康 狀 況 , 儘 快 給 予 答 覆 。
o 但 是 , 如 果 我 們 需 要 收 集 更 多 有 利 於 您 的 資 料 , 或 者 您 需 要 更 長 時 間 來 尋
找 這 些 資 料 , 我 們 會 多 延 長 14 天 。
o 如 果 您 認 為 我 們 不 應 延 長 處 理 時 間 , 可 以 對 此 提 出 「 快 速 投 訴 」 要 求 。 當
您 提 出 快 速 投 訴 時 , 我 們 會 在 24 小 時 內 對 您 的 投 訴 作 出 回 應 。( 投 訴 的 步
驟 與 要 求 保 障 裁 決 和 上 訴 的 步 驟 不 同 。 有 關 投 訴 包 括 快 速 投 訴 的 步 驟 , 請
參 閱 本 章 第 10 節 )。
o 如 果 我 們 未 能 在 限 期 內 ( 或 延 長 期 到 期 之 時 ) 作 出 答 覆 , 我 們 必 頇 自 動 將 您 的
申 請 轉 至 第 二 級 上 訴 程 序 , 由 獨 立 機 構 進 行 核 審 。 本 節 的 後 面 會 介 紹 該 獨
立 機 構 並 解 釋 第 二 級 上 訴 程 序 的 步 驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 申 請 的 30 天 內 批 准 或 提
供 相 應 的 醫 療 服 務 保 障 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 我 們 已 經 自 動 將
您 的 申 請 轉 至 獨 立 複 審 機 構 做 第 二 級 上 訴 處 理 。
步 驟 3: 如 果 本 計 劃 拒 絕 您 的 上 訴 申 請 , 您 的 案 例 將 被 自 動 轉 至 上 一 級 上 訴 程 序 。
為 確 保 我 們 在 拒 絕 您 上 訴 申 請 時 已 經 遵 循 了 所 有 的 規 定 , 本 計 劃 必 頇 將 您 的 上 訴
申 請 交 由 「 獨 立 復 審 機 構 」 處 理 。 當 我 們 這 樣 處 理 時 , 表 明 您 的 上 訴 申 請 將 進
入 上 訴 步 驟 的 上 一 級 別 , 即 第 二 級 別 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 134
第 5.4 節
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 二 級 上 訴
如 果 我 們 拒 絕 了 您 的 第 一 級 上 訴 , 您 的 案 例 將 被 自 動 提 交 到 上 訴 步 驟 的 上 一 級 。 在 第 二 級
上 訴 中 , 獨 立 復 審 機 構 將 對 我 們 在 您 初 次 上 訴 時 的 拒 保 裁 決 進 行 復 審 。 此 機 構 將 判 定 我 們
的 裁 決 是 否 需 要 改 判 。
法 律
名 詞
「 獨 立 復 審 機 構 」 的 正 式 名 稱 是 「 獨 立 復 審 部
門 」。 有 時 簡 稱 為 「IRE」。
步 驟 1: 獨 立 復 審 機 構 將 重 新 復 審 您 的 上 訴 申 請
獨 立 復 審 機 構 是 受 僱 於 聯 邦 保 健 的 外 部 獨 立 機 構 。 此 機 構 與 本 計 劃 毫 無 關 連 亦 非 政
府 機 構 。 它 是 由 聯 邦 保 健 選 定 作 為 獨 立 復 審 機 構 處 理 事 務 的 公 司 。 聯 邦 保 健 將 監 察
其 工 作 。
我 們 將 您 上 訴 的 相 關 資 料 交 給 此 機 構 。 相 關 資 料 被 稱 作 您 的 「 案 例 檔 案 」。 您 有 權
向 我 們 索 取 一 份 案 例 檔 案 副 本 。
您 有 權 向 獨 立 復 審 機 構 提 交 補 充 資 料 來 支 持 您 的 上 訴 申 請 。
獨 立 復 審 機 構 的 復 審 人 員 將 仔 細 核 對 與 您 上 訴 申 請 相 關 的 所 有 資 料 。
如 果 您 的 第 一 級 上 訴 屬 於 「 快 速 」 上 訴 , 那 第 二 級 上 訴 仍 屬 「 快 速 」 上 訴
如 果 您 在 第 一 級 進 行 了 快 速 上 訴 , 那 麼 在 第 二 級 您 將 自 動 進 入 「 快 速 」 上 訴 程
序 。 獨 立 復 審 機 構 必 頇 在 收 到 上 訴 後 72 小 時 內 對 您 的 第 二 級 上 訴 作 出 答 覆 。
但 如 果 獨 立 復 審 機 構 需 要 收 集 更 多 可 能 有 利 於 您 的 資 料 , 處 理 時 間 也 可 能 多 延
長 14 天 。
如 果 您 的 第 一 級 上 訴 屬 於 「 普 通 」 上 訴 , 那 麼 第 二 級 上 訴 仍 屬 「 普 通 」 上 訴
如 果 您 在 第 一 級 進 行 了 普 通 上 訴 , 您 會 自 動 得 到 第 二 級 「 普 通 」 上 訴 處 理 。 獨 立
復 審 機 構 必 頇 在 收 到 上 訴 後 30 個 日 曆 日 內 對 您 的 第 二 級 上 訴 作 出 答 覆 。
但 如 果 獨 立 復 審 機 構 需 要 收 集 更 多 可 能 有 利 於 您 的 資 料 , 處 理 時 間 也 可 能 多 延
長 14 天 。
步 驟 2: 獨 立 復 審 機 構 將 向 您 提 供 答 覆
獨 立 復 審 機 構 將 以 書 面 形 式 通 知 您 裁 決 結 果 , 並 解 釋 相 關 原 因 。
如 果 獨 立 復 審 機 構 同 意 了 您 部 份 或 全 部 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 獨 立 復 審 機 構 裁
決 的 72 小 時 內 批 准 相 關 醫 療 保 障 或 在 14 個 日 曆 日 內 提 供 相 應 的 醫 療 服 務 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 135
如 果 獨 立 復 審 機 構 駁 回 您 的 部 份 或 全 部 上 訴 申 請 , 尌 表 明 他 們 同 意 我 們 的 拒 保
裁 決 。( 這 被 稱 作 「 維 持 保 障 裁 決 」 或 「 駁 回 您 的 上 訴 申 請 」)
o
獨 立 復 審 機 構 給 您 的 書 面 通 知 內 會 告 知 您 必 頇 在 雙 方 對 保 障 的 價 值 有 爭 議
的 基 礎 上 才 能 繼 續 上 訴 。 例 如 , 如 果 要 繼 續 進 行 第 三 級 上 訴 , 您 所 要 求 的
全 部 或 部 份 醫 療 保 障 金 額 必 頇 達 到 一 定 限 額 。 如 果 該 保 障 的 價 值 過 低 , 您
不 能 繼 續 上 訴 , 第 二 級 上 訴 即 為 最 終 裁 決 。
步 驟 3: 如 果 您 的 案 例 符 合 要 求 , 您 可 選 擇 是 否 繼 續 上 訴
第 二 級 上 訴 之 後 還 有 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 ( 共 有 五 級 上 訴 步 驟 )。
如 果 您 的 第 二 級 上 訴 被 駁 回 而 您 又 符 合 繼 續 上 訴 的 條 件 , 您 必 頇 決 定 是 否 進
行 第 三 次 上 訴 。 在 您 收 到 的 第 二 級 上 訴 裁 決 通 知 書 會 詳 細 解 釋 如 何 進 行 第 三
級 上 訴 。
第 三 級 上 訴 將 由 行 政 法 官 裁 決 。 關 於 第 三 、 四 、 五 級 上 訴 步 驟 的 詳 情 , 請 參 見
本 章 第 9 節 。
第 5.5 節 如 何 要 求 本 計 劃 償 付 您 已 接 受 的 醫 療 服 務 費 用 ?
如 果 您 要 求 本 計 劃 對 醫 療 服 務 進 行 償 付 , 請 先 閱 讀 本 手 冊 第 七 章 「 要 求 計 劃 分 擔 您 獲 取 的
承 保 項 目 或 保 障 藥 物 的 帳 單 」。 第 七 章 描 述 了 在 何 種 情 況 下 您 應 要 求 我 們 償 付 或 支 付 您 收
到 的 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 的 帳 單 , 並 告 訴 您 如 何 提 交 要 求 我 們 償 付 費 用 的 書 面 資 料 。
要 求 償 付 尌 是 要 求 本 計 劃 進 行 保 障 裁 決
如 果 您 提 交 要 求 我 們 償 付 的 書 面 資 料 , 即 是 要 求 我 們 作 出 保 障 裁 決 ( 保 障 裁 決 的 詳 情 請 見
本 章 第 4.1 節 )。 我 們 將 核 對 您 所 支 付 的 醫 療 服 務 是 否 屬 於 保 障 範 圍 ( 見 第 四 章 「 醫 療 福 利
保 障 圖 表 ( 承 保 項 目 及 付 費 細 節 )」), 然 後 作 出 保 障 裁 決 。 我 們 還 會 核 查 您 是 否 遵 守 了 所 有
使 用 醫 療 服 務 保 障 的 相 關 規 則 ( 相 關 規 則 見 本 手 冊 第 三 章 「 享 有 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 」)。
我 們 將 批 准 或 駁 回 您 的 申 請
如 果 您 所 支 付 的 醫 療 服 務 在 保 障 範 圍 內 , 且 您 遵 守 了 所 有 規 則 , 我 們 將 在 收 到 您 的
申 請 後 60 個 日 曆 日 內 支 付 我 們 應 分 擔 的 那 部 份 費 用 ; 如 果 您 尚 未 支 付 該 服 務 的 費
用 , 我 們 將 直 接 支 付 給 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 。( 當 我 們 支 付 費 用 時 , 尌 等 於 我 們 批 准
了 您 的 保 障 裁 決 申 請 。)

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 136
如 果 醫 療 服 務 不 屬 於 保 障 範 圍 , 或 您 沒 有 遵 守 相 關 規 則 , 我 們 將 不 會 付 款 。 我 們 還
將 以 書 信 告 知 您 我 們 不 會 支 付 相 關 醫 療 服 務 及 其 原 因 。( 當 我 們 拒 絕 了 您 的 償 付 申 請
時 , 尌 等 於 我 們 駁 回 了 您 的 保 障 裁 決 申 請 。)
如 果 我 們 駁 回 了 您 的 償 付 要 求 , 應 該 怎 麼 辦 ?
如 果 您 不 同 意 我 們 的 拒 保 裁 決 , 您 可 以 提 出 上 訴 。 上 訴 即 表 明 您 要 求 我 們 更 改 已 作 出 的 拒
保 裁 決 。
請 參 照 本 節 第 5.3 部 份 的 相 關 步 驟 指 示 進 行 上 訴 。 當 您 遵 循 相 關 指 示 時 , 請 注 意 :
如 果 您 提 出 上 訴 要 求 償 付 , 我 們 必 頇 在 收 到 上 訴 後 60 個 日 曆 日 內 作 出 答 覆 。( 如 果
您 要 求 我 們 償 付 您 已 接 受 並 支 付 的 醫 療 服 務 , 不 得 提 出 快 速 上 訴 要 求 。)
如 果 獨 立 復 審 機 構 推 翻 了 我 們 不 償 付 的 裁 決 , 我 們 必 頇 在 30 個 日 曆 日 內 向 您 或 相 關
醫 療 服 務 作 出 償 付 。 如 果 您 的 上 訴 申 請 是 在 第 二 級 及 更 上 一 級 上 訴 階 段 獲 得 批 准 ,
我 們 必 頇 在 60 個 日 曆 日 內 向 您 或 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 償 付 您 所 要 求 的 款 項 。
第 6 節
聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 : 如 何 申 請 保 障 裁 決 或 提 出
上 訴
?
您 是 否 已 經 閱 讀 本 章 第 4 節 ( 保 障 裁 決 和 上 訴 基 礎 指 南 )? 如
尚 未 閱 讀 , 請 您 在 閱 讀 本 節 之 前 閱 讀 第 4 節 。
第 6.1 節
本 節 將 告 知 您 在 無 法 獲 得 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 , 或 希 望 我 們 償 付
D 部 份 處 方 藥 物 的 費 用 , 該 怎 麼 做 ?
作 為 本 計 劃 成 員 , 您 享 有 的 醫 療 福 利 包 括 許 多 處 方 藥 物 。 請 參 閱 本 計 劃 的 保 障 藥 物 一 覽 表 。
只 有 是 醫 療 許 可 用 來 治 療 您 的 病 情 的 藥 物 才 受 到 保 障 。( 醫 療 許 可 的 指 示 情 況 是 指 經 美 國 食
品 及 藥 物 管 理 局 的 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 佐 證 的 藥 物 使 用 方 式 。 詳 情 請 見 第 五 章 第 3 節 。)
此 章 節 只 針 對 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 。 爲 了 簡 化 , 在 本 節 其 餘 部 份 , 我 們 通 常 將
其 簡 稱 為 「 藥 物 」 而 不 再 每 次 重 複 「 受 保 障 的 門 診 處 方 藥 物 」 或 「 聯 邦 保 健 D 部 份
處 方 藥 物 」。
有 關 D 部 份 處 方 藥 物 的 詳 細 資 料 , 保 障 藥 物 一 覽 表 、 保 障 規 則 和 限 制 以 及 費 用 情 況 ,
請 見 第 五 章 「 通 過 本 計 劃 獲 取 聯 邦 保 健 D 部 份 的 處 方 藥 物 」 和 第 六 章 「 您 獲 取 D 部
份 處 方 藥 物 需 要 支 付 的 費 用 」。
聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 裁 決 和 上 訴

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 137
如 本 章 第 4 節 所 述 , 保 障 裁 決 是 關 於 醫 療 福 利 及 保 障 或 我 們 頇 為 您 的 藥 物 分 擔 多 少 費 用 的
裁 決 。
法 律
名 詞
關 於 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 的 初 步 判
決 被 稱 為 「 保 障 裁 決 」。
以 下 是 要 求 我 們 對 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 作 出 保 障 裁 決 的 例 子 :
您 要 求 我 們 做 特 例 處 理 , 包 括 :
o 要 求 我 們 保 障 不 在 本 計 劃 保 障 藥 物 一 覽 表 內 的 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物
o 要 求 我 們 取 消 計 劃 中 對 某 些 藥 物 的 限 制 ( 如 對 可 獲 取 藥 物 的 數 量 限 制 )
您 要 求 我 們 裁 決 某 種 藥 物 是 否 受 到 保 障 及 您 是 否 遵 守 了 某 些 保 障 應 用 規 則 。( 例 如 :
雖 然 您 的 藥 物 包 含 在 本 計 劃 保 障 藥 物 一 覽 表 內 , 但 我 們 要 求 您 事 先 得 到 我 們 的 批
准 , 才 會 保 障 此 藥 物 。)
o 請 注 意 : 如 果 您 的 藥 房 告 知 您 無 法 按 照 處 方 來 配 發 您 的 藥 , 您 會 收 到 書 面 通
知 , 解 釋 該 如 何 聯 絡 我 們 要 求 做 出 保 障 裁 決 。
您 要 求 我 們 償 付 某 種 您 已 購 買 的 處 方 藥 物 。 這 是 與 付 費 相 關 的 保 障 裁 決 申 請 。
如 果 您 不 同 意 我 們 作 出 的 保 障 裁 決 , 您 可 以 尌 此 裁 決 提 出 上 訴 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 138
本 節 講 述 您 該 如 何 要 求 保 障 裁 決 及 如 何 提 出 上 訴 。 使 用 下 表 可 使 您 了 解 本 手 冊 的 哪 一 部 份
有 適 用 於 您 情 況 的 相 關 資 料 :
您 屬 於 以 下 哪 種 情 況 ?
您 是 否 需 要 某 種
不 在 藥 物 表 內 的
藥 物 ? 或 要 求 我
們 取 消 對 某 些 保
障 藥 物 的 規 定 或
限 制 ?
您 是 否 要 求 我 們 保
障 某 種 藥 物 並 且 認
為 自 己 已 經 遵 守 了
享 有 此 藥 的 相 關 計
劃 規 定 或 限 制 ( 例 如
事 先 取 得 我 們 的 批
准 )?
您 是 否 要 求 我 們 償
付 某 種 您 已 得 到 或
已 購 買 的 藥 物 ?
我 們 是 否 已 告 知
您 , 我 們 將 不 會 以
您 期 望 的 方 式 對 某
種 藥 物 進 行 保 障 或
支 付 其 相 關 費 用 ?
您 可 以 要 求 我 們 作
出 特 例 處 理 。( 這 是
保 障 裁 決 的 一 種 類
型 )
從 本 章 第 6.2 節 開
始 。
您 可 以 要 求 我 們 作
出 保 障 裁 決 。
直 接 跳 到 本 章 第 6.4
節
您 可 以 要 求 我 們 作
出 償 付 。( 這 是 保 障
裁 決 的 一 種 類 型 )
直 接 跳 到 本 章 第
6.4 節
您 可 以 提 出 上 訴 。
( 這 表 明 您 要 求 我 們
重 新 考 慮 。)
直 接 跳 到 本 章 第
6.5 節
第 6.2 節 甚 麼 是 特 例 處 理 ?
如 果 某 種 藥 物 沒 有 按 您 所 需 要 的 方 式 受 到 保 障 , 您 可 以 要 求 本 計 劃 作 「 特 例 處 理 」。 特 例
處 理 是 保 障 裁 決 的 一 種 類 別 , 與 其 他 保 障 裁 決 類 別 相 似 , 如 果 我 們 駁 回 了 您 特 例 處 理 的 申
請 , 您 可 以 提 出 上 訴 。
當 您 要 求 特 例 處 理 時 , 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生 必 頇 從 醫 療 原 因 解 釋 您 需 要 特 例
處 理 的 理 由 , 我 們 才 會 考 慮 您 的 申 請 。 以 下 是 您 或 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生 要 求
我 們 作 例 外 處 理 的 兩 個 例 子 。
1. 要 求 保 障 不 在 本 計 劃 保 障 藥 物 一 覽 表 內 的 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 。( 以 下 簡 稱 「 藥 物
表 」。)

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 139
法 律
名 詞
要 求 保 障 不 在 藥 物 表 內 的 藥 物 有 時 被 稱 為 「 藥 物 特
例 處 理 」。
如 果 我 們 同 意 作 特 例 處 理 , 保 障 某 種 不 在 藥 物 表 內 的 藥 物 , 您 要 支 付 適 用 於 所 有 藥
物 的 分 擔 費 用 。 您 不 得 對 自 付 費 或 共 同 保 險 費 提 出 特 例 處 理 要 求 。
2. 撤 銷 對 本 計 劃 的 某 一 保 障 藥 物 的 限 制 。 本 計 劃 保 障 藥 物 一 覽 表 可 能 對 某 些 藥 物 有 附 加
規 定 或 限 制 ( 詳 情 請 見 第 五 章 第 4 節 )。
法 律
名 詞
要 求 撤 銷 對 某 種 保 障 藥 物 的 限 制 有 時 被 稱 為 「 藥 物
特 例 處 理 」。
對 某 些 藥 物 的 附 加 規 定 及 限 制 包 括 :
o 要 求 用 非 商 標 藥 物 來 替 代 商 標 藥 物 。
o 需 事 先 獲 得 本 計 劃 批 准 才 可 以 配 購 某 些 藥 物 ( 有 時 被 稱 作 「 事 前 批 准 」)。
o
本 計 劃 在 同 意 保 障 您 要 求 的 藥 物 前 , 要 求 您 先 嘗 詴 另 一 種 藥 物 。( 有 時 被 稱
作 「 階 段 治 療 」)
o 數 量 限 制 。 本 計 劃 對 某 些 藥 物 的 保 障 有 數 量 限 制 。
如 果 本 計 劃 同 意 為 您 做 特 例 處 理 , 取 消 某 項 限 制 , 您 可 以 要 求 對 該 藥 的 自 付 費 或 共
同 保 險 費 做 特 例 處 理 。
第 6.3 節
要 求 特 例 處 理 時 需 瞭 解 的 重 要 事 項
您 的 醫 生 必 頇 告 知 我 們 要 求 特 例 處 理 的 相 關 醫 療 原 因
您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生 必 頇 向 我 們 提 供 書 面 説 明 , 告 知 要 求 特 例 處 理 的 醫 療 原
因 。 爲 了 得 到 快 速 裁 決 , 請 您 在 提 交 特 例 處 理 申 請 時 , 請 務 必 附 上 這 份 由 您 的 醫 生 或 其 他
開 處 方 藥 物 的 醫 生 提 供 的 書 面 證 明 。
通 常 來 說 , 我 們 的 藥 物 表 對 每 一 種 病 情 都 提 供 了 超 過 一 種 的 治 療 藥 物 。 這 些 不 同 選 擇 被 稱
作 「 可 選 」 藥 物 。 如 果 可 選 藥 物 與 您 要 求 的 藥 物 療 效 一 樣 , 且 不 會 產 生 更 多 副 作 用 或 引 發
其 他 健 康 問 題 , 我 們 通 常 不 會 批 准 您 的 特 例 處 理 申 請 。
本 計 劃 同 意 或 駁 回 您 的 申 請
如 果 我 們 批 准 您 的 特 例 處 理 申 請 , 此 批 准 通 常 在 本 計 劃 年 度 內 一 直 有 效 。 只 要 您 的
醫 生 繼 續 給 您 處 方 此 藥 物 , 而 此 藥 物 對 您 的 病 情 也 是 有 效 且 安 全 的 , 我 們 尌 不 會 作

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 140
出 任 何 改 變 。
如 果 我 們 駁 回 您 的 特 例 處 理 申 請 , 您 可 以 通 過 上 訴 要 求 我 們 重 新 復 審 裁 決 。 第 6.5
節 將 詳 述 如 何 在 特 例 申 請 被 駁 回 時 提 出 上 訴 。
下 節 將 解 釋 如 何 要 求 保 障 裁 決 , 包 括 特 例 處 理 。
第 6.4 節
步 驟 程 序 : 如 何 要 求 保 障 裁 決 , 包 括 特 例 處 理
步 驟 1: 您 要 求 本 計 劃 對 您 需 要 的 藥 物 或 費 用 作 出 保 障 裁 決 。 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們
作 出 快 速 回 覆 , 您 必 頇 要 求 我 們 進 行 「 快 速 裁 決 」。 如 果 您 要 求 我 們 償 付 您 已 經 購 買 的 藥
物 , 則 不 得 提 出 快 速 裁 決 的 申 請 。
採 取 以 下 方 式 進 行 :
要 求 您 所 需 要 的 保 障 裁 決 類 別 。 先 致 電 、 來 函 或 傳 真 至 本 計 劃 , 提 出 申 請 。
您 本 人 、 您 的 代 理 人 或 您 的 醫 生 ( 或 其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生 ) 都 可 以 提 出 申 請 。
詳 情 請 參 閱 第 二 章 第 1 節 中 有 關 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 尌 您 的 醫 療 護 理 及 D 部 份
保 障 藥 物 提 出 申 訴 」 的 部 份 。 如 果 您 要 求 我 們 償 付 某 種 藥 物 的 費 用 , 請 見 「 應
該 把 要 求 我 們 償 付 您 已 獲 得 的 服 務 及 藥 物 的 分 擔 費 用 的 申 請 寄 到 哪 裏 」 一 節 。
您 、 您 的 醫 生 或 您 的 代 理 人 都 可 以 提 出 保 障 裁 決 的 申 請 。 本 章 第 4 節 告 訴 您
如 何 以 書 面 形 式 授 權 某 人 作 您 的 代 理 人 , 您 也 可 以 請 律 師 作 為 您 的 代 理 人 。
如 果 您 要 求 本 計 劃 尌 某 種 藥 物 償 付 給 您 , 請 先 閱 讀 本 手 冊 第 七 章 「 要 求 計 劃
分 擔 您 獲 取 的 承 保 項 目 或 保 障 藥 物 的 帳 單 」, 講 述 了 在 何 種 情 況 下 您 可 以 要
求 償 付 , 同 時 也 告 訴 您 如 何 將 償 付 申 請 的 書 面 資 料 提 交 給 我 們 。
如 果 您 要 求 特 例 處 理 , 請 提 供 「 醫 生 證 明 」。 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 藥 物 的
醫 生 必 頇 向 我 們 提 供 要 求 藥 物 特 例 處 理 的 醫 療 原 因 ( 我 們 稱 此 為 「 醫 生 證
明 」)。 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生 可 把 證 明 傳 真 或 郵 寄 給 本 計 劃 , 或
事 先 致 電 說 明 , 然 後 將 簽 署 的 證 明 傳 真 或 郵 寄 給 我 們 。 有 關 特 例 處 理 申 請 的
詳 情 請 見 第 6.2 和 6.3 節 。
如 果 您 的 健 康 狀 況 不 允 許 , 可 要 求 我 們 進 行 「 快 速 裁 決 」
法 律
名 詞
「 快 速 裁 決 」 被 稱 為 「 加 急 裁 決 」
當 我 們 進 行 裁 決 時 , 除 非 我 們 同 意 使 用 「 快 速 」 期 限 , 否 則 我 們 將 依 照 「 普
通 」 期 限 進 行 處 理 。 普 通 裁 決 即 我 們 會 在 收 到 醫 生 證 明 後 72 小 時 內 給 予 答 覆 。
快 速 裁 決 即 我 們 會 在 24 小 時 內 給 予 答 覆 。
您 必 頇 符 合 以 下 兩 項 要 求 , 才 可 以 獲 得 快 速 裁 決 :

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 141
o 只 有 對 您 尚 未 接 受 的 藥 物 要 求 進 行 保 障 裁 決 時 , 才 可 以 獲 得 快 速 裁 決 ( 如
果 您 已 購 買 了 藥 物 , 則 不 能 尌 償 付 問 題 要 求 快 速 裁 決 )
o 只 有 在 按 普 通 期 限 處 理 會 對 您 的 健 康 或 身 體 功 能 造 成 嚴 重 傷 害 時 , 才 可
以 要 求 快 速 裁 決 。
如 果 您 的 醫 生 告 訴 我 們 您 的 健 康 情 況 需 要 「 快 速 裁 決 」, 我 們 將 自 動 同 意 進
行 快 速 裁 決 。
如 果 您 在 沒 有 醫 生 證 明 的 情 況 下 , 自 行 要 求 快 速 裁 決 , 本 計 劃 會 根 據 您 的 健 康 狀
況 來 判 斷 是 否 予 以 快 速 裁 決 。
o 如 果 我 們 判 定 您 的 健 康 狀 況 並 不 需 要 快 速 裁 決 , 將 以 信 函 形 式 告 知 您 ( 同 時
我 們 將 使 用 普 通 期 限 處 理 )。
o 該 信 函 會 告 知 您 如 果 您 的 醫 生 要 求 快 速 裁 決 , 我 們 將 自 動 進 行 快 速 裁 決 。
o 該 信 函 還 會 告 知 您 如 何 尌 我 們 對 您 進 行 普 通 裁 決 而 不 是 快 速 裁 決 的 決 定
提 出 投 訴 , 提 出 「 快 速 投 訴 」 即 在 24 小 時 內 得 到 對 投 訴 的 回 應 。( 提 出 投
訴 的 步 驟 不 同 于 申 請 保 障 裁 決 和 提 出 上 訴 。 如 何 提 出 投 訴 包 括 快 速 投 訴 ,
請 參 閱 本 章 第 10 節 )
步 驟 2: 本 計 劃 會 考 慮 您 的 特 例 處 理 申 請 , 並 給 予 答 覆 。
「 快 速 」 保 障 裁 決 的 截 止 期 限
快 速 裁 決 通 常 要 在 24 小 時 內 作 出 答 覆 。
o 這 通 常 意 味 著 我 們 在 收 到 您 的 申 請 的 24 小 時 內 作 出 答 覆 。 如 果 您 要 求 特 例
處 理 , 我 們 將 在 收 到 醫 生 證 明 後 的 24 小 時 內 作 出 答 覆 。 根 據 您 的 健 康 狀
況 , 我 們 將 會 加 快 處 理 儘 早 回 覆 。
o 如 果 我 們 未 能 在 期 限 內 作 出 答 覆 , 我 們 必 頇 將 您 的 申 請 轉 至 第 二 級 上 訴 程
序 , 由 獨 立 複 審 機 構 進 行 核 審 。 本 節 後 面 會 介 紹 該 獨 立 機 構 並 解 釋 第 二 級
上 訴 程 序 的 步 驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 申 請 或 醫 生 證 明 的 24 小
時 內 批 准 或 提 供 相 應 的 保 障 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 駁 回 的 理 由 。
對 於 尚 未 獲 得 的 藥 物 進 行 「 普 通 」 保 障 裁 決 的 截 止 期 限
如 果 是 以 普 通 期 限 來 處 理 申 請 , 我 們 必 頇 在 72 小 時 內 作 出 答 覆

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 142
o 這 通 常 意 味 著 在 收 到 您 申 請 後 的 72 小 時 內 作 出 答 覆 。 如 果 您 要 求 特 例 處
理 , 我 們 將 在 收 到 支 持 此 申 請 的 醫 生 證 明 後 的 72 小 時 內 作 出 答 覆 。 根 據
您 的 健 康 狀 況 , 我 們 將 會 加 快 處 理 儘 早 回 覆 。
o 如 果 我 們 未 能 在 期 限 內 作 出 答 覆 , 則 必 頇 將 您 的 申 請 轉 至 第 二 級 上 訴 , 由
獨 立 復 審 機 構 進 行 復 核 。 本 節 後 面 將 介 紹 該 機 構 並 解 釋 第 二 級 上 訴 的 步
驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 申 請
o 如 果 我 們 批 准 了 您 的 裁 決 申 請 , 則 必 頇 在 收 到 您 的 申 請 或 醫 生 證 明 後 的 72
小 時 內 做 出 償 付 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 駁 回 的 理 由 。
對 於 已 經 獲 得 的 藥 物 進 行 「 普 通 」 保 障 裁 決 的 截 止 期 限
我 們 必 頇 在 收 到 您 的 申 請 後 的 14 個 日 曆 日 內 作 出 答 覆
o 如 果 我 們 未 能 在 期 限 內 作 出 答 覆 , 則 必 頇 將 您 的 申 請 轉 至 第 二 級 上 訴 , 由 獨 立
復 審 機 構 進 行 復 核 。 本 節 後 面 將 介 紹 該 機 構 並 解 釋 第 二 級 上 訴 的 步 驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 申 請 , 則 必 頇 在 收 到 您 的 申 請 後 的 14 個 日 曆 日 內 做
出 償 付 。
如 果 我 們 不 批 准 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 駁 回 的 理 由 。
步 驟 3: 如 果 我 們 駁 回 您 的 保 障 裁 決 申 請 , 您 可 以 決 定 是 否 提 出 上 訴
如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 申 請 , 您 有 權 提 出 上 訴 。 提 出 上 訴 即 意 味 著 您 要 求 我 們 重
新 考 慮 並 可 能 更 改 我 們 已 作 出 的 决 定 。
第 6.5 節 步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 一 級 上 訴 ( 如 何 要 求 本 計 劃 重 新 復 審 保 障 裁 決 )
法 律
名 詞
對 聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 保 障 裁 決 進 行 上 訴 又
稱 作 計 劃 的 「 重 新 裁 決 」
步 驟 1: 聯 絡 本 計 劃 並 提 出 第 一 級 上 訴 。 如 果 您 的 健 康 狀 況 需 要 我 們 作 出 快 速 答 覆 , 您 必
頇 提 出 「 快 速 上 訴 」 的 要 求 。
採 取 以 下 方 式 進 行
開 始 提 出 投 訴 時 , 您 ( 或 您 的 代 理 人 , 您 的 醫 生 , 其 他 寫 處 方 的 醫 生 ) 必 頇 聯 絡
本 計 劃 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 143
o 有 關 向 我 們 提 出 上 訴 的 電 話 號 碼 、 傳 真 號 碼 及 來 函 地 址 請 參 閱 第 二 章 第
1 節 中 有 關 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 尌 您 的 醫 療 護 理 及 D 部 份 保 障 藥 物 提 出
申 訴 」 的 部 份 。
如 果 您 要 求 「 普 通 」 上 訴 , 應 通 過 書 面 形 式 提 出 申 請 。 您 也 可 以 通 過 電 話 提
出 申 請 , 電 話 號 碼 在 第 二 章 第 1 節 中 有 關 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 尌 您 的 醫 療 護 理
及 D 部 份 保 障 藥 物 提 出 上 訴 」 內 。
如 果 您 要 求 「 快 速 」 上 訴 , 您 可 以 以 書 面 形 式 或 通 過 電 話 提 出 申 請 , 聯 絡 方
式 在 第 二 章 第 1 節 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 尌 您 的 醫 療 護 理 及 D 部 份 保 障 藥 物 提 出
上 訴 」 中 。
您 必 頇 在 保 障 裁 決 通 知 書 上 的 日 期 起 60 個 日 曆 日 內 提 出 上 訴 申 請 。 如 果 您 錯
過 了 截 止 期 限 , 但 有 充 分 理 由 解 釋 錯 過 的 原 因 , 我 們 也 可 能 給 您 更 多 的 時 間
提 出 上 訴 。 充 分 理 由 包 括 您 患 了 重 病 , 無 法 聯 絡 我 們 ; 或 我 們 向 您 提 供 的 上
訴 截 止 期 限 資 料 是 錯 誤 或 不 完 整 的 。
您 可 以 索 取 一 份 有 關 您 上 訴 資 料 的 副 本 , 也 可 以 向 我 們 提 供 更 多 資 料 來 支 持
您 的 上 訴 申 請 。
o 您 有 權 要 求 我 們 提 供 一 份 有 關 您 上 訴 的 資 料 。
o 如 需 要 , 您 與 您 的 醫 生 可 以 提 供 補 充 資 料 以 支 持 您 的 上 訴 。
根 據 您 的 健 康 狀 況 , 您 可 以 提 出 「 快 速 上 訴 」
法 律
名 詞
「 快 速 上 訴 」 也 被 稱 作 「 加 急 上 訴 」
如 果 您 尌 尚 未 接 受 的 藥 物 提 出 上 訴 , 您 及 您 的 醫 生 或 其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生
必 頇 決 定 您 是 否 需 要 「 快 速 上 訴 」
獲 得 「 快 速 上 訴 」 的 條 件 與 本 章 第 6.4 節 獲 得 「 快 速 裁 決 」 的 條 件 是 一 樣 的
步 驟 2: 本 計 劃 考 慮 您 的 上 訴 並 給 予 答 覆
當 本 計 劃 復 核 您 的 上 訴 時 , 我 們 將 再 次 仔 細 復 審 有 關 您 保 障 申 請 的 所 有 資 料 , 核
查 我 們 在 作 出 拒 保 決 定 時 是 否 遵 循 了 所 有 規 則 。 我 們 也 許 會 與 您 或 您 的 醫 生 或 者
其 他 開 處 方 藥 物 的 醫 生 聯 絡 以 獲 取 詳 情 。
「 快 速 」 上 訴 的 截 止 期 限
快 速 期 限 通 常 要 在 收 到 上 訴 申 請 後 的 72 小 時 內 作 出 答 覆 。 如 果 您 的 健 康 狀 況
不 允 許 , 我 們 會 儘 快 給 予 您 答 覆 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 144
o 如 果 我 們 未 能 在 72 小 時 內 做 出 答 覆 , 我 們 必 頇 將 您 的 申 請 轉 至 第 二 級 上 訴
程 序 , 由 獨 立 機 構 進 行 核 審 。 本 節 後 面 會 介 紹 該 獨 立 機 構 並 解 釋 第 二 級 上
訴 程 序 的 步 驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 的 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 申 請 的 72 小 時 內 批 准 或
提 供 相 應 的 保 障 。
如 果 我 們 駁 回 了 您 部 份 或 全 部 申 請 , 將 發 出 書 面 通 知 說 明 駁 回 的 原 因 及 如 何 尌
我 們 的 裁 決 進 行 上 訴 。
「 普 通 」 上 訴 的 截 止 期 限
如 果 我 們 是 採 取 的 普 通 處 理 期 限 , 必 頇 在 收 到 申 請 的 7 個 日 曆 日 內 給 予 答 覆 。
如 果 您 仍 尚 未 收 到 藥 物 且 您 的 健 康 狀 況 需 要 , 我 們 會 儘 快 給 予 答 覆 。 如 果 您 認 為
您 的 健 康 狀 況 需 要 , 應 該 要 求 「 快 速 」 上 訴 處 理 。
o 如 果 我 們 未 能 在 7 個 日 曆 日 內 作 出 答 覆 , 我 們 必 頇 將 您 的 申 請 轉 至 第 二 級
上 訴 程 序 , 由 獨 立 機 構 進 行 核 審 。 本 節 後 面 會 介 紹 該 獨 立 機 構 並 解 釋 第 二
級 上 訴 程 序 的 步 驟 。
如 果 我 們 批 准 了 您 部 份 或 全 部 申 請 –
o 如 果 我 們 批 准 了 您 的 保 障 申 請 , 則 必 頇 儘 快 根 據 您 的 健 康 狀 況 , 在 收 到 您
上 訴 申 請 後 的 7 個 日 曆 日 內 向 您 提 供 相 應 的 保 障 。
o 如 果 我 們 批 准 了 對 您 已 購 買 藥 物 的 償 付 申 請 , 則 必 頇 在 收 到 您 上 訴 申 請 後
的 30 個 日 曆 日 內 作 出 償 付 。
如 果 我 們 駁 回 了 您 部 份 或 全 部 申 請 , 將 發 出 書 面 通 知 說 明 駁 回 的 原 因 及 您 如 何
尌 我 們 的 裁 決 提 出 上 訴 。
步 驟 3: 如 果 我 們 駁 回 您 的 上 訴 申 請 , 您 可 以 決 定 是 否 繼 續 提 出 上 訴 。
如 果 本 計 劃 駁 回 您 的 上 訴 申 請 , 您 可 以 選 擇 接 受 裁 決 或 者 繼 續 上 訴 。
如 果 您 決 定 繼 續 進 行 上 訴 , 這 表 明 上 訴 申 請 將 進 入 上 訴 第 二 級 ( 見 下 文 )。
第 6.6 節
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 二 級 上 訴
如 果 我 們 駁 回 了 您 的 上 訴 申 請 , 您 可 以 選 擇 是 接 受 裁 決 還 是 繼 續 上 訴 。 如 果 您 決 定 進 行 第
二 級 上 訴 , 獨 立 復 審 機 構 將 對 我 們 在 您 初 次 上 訴 時 做 的 拒 保 裁 決 進 行 復 審 。 該 機 構 將 判 定
是 否 需 要 更 改 我 們 的 裁 決 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 145
法 律
名 詞
「 獨 立 復 審 機 構 」 的 正 式 名 稱 是 「 獨 立 復 審 部
門 」。 有 時 簡 稱 為 「IRE」。
步 驟 1: 為 進 行 第 二 級 上 訴 , 您 必 頇 聯 絡 獨 立 復 審 機 構 , 要 求 重 新 復 審 您 的 案 例
如 果 我 們 駁 回 了 您 的 第 一 級 上 訴 , 我 們 發 出 的 書 面 通 知 內 會 有 如 何 尌 我 們 的 裁 決 進
行 第 二 級 上 訴 的 指 引 。 該 指 引 將 告 訴 您 哪 些 獨 立 復 審 機 構 擁 有 審 理 第 二 級 上 訴 的 資
格 , 您 必 頇 遵 守 的 截 止 期 限 以 及 獨 立 復 審 機 構 的 聯 絡 方 式 。
當 您 向 獨 立 復 審 機 構 提 出 上 訴 時 , 我 們 將 您 的 上 訴 相 關 資 料 提 交 給 該 機 構 。 這 些 資
料 被 稱 作 您 的 「 案 例 檔 案 」。 您 有 權 要 求 向 我 們 索 取 一 份 案 例 檔 案 的 副 本 。
您 有 權 向 獨 立 復 審 機 構 提 交 支 持 上 訴 申 請 的 補 充 資 料 。
步 驟 2: 獨 立 復 審 機 構 將 重 新 復 審 您 的 上 訴 申 請 並 給 予 答 覆
獨 立 復 審 機 構 是 受 僱 於 聯 邦 保 健 的 外 部 獨 立 機 構 。 此 機 構 與 本 計 劃 毫 無 關 連 亦
非 政 府 機 構 。 它 是 由 聯 邦 保 健 選 定 的 公 司 , 來 獨 立 復 審 本 計 劃 對 於 您 的 D 部 份
保 障 。
獨 立 復 審 機 構 的 復 審 人 員 將 仔 細 核 對 與 您 上 訴 申 請 相 關 的 所 有 資 料 。 該 機 構 將
以 書 面 形 式 告 知 您 其 判 定 結 果 並 說 明 相 關 原 因 。
第 二 級 「 快 速 」 上 訴 的 截 止 期 限
根 據 您 的 健 康 狀 況 , 您 可 以 要 求 獨 立 復 審 機 構 進 行 「 快 速 上 訴 」。
如 果 獨 立 復 審 機 構 同 意 進 行 「 快 速 上 訴 」, 它 必 頇 在 收 到 您 的 第 二 級 上 訴 申 請
後 的 72 小 時 內 作 出 答 覆 。
如 果 獨 立 復 審 機 構 批 准 了 您 部 份 或 全 部 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 其 裁 決 後 24 小
時 內 提 供 相 應 的 藥 物 保 障 。
第 二 級 「 普 通 」 上 訴 的 截 止 期 限
如 果 您 的 第 二 級 上 訴 是 以 普 通 期 限 處 理 的 , 獨 立 複 審 機 構 必 頇 在 收 到 你 的 第 二
級 申 請 後 的 7 個 日 曆 日 內 給 予 答 覆 。
如 果 獨 立 復 審 機 構 批 准 了 您 部 份 或 全 部 申 請
o 如 果 獨 立 復 審 機 構 批 准 了 您 的 保 障 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 其 裁 決 後 72 小 時
內 提 供 相 應 的 藥 物 保 障 。
o 如 果 獨 立 復 審 機 構 批 准 了 對 您 已 購 藥 物 的 償 付 申 請 , 我 們 必 頇 在 收 到 其 裁
決 後 的 30 個 日 曆 日 內 作 出 償 付 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 146
如 果 獨 立 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 申 請 該 怎 麼 辦 ?
如 果 獨 立 復 審 機 構 駁 回 您 的 上 訴 申 請 , 表 明 他 們 同 意 我 們 的 拒 保 裁 決 。( 這 稱 作 「 維 持 保 障
裁 決 」 或 「 駁 回 您 的 上 訴 申 請 」)
要 繼 續 進 行 第 三 級 上 訴 , 您 所 要 求 的 藥 物 保 障 金 額 必 頇 達 到 一 個 最 低 限 額 。 如 果 您 索 賠 金
額 過 低 , 則 不 能 繼 續 上 訴 , 第 二 級 上 訴 即 為 最 終 裁 決 。 獨 立 復 審 機 構 發 出 的 通 知 中 會 說 明
您 所 要 求 的 藥 物 保 障 金 額 是 否 符 合 繼 續 上 訴 的 限 額 要 求
步 驟 3: 如 果 索 賠 的 藥 物 保 障 金 額 符 合 要 求 , 您 可 以 選 擇 是 否 繼 續 進 行 進 一 步 上 訴 。
第 二 級 上 訴 後 還 有 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 ( 共 有 五 級 上 訴 步 驟 )。
如 果 您 的 第 二 級 上 訴 被 駁 回 而 您 又 符 合 繼 續 上 訴 的 條 件 , 您 必 頇 決 定 是 否 繼 續
進 行 第 三 次 上 訴 。 如 果 您 決 定 進 行 第 三 級 上 訴 , 上 訴 的 程 序 已 經 在 您 收 到 的 第
二 級 上 訴 書 面 通 知 中 列 明 。
第 三 級 上 訴 將 由 行 政 法 法 官 處 理 。 關 於 第 三 、 四 、 五 級 上 訴 步 驟 的 詳 情 , 請 參
見 本 章 第 9 節 。
第 7 節
如 您 認 為 醫 生 過 早 讓 您 出 院 , 應 如 何 要 求 我 們 延 長 住 院 時 間
的 保 障
您 住 院 時 , 有 權 獲 得 與 您 患 病 或 受 傷 的 診 斷 及 治 療 有 關 的 所 有 住 院 承 保 項 目 。 有 關 本 計 劃
住 院 醫 療 保 障 的 資 料 , 包 括 這 種 保 障 的 限 制 , 請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 「 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 承
保 項 目 及 付 費 細 節 )」。
在 住 院 期 間 , 您 的 醫 生 和 醫 務 人 員 將 與 您 一 起 為 您 康 復 出 院 做 準 備 。 他 們 也 會 協 助 您 安 排
出 院 後 所 需 的 醫 療 服 務
您 離 開 醫 院 之 日 稱 作 「 出 院 日 」。 本 計 劃 對 您 的 住 院 醫 療 保 障 將 於 這 一 天 終 止 。
當 您 的 出 院 日 訂 下 來 之 後 , 您 的 醫 生 或 醫 務 人 員 會 知 會 您 。
如 果 您 認 為 自 己 被 過 早 要 求 出 院 , 可 以 申 請 延 長 住 院 期 , 我 們 會 考 慮 您 的 要 求 。 本
節 將 告 訴 您 如 何 提 出 要 求 。
第 7.1 節
您 在 住 院 期 間 會 收 到 聯 邦 保 健 發 出 的 有 關 您 享 有 的 權 利 的 書 面 通 知
在 住 院 期 間 , 您 會 收 到 一 份 「 聯 邦 保 健 關 於 您 的 權 利 的 重 要 資 料 」 的 書 面 通 知 。 每 一 位 享
有 聯 邦 保 健 的 人 士 在 住 院 時 都 會 收 到 此 通 知 。 醫 務 人 員 ( 例 如 社 工 或 護 士 ) 應 在 您 入 院 後 兩
天 內 將 此 通 知 交 給 您 。 如 果 您 沒 有 收 到 此 通 知 , 可 以 向 任 何 一 位 醫 院 職 員 索 取 。 如 需 協 助 ,

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 147
可 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封 底 )。 您 也 可 致 電 聯 邦 保 健 每 週 7 天 每 天 24
小 時 開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電
1-877-486-2048。
1. 請 仔 細 閱 讀 此 通 知 , 若 有 不 明 請 及 時 提 出 。 此 通 知 將 告 知 您 作 為 住 院 病 人 的 相 關 權
利 , 包 括 :
在 住 院 期 間 或 出 院 後 , 您 按 照 醫 囑 享 有 聯 邦 保 健 保 障 服 務 的 權 利 , 包 括 瞭 解 服
務 內 容 , 由 誰 來 付 費 , 從 哪 裏 可 以 獲 得 這 些 醫 療 服 務 。
參 與 任 何 關 於 住 院 治 療 決 定 的 權 利 , 並 瞭 解 誰 會 支 付 費 用 。
如 有 關 於 醫 院 護 理 質 量 問 題 的 顧 慮 , 應 向 哪 些 部 門 反 映 。
如 果 您 認 為 您 被 要 求 過 早 出 院 , 有 權 尌 此 出 院 決 定 提 出 上 訴 。
法 律
名 詞
聯 邦 保 健 發 出 的 書 面 通 知 告 知 您 如 何 「 提 出 立 即 核
審 」。 提 出 立 即 核 審 是 以 正 式 的 法 律 程 序 要 求 推 遲
出 院 日 , 以 便 延 長 住 院 醫 療 保 障 。( 第 7.2 節 將 告 訴
您 如 何 提 出 立 即 核 審 。)
2. 您 必 頇 簽 署 書 面 通 知 以 表 明 您 已 收 到 此 通 知 並 瞭 解 您 的 權 利 。
您 或 您 的 代 理 人 必 頇 簽 署 此 通 知 。( 請 參 閱 本 章 第 4 節 如 何 書 面 授 權 某 人 成 為 您
的 代 理 人 。)
簽 署 此 通 知 僅 表 明 您 已 收 到 個 人 權 利 的 相 關 資 料 , 通 知 中 並 沒 有 寫 明 您 的 出 院
日 ( 您 的 醫 生 或 醫 務 人 員 將 告 知 您 出 院 日 期 )。 簽 署 此 通 知 不 表 明 您 同 意 了 出 院 日
期 。
3. 保 留 一 份 已 簽 署 的 通 知 副 本 , 以 便 有 上 訴 ( 或 反 映 醫 療 服 務 質 量 問 題 ) 需 要 時 之
用 。
第 7.2 節
如 果 您 在 出 院 日 2 天 前 簽 署 此 通 知 , 您 將 在 預 計 出 院 日 到 期 之 前 再 次 收 到 另 一
份 副 本 。
如 欲 事 先 獲 取 通 知 副 本 , 您 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 或 每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 通
的 熱 線 號 碼 :1-800 MEDICARE (1-800-633-4227, 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 TTY
1-877-486-2048), 也 可 以 從 以 下 網 址 獲 取 :
http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
步 驟 程 序 : 如 何 尌 改 變 出 院 日 期 提 出 第 一 級 上 訴
如 果 您 希 望 我 們 延 長 您 的 住 院 醫 療 保 障 , 尌 必 頇 通 過 上 訴 程 序 提 交 申 請 。 開 始 上 訴 前 ,
您 需 瞭 解 您 該 做 甚 麼 及 上 訴 的 截 止 期 限 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 148
遵 循 相 關 步 驟 。 最 初 兩 級 上 訴 的 每 一 個 步 驟 都 將 在 下 文 進 行 解 釋 。
請 勿 錯 過 截 止 期 限 。 截 止 期 限 很 重 要 。 確 保 您 瞭 解 並 遵 循 相 關 的 截 止 期 限 。
如 有 需 要 請 尋 求 協 助 。 如 果 您 在 任 何 時 候 有 疑 問 或 需 要 協 助 , 請 致 電 會 員 服 務
中 心 ( 電 話 號 碼 見 本 手 冊 封 底 ), 或 致 電 州 立 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 尋 求 個 人 協 助 ( 參 閱
本 章 第 2 節 )
在 第 一 級 上 訴 期 間 , 質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization) 將 復 審 您 的 上 訴
申 請 。 該 機 構 將 從 醫 療 角 度 上 , 決 定 您 的 預 計 出 院 日 是 否 適 當 。
步 驟 1: 聯 絡 您 所 在 州 政 府 的 質 量 監 控 機 構 , 要 求 對 您 的 出 院 進 行 「 快 速 復 審 」。 必 頇 立
即 採 取 行 動 。
法 律
名 詞
「 快 速 復 審 」 也 被 稱 作 「 立 即 復 審 」。
質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization) 是 甚 麼 機 構 ?
該 機 構 由 一 批 受 僱 於 聯 邦 政 府 的 醫 生 及 醫 療 專 家 組 成 。 這 些 專 家 不 隸 屬 於 本 計
劃 。 該 機 構 接 受 聯 邦 保 健 僱 用 , 爲 享 有 聯 邦 保 健 的 人 士 監 督 並 提 高 醫 療 服 務 質
量 , 包 括 復 審 其 出 院 日 是 否 合 理 。
如 何 聯 絡 該 機 構 ?
您 收 到 的 書 面 通 知 ( 聯 邦 保 健 關 於 您 的 權 利 的 重 要 資 料 ) 將 告 訴 您 如 何 聯 絡 該 機
構 。( 您 也 可 在 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 找 到 您 所 在 州 的 質 量 監 控 機 構 的 名 稱 、 地 址
及 電 話 號 碼 。)
立 即 行 動 :
如 要 提 出 上 訴 , 您 必 頇 在 離 開 醫 院 且 不 遲 於 預 計 出 院 日 期 前 聯 絡 質 量 監 控 機
構 。(「 預 計 出 院 日 期 」 是 指 已 被 確 定 的 您 的 出 院 日 期 。)
o 如 果 您 在 截 止 期 限 前 提 交 了 上 訴 , 即 可 在 出 院 日 到 期 之 後 仍 然 留 院 , 同 時
等 待 質 量 監 控 機 構 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 , 在 此 期 間 , 您 無 需 支 付 費 用 。
o 如 果 您 錯 過 了 提 交 上 訴 的 截 止 期 限 , 並 且 决 定 在 預 計 出 院 日 之 後 仍 然 留
院 , 您 可 能 需 要 支 付 在 預 計 出 院 日 之 後 接 受 住 院 護 理 服 務 的 所 有 費 用 。
如 果 您 錯 過 了 向 質 量 監 控 機 構 提 出 上 訴 的 截 止 期 限 , 您 也 可 以 直 接 向 本 計 劃 提 出
上 訴 。 詳 情 請 見 第 7.4 節 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 149
要 求 進 行 「 快 速 復 審 」:
您 必 頇 要 求 質 量 監 控 機 構 對 您 的 出 院 日 進 行 「 快 速 復 審 」。 要 求 「 快 速 復 審 」
意 味 著 您 要 求 該 機 構 在 處 理 上 訴 時 使 用 「 快 速 」 截 止 期 限 而 非 普 通 截 止 期 限 。
法 律
名 詞
「 快 速 復 審 」 也 被 稱 作 「 立 即 復 審 」 或 「 加 急
復 審 」。
步 驟 2: 質 量 監 控 機 構 對 您 的 案 例 進 行 獨 立 復 審
獨 立 複 審 是 怎 麼 進 行 的 ?
質 量 監 控 機 構 的 醫 療 專 業 人 員 ( 簡 稱 為 「 復 審 員 」) 會 詢 問 您 ( 或 您 的 代 理 人 ) 需 要
延 長 住 院 日 期 的 理 由 。 您 無 需 準 備 任 何 書 面 資 料 , 但 如 果 您 願 意 也 可 以 準 備 一 份 。
復 審 員 將 審 閲 您 的 醫 療 資 料 , 約 談 您 的 醫 生 , 並 復 審 醫 院 和 本 計 劃 提 供 的 相 關 資
料 。
在 審 核 人 員 通 知 我 們 您 提 出 上 訴 的 當 日 中 午 之 前 , 您 會 收 到 一 份 書 面 通
知 , 告 知 您 預 計 出 院 日 期 , 並 解 釋 您 的 醫 生 、 醫 院 及 本 計 劃 認 為 您 應 在 ( 從
醫 療 角 度 看 是 適 當 的 ) 該 日 出 院 的 理 由 。
法 律
名 詞
此 書 面 解 釋 被 稱 作 「 出 院 詳 情 通 知 」。 此 通 知
樣 本 可 以 通 過 致 電 會 員 服 務 中 心 或 每 週 7 天 每
天 24 小 時 開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)( 聽 力 殘 障 人 士 號 碼
1-877-486-2048) 獲 得 。 您 也 可 以 在 以 下 網 址 閱
讀 通 知 樣 本 http://www.cms.hhs.gov/BNI/。
步 驟 3: 質 量 監 控 機 構 在 獲 得 所 有 必 需 資 料 後 的 一 天 內 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 。
如 若 您 的 上 訴 獲 得 批 准 :
如 果 復 審 機 構 批 准 了 您 的 上 訴 , 本 計 劃 必 頇 繼 續 保 障 治 療 上 需 要 的 住 院 醫 療 服
務 。
您 將 繼 續 支 付 您 所 需 分 擔 的 費 用 ( 例 如 可 適 用 的 扣 除 額 或 自 付 費 )。 另 外 , 您 的 住
院 醫 療 保 障 可 能 會 受 到 某 些 限 制 ( 參 見 本 手 冊 第 四 章 )。
如 若 您 的 上 訴 被 駁 回 :
如 果 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 , 表 明 他 們 認 為 您 的 預 計 出 院 日 符 合 醫 療 需 求 。 在
這 種 情 況 下 , 本 計 劃 對 您 的 住 院 醫 療 保 障 將 在 收 到 質 量 監 控 機 構 答 覆 後 的 第 二
天 中 午 終 止 。

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如 果 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 , 而 您 決 定 繼 續 留 院 , 那 麼 您 可 能 需 要 支 付 在 收
到 質 量 監 控 機 構 答 覆 的 第 二 天 中 午 以 後 的 所 有 住 院 醫 療 費 用 。
步 驟 4: 如 果 第 一 級 上 訴 被 駁 回 , 您 可 以 決 定 是 否 提 出 另 一 級 別 的 上 訴 。
如 果 質 量 監 控 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 , 而 您 想 在 預 計 出 院 日 期 後 繼 續 住 院 , 您 可 以
繼 續 進 行 上 訴 。 繼 續 進 行 上 訴 即 表 明 您 將 進 入 第 二 級 上 訴 。
第 7.3 節
步 驟 程 序 : 如 何 尌 改 變 出 院 日 期 進 行 第 二 級 上 訴
如 果 質 量 監 控 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 , 而 您 在 預 計 出 院 日 期 後 繼 續 住 院 , 您 可 以 進 行 第 二 級
上 訴 。 在 第 二 級 上 訴 時 , 您 可 以 要 求 質 量 監 控 機 構 重 新 復 審 他 們 對 您 作 出 的 首 次 上 訴 裁 決 。
如 果 我 們 繼 續 駁 回 您 的 第 二 級 上 訴 , 您 可 能 需 要 支 付 在 預 計 出 院 日 之 後 的 所 有 住 院 醫 療 費
用 。
以 下 是 第 二 級 上 訴 的 步 驟 :
步 驟 1: 再 次 聯 絡 質 量 監 控 機 構 , 要 求 重 新 復 審 。
您 必 頇 在 質 量 監 控 機 構 駁 回 您 的 第 一 級 上 訴 之 日 起 60 天 之 內 提 出 再 次 復 審 的 要
求 。 只 有 在 住 院 保 障 終 止 之 後 您 仍 留 院 的 情 況 下 , 您 才 可 以 要 求 再 次 復 審 。
步 驟 2: 質 量 監 控 機 構 再 次 復 審 您 的 情 況 。
質 量 監 控 機 構 的 復 審 員 將 再 次 仔 細 復 審 所 有 與 您 上 訴 有 關 的 資 料 。
步 驟 3: 質 量 監 控 機 構 將 在 14 個 日 曆 日 內 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 。
如 果 復 審 機 構 批 准 了 您 的 上 訴 :
本 計 劃 必 頇 償 付 您 在 首 次 上 訴 被 質 量 監 控 機 構 駁 回 的 第 二 天 中 午 之 後 發 生 的 我 們
應 分 擔 的 部 份 住 院 費 用 。 只 要 治 療 上 需 要 , 本 計 劃 必 頇 繼 續 保 障 治 療 上 需 要 的 相
關 住 院 醫 療 服 務 。
您 必 頇 繼 續 支 付 您 需 分 擔 的 費 用 及 接 受 可 能 適 用 的 保 障 限 制 。
如 果 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 :
表 明 他 們 同 意 維 持 對 您 的 第 一 級 上 訴 所 做 的 裁 決 。 這 也 稱 作 「 維 持 保 障 裁
決 」。
您 收 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您 如 果 希 望 繼 續 進 行 復 審 該 怎 麼 辦 , 並 提 供 進 行 另
一 級 別 上 訴 的 詳 細 資 料 , 這 一 級 上 訴 將 由 法 官 進 行 處 理 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 151
步 驟 4: 如 果 您 的 上 訴 被 駁 回 , 您 需 要 決 定 是 否 繼 續 第 三 級 上 訴
第 二 級 上 訴 後 還 有 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 ( 共 有 五 級 上 訴 步 驟 )。 如 果 您 的 第 二 級 上
訴 被 駁 回 , 您 可 以 決 定 接 受 裁 決 或 是 繼 續 進 行 第 三 級 上 訴 。 第 三 級 上 訴 將 由 法 官
處 理 。
本 章 第 9 節 會 說 明 第 三 、 四 、 五 級 上 訴 的 具 體 步 驟 。
第 7.4 節 錯 過 了 第 一 級 上 訴 的 截 止 期 限 怎 麼 辦 ?
您 可 以 向 本 計 劃 提 出 上 訴
如 第 7.2 節 所 述 , 您 必 頇 立 即 聯 絡 質 量 監 控 機 構 , 開 始 有 關 出 院 上 訴 的 首 次 上 訴 。(「 立 即 」
是 指 您 離 開 醫 院 之 前 且 不 遲 於 您 預 計 的 出 院 日 期 )。 如 果 您 錯 過 了 聯 絡 該 機 構 的 截 止 期 限 ,
還 可 以 通 過 其 他 程 序 提 出 上 訴 。
如 果 您 通 過 其 他 程 序 提 出 上 訴 , 最 初 兩 級 的 上 訴 步 驟 是 不 同 的 。
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 其 他 途 徑 的 第 一 級 上 訴
如 果 您 錯 過 了 聯 絡 質 量 監 控 機 構 的 截 止 期 限 , 可 以 向 本 計 劃 提 出 「 快 速 復 審 」 的 上 訴 申 請 。
快 速 復 審 是 一 種 使 用 快 速 截 止 期 限 而 不 是 普 通 截 止 期 限 的 上 訴 。
法 律
名 詞
「 快 速 」 復 審 ( 或 「 快 速 上 訴 」) 也 被 稱 作 「 加
急 上 訴 」) 。
步 驟 1: 聯 絡 本 計 劃 要 求 「 快 速 復 審 」。
本 計 劃 的 詳 細 聯 絡 資 料 請 見 第 二 章 第 1 節 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 對 自 己 接 受 的 醫 療
護 理 及 D 部 份 處 方 藥 物 提 出 上 訴 」。
請 務 必 要 求 「 快 速 復 審 」。 表 明 您 要 求 我 們 使 用 「 快 速 」 截 止 期 限 而 不 是 「 普
通 」 截 止 期 限 對 您 的 上 訴 申 請 作 出 答 覆 。
步 驟 2: 本 計 劃 將 對 您 的 預 計 出 院 日 期 做 「 快 速 」 復 審 , 從 醫 療 角 度 來 判 斷 是 否 合 理 。
在 復 審 過 程 中 , 本 計 劃 將 瀏 覽 您 的 所 有 住 院 資 料 , 判 斷 您 的 預 計 出 院 日 期 從 醫 療
角 度 來 看 是 否 合 理 , 並 檢 查 醫 院 在 作 出 此 決 定 時 是 否 出 於 公 平 及 遵 循 所 有 規 則 。
在 此 情 況 下 , 我 們 將 「 快 速 」 截 止 期 限 而 非 普 通 截 止 期 限 內 向 您 作 出 答 覆 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 152
步 驟 3: 本 計 劃 在 您 提 交 「 快 速 復 審 」(「 快 速 上 訴 」) 申 請 之 後 72 小 時 之 內 作 出 答 覆 。
如 果 本 計 劃 批 准 了 您 的 快 速 上 訴 申 請 , 表 明 我 們 同 意 您 在 預 計 出 院 日 之 後 繼 續 留 院
治 療 , 同 時 將 繼 續 提 供 相 關 住 院 保 障 直 至 醫 療 上 不 再 需 要 。 還 表 明 我 們 同 意 償 付 我
們 應 分 擔 的 您 在 我 們 通 知 的 保 障 期 結 束 之 日 後 接 受 的 醫 療 服 務 的 費 用 。( 您 必 頇 支
付 您 需 分 擔 的 費 用 , 且 可 能 有 相 應 的 保 障 限 制 。)
如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 快 速 上 訴 申 請 , 表 明 我 們 認 為 您 的 預 計 出 院 日 從 醫 療 角 度 來
看 是 合 理 的 , 相 關 的 住 院 醫 療 保 障 也 將 在 同 一 天 終 止
o 如 果 您 在 預 計 出 院 日 之 後 繼 續 留 院 , 您 可 能 要 支 付 該 日 之 後 所 接 受 的 醫 療 服 務
的 所 有 費 用 。
步 驟 4: 如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 快 速 上 訴 , 您 的 案 例 將 被 自 動 轉 至 上 一 級 的 上 訴 程 序 。
為 確 保 我 們 在 駁 回 您 的 上 訴 申 請 時 遵 循 了 所 有 規 則 , 本 計 劃 必 頇 將 您 的 上 訴 交
給 「 獨 立 復 審 機 構 」 處 理 。 我 們 這 麼 做 時 尌 表 明 您 已 自 動 進 入 第 二 級 上 訴 程 序 。
.
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 其 他 途 徑 的 第 二 級 上 訴
如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 第 一 級 上 訴 , 您 的 案 例 會 自 動 轉 至 上 一 級 上 訴 程 序 。 在 第 二 級 上 訴
過 程 中 , 獨 立 復 審 機 構 將 對 我 們 在 您 「 快 速 上 訴 」 時 所 作 的 駁 回 裁 決 進 行 復 審 , 判 斷 我 們
的 裁 決 是 否 需 要 更 改 。
法 律
名 詞
「 獨 立 復 審 機 構 」 的 正 式 名 稱 是 「 獨 立 復 審 部
門 」。 有 時 簡 稱 為 「IRE」。
步 驟 1: 我 們 會 自 動 將 您 的 案 例 轉 交 給 獨 立 復 審 機 構 。
我 們 必 頇 在 駁 回 您 的 首 次 上 訴 之 後 的 24 小 時 之 內 將 相 關 資 料 轉 交 獨 立 復 審 機 構
以 便 進 行 第 二 級 上 訴 。( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 按 照 此 期 限 或 其 他 期 限 行 事 , 可 以 提
出 投 訴 。 投 訴 程 序 和 上 訴 程 序 不 同 , 詳 情 請 查 閱 本 章 第 10 節 。)
步 驟 2: 獨 立 復 審 機 構 對 您 的 上 訴 做 「 快 速 復 審 」。 復 審 員 將 在 72 小 時 內 作 出 答 覆 。
獨 立 復 審 機 構 是 受 僱 於 聯 邦 保 健 的 外 部 獨 立 機 構 。 該 機 構 與 本 計 劃 毫 無 關 連 亦
非 政 府 機 構 。 它 是 由 聯 邦 保 健 選 定 作 為 獨 立 復 審 機 構 處 理 事 務 的 公 司 。 聯 邦 保
健 將 監 督 其 工 作 。
獨 立 復 審 機 構 的 復 審 員 將 仔 細 瀏 覽 您 出 院 上 訴 申 請 的 所 有 相 關 資 料 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 153
如 果 該 機 構 批 准 了 您 的 上 訴 申 請 , 則 本 計 劃 必 頇 償 付 ( 償 還 ) 我 們 應 分 擔 的 您 在
預 計 出 院 日 期 之 日 後 接 受 的 醫 療 服 務 費 用 。 同 時 , 我 們 必 頇 繼 續 保 障 醫 療 上 需
要 的 相 關 住 院 服 務 。 您 必 頇 支 付 您 需 分 擔 的 費 用 。 如 有 任 何 保 障 限 制 , 可 能 會
限 制 我 們 需 償 付 的 金 額 或 繼 續 提 供 醫 療 保 障 的 時 間 。
如 果 此 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 申 請 , 表 明 他 們 同 意 本 計 劃 的 裁 決 , 認 為 對 您 預 計
出 院 日 的 决 定 從 醫 療 角 度 來 看 是 合 理 的 。
o 獨 立 復 審 機 構 發 出 的 書 面 通 知 將 告 訴 您 如 果 希 望 繼 續 復 審 該 怎 麼 辦 , 並 提
供 進 行 第 三 級 上 訴 的 詳 細 資 料 , 這 一 級 上 訴 將 由 法 官 處 理 。
步 驟 3: 如 果 獨 立 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 申 請 , 您 可 以 選 擇 是 否 繼 續 進 行 上 訴 。
第 二 級 上 訴 後 還 有 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 ( 共 有 五 級 上 訴 步 驟 )。 如 果 您 的 第 二 級
上 訴 被 駁 回 , 您 可 以 決 定 接 受 裁 決 或 是 繼 續 進 行 第 三 級 上 訴 。 第 三 級 上 訴 將 由
法 官 處 理 。
本 章 第 9 節 會 說 明 第 三 、 四 、 五 級 上 訴 的 具 體 步 驟 。
第 8 節
如 果 您 認 為 某 些 保 障 過 早 結 束 , 如 何 要 求 我 們 繼 續 承 保 這
些 醫 療 服 務
第 8.1 節
本 節 僅 適 用 於 以 下 三 種 服 務 : 家 居 醫 療 護 理 , 專 業 護 理 院 及 綜 合 康 復
門 診 (CORF)
本 節 僅 適 用 於 以 下 服 務 :
您 享 有 的 家 居 醫 療 護 理 服 務
作 為 專 業 護 理 院 的 病 人 所 享 有 的 專 業 護 理 服 務 。( 甚 麼 是 專 業 護 理 院 , 請 查 閱 第 十
二 章 「 重 要 詞 彙 的 定 義 」。)
作 為 聯 邦 保 險 批 准 的 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 的 病 人 所 享 有 的 康 復 治 療 。 通 常 表 明 您
因 某 種 疾 病 或 意 外 接 受 治 療 , 或 正 接 受 大 手 術 後 的 康 復 治 療 。( 有 關 該 機 構 的 更 多
資 料 , 請 查 閱 第 十 二 章 「 重 要 詞 彙 的 定 義 」。)
當 您 獲 得 任 何 此 類 醫 療 服 務 時 , 只 要 這 些 服 務 對 於 您 的 傷 病 診 斷 及 治 療 是 必 頇 的 , 您 尌 有
權 一 直 享 有 此 類 服 務 保 障 。 關 於 承 保 項 目 詳 情 , 包 括 您 需 要 分 擔 的 費 用 和 可 能 的 保 障 限 制 ,
請 參 閱 本 手 冊 第 四 章 「 醫 療 福 利 保 障 圖 表 ( 承 保 項 目 及 付 費 細 節 )」。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 154
如 果 本 計 劃 決 定 是 時 候 終 止 以 上 三 種 醫 療 服 務 中 的 任 何 一 種 , 都 必 頇 事 先 通 知 您 。 當 您 的
相 關 保 障 終 止 時 , 本 計 劃 將 停 止 償 付 我 們 應 分 擔 的 您 享 有 的 醫 療 服 務 的 費 用 。
如 果 您 認 為 我 們 過 早 終 止 了 醫 療 保 障 , 您 可 以 對 我 們 的 裁 決 提 出 上 訴 。 本 節 將 告 訴 您 如 何
做 。
第 8.2 節
我 們 會 在 保 障 終 止 之 前 通 知 您
1. 您 會 收 到 書 面 通 知 。 為 您 提 供 醫 療 服 務 的 代 理 或 機 構 會 在 本 計 劃 終 止 保 障 至 少 兩 天
之 前 向 您 發 出 書 面 通 知 。
書 面 通 知 將 告 訴 您 本 計 劃 終 止 保 障 的 具 體 日 期 。
書 面 通 知 還 告 知 您 , 如 果 您 希 望 本 計 劃 改 變 終 止 時 間 及 延 長 保 障 期 時 , 應 該 如
何 做 。
法 律
名 詞
法 律
名 詞
書 面 通 知 可 告 訴 您 提 出 「 快 速 上 訴 」 應 採 取 的
步 驟 。 提 出 快 速 上 訴 是 一 種 正 式 的 法 律 途 徑 ,
要 求 我 們 改 變 對 停 止 您 的 護 理 所 做 的 裁 決 。( 第
8.3 節 會 詳 細 說 明 如 何 提 出 快 速 上 訴 。)
這 一 書 面 的 通 知 被 稱 作 「 聯 邦 保 健 不 保 障 通
知 」。 如 需 通 知 樣 本 , 可 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電
話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 每 週 7 天 每 天 24 小
時 開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227, 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電
1-877-486-2048), 也 可 以 到 以 下 網 址 瀏 覽
www.cms.hhs.gov/BNI/。
2. 您 必 頇 在 書 面 通 知 上 簽 署 表 示 您 已 收 到 此 通 知 。
第 8.3 節
您 或 您 的 代 理 人 必 頇 在 通 知 上 簽 署 。( 第 4 節 解 釋 該 如 何 書 面 授 權 某 人 做 您 的 代
理 人 。)
在 通 知 上 簽 署 僅 表 示 您 已 收 到 保 障 終 止 的 通 知 , 並 不 代 表 您 同 意 本 計 劃 關 於 終
止 保 障 的 決 定 。
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 一 級 上 訴 , 要 求 本 計 劃 延 長 醫 療 保 障
如 果 您 要 求 我 們 延 長 醫 療 保 障 時 間 , 必 頇 通 過 上 訴 程 序 提 交 要 求 。 開 始 上 訴 前 , 您 需 瞭
解 您 應 該 做 甚 麼 以 及 截 止 期 限 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 155
遵 循 相 關 步 驟 。 最 初 兩 級 上 訴 的 每 一 個 步 驟 都 將 在 下 文 進 行 解 釋 。
請 勿 錯 過 截 止 期 限 。 截 止 期 限 至 關 重 要 。 請 確 保 您 瞭 解 並 遵 循 上 訴 的 截 止 期 限 。
本 計 劃 也 頇 要 遵 循 截 止 期 限 。( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 按 期 執 行 , 可 以 提 出 投 訴 。
本 章 第 10 節 將 告 訴 您 如 何 提 出 投 訴 。)
如 有 需 要 , 請 尋 求 協 助 。 如 果 您 在 任 何 時 候 有 疑 問 或 需 要 協 助 , 請 致 電 會 員 服
務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 ) 或 致 電 州 立 醫 療 保 險 輔 助 計 劃 尋 求 個 人 協 助
( 參 閱 本 章 第 2 節 )。
在 第 一 級 上 訴 期 間 , 質 量 監 控 機 構 將 復 審 您 的 上 訴 , 並 決 定 是 否 對 保 障 裁 決 作 出 更 改 。
步 驟 1: 進 行 第 一 級 上 訴 : 聯 絡 您 所 在 州 的 質 量 監 控 機 構 要 求 重 新 復 審 。 必 頇 立 即 行 動 。
質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization) 是 甚 麼 機 構 ?
該 機 構 由 一 批 受 僱 於 聯 邦 政 府 的 醫 生 及 醫 療 專 家 組 成 。 這 些 專 家 不 隸 屬 於 本 計
劃 。 該 機 構 接 受 聯 邦 保 健 僱 用 , 爲 享 有 聯 邦 保 健 的 人 士 監 督 並 提 高 醫 療 服 務 質
量 , 包 括 何 時 可 以 終 止 某 些 醫 療 護 理 服 務 。
如 何 聯 絡 該 機 構 ?
您 收 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您 如 何 聯 絡 該 機 構 。( 您 也 可 在 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 找
到 您 所 在 州 的 質 量 監 控 機 構 的 名 稱 、 地 址 及 電 話 號 碼 。)
您 可 以 提 出 甚 麼 要 求 ?
要 求 此 機 構 作 獨 立 的 調 查 , 從 醫 療 的 角 度 核 查 本 計 劃 作 出 的 終 止 醫 療 保 障 决 定 是
否 合 理 。
聯 絡 此 機 構 的 截 止 期 限 。
您 必 頇 在 收 到 我 們 終 止 您 醫 療 保 障 的 書 面 通 知 的 第 二 天 中 午 之 前 向 質 量 監 控 機
構 提 交 上 訴 申 請 。
如 果 您 錯 過 了 向 質 量 監 控 機 構 提 交 上 訴 申 請 的 期 限 , 可 直 接 向 本 計 劃 提 交 上 訴 申
請 。 詳 情 請 見 第 8.5 節
步 驟 2: 質 量 監 控 機 構 會 對 您 的 案 例 進 行 獨 立 複 審 。
獨 立 複 審 是 怎 麼 進 行 的 ?
質 量 監 控 機 構 的 醫 療 專 業 人 員 ( 簡 稱 為 「 復 審 員 」) 會 詢 問 您 ( 或 您 的 代 理 人 ) 需 要
延 長 保 障 服 務 的 理 由 。 您 無 需 準 備 任 何 書 面 資 料 , 但 如 果 您 願 意 也 可 以 準 備 一 份 。
復 審 機 構 將 瀏 覽 您 的 醫 療 資 料 , 約 談 您 的 醫 生 , 並 復 審 本 計 劃 提 供 的 相 關 資 料 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 156
在 審 核 人 員 通 知 我 們 您 提 出 上 訴 的 當 日 結 束 前 , 您 會 收 到 我 們 的 一 份 書 面
通 知 , 告 知 您 我 們 終 止 您 的 醫 療 保 障 的 理 由 。
法 律
名 詞
此 說 明 通 知 被 稱 作 「 不 保 障 通 知 」。
步 驟 3: 質 量 監 控 機 構 將 在 獲 得 所 有 必 需 資 料 後 的 一 天 內 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 。
如 果 您 的 上 訴 獲 得 批 准 :
如 果 復 審 機 構 批 准 了 您 的 上 訴 , 本 計 劃 必 頇 繼 續 保 障 治 療 上 需 要 的 醫 療 服 務 。
您 將 繼 續 支 付 您 所 需 分 擔 的 費 用 ( 例 如 可 適 用 的 扣 除 額 或 自 付 費 )。 另 外 , 您 的 醫
療 保 障 可 能 會 受 到 某 些 限 制 ( 參 見 本 手 冊 第 四 章 )。
如 果 您 的 上 訴 被 駁 回 :
如 果 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 , 您 的 保 障 將 在 我 們 的 通 知 日 當 天 被 終 止 。 表 明 他
們 認 為 您 的 預 計 出 院 日 符 合 醫 療 需 求 。 我 們 將 終 止 償 付 我 們 負 擔 的 該 護 理 費 用 。
如 果 您 決 定 在 保 障 終 止 日 之 後 繼 續 接 受 家 居 醫 療 護 理 或 專 業 護 理 院 或 綜 合 康 復
門 診 (CORF) 服 務 , 那 麼 您 將 自 行 支 付 所 有 護 理 費 用 。
步 驟 4: 如 果 第 一 級 上 訴 被 駁 回 , 您 可 以 決 定 是 否 提 出 另 一 級 別 的 上 訴 。
您 所 做 的 首 次 上 訴 為 第 一 級 上 訴 , 如 果 審 核 人 員 駁 回 了 您 的 首 次 上 訴 , 而 您 希 望
在 保 障 終 止 之 後 繼 續 享 有 護 理 服 務 , 可 以 繼 續 進 行 上 訴 。
繼 續 進 行 上 訴 表 明 您 將 進 入 第 二 級 上 訴 。
第 8.4 節
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 第 二 級 上 訴 , 要 求 本 計 劃 延 長 醫 療 保 障
如 果 質 量 監 控 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 , 而 您 希 望 在 保 障 終 止 之 後 繼 續 享 有 護 理 服 務 , 尌 可 以
進 行 第 二 級 上 訴 。 在 第 二 級 上 訴 時 , 您 可 以 要 求 質 量 監 控 機 構 重 新 復 審 他 們 對 您 作 出 的 首
次 上 訴 裁 決 。 如 果 我 們 繼 續 駁 回 您 的 第 二 級 上 訴 , 您 可 能 要 支 付 在 我 們 通 知 終 止 保 障 日 之
後 , 您 在 家 居 醫 療 護 理 , 專 業 護 理 院 及 綜 合 康 復 門 診 (CORF) 等 機 構 接 受 護 理 的 所 有 費 用 。
以 下 是 第 二 級 上 訴 的 步 驟 :
步 驟 1: 再 次 聯 絡 質 量 監 控 機 構 , 要 求 重 新 復 審 。
您 必 頇 在 質 量 監 控 機 構 駁 回 您 的 第 一 級 上 訴 之 日 起 60 天 之 內 提 出 再 次 復 審 的 要
求 。 只 有 在 醫 療 保 障 終 止 之 後 您 仍 繼 續 接 受 服 務 的 情 況 下 , 您 才 可 以 要 求 再 次 復
審 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 157
步 驟 2: 質 量 監 控 機 構 再 次 復 審 您 的 情 況 。
質 量 監 控 機 構 的 復 審 員 將 再 次 仔 細 復 審 所 有 與 您 上 訴 有 關 的 資 料 。
步 驟 3: 質 量 監 控 機 構 將 在 14 個 日 曆 日 內 對 您 的 上 訴 作 出 答 覆 。
如 果 復 審 機 構 批 准 了 您 的 上 訴 :
本 計 劃 必 頇 償 付 您 從 醫 療 保 障 終 止 之 日 起 所 接 受 醫 療 服 務 的 分 擔 費 用 。 本 計 劃 必
頇 繼 續 保 障 醫 療 上 需 要 的 相 關 服 務 。
您 必 頇 繼 續 支 付 您 需 分 擔 的 費 用 , 並 接 受 可 能 適 用 的 保 障 限 制 。
如 果 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 :
表 明 他 們 同 意 維 持 我 們 對 您 的 第 一 級 上 訴 所 做 的 裁 決 , 不 會 改 變 。
您 收 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您 如 果 希 望 繼 續 進 行 復 審 該 怎 麼 辦 , 並 提 供 進 行 上 一 級
別 上 訴 的 詳 細 資 料 , 這 一 級 上 訴 將 由 法 官 進 行 處 理 。
步 驟 4: 如 果 您 的 上 訴 被 駁 回 , 您 需 要 決 定 是 否 繼 續 上 訴 。
第 二 級 上 訴 後 還 有 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 ( 共 有 五 級 上 訴 步 驟 )。 如 果 您 的 第 二 級 上 訴
被 駁 回 , 您 可 以 決 定 接 受 裁 決 或 是 繼 續 進 行 第 三 級 上 訴 。 第 三 級 上 訴 將 由 法 官 處
理 。
本 章 第 9 節 會 說 明 第 三 、 四 、 五 級 上 訴 的 具 體 步 驟 。
第 8.5 節 錯 過 了 第 一 級 上 訴 的 截 止 期 限 怎 麼 辦 ?
您 可 以 向 本 計 劃 提 出 上 訴
如 第 8.3 節 所 述 , 您 必 頇 立 即 聯 絡 質 量 監 控 機 構 , 開 始 首 次 上 訴 ( 在 一 天 內 , 最 多 兩 天 內 )。
如 果 您 錯 過 了 聯 絡 該 機 構 的 截 止 期 限 , 還 可 以 通 過 其 他 程 序 提 出 上 訴 。 如 果 您 通 過 其 他 程
序 提 出 上 訴 , 最 初 兩 級 的 上 訴 步 驟 是 不 同 的 。
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 其 他 途 徑 的 第 一 級 上 訴
如 果 您 錯 過 了 聯 絡 質 量 監 控 機 構 的 截 止 期 限 , 可 以 向 本 計 劃 提 出 「 快 速 復 審 」 的 上 訴 申 請 。
快 速 復 審 是 一 種 使 用 快 速 截 止 期 限 而 不 是 普 通 截 止 期 限 的 上 訴 。
以 下 是 通 過 其 他 途 徑 提 出 第 一 級 上 訴 的 步 驟 :

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 158
法 律
名 詞
「 快 速 」 復 審 ( 或 「 快 速 上 訴 」) 也 被 稱 作 「 加
急 上 訴 」)。
步 驟 1: 聯 絡 本 計 劃 要 求 「 快 速 復 審 」。
本 計 劃 的 詳 細 聯 絡 資 料 請 見 第 二 章 第 1 節 「 如 何 聯 絡 本 計 劃 對 自 己 接 受 的 醫 療
護 理 及 D 部 份 處 方 藥 物 提 出 上 訴 」。
請 務 必 要 求 「 快 速 復 審 」。 表 明 您 要 求 我 們 使 用 「 快 速 」 截 止 期 限 而 不 是 「 普
通 」 截 止 期 限 對 您 的 上 訴 申 請 作 出 答 覆 。
步 驟 2: 本 計 劃 將 對 該 何 時 終 止 您 的 保 障 服 務 進 行 「 快 速 」 復 審 。
在 復 審 過 程 中 , 本 計 劃 將 審 閲 您 的 所 有 資 料 , 判 斷 我 們 在 設 定 結 束 您 的 醫 療 保 障
日 期 時 是 否 遵 循 所 有 規 則 。
我 們 將 在 「 快 速 」 截 止 期 限 而 非 普 通 截 止 期 限 內 向 您 作 出 答 覆 。( 通 常 , 如 果 您
向 本 計 劃 提 出 上 訴 並 要 求 「 快 速 復 審 」, 我 們 有 權 決 定 是 否 同 意 對 您 的 申 請 給 予
「 快 速 復 審 」。 但 在 您 提 出 快 速 復 審 要 求 的 情 況 下 , 相 關 規 則 要 求 我 們 必 頇 作 出
快 速 回 覆 。)
步 驟 3: 本 計 劃 在 您 提 交 「 快 速 復 審 」(「 快 速 上 訴 」) 申 請 之 後 72 小 時 之 內 作 出 答 覆 。
如 果 本 計 劃 批 准 了 您 的 快 速 上 訴 申 請 , 表 明 我 們 同 意 您 提 出 的 延 長 醫 療 保 障 的 申
請 , 將 繼 續 提 供 相 關 保 障 服 務 直 至 醫 療 上 不 再 需 要 。 還 表 明 我 們 同 意 償 付 我 們 應
分 擔 的 您 在 我 們 通 知 的 保 障 期 結 束 之 日 後 接 受 的 醫 療 服 務 的 費 用 。( 您 必 頇 支 付
您 需 分 擔 的 費 用 , 且 可 能 有 相 應 的 保 障 限 制 。)
如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 快 速 上 訴 申 請 , 您 的 保 障 將 在 我 們 的 通 知 到 期 日 起 終 止 ,
我 們 不 會 支 付 該 日 之 後 的 費 用 , 並 停 止 支 付 我 們 之 前 承 擔 的 該 護 理 費 用 。
如 果 您 在 保 障 終 止 日 之 後 繼 續 接 受 家 居 醫 療 護 理 、 專 業 護 理 院 或 綜 合 康 復 門 診
(CORF) 的 服 務 , 那 麼 您 將 自 行 支 付 所 有 護 理 費 用 。
步 驟 4: 如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 快 速 上 訴 , 您 的 案 例 將 被 自 動 轉 至 上 一 級 的 上 訴 程 序 。
為 確 保 我 們 在 駁 回 您 的 上 訴 申 請 時 遵 循 了 所 有 規 則 , 本 計 劃 必 頇 將 您 的 上 訴 交 給
「 獨 立 復 審 機 構 」 處 理 。 我 們 這 麼 做 時 尌 表 明 您 已 自 動 進 入 第 二 級 上 訴 程 序 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 159
步 驟 程 序 : 如 何 進 行 其 他 途 徑 的 第 二 級 上 訴
如 果 本 計 劃 駁 回 了 您 的 第 一 級 上 訴 , 您 的 案 例 會 自 動 轉 至 上 一 級 上 訴 程 序 。 在 第 二 級 上 訴
過 程 中 , 獨 立 復 審 機 構 將 對 我 們 在 您 「 快 速 上 訴 」 時 所 作 的 駁 回 裁 決 進 行 復 審 , 判 斷 我 們
的 裁 決 是 否 需 要 更 改 。
法 律
名 詞
「 獨 立 復 審 機 構 」 的 正 式 名 稱 是 「 獨 立 復 審 部
門 」。 有 時 簡 稱 為 「IRE」。
步 驟 1: 我 們 會 自 動 將 您 的 案 例 轉 交 給 獨 立 復 審 機 構 。
我 們 必 頇 在 駁 回 您 的 首 次 上 訴 之 後 的 24 小 時 之 內 將 相 關 資 料 轉 交 獨 立 復 審 機 構 以
便 進 行 第 二 級 上 訴 。( 如 果 您 認 為 我 們 沒 有 按 照 此 期 限 或 其 他 期 限 行 事 , 可 以 提
出 投 訴 。 投 訴 程 序 和 上 訴 程 序 不 同 , 詳 情 請 查 閱 本 章 第 10 節 。)
步 驟 2: 獨 立 復 審 機 構 對 您 的 上 訴 做 「 快 速 復 審 」。 復 審 員 將 在 72 小 時 內 作 出 答 覆 。
獨 立 復 審 機 構 是 受 僱 於 聯 邦 保 健 的 外 部 獨 立 機 構 。 該 機 構 與 本 計 劃 毫 無 關 連 亦 非
政 府 機 構 。 它 是 由 聯 邦 保 健 選 定 作 為 獨 立 復 審 機 構 處 理 事 務 的 公 司 。 聯 邦 保 健 將
監 督 其 工 作 。
獨 立 復 審 機 構 的 復 審 員 將 仔 細 瀏 覽 您 出 院 上 訴 申 請 的 所 有 相 關 資 料 。
如 果 該 機 構 批 准 了 您 的 上 訴 申 請 , 則 本 計 劃 必 頇 償 付 我 們 應 分 擔 的 您 在 我 們 通 知
的 保 障 終 止 日 之 後 所 接 受 的 醫 療 服 務 。 同 時 , 我 們 必 頇 繼 續 保 障 醫 療 上 需 要 的 相
關 服 務 。 您 必 頇 支 付 您 需 分 擔 的 費 用 。 如 有 任 何 保 障 限 制 , 可 能 會 限 制 我 們 需 償
付 的 金 額 或 繼 續 提 供 醫 療 保 障 的 時 間 。
如 果 此 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 申 請 , 表 明 他 們 同 意 本 計 劃 對 您 第 一 級 上 訴 的 裁 決 ,
並 不 會 做 出 更 改 。
o 獨 立 復 審 機 構 發 出 的 書 面 通 知 將 告 訴 您 如 果 希 望 繼 續 復 審 該 怎 麼 辦 , 並 提
供 進 行 第 三 級 上 訴 的 詳 細 資 料 。
步 驟 3: 如 果 獨 立 復 審 機 構 駁 回 了 您 的 上 訴 申 請 , 您 可 以 選 擇 是 否 繼 續 進 行 上 訴 。
第 二 級 上 訴 後 還 有 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 ( 共 有 五 級 上 訴 步 驟 )。 如 果 您 的 第 二 級 上 訴
被 駁 回 , 您 可 以 決 定 接 受 裁 決 或 是 繼 續 進 行 第 三 級 上 訴 。 第 三 級 上 訴 將 由 法 官 處
理 。
本 章 第 9 節 會 說 明 第 三 、 四 、 五 級 上 訴 的 具 體 步 驟 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 160
第 9 節
繼 續 進 行 第 三 級 或 更 高 級 別 上 訴
第 9.1 節
醫 療 服 務 上 訴 的 第 三 、 四 、 五 級 別
本 節 適 用 於 如 果 您 提 出 第 一 級 及 第 二 級 上 訴 但 全 部 被 駁 回 的 情 況 。
如 果 您 提 出 上 訴 的 醫 療 保 障 金 額 達 到 一 定 的 最 低 限 額 , 則 可 以 提 出 較 高 級 別 的 上 訴 。 如 果
金 額 未 達 到 最 低 限 額 , 則 您 不 能 繼 續 上 訴 。 如 果 金 額 達 到 最 低 限 額 , 您 第 二 級 上 訴 的 書 面
通 知 中 會 說 明 應 該 與 誰 聯 絡 及 如 何 提 出 第 三 級 上 訴 。
大 多 數 上 訴 案 例 中 , 最 後 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 基 本 相 同 。 以 下 將 介 紹 由 誰 來 復 審 各 級 的 上
訴 申 請 。
第 三 級 上 訴
聯 邦 政 府 的 法 官 將 復 審 您 的 上 訴 申 請 並 作 出 答 覆 。 該 法 官 被 稱 作
「 行 政 法 法 官 」。
即 使 行 政 法 法 官 批 准 了 您 的 上 訴 , 上 訴 步 驟 可 能 還 未 結 束 —— 我 們 會 決 定 是 否 將 此
裁 决 結 果 繼 續 上 訴 至 第 四 級 。 與 第 二 級 上 訴 ( 由 獨 立 復 審 機 構 處 理 ) 不 同 , 我 們 有 權
尌 有 利 於 您 的 第 三 級 上 訴 判 決 繼 續 提 出 上 訴 。
o 如 果 我 們 決 定 不 再 繼 續 上 訴 , 尌 必 頇 在 法 官 判 決 後 的 60 天 內 批 准 或 提 供 相 關
醫 療 服 務 。
o 如 果 我 們 決 定 繼 續 上 訴 , 我 們 會 將 第 四 級 上 訴 申 請 的 副 本 及 相 關 文 件 一 起 寄 給
您 。 在 等 待 第 四 級 上 訴 判 決 期 間 , 我 們 可 能 不 會 批 准 或 提 供 有 爭 議 的 醫 療 服 務 。
即 使 行 政 法 法 官 駁 回 了 您 的 上 訴 , 上 訴 步 驟 可 能 還 未 結 束 。
o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 上 訴 的 判 決 , 那 麼 上 訴 步 驟 到 此 結 束 。
o 如 果 您 不 接 受 此 判 決 , 可 以 要 求 進 行 更 高 級 別 的 復 審 。 如 果 行 政 法 法 官 駁 回 您
的 上 訴 , 您 收 到 的 書 面 通 知 將 告 訴 您 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 , 該 怎 麼 做 。
第 四 級 上 訴
聯 邦 保 健 上 訴 委 員 會 將 復 審 您 的 上 訴 申 請 並 作 出 答 覆 。 聯 邦 保 健 上
訴 委 員 會 為 聯 邦 政 府 工 作 。
即 使 聯 邦 保 健 上 訴 委 員 會 批 准 了 您 的 上 訴 , 或 駁 回 了 我 們 要 求 重 新 復 審 有 利 於 您 的
第 三 級 上 訴 判 決 的 申 請 , 上 訴 程 序 可 能 還 未 結 束 —— 我 們 將 決 定 是 否 進 行 第 五 級 上
訴 。 和 第 二 級 上 訴 ( 由 獨 立 復 審 機 構 處 理 ) 不 同 , 我 們 有 權 尌 有 利 於 您 的 第 四 級 上 訴
判 決 繼 續 提 出 上 訴 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 161
o 如 果 我 們 決 定 不 再 繼 續 上 訴 , 尌 必 頇 在 聯 邦 保 健 上 訴 委 員 會 判 決 後 的 60 天 內
批 准 或 提 供 相 關 醫 療 服 務 。
o 如 果 我 們 決 定 繼 續 上 訴 , 將 以 書 面 形 式 通 知 您 。
即 使 聯 邦 保 健 上 訴 委 員 會 駁 回 了 您 重 新 復 審 的 申 請 , 上 訴 程 序 可 能 還 未 結 束 。
o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 上 訴 的 判 決 , 那 麼 上 訴 步 驟 到 此 結 束 。
o 如 果 您 不 接 受 此 判 決 , 可 以 要 求 進 行 較 高 一 級 的 復 審 。 如 果 聯 邦 保 健 上 訴 委 員
會 駁 回 您 的 上 訴 , 您 收 到 的 書 面 通 知 將 告 知 您 相 關 規 則 是 否 允 許 您 繼 續 進 行 第
五 級 上 訴 。 如 果 相 關 規 則 允 許 您 繼 續 上 訴 , 那 麼 書 面 通 知 也 會 說 明 上 訴 的 聯 絡
人 及 上 訴 步 驟 。
第 五 級 上 訴 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 將 復 審 您 的 上 訴 申 請 。
這 是 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 一 級 。
第 9.2 節
聯 邦 保 健 D 部 份 處 方 藥 物 上 訴 的 第 三 、 四 、 五 級 別
本 節 適 用 於 如 果 您 提 出 第 一 級 及 第 二 級 上 訴 但 全 部 被 駁 回 的 情 況 。
如 果 您 提 出 上 訴 的 醫 療 保 障 金 額 達 到 一 定 的 最 低 限 額 , 則 可 以 提 出 較 高 級 別 的 上 訴 。 如 果
金 額 未 達 到 最 低 限 額 , 則 您 不 能 繼 續 上 訴 。 如 果 金 額 達 到 最 低 限 額 , 您 第 二 級 上 訴 的 書 面
通 知 中 會 說 明 應 該 與 誰 聯 絡 及 如 何 提 出 第 三 級 上 訴 。
大 多 數 上 訴 案 例 中 , 最 後 三 個 級 別 的 上 訴 步 驟 基 本 相 同 。 以 下 將 介 紹 由 誰 來 復 審 各 級 的 上
訴 申 請 。
第 三 級 上 訴
聯 邦 政 府 的 法 官 將 復 審 您 的 上 訴 申 請 並 作 出 答 覆 。 該 法 官 被 稱 作
「 行 政 法 法 官 」
如 果 答 覆 是 「 同 意 」, 上 訴 步 驟 結 束 。 您 所 提 出 的 上 訴 要 求 被 批 准 。 我 們 必 頇 裁
決 下 達 後 的 72 小 時 內 ( 加 急 上 訴 應 在 24 小 時 內 ) 批 准 或 提 供 由 行 政 法 法 官 所 批 准 的
藥 物 保 障 或 在 不 遲 於 30 個 日 曆 日 內 償 付 藥 費 。
即 使 答 覆 是 「 不 同 意 」, 上 訴 步 驟 可 能 還 未 結 束 。
o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 上 訴 的 判 決 , 那 麼 上 訴 步 驟 到 此 結 束 。
o 如 果 您 不 接 受 此 判 決 , 可 以 要 求 進 行 較 高 一 級 的 復 審 。 您 收 到 的 書 面 通 知 會 詳
細 解 釋 如 果 選 擇 繼 續 上 訴 應 採 取 的 步 驟 。
o

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 162
第 四 級 上 訴
聯 邦 保 健 上 訴 委 員 會 將 復 審 您 的 上 訴 申 請 並 作 出 答 覆 。 聯 邦 保 健 上
訴 委 員 會 為 聯 邦 政 府 工 作 。
如 果 答 覆 是 「 同 意 」, 上 訴 步 驟 結 束 。 您 所 提 出 的 上 訴 要 求 被 批 准 。 我 們 必 頇 裁
決 下 達 後 的 72 小 時 內 ( 加 急 上 訴 應 在 24 小 時 內 ) 批 准 或 提 供 由 行 政 法 法 官 所 批 准 的
藥 物 保 障 或 在 不 遲 於 30 個 日 曆 日 內 償 付 藥 費 。
即 使 答 覆 是 「 不 同 意 」, 上 訴 步 驟 可 能 還 未 結 束 。
o 如 果 您 決 定 接 受 駁 回 上 訴 的 判 決 , 那 麼 上 訴 步 驟 到 此 結 束 。
o 如 果 您 不 接 受 此 判 決 , 可 以 要 求 進 行 較 高 一 級 的 復 審 。 如 果 聯 邦 保 健 上 訴 委 員
會 駁 回 您 的 上 訴 , 您 收 到 的 書 面 通 知 將 告 知 您 相 關 規 則 是 否 允 許 您 繼 續 進 行 第
五 級 上 訴 。 如 果 相 關 規 則 允 許 您 繼 續 上 訴 , 那 麼 書 面 通 知 也 會 說 明 上 訴 的 聯 絡
人 及 上 訴 步 驟 。
第 五 級 上 訴 聯 邦 地 方 法 院 的 法 官 將 復 審 您 的 上 訴 申 請 。
這 是 行 政 上 訴 程 序 的 最 後 一 級 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 163
提 出 投 訴
第 10 節
?
如 何 尌 護 理 服 務 質 量 、 等 候 時 間 、 客 戶 服 務 或 其 他 問 題 提 出
投 訴
如 果 您 的 問 題 是 關 於 福 利 、 保 障 、 付 款 裁 決 的 , 那 麼 本 節
不 適 用 於 您 , 您 應 採 取 保 障 裁 決 和 上 訴 的 程 序 。 詳 情 請 見
本 章 第 4 節 。
第 10.1 節 投 訴 步 驟 將 會 處 理 哪 些 問 題 ?
本 節 解 釋 了 如 何 提 出 投 訴 。 投 訴 步 驟 僅 適 用 於 某 些 類 別 的 問 題 , 包 括 與 護 理 服 務 質 量 、 等
候 時 間 及 客 戶 服 務 相 關 的 問 題 。 以 下 將 舉 例 說 明 此 類 投 訴 具 體 處 理 哪 些 問 題 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 164
您 可 以 尌 以 下 任 何 問 題 , 提 出 「 投 訴 」
醫 療 服 務 的 質 量
• 您 是 否 對 自 己 所 接 受 的 醫 療 服 務 質 量 感 到 不 滿 ( 包 括 住 院 時 接 受 的 服 務 )?
尊 重 您 的 個 人 隱 私
• 您 是 否 認 為 某 人 不 尊 重 您 的 隱 私 權 或 向 他 人 披 露 了 您 認 為 應 該 保 密 的 資 料 ?
不 尊 重 , 劣 質 的 客 戶 服 務 或 其 他 不 良 行 為
• 某 人 是 否 無 禮 對 待 或 不 尊 重 您 ?
• 您 是 否 對 我 們 會 員 服 務 中 心 的 處 理 方 式 感 到 不 滿 ?
• 您 是 否 感 覺 被 迫 退 出 我 們 的 計 劃 ?
等 候 時 間
• 您 是 否 在 預 約 時 遇 到 困 難 , 或 者 預 約 時 間 過 長 ?
• 在 等 候 醫 生 、 藥 劑 師 或 其 他 醫 療 專 業 人 士 時 , 等 候 時 間 是 否 過 長 ? 或 在 等
候 會 員 服 務 中 心 或 本 計 劃 的 其 他 工 作 人 員 時 , 等 候 時 間 過 長 ?
整 潔 情 況
o 包 括 在 電 話 上 、 等 候 室 、 檢 查 室 或 領 取 藥 物 處 方 時 等 候 時 間 過 長 。
• 您 是 否 對 診 所 、 醫 院 或 醫 生 辦 公 室 的 整 潔 情 況 感 到 不 滿 ?
您 從 我 們 的 計 劃 獲 取 的 資 料
• 您 是 否 認 為 我 們 必 頇 提 供 通 知 的 時 候 並 未 向 您 發 出 通 知 ?
• 您 是 否 認 為 我 們 提 供 的 書 面 資 料 難 以 理 解 ?
更 多 關 於 可 能 引 起 投 訴 的 原 因 請 見 下 頁

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 165
可 能 發 生 的 投 訴
( 續 上 頁 )
以 下 投 訴 是 針 對 我 們 是 否 及 時 處 理 與 保 障 裁 決 及 上 訴 相 關 的 問 題
有 關 要 求 保 障 裁 決 和 進 行 上 訴 的 步 驟 在 本 章 第 4 至 9 節 已 有 說 明 。 如 果 您 要 求 裁
決 或 提 出 上 訴 , 您 必 頇 使 用 那 些 步 驟 而 不 是 投 訴 步 驟 。
然 而 , 如 果 您 已 提 交 了 保 障 裁 決 申 請 或 提 出 了 上 訴 , 但 認 為 本 計 劃 答 覆 不 夠 迅 速 ,
可 以 尌 我 們 的 處 理 緩 慢 提 出 投 訴 。 以 下 是 一 些 例 子 :
• 如 果 您 要 求 我 們 做 出 「 快 速 保 障 裁 決 」 或 「 快 速 上 訴 」, 而 我 們 回 答 說 做
不 到 , 您 可 以 提 出 投 訴 。
• 如 果 您 認 為 本 計 劃 沒 有 在 截 止 期 限 內 作 出 保 障 裁 決 或 對 您 的 上 訴 作 出 答
覆 , 您 可 以 提 出 投 訴 。
• 如 果 我 們 所 做 的 保 障 裁 決 已 經 被 復 審 了 , 並 且 本 計 劃 被 要 求 必 頇 為 您 提 供
保 障 或 償 付 某 項 醫 療 服 務 或 某 種 藥 物 時 , 通 常 都 會 有 截 止 期 限 。 如 您 認 為
我 們 沒 有 按 期 執 行 , 可 以 提 出 投 訴 。
• 如 果 本 計 劃 沒 有 按 時 作 出 裁 決 , 我 們 必 頇 將 您 的 案 例 轉 交 獨 立 復 審 機 構 。
如 果 我 們 沒 有 在 規 定 期 限 內 轉 交 , 您 可 以 提 出 投 訴 。
第 10.2 節 「 提 出 投 訴 」 的 正 式 名 稱 是 「 提 出 申 訴 」
法 律
名 詞
本 節 所 稱 「 投 訴 」 亦 被 稱 作 「 申 訴 」
「 提 出 投 訴 」 的 另 一 種 說 法 是 「 提 出 申 訴 」
「 運 用 投 訴 程 序 」 的 另 一 種 說 法 是 「 運 用 申
訴 程 序 」

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 166
第 10.3 節
步 驟 程 序 : 提 出 投 訴
步 驟 1: 立 即 聯 絡 我 們 —— 來 電 或 來 函
通 常 第 一 步 是 致 電 會 員 服 務 中 心 。 會 員 服 務 中 心 會 告 知 您 需 要 做 甚 麼 。 請 在 每 週 七
天 , 每 天 早 上 8 時 至 晚 上 8 時 致 電 1-888-775-7888, 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 1-
877-681-8898。
如 果 您 不 願 意 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 或 者 您 曾 經 致 電 但 不 滿 意 結 果 ), 您 可 以 以 書 面 形 式
將 投 訴 寄 給 我 們 。 如 果 您 向 我 們 提 出 書 面 投 訴 , 我 們 也 會 以 書 面 形 式 做 出 答 覆 。
如 果 您 希 望 進 行 正 式 申 訴 , 請 去 函 至 華 人 保 健 計 劃 會 員 服 務 中 心 說 明 有 關 的 問 題 。
也 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 , 我 們 可 以 在 電 話 裏 協 助 您 提 出 申 訴 。 我 們 會 以 書 面 形 式 記
錄 您 的 申 請 並 在 5 個 日 曆 日 內 發 出 確 認 函 。
申 訴 必 頇 在 該 事 件 或 事 故 發 生 的 60 天 內 提 交 。 在 收 到 您 的 投 訴 30 天 內 , 我 們 必 頇
根 據 您 的 健 康 狀 況 儘 快 處 理 您 的 申 訴 。 如 果 您 要 求 延 期 , 或 我 們 確 實 需 要 更 多 資 料 ,
並 且 延 期 對 您 有 利 , 我 們 可 能 延 長 處 理 時 間 , 但 延 期 不 得 超 過 14 天 。 如 果 我 們 駁 回
了 您 的 部 份 或 全 部 申 訴 , 會 在 書 面 裁 決 中 解 釋 駁 回 的 理 由 , 並 告 知 您 可 以 採 取 的 其 他
解 決 爭 議 的 方 法 。
如 果 您 , 您 的 醫 生 或 代 表 認 為 等 候 一 般 裁 決 的 時 間 太 長 而 嚴 重 影 響 您 的 健 康 , 您 可
要 求 加 急 申 訴 。 如 果 我 們 同 意 您 的 加 急 申 訴 , 我 們 會 在 24 小 時 內 答 覆 您 。 如 果 我
們 不 接 受 您 加 急 申 訴 的 申 請 , 我 們 會 以 一 般 的 處 理 方 式 , 在 30 天 日 曆 日 內 答 覆 您 。
如 果 您 的 申 訴 是 對 我 們 不 接 受 您 的 快 速 保 障 裁 決 或 加 急 申 訴 , 我 們 將 會 在 接 到 這 申 訴
24 小 時 內 回 覆 您 。
如 果 您 對 裁 決 結 果 不 滿 意 , 您 可 以 在 30 天 內 提 出 仲 裁 。 當 您 加 入 東 華 耆 英 (HMO) 計
劃 時 , 您 即 同 意 將 爭 議 提 交 至 仲 裁 處 理 , 而 不 是 由 評 審 委 員 會 或 者 法 庭 審 理 。 仲 裁 是
一 種 由 第 三 方 ( 仲 裁 人 ) 聆 聽 並 審 理 爭 議 , 進 行 公 正 裁 決 , 以 解 決 糾 紛 或 爭 議 的 方 法 。
仲 裁 裁 決 對 所 有 當 事 人 具 有 法 律 效 力 。 除 非 爭 議 雙 方 都 同 意 在 另 一 個 地 點 進 行 仲 裁 或
另 有 明 確 規 定 , 否 則 應 在 加 州 三 藩 市 進 行 , 並 應 由 執 行 商 業 條 例 的 美 國 仲 裁 協 會 掌
理 。 仲 裁 人 必 頇 具 有 專 業 醫 療 保 健 知 識 , 同 時 熟 悉 醫 療 保 健 服 務 計 劃 。 會 員 服 務 中 心
可 以 為 您 提 供 仲 裁 條 例 的 副 本 。 仲 裁 條 例 中 説 明 使 用 仲 裁 將 會 收 取 一 定 的 費 用 。 但 如
果 您 對 支 付 仲 裁 的 分 擔 費 用 有 極 大 的 困 難 , 可 以 向 華 人 保 健 計 劃 提 交 豁 免 支 付 費 用 的
申 請 。
不 論 是 來 電 或 來 函 , 您 都 應 該 立 即 聯 絡 會 員 服 務 中 心 。 投 訴 必 頇 在 您 希 望 提 出 投 訴 的
問 題 發 生 後 60 天 內 進 行 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 167
如 果 您 因 為 我 們 拒 絕 了 您 要 求 「 快 速 保 障 裁 決 」 或 「 快 速 上 訴 」 的 申 請 而 提 出 投 訴 ,
我 們 將 自 動 按 「 快 速 」 投 訴 處 理 。 如 果 您 的 案 例 屬 於 「 快 速 」 投 訴 , 我 們 必 頇 在 24
小 時 內 作 出 答 覆 。
法 律
名 詞
本 節 所 稱 「 快 速 投 訴 」 亦 被 稱 作 「 加 急 申 訴 」。
步 驟 2: 我 們 會 調 查 您 的 投 訴 並 作 出 答 覆 。
如 果 可 能 , 我 們 將 立 即 作 出 答 覆 。 如 果 您 以 電 話 形 式 提 出 投 訴 , 我 們 會 儘 量 在 當 時
尌 告 知 您 我 們 的 答 覆 。 我 們 會 根 據 您 的 健 康 狀 況 儘 快 作 出 答 覆 。
大 多 數 投 訴 都 會 在 30 個 日 曆 日 內 得 到 答 覆 。 如 果 我 們 需 要 更 多 資 料 , 而 這 樣 的 延 遲
對 您 有 利 , 或 您 要 求 更 多 時 間 準 備 資 料 , 處 理 時 間 可 能 會 延 長 多 14 天 ( 共 44 個 日 曆
日 )。
如 果 我 們 不 同 意 您 的 部 份 或 全 部 投 訴 或 對 您 所 投 訴 的 問 題 不 負 任 何 責 任 , 我 們 會 告 知
您 並 解 釋 不 同 意 的 理 由 。 無 論 同 意 與 否 , 我 們 都 會 對 您 的 投 訴 作 出 回 應 。
第 10.4 節
您 可 以 向 質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization) 投 訴 醫
療 服 務 質 量 的 問 題
您 可 以 按 以 上 介 紹 的 詳 細 步 驟 對 您 接 受 的 醫 療 服 務 質 量 向 本 計 劃 提 出 投 訴 。
當 您 尌 醫 療 服 務 質 量 提 出 投 訴 時 , 還 可 選 擇 其 他 兩 種 做 法 :
您 可 以 向 質 量 監 控 機 構 (Quality Improvement Organization) 作 出 投 訴 。 如 果
您 願 意 , 您 可 以 直 接 向 此 機 構 投 訴 醫 療 服 務 質 量 問 題 ( 無 需 向 本 計 劃 投 訴 )。
質 量 監 控 機 構 是 由 聯 邦 政 府 僱 用 的 執 業 醫 生 及 醫 療 專 家 組 成 的 機 構 , 負 責
督 管 並 尋 求 改 善 為 聯 邦 保 健 持 有 人 提 供 的 服 務 質 量 。
請 見 本 手 冊 第 二 章 第 4 節 獲 取 質 量 監 控 機 構 在 您 所 在 州 政 府 的 名 稱 、 地 址 及
電 話 號 碼 。 如 果 您 向 該 機 構 投 訴 , 我 們 將 與 該 機 構 一 起 解 決 您 的 投 訴 問 題 。
您 也 可 以 同 時 向 雙 方 機 構 提 出 投 訴 。 如 果 您 願 意 , 您 可 以 同 時 向 本 計 劃 及 質 量 監 控
機 構 投 訴 醫 療 服 務 質 量 的 問 題 。

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第 九 章 : 如 何 提 出 疑 問 或 投 訴 ( 有 關 保 障 裁 決 、 上 訴 及 投 訴 ) 168
第 10.5 節
您 可 以 向 聯 邦 保 健 提 出 投 訴
您 可 以 直 接 向 聯 邦 保 健 提 出 對 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 投 訴 。 您 可 以 上 網 填 寫 聯 邦 保 健 的
投 訴 表 格 , 網 址 www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx。 聯 邦 保 健 會
嚴 肅 對 待 您 的 投 訴 , 並 以 此 來 改 善 聯 邦 保 健 計 劃 服 務 質 量 。
如 果 您 有 其 他 意 見 或 顧 慮 , 或 是 認 爲 本 計 劃 未 能 解 決 您 的 問 題 , 請 致 電 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 1-877-486-2048。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 169
第 十 章
如 何 終 止 您 的 會 員 資 格
第 1 節 介 紹 ........................................................................................................ 170
第 1.1 節 本 章 著 重 説 明 如 何 終 止 會 員 資 格 ....................................................... 170
第 2 節 您 何 時 可 以 終 止 本 計 劃 的 會 員 資 格 ? ..................................................... 170
第 2.1 節 您 可 以 在 年 度 入 會 期 終 止 您 的 會 員 資 格 ............................................. 170
第 2.2 節
您 可 以 在 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 年 度 退 出 期 終 止 您 的 會 員 資 格 , 但 可 供
您 選 擇 的 計 劃 更 為 有 限 ...................................................................... 171
第 2.3 節 某 些 情 況 下 , 您 可 以 在 特 別 登 記 期 終 止 您 的 會 員 資 格 ....................... 171
第 2.4 節 您 在 哪 裏 可 以 獲 取 更 多 關 於 何 時 可 終 止 會 員 資 格 的 資 料 ? ................ 172
第 3 節 您 如 何 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 ? ..................................................... 173
第 3.1 節 通 常 在 您 加 入 另 一 個 計 劃 時 , 尌 等 於 終 止 了 原 來 計 劃 的 會 員 資 格 ..... 173
第 4 節 在 會 員 資 格 終 止 之 前 , 您 都 必 頇 通 過 本 計 劃 獲 取 醫 療 承 保 項 目 .............. 175
第 4.1 節 在 會 員 資 格 終 止 之 前 , 您 仍 然 是 本 計 劃 的 會 員 .................................. 175
第 5 節 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 在 某 些 情 況 下 必 頇 終 止 您 的 會 員 資 格 ..................... 175
第 5.1 節 在 甚 麼 情 況 下 我 們 必 頇 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 ? ....................... 175
第 5.2 節 我 們 不 能 因 為 您 的 健 康 原 因 , 要 求 您 退 出 我 們 的 計 劃 ....................... 176
第 5.3 節 如 果 我 們 終 止 了 您 的 會 員 資 格 , 您 有 權 提 出 投 訴 .............................. 176

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 170
第 1 節
介 紹
第 1.1 節
本 章 著 重 説 明 如 何 終 止 會 員 資 格
您 可 以 以 自 願 ( 自 行 選 擇 的 ) 或 非 自 願 ( 非 自 行 選 擇 的 ) 形 式 終 止 您 的 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃
會 員 資 格 :
如 果 您 決 定 退 出 本 計 劃 , 尌 可 以 終 止 會 員 資 格 。
o 每 年 只 有 幾 個 特 定 時 間 或 某 些 特 定 情 況 下 , 您 可 以 自 願 終 止 您 的 會 員 資 格 。
第 2 節 會 告 知 您 何 時 可 以 終 止 本 計 劃 的 會 員 資 格 。
o 自 願 終 止 會 員 資 格 的 過 程 會 根 據 您 將 選 擇 的 新 保 障 計 劃 類 別 而 有 所 不 同 。
第 3 節 會 告 知 您 不 同 情 況 下 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 。
也 有 某 些 極 少 數 情 況 下 , 即 使 您 不 想 退 出 本 計 劃 , 我 們 也 必 頇 終 止 您 的 會 員 資 格 。
第 5 節 會 告 知 您 我 們 必 頇 終 止 您 會 員 資 格 的 情 況
即 使 您 即 將 退 出 本 計 劃 , 在 會 員 資 格 終 止 之 前 , 必 頇 仍 然 通 過 本 計 劃 獲 取 醫 療 承 保 項 目 。
第 2 節 您 何 時 可 以 終 止 本 計 劃 的 會 員 資 格 ?
您 只 有 在 一 年 内 的 某 些 時 段 才 能 終 止 會 員 資 格 , 即 通 常 所 說 的 年 度 入 會 期 。 所 有 會 員 都 能
在 年 度 入 會 期 間 及 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 年 度 退 出 期 間 退 出 本 計 劃 。 某 些 情 況 下 , 您 可 以 在 一
年 之 内 的 其 他 時 間 退 出 本 計 劃 。
第 2.1 節
您 可 以 在 年 度 入 會 期 終 止 您 的 會 員 資 格
您 可 以 在 年 度 入 會 期 ( 又 稱 「 年 度 協 調 等 級 開 放 期 」) 終 止 您 的 會 員 資 格 。 在 此 期 間 , 您 可
以 檢 視 自 己 的 保 健 及 藥 物 計 劃 , 做 出 下 一 年 的 保 障 決 定 。
何 時 是 年 度 入 會 期 ? 每 年 的 10 月 15 日 至 12 月 7 日 。
在 年 度 入 會 期 間 , 您 可 以 轉 至 哪 一 種 保 障 計 劃 ? 在 此 期 間 , 您 可 以 檢 視 自 己 的
保 健 及 處 方 藥 計 劃 。 您 可 以 選 擇 來 年 繼 續 維 持 現 有 的 保 障 計 劃 , 也 可 以 改 變 現 有
計 劃 。 如 果 您 決 定 轉 去 另 一 個 新 計 劃 , 可 選 擇 以 下 的 計 劃 類 別 :
o 另 一 種 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 。( 您 選 擇 的 計 劃 可 以 包 括 也 可 以 不 包 括 處 方 藥
物 保 障 。)
o 包 含 獨 立 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 171
o – 或 – 不 包 含 獨 立 聯 邦 保 健 處 方 藥 計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃
• 如 果 您 得 到 聯 邦 保 健 「 額 外 資 助 」 支 付 處 方 藥 費 : 在 您 轉 至 原 式
聯 邦 保 健 計 劃 並 且 沒 有 加 入 獨 立 的 聯 邦 保 健 處 方 藥 計 劃 時 , 聯 邦 保
健 會 自 動 將 您 納 入 一 種 藥 物 計 劃 , 除 非 您 選 擇 不 自 動 加 入 。
請 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 , 並 且 之 後 沒 有 被 認 可 的 處 方 藥
物 保 障 , 在 日 後 重 新 加 入 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 時 需 要 繳 納 遲 入 會 罰 款 。(「 被 認
可 」 保 障 指 平 均 來 說 , 與 聯 邦 保 健 標 準 處 方 藥 物 保 障 相 似 的 計 劃 。) 關 於 遲 入
會 罰 款 的 詳 情 , 請 見 第 六 章 第 9 節 。
您 的 會 員 資 格 何 時 終 止 ? 您 的 會 員 資 格 將 在 1 月 1 日 新 保 障 計 劃 生 效 時 終 止 。
第 2.2 節
您 可 以 在 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 年 度 退 出 期 終 止 您 的 會 員 資 格 , 但 可 供 您
選 擇 的 計 劃 更 為 有 限
在 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 年 度 退 出 期 間 , 您 還 有 一 次 轉 換 醫 療 保 障 計 劃 的 機 會 。
何 時 是 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 年 度 退 出 期 ? 每 年 的 1 月 1 日 至 2 月 14 日 。
在 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 年 度 退 出 期 , 您 可 以 選 擇 哪 些 新 計 劃 ? 在 此 段 期 間 , 您 可
以 終 止 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 轉 至 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 。 如 果 您 選 擇 轉 至 原 式 聯 邦 保 健
計 劃 , 您 可 以 選 擇 在 2 月 14 日 以 前 加 入 一 個 獨 立 的 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 滿 足 自 己
的 處 方 藥 保 障 需 求 。
您 的 會 員 資 格 何 時 終 止 ? 您 的 會 員 資 格 將 在 我 們 收 到 您 提 出 轉 至 原 式 聯 邦 保 健
計 劃 之 後 第 一 個 月 的 第 一 天 終 止 。 如 果 同 時 決 定 加 入 新 的 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計
劃 , 您 的 會 員 服 務 將 同 時 生 效 。
第 2.3 節
某 些 情 況 下 , 您 可 以 在 特 別 登 記 期 終 止 您 的 會 員 資 格
某 些 情 況 下 , 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 會 員 能 夠 在 年 中 其 他 時 候 終 止 會 員 資 格 , 通 常 是 在 特
別 登 記 期 。
誰 有 資 格 在 特 別 登 記 期 終 止 會 員 資 格 ? 如 果 以 下 情 形 符 合 您 的 情 況 , 您 便 有 資
格 在 特 別 登 記 期 終 止 會 員 資 格 。 這 些 只 是 其 中 一 些 例 子 , 如 需 詳 細 説 明 , 請 聯 絡
本 計 劃 , 或 致 電 聯 邦 保 健 及 瀏 覽 聯 邦 保 健 的 網 址 (www.medicare.gov):
o 通 常 在 您 搬 家 後 。
o 如 果 您 享 有 州 政 府 醫 療 援 助 計 劃 (Medicaid)。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 172
o 如 果 您 符 合 「 額 外 資 助 」 資 格 , 獲 得 資 助 助 支 付 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 藥 費 。
o 如 果 我 們 違 反 了 與 您 簽 訂 的 協 議
o 如 果 您 住 在 護 理 機 構 , 例 如 寧 養 院 或 長 期 護 理 院 內
o 如 果 您 加 入 了 耆 英 全 包 式 護 理 計 劃 (PACE)
何 時 是 特 別 登 記 期 ? 根 據 個 人 情 況 , 特 別 登 記 期 時 間 將 會 有 所 不 同 。
您 可 以 怎 麼 做 ? 欲 知 您 是 否 可 以 在 特 別 登 記 期 終 止 會 員 資 格 , 可 致 電 聯 邦 保 健
每 週 7 天 每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 聽 力
殘 障 人 士 可 致 電 1-877-486-2048 。 如 果 您 因 某 種 特 殊 原 因 可 以 在 特 別 登 記 期 終
止 會 員 資 格 , 可 同 時 選 擇 轉 換 您 的 聯 邦 保 健 醫 療 保 障 以 及 處 方 藥 物 保 障 , 意 味 著
您 可 以 從 以 下 的 計 劃 類 別 中 選 擇 您 需 要 的 任 意 一 種 計 劃 。
o 另 一 種 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 。( 您 選 擇 的 計 劃 可 以 包 括 , 也 可 以 不 包 括 處 方
藥 物 保 障 。)
o 包 含 獨 立 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 。
o – 或 – 不 包 含 獨 立 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 。
• 如 果 您 得 到 聯 邦 保 健 「 額 外 資 助 」 支 付 處 方 藥 費 : 在 您 轉 至 原 式
聯 邦 保 健 計 劃 並 且 加 入 獨 立 的 聯 邦 保 健 處 方 藥 計 劃 時 , 聯 邦 保 健
會 自 動 將 您 納 入 一 種 藥 物 計 劃 , 除 非 您 選 擇 不 自 動 加 入 。
請 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 , 並 且 之 後 沒 有 被 認 可 的 處 方 藥
物 保 障 , 在 日 後 重 新 加 入 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 時 需 要 繳 納 遲 入 會 罰 款 。(「 被 認
可 」 保 障 指 平 均 來 說 , 與 聯 邦 保 健 標 準 處 方 藥 物 保 障 相 似 的 計 劃 。) 關 於 遲 入
會 罰 款 的 詳 情 , 請 見 第 六 章 第 9 節 。
您 的 會 員 資 格 何 時 終 止 ? 您 的 會 員 資 格 通 常 在 我 們 收 到 您 提 出 轉 換 計 劃 之 後 第
一 個 月 的 第 一 天 終 止 。
第 2.4 節 您 在 哪 裏 可 以 獲 取 更 多 關 於 何 時 可 終 止 會 員 資 格 的 資 料 ?
如 果 您 對 於 何 時 可 以 終 止 會 員 資 格 有 疑 問 或 欲 瞭 解 詳 情 :
您 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
您 可 以 在 聯 邦 保 健 與 您 2013 年 手 冊 上 找 到 相 關 資 料
o 每 年 秋 季 , 聯 邦 保 健 會 員 都 會 收 到 一 本 聯 邦 保 健 與 您 的 手 冊 。 新 加 入 聯 邦
保 健 的 會 員 將 在 註 冊 加 入 的 一 個 月 內 收 到 該 手 冊 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 173
您 也 可 以 從 聯 邦 保 健 的 網 址 (www.medicare.gov) 下 載 一 份 副 本 。 或 致 電
以 下 的 號 碼 向 聯 邦 保 健 索 取 一 本 印 刷 本 。
您 可 以 每 週 7 天 每 天 24 小 時 致 電 聯 邦 保 健 熱 缐 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227)。 聽 力 殘 障 人 士 應 可 致 電 TTY 1-877-486-2048。
第 3 節 您 如 何 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 ?
第 3.1 節
通 常 在 您 加 入 另 一 個 計 劃 時 , 尌 等 於 終 止 了 原 來 計 劃 的 會 員 資 格
通 常 來 說 , 如 果 您 想 要 終 止 本 計 劃 的 會 員 資 格 , 只 需 要 在 任 何 一 個 年 度 入 會 期 加 入 另 一 種
醫 療 保 障 計 劃 即 可 ( 見 第 2 節 有 關 年 度 入 會 期 的 資 料 )。 除 非 您 想 從 本 計 劃 轉 至 不 附 帶 獨 立
聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 。 在 這 種 情 況 下 , 您 必 頇 向 本 計 劃 提 出 終 止
會 員 資 格 的 要 求 。 有 兩 種 方 式 可 以 終 止 會 員 資 格 :
您 可 以 向 我 們 提 出 書 面 申 請 。 如 需 瞭 解 詳 細 步 驟 , 請 聯 絡 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印
在 本 手 冊 封 底 )。
-- 或 — 可 以 致 電 聯 邦 保 健 每 週 七 天 每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電 1-877-486-2048。
請 注 意 : 如 果 您 退 出 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 , 並 且 之 後 沒 有 被 認 可 的 處 方 藥 物 保
障 , 在 日 後 重 新 加 入 聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 時 需 要 繳 納 遲 入 會 罰 款 。(「 被 認 可 」 保 障 指
平 均 來 說 , 與 聯 邦 保 健 標 準 處 方 藥 物 保 障 相 似 的 計 劃 。) 關 於 遲 入 會 罰 款 的 詳 情 ,
請 見 第 六 章 第 9 節 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 174
下 表 解 釋 了 您 應 如 何 終 止 本 計 劃 會 員 資 格 。
如 果 您 想 從 本 計 劃 轉 至 以 下
計 劃 :
所 應 採 取 的 做 法 :
另 一 種 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 加 入 新 的 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 。
當 您 的 新 保 障 計 劃 開 始 生 效 , 您 將 會 自 動
退 出 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 。
包 含 獨 立 聯 邦 保 健 處 方 藥 物
計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃
加 入 新 的 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 計 劃 。
當 您 的 新 保 障 計 劃 開 始 生 效 , 您 將 會 自 動
退 出 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 。
不 包 含 獨 立 聯 邦 保 健 處 方 藥
物 計 劃 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃
向 本 計 劃 提 交 書 面 申 請 , 要 求 退 出 本 計
劃 。 如 需 瞭 解 詳 細 步 驟 , 請 聯 絡 會 員 服 務
中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )。
可 以 致 電 聯 邦 保 健 每 週 七 天 每 天 24 小 時
開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), 聽 力 殘 障 人 士 可 致 電
1-877-486-2048。
當 您 的 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 開 始 生 效 , 您 將
會 自 動 退 出 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 175
第 4 節
在 會 員 資 格 終 止 之 前 , 您 都 必 頇 通 過 本 計 劃 獲 取 醫 療 承 保 項
目
第 4.1 節
在 會 員 資 格 終 止 之 前 , 您 仍 然 是 本 計 劃 的 會 員
從 您 提 出 要 退 出 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 , 到 您 的 會 員 資 格 終 止 、 新 的 聯 邦 保 健 計 劃 生 效 之 前
還 有 一 段 時 間 ( 新 的 保 障 計 劃 何 時 開 始 請 見 第 2 節 )。 在 此 期 間 , 您 必 頇 仍 然 通 過 本 計 劃 獲
取 醫 療 承 保 項 目 及 處 方 藥 物 。
您 應 該 繼 續 在 聯 網 藥 房 配 購 藥 物 直 至 會 員 資 格 終 止 。 通 常 只 有 從 聯 網 藥 房 包 括 本 計
劃 的 郵 購 服 務 配 購 的 處 方 藥 物 才 可 以 得 到 保 障 。
如 果 您 在 會 員 資 格 終 止 日 期 當 天 入 住 醫 院 , 通 常 可 以 繼 續 獲 得 本 計 劃 的 保 障 , 直 至
出 院 為 止 ( 即 使 您 是 在 新 的 醫 療 保 障 計 劃 開 始 之 後 才 出 院 的 )
第 5 節
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 在 某 些 情 況 下 必 頇 終 止 您 的 會 員 資 格
第 5.1 節 在 甚 麼 情 況 下 我 們 必 頇 終 止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 ?
東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 在 以 下 情 況 下 , 必 頇 終 止 您 的 會 員 資 格 :
如 果 您 沒 有 持 續 加 入 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 。
如 果 您 搬 離 我 們 的 服 務 區
如 果 您 超 過 6 個 月 不 在 我 們 的 服 務 區 內
o 如 果 您 搬 家 了 或 者 長 期 旅 行 , 您 應 該 致 電 會 員 服 務 中 心 查 詢 您 搬 至 或 旅 遊 的
目 的 地 是 否 屬 於 本 計 劃 的 服 務 地 區 。( 會 員 服 務 中 心 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 的 封
底 。)
如 果 您 被 監 禁 ( 坐 牢 )。
如 果 您 欺 騙 或 隱 瞞 了 其 他 為 您 提 供 處 方 藥 物 保 障 的 保 障 計 劃 資 料 。
如 果 您 在 加 入 本 計 劃 時 故 意 提 供 不 實 以 及 會 影 響 您 加 入 本 計 劃 資 格 的 資 料 。( 我 們 只
有 在 得 到 聯 邦 保 健 批 准 的 情 況 下 才 能 因 此 理 由 終 止 您 的 會 員 資 格 。)

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第 十 章 : 如 何 終 止 您 的 會 員 資 格 176
如 果 您 不 斷 擾 亂 我 們 的 工 作 , 使 我 們 很 難 向 您 及 其 他 會 員 提 供 醫 療 服 務 。( 我 們 只 有
在 得 到 聯 邦 保 健 批 准 的 情 況 下 才 能 因 此 理 由 終 止 您 的 會 員 資 格 。)
如 果 您 讓 他 人 使 用 您 的 會 員 卡 來 獲 取 醫 療 服 務 。( 我 們 只 有 在 得 到 聯 邦 保 健 批 准 的 情
況 下 才 能 因 此 理 由 終 止 您 的 會 員 資 格 。)
o 如 果 我 們 因 此 理 由 終 止 您 的 會 員 資 格 , 聯 邦 保 健 會 要 求 醫 療 保 障 總 監 察 長 來
調 查 您 的 案 例 。
如 果 您 連 續 三 個 月 不 支 付 計 劃 月 費 。
o 我 們 必 頇 以 書 面 形 式 通 知 您 , 在 我 們 終 止 您 的 會 員 資 格 前 , 您 還 有 三 個 月 的
時 間 可 以 支 付 月 費 。
如 果 您 因 高 收 入 而 需 要 支 付 D 部 份 藥 物 保 障 的 額 外 費 用 卻 沒 有 做 到 , 聯 邦 保 健 會 終
止 您 在 本 計 劃 的 會 員 資 格 , 您 尌 會 喪 失 處 方 藥 物 保 障 。
您 從 哪 裏 可 以 獲 取 更 多 相 關 資 料 ?
如 果 您 有 疑 問 , 或 是 想 要 獲 取 更 多 關 於 我 們 何 時 可 以 終 止 您 的 會 員 資 格 的 資 料 :
您 可 以 致 電 會 員 服 務 中 心 ( 電 話 號 碼 印 在 本 手 冊 封 底 )
第 5.2 節
我 們 不 能 因 為 您 的 健 康 原 因 , 要 求 您 退 出 我 們 的 計 劃
如 果 發 生 這 種 情 況 , 您 該 怎 麼 做 ?
如 果 您 認 為 自 己 被 要 求 退 出 本 計 劃 是 因 為 健 康 方 面 的 原 因 , 您 可 以 致 電 聯 邦 保 健 每 週 七 天
每 天 24 小 時 開 通 的 熱 線 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)。 聽 力 殘 障 人 士 應 致 電 TTY
1-877-486-2048。
第 5.3 節
如 果 我 們 終 止 了 您 的 會 員 資 格 , 您 有 權 提 出 投 訴
如 果 我 們 終 止 了 您 的 會 員 資 格 , 必 頇 以 書 面 形 式 告 知 您 有 關 的 原 因 , 也 必 頇 向 您 解 釋 您 可
以 尌 我 們 終 止 您 會 員 資 格 的 決 定 作 出 投 訴 。 您 可 參 見 第 九 章 第 10 節 瞭 解 如 何 提 出 投 訴 。

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 一 章 : 法 律 聲 明 177
第 十 一 章 . 法 律 声 明
第 1 節 有 關 遵 從 法 律 的 聲 明 .............................................................................. 178
第 2 節 反 歧 視 聲 明 ............................................................................................. 178
第 3 節 行 使 聯 邦 保 健 次 要 付 償 代 位 權 聲 明 ......................................................... 178

東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 – 2013 保 障 說 明 書
第 十 一 章 : 法 律 聲 明 178
第 1 節
有 關 遵 從 法 律 的 聲 明
很 多 法 規 都 適 用 於 本 保 障 說 明 書 , 而 由 於 遵 從 法 律 的 需 要 , 有 些 附 加 的 條 款 也 可 能 適 用 於
這 些 條 例 。 即 使 本 手 冊 沒 有 列 明 這 些 法 律 或 加 以 解 釋 , 但 仍 會 影 響 到 您 的 權 利 及 責 任 。 適
用 於 本 手 冊 最 主 要 的 法 規 是 社 會 安 全 法 案 的 第 十 八 章 , 及 「 聯 邦 保 健 及 醫 療 輔 助 中 心 」( 或
稱 CMS) 根 據 社 會 安 全 法 而 制 定 的 規 則 。 此 外 , 其 他 一 些 聯 邦 法 律 及 在 某 些 情 況 下 您 所 在
州 的 州 政 府 法 律 也 可 能 適 用 於 本 手 冊 。
第 2 節
反 歧 視 聲 明
我 們 不 會 因 某 人 的 種 族 、 殘 障 、 宗 教 、 性 別 、 健 康 情 況 、 族 裔 、 信 仰 、 年 齡 或 原 國 籍 而 對
其 歧 視 。 所 有 提 供 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 的 機 構 , 包 括 本 計 劃 , 都 必 頇 遵 守 反 對 歧 視 的 聯 邦 法
例 , 包 括 1964 年 民 權 法 案 第 六 章 ,1973 年 康 復 法 案 ,1975 年 的 年 齡 歧 視 法 案 , 美 國 殘
障 法 案 , 所 有 適 用 於 獲 得 聯 邦 資 助 機 構 的 法 規 , 以 及 因 爲 其 他 原 因 適 用 於 此 情 況 的 任 何 法
律 條 例 。
第 3 節
行 使 聯 邦 保 健 次 要 付 償 代 位 權 聲 明
當 聯 邦 保 健 並 不 是 投 保 人 所 接 受 的 保 障 服 務 的 第 一 位 付 償 者 時 , 我 們 有 權 利 及 義 務 追 討 所
付 出 的 聯 邦 保 健 保 障 服 務 的 費 用 。 根 據 CMS 第 42 條 聯 邦 條 例 法 典 第 422.108 及 423.462
節 , 作 為 聯 邦 保 健 優 惠 機 構 的 華 人 保 健 計 劃 將 行 使 其 追 償 權 , 此 追 償 權 等 同 於 醫 療 部 長 根
據 CMS 第 42 條 例 第 411 部 份 從 B 至 D 部 份 以 及 本 節 內 所 規 定 的 條 例 , 將 取 代 任 何 州 法
律 的 情 況 下 行 使 的 權 力 。

東 華 耆 英 HMO 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 179
第 十 二 章 . 重 要 詞 彙 的 定 義
門 診 手 術 中 心 – 這 是 一 種 專 門 為 那 些 無 需 住 院 的 病 人 提 供 的 門 診 手 術 服 務 的 中 心 , 通 常
病 人 在 該 中 心 不 會 逗 留 超 過 24 小 時 。
年 度 入 會 期 – 指 每 年 秋 季 的 某 段 時 間 , 在 此 期 間 , 會 員 可 以 轉 換 保 健 或 藥 物 計 劃 或 轉 至
原 式 聯 邦 保 健 計 劃 。 年 度 入 會 期 為 10 月 15 日 至 12 月 7 日 。
上 訴 – 上 訴 是 指 當 我 們 拒 絕 保 障 您 所 接 受 的 醫 療 服 務 或 藥 物 , 或 是 拒 絕 分 擔 您 所 接 受 的
醫 療 服 務 或 藥 物 的 費 用 時 , 您 所 採 取 的 行 動 。 如 果 您 對 某 種 終 止 您 正 在 接 受 的 服 務 的 裁 決
不 滿 , 也 可 以 提 出 上 訴 。 例 如 , 您 的 保 健 計 劃 拒 絕 為 您 支 付 某 種 您 認 爲 應 得 的 藥 物 、 用 品
或 服 務 , 您 可 以 尌 此 提 出 上 訴 。 第 九 章 詳 細 地 解 釋 了 上 訴 及 其 各 步 驟 。
差 額 費 用 – 即 醫 療 服 務 提 供 者 ( 例 如 醫 生 或 醫 院 ) 向 病 人 收 取 超 出 計 劃 規 定 的 某 項 醫 療 服
務 的 分 擔 費 用 。 作 為 東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 的 會 員 , 當 您 接 受 本 計 劃 保 障 的 醫 療 服 務 時 , 只
需 支 付 計 劃 規 定 的 分 擔 費 用 。 我 們 不 允 許 醫 療 服 務 提 供 者 向 您 收 取 「 差 額 費 用 」。 有 關 差
額 費 用 的 詳 情 , 請 參 閱 第 四 章 第 1.3 節 。
保 障 受 惠 期 : 原 式 聯 邦 保 健 以 及 我 們 的 計 劃 都 用 保 障 受 惠 期 來 決 定 病 人 住 院 以 及 入 住 專 業
護 理 院 (SNF) 期 間 的 保 障 。 保 障 受 惠 期 從 您 入 住 聯 邦 保 健 保 障 的 醫 院 或 專 業 護 理 院 的 第 一
天 開 始 計 算 , 到 您 出 院 或 離 開 專 業 護 理 院 連 續 達 60 天 之 後 結 束 。 如 果 您 在 一 個 保 障 受 惠
期 結 束 之 後 再 次 入 住 醫 院 ( 或 專 業 護 理 院 ), 便 開 始 重 新 計 算 新 保 障 受 惠 期 。 您 可 享 有 的 保
障 受 惠 期 是 沒 有 次 數 限 制 的 。
商 標 藥 物 – 即 由 某 制 藥 公 司 最 早 開 發 及 研 究 , 並 生 産 銷 售 的 處 方 藥 物 。 商 標 藥 物 與 同 類
的 非 商 標 藥 物 具 有 相 同 的 有 效 成 份 配 方 。 但 非 商 標 藥 物 通 常 是 在 商 標 藥 物 的 專 利 到 期 之
後 , 由 其 他 藥 廠 生 產 及 銷 售 的 藥 物 。
重 病 保 障 期 – 在 D 部 份 處 方 藥 物 受 惠 期 間 , 當 您 在 受 保 年 限 支 付 或 由 他 人 代 您 支 付 的 保
障 藥 物 總 額 達 到 $4,750 之 後 , 便 可 支 付 較 低 的 自 付 費 或 共 同 保 險 費 支 付 藥 費 。
聯 邦 保 健 及 醫 療 輔 助 中 心 (CMS) – 即 管 理 聯 邦 保 健 計 劃 的 聯 邦 機 構 。 第 二 章 詳 細 説 明 了 如
何 聯 絡 CMS。
共 同 保 險 費 – 是 指 您 在 支 付 完 扣 除 額 之 後 , 需 要 承 擔 的 醫 療 服 務 或 處 方 藥 的 費 用 , 通 常
是 一 個 百 分 比 ( 例 如 20%)。
綜 合 康 復 門 診 (CORF) – 是 一 間 主 要 為 病 人 傷 病 之 後 提 供 康 復 服 務 的 機 構 , 該 診 所 還 提 供
包 括 物 理 治 療 、 社 會 及 心 理 服 務 、 呼 吸 治 療 、 職 業 康 復 治 療 、 語 言 治 療 及 家 居 環 境 評 估 等
服 務 。

東 華 耆 英 HMO 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 180
自 付 費 – 您 需 要 自 行 承 擔 的 醫 療 服 務 或 供 給 的 費 用 , 包 括 前 往 醫 生 處 尌 診 、 前 往 醫 院 看
病 、 開 處 方 藥 。 自 付 費 通 常 有 固 定 金 額 , 而 非 一 個 百 分 比 。 例 如 , 每 次 看 病 或 配 處 方 藥 您
要 自 付 $10 或 $20。
費 用 分 擔 – 費 用 分 擔 是 指 會 員 在 接 受 服 務 或 藥 物 時 應 支 付 的 費 用 ( 會 員 除 了 付 月 費 , 還 需
要 支 付 這 筆 費 用 )。 包 括 以 下 三 種 付 費 類 別 的 任 何 組 合 形 式 :(1) 計 劃 保 障 醫 療 服 務 或 藥 物
之 前 , 要 求 會 員 必 頇 支 付 的 扣 除 額 ; (2) 計 劃 規 定 會 員 在 使 用 某 些 特 定 藥 物 或 服 務 時 ,
必 頇 支 付 的 固 定 「 自 付 費 」 金 額 ; 或 是 (3) 必 頇 支 付 的 「 共 同 保 險 費 」, 即 接 受 服 務 或 藥
物 之 後 應 支 付 總 費 用 的 一 定 比 例 。
藥 物 費 用 等 級 – 藥 物 表 所 保 障 的 每 一 種 藥 物 都 被 劃 分 在 三 個 中 的 其 中 一 級 。 通 常 等 級 越
高 , 您 需 要 支 付 的 費 用 也 越 高 。
保 障 裁 決 – 有 關 您 所 接 受 的 醫 療 服 務 或 藥 物 是 否 得 到 計 劃 保 障 的 裁 決 , 以 及 如 果 發 生 費
用 時 您 所 需 支 付 金 額 的 裁 決 。 通 常 , 您 持 藥 物 處 方 去 藥 房 配 購 藥 物 卻 被 告 知 該 藥 物 不 受 計
劃 保 障 時 , 藥 房 的 決 定 並 非 保 障 裁 決 。 如 果 您 不 同 意 藥 房 的 做 法 , 應 致 電 或 去 函 給 您 的 保
障 計 劃 , 要 求 他 們 作 出 正 式 的 裁 決 。 保 障 裁 決 在 本 手 冊 又 稱 為 「 保 障 裁 定 」。 第 九 章 告 知
您 如 何 要 求 保 障 裁 決 。
保 障 藥 物 – 我 們 用 來 指 受 到 本 計 劃 保 障 的 所 有 處 方 藥 物 。
承 保 項 目 – 我 們 用 來 指 受 到 本 計 劃 保 障 的 所 有 醫 療 服 務 及 醫 療 用 品 。
認 可 處 方 藥 物 保 障 – 指 與 聯 邦 保 健 標 準 處 方 藥 物 計 劃 保 障 相 似 的 處 方 藥 物 保 障 計 劃 ( 例
如 , 由 僱 主 團 體 計 劃 或 工 會 提 供 的 處 方 藥 物 保 障 )。 參 加 這 種 保 障 計 劃 的 人 士 在 符 合 聯 邦 保
健 的 保 障 資 格 之 後 , 通 常 可 以 繼 續 保 留 原 保 障 計 劃 , 並 在 日 後 加 入 聯 邦 保 健 計 劃 時 無 頇 繳
納 遲 入 會 罰 款 。
監 護 護 理 – 是 由 護 理 院 、 安 養 院 或 其 他 護 理 機 構 為 個 人 提 供 的 生 活 護 理 , 而 非 專 業 醫 療
護 理 。 監 護 護 理 可 由 未 經 專 業 培 訓 、 無 專 業 護 理 技 能 的 人 士 提 供 。 這 種 護 理 包 括 協 助 被 護
理 人 洗 澡 、 穿 衣 、 吃 飯 、 上 下 床 、 行 動 及 上 廁 所 等 日 常 生 活 活 動 。。 有 時 也 包 括 一 些 與 健
康 相 關 的 護 理 , 例 如 滴 眼 藥 水 這 些 普 通 人 會 自 己 做 的 事 。 聯 邦 保 健 不 保 障 監 護 護 理 服 務 。
扣 除 額 – 是 指 在 本 計 劃 開 始 支 付 您 享 有 的 保 障 醫 療 護 理 及 藥 物 的 分 擔 費 用 之 前 , 您 應 負 擔
的 費 用 。
退 出 計 劃 – 終 止 您 在 本 計 劃 會 員 資 格 的 過 程 。 退 出 計 劃 可 以 是 自 願 性 ( 自 行 選 擇 ) 也 可 以
是 非 自 願 性 ( 非 自 行 選 擇 ) 的 。

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第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 181
配 藥 費 – 是 指 每 次 去 配 處 方 上 的 保 障 藥 物 時 會 收 取 的 費 用 。 配 藥 費 包 括 藥 劑 師 為 您 準 備
配 藥 及 包 裝 的 時 間 。
耐 用 醫 療 器 材 – 由 您 的 醫 生 處 方 給 您 在 家 使 用 的 某 些 醫 療 設 備 。 例 如 助 步 器 , 輪 椅 或
病 床 等 。
急 症 – 醫 療 急 症 是 指 您 本 人 或 其 他 對 醫 療 及 藥 物 具 有 一 般 知 識 的 、 慎 重 的 非 醫 務 人 員 ,
認 為 您 自 己 需 要 緊 急 醫 護 治 療 以 避 免 危 及 生 命 、 引 致 殘 疾 、 身 體 器 官 喪 失 功 能 等 情 況 。
這 些 症 狀 包 括 生 病 、 受 傷 , 劇 痛 或 急 劇 惡 化 等 病 情 。
急 症 護 理 – 承 保 項 目 包 括 :1) 由 符 合 資 格 的 醫 療 服 務 提 供 的 急 症 醫 療 服 務 ; 以 及 2) 按 需
要 來 評 估 或 穩 定 病 人 急 症 病 情 的 護 理 。
保 障 說 明 書 (EOC) 及 披 露 資 料 – 即 本 手 冊 , 還 包 括 您 的 入 會 登 記 表 及 其 他 附 件 、 附 加 條
款 、 或 其 他 非 強 制 性 的 可 選 保 障 , 解 釋 了 您 所 享 有 的 保 障 情 況 、 我 們 應 該 做 的 以 及 您 作 為
本 計 劃 會 員 的 權 利 及 責 任 。
例 外 處 理 – 是 保 障 裁 決 的 一 種 , 如 果 例 外 處 理 得 到 批 准 , 您 可 以 得 到 不 在 保 障 藥 物 一 覽
表 中 的 處 方 藥 物 ( 藥 物 表 例 外 處 理 ), 或 是 以 優 選 的 價 格 獲 取 非 優 選 藥 物 ( 費 用 分 擔 級 別 特
例 )。 如 果 您 的 計 劃 提 供 者 要 求 您 在 得 到 所 需 藥 物 之 前 嘗 詴 其 他 藥 物 , 或 者 該 計 劃 限 制 您 所
需 的 數 量 或 劑 量 ( 藥 物 表 例 外 處 理 ), 您 可 以 要 求 例 外 處 理 。
額 外 資 助 – 一 項 聯 邦 保 健 計 劃 , 協 助 低 收 入 及 資 產 有 限 人 士 支 付 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 費
用 , 包 括 月 費 、 扣 除 額 及 共 同 保 險 費 。
非 商 標 藥 物 – 由 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 (FDA) 批 准 的 處 方 藥 物 , 與 商 標 藥 物 有 著 相 同 的
活 性 成 份 。 非 商 標 藥 物 通 常 比 商 標 藥 物 的 價 格 低 廉 。
申 訴 – 您 對 我 們 或 某 一 聯 網 醫 療 服 務 者 或 聯 網 藥 房 提 出 投 訴 的 一 種 , 包 括 有 關 護 理 質 量
的 投 訴 。 此 類 投 訴 不 涉 及 保 障 或 費 用 糾 紛 。
家 居 護 理 助 理 – 家 居 護 理 助 理 是 提 供 無 需 註 冊 護 士 或 治 療 師 技 能 的 服 務 , 例 如 協 助 個 人
護 理 需 要 ( 例 如 洗 澡 , 上 廁 所 , 穿 衣 或 醫 生 要 求 的 運 動 )。 家 居 護 理 助 理 沒 有 註 冊 護 士 執 照
也 不 提 供 治 療 服 務 。
住 院 治 療 – 住 院 治 療 是 指 您 被 正 式 接 收 住 院 , 接 受 專 業 醫 療 看 護 。 有 時 即 使 您 在 醫 院
過 夜 , 也 仍 可 能 被 視 作 是 門 診 病 人 。
最 初 期 保 障 限 額 – 最 初 期 保 障 的 保 障 上 限 。

東 華 耆 英 HMO 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 182
最 初 期 保 障 – 您 已 經 達 到 扣 除 額 上 限 且 總 藥 費 達 到 $2,970( 包 括 您 已 支 付 及 本 計 劃 代 您
支 付 的 金 額 ) 之 前 的 階 段 。
初 始 入 會 期 – 供 初 次 符 合 聯 邦 保 健 投 保 資 格 的 人 申 請 投 保 聯 邦 保 健 B 部 份 的 時 期 。 例 如 ,
假 使 您 在 滿 65 歲 時 有 資 格 投 保 B 部 份 計 劃 , 則 您 在 年 滿 65 歲 的 三 個 月 前 到 年 滿 65 歲 的
三 個 月 後 ( 包 括 年 滿 65 歲 的 當 月 在 內 ), 為 期 共 七 個 月 期 間 即 為 您 的 初 始 入 會 期 。
遲 入 會 罰 款 – 如 果 您 持 續 63 天 以 上 沒 有 被 認 可 的 保 障 ( 至 少 與 標 準 聯 邦 保 健 處 方 藥 保 障
相 似 的 藥 物 保 障 計 劃 ), 尌 必 頇 除 月 費 外 , 再 繳 納 一 筆 聯 邦 保 健 藥 物 保 障 的 費 用 。 除 非 您 有
聯 邦 保 健 藥 物 計 劃 , 否 則 都 需 要 支 付 這 筆 高 額 的 費 用 。 遲 入 會 罰 款 也 有 一 些 免 除 的 特 例 情
況 : 如 果 您 接 受 聯 邦 保 健 的 額 外 資 助 來 支 付 處 方 藥 物 計 劃 費 用 , 則 此 罰 款 不 適 用 於 您 。 如
果 您 接 受 額 外 資 助 , 即 使 您 沒 有 購 買 可 抵 免 處 方 藥 保 障 計 劃 , 也 無 需 繳 納 罰 款 。
保 障 藥 物 一 覽 表 ( 或 「 藥 物 表 」) – 由 計 劃 保 障 的 藥 物 名 錄 。 該 藥 物 表 中 的 藥 物 是 本 計 劃 在
醫 生 及 藥 劑 師 協 助 下 選 定 的 。 包 括 商 標 藥 物 及 非 商 標 藥 物 。
低 收 入 資 助 (LIS) – 見 「 額 外 資 助 」
自 付 費 用 上 限 – 您 在 年 中 自 行 支 付 的 聯 網 內 承 保 服 務 的 最 高 額 度 。 您 所 支 付 的 計 劃 保
費 、 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 保 費 及 處 方 藥 費 用 不 計 入 自 付 費 用 上 限 。 如 需 瞭 解 有 關 自 付
費 用 上 限 的 詳 細 信 息 , 請 參 閱 第 四 章 第 1.2 節 。
Medicaid 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 ( 或 醫 療 補 助 ) – 一 項 聯 邦 及 州 政 府 的 合 作 計 劃 , 旨 在 幫 助
低 收 入 及 資 源 有 限 者 支 付 醫 療 費 用 。 各 州 的 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 均 有 所 不 同 , 如 果 您 符 合
聯 邦 保 健 及 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 的 要 求 , 則 大 部 份 的 醫 療 護 理 費 用 將 受 到 保 障 。 相 關 詳 情
及 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 聯 絡 方 式 , 請 參 閱 第 二 章 第 6 節 。
醫 療 許 可 的 指 示 用 途 – 經 美 國 食 品 及 藥 物 管 理 局 核 准 或 有 特 定 參 考 資 料 佐 證 的 藥 物 使 用
方 式 。 如 需 瞭 解 有 關 醫 療 許 可 的 指 示 用 途 的 詳 細 信 息 , 請 參 閱 第 五 章 第 3 節 。
醫 療 必 需 – 即 為 了 預 防 、 診 斷 或 治 療 您 疾 病 所 需 的 、 並 符 合 公 認 醫 療 行 為 標 準 的 醫 療 服
務 、 用 品 或 藥 物 。
聯 邦 保 健 – 為 65 歲 及 以 上 人 士 、 部 份 不 足 65 歲 的 殘 障 人 士 以 及 患 有 末 期 腎 病 ( 永 久 性 腎
功 能 衰 竭 需 要 透 析 或 腎 臟 移 植 ) 人 士 所 提 供 的 聯 邦 政 府 醫 療 保 障 計 劃 。 聯 邦 保 健 持 有 人 能 通
過 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 、 聯 邦 保 健 成 本 計 劃 、PACE 計 劃 或 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 獲 取 醫 療 保 障
服 務 。
聯 邦 保 健 優 惠 退 保 期 – 一 年 中 , 允 許 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 持 有 人 退 出 該 計 劃 , 轉 至 原 式 聯
邦 保 健 計 劃 的 某 個 時 期 。 聯 邦 保 健 優 惠 退 保 期 為 2013 年 1 月 1 日 至 2 月 14 日 。

東 華 耆 英 HMO 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 183
聯 邦 保 健 優 惠 (MA) 計 劃 – 有 時 又 稱 爲 聯 邦 保 健 C 部 份 。 這 是 由 私 營 機 構 與 聯 邦 保 健 簽 訂
合 約 , 提 供 您 所 有 的 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 福 利 的 保 障 計 劃 。 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 可 以 是
HMO 計 劃 ,PPO 計 劃 , 醫 療 私 人 收 費 (PFFS) 計 劃 或 聯 邦 保 健 醫 療 儲 蓄 帳 戶 (MSA) 計 劃 。
當 您 加 入 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 時 , 聯 邦 保 健 服 務 將 由 此 計 劃 保 障 , 並 非 由 原 式 聯 邦 保 健 計 劃
支 付 。 大 多 數 情 況 下 , 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 還 會 提 供 聯 邦 保 健 D 部 份 ( 處 方 藥 物 保 障 )。 這 些
計 劃 稱 作 包 含 處 方 藥 保 障 的 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 。 每 一 位 享 有 聯 邦 保 健 A 部 份 或 B 部 份 保 障
的 人 士 都 有 資 格 加 入 其 所 在 區 域 提 供 的 聯 邦 保 健 醫 療 計 劃 , 患 有 末 期 腎 病 的 人 士 除 外 ( 除 非
特 例 情 況 允 許 )。
聯 邦 保 健 成 本 計 劃 – 是 由 醫 療 維 護 組 織 (HMO) 或 Competitive Medical Plan (CMP) 經 營 ,
根 據 1876(h) 條 例 費 用 償 付 合 約 的 計 劃 。
聯 邦 保 健 保 障 間 斷 期 優 惠 計 劃 – 已 經 達 到 保 障 間 斷 期 但 尚 未 獲 得 「 額 外 」 資 助 的 D 部 份 會
員 , 可 享 有 此 計 劃 提 供 的 大 部 份 商 標 藥 物 的 折 扣 優 惠 。 優 惠 的 折 扣 取 決 於 聯 邦 政 府 及 製 藥
商 的 協 定 。 因 此 , 大 部 份 的 商 標 藥 物 可 以 受 到 折 扣 優 惠 。
聯 邦 保 健 保 障 服 務 – 由 聯 邦 保 健 A 部 份 及 B 部 份 保 障 的 服 務 。 所 有 聯 邦 保 健 保 健 計 劃 ,
包 括 本 計 劃 都 必 頇 保 障 由 A 部 份 及 B 部 份 保 障 的 服 務 。
聯 邦 保 健 保 健 計 劃 – 聯 邦 保 健 保 健 計 劃 是 由 與 聯 邦 保 健 簽 訂 合 約 的 私 營 保 險 機 構 , 向 參
保 其 計 劃 的 聯 邦 保 健 持 有 人 提 供 A 部 份 及 B 部 份 福 利 保 障 的 保 健 計 劃 。 此 詞 彙 包 括 所 有 的
聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 , 聯 邦 保 健 付 費 計 劃 , 示 範 / 詴 行 計 劃 及 耆 英 全 面 護 理 計 劃 ( 即 PACE 計
劃 )。
聯 邦 保 健 處 方 藥 保 障 ( 聯 邦 保 健 D 部 份 ) – 支 付 門 診 處 方 藥 , 疫 苗 , 生 化 物 以 及 其 他 聯 邦 保
健 A 部 份 及 B 部 份 不 保 的 供 應 物 品 的 保 障 計 劃 。
「Medigap」 ( 聯 邦 保 健 輔 助 保 障 ) 保 單 – 聯 邦 保 健 輔 助 保 障 是 由 私 營 保 險 機 構 提 供 的 用
以 填 補 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 「 不 足 」 的 計 劃 。 聯 邦 保 健 輔 助 保 障 保 單 只 能 與 原 式 聯 邦 保 健 計
劃 結 合 使 用 。( 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 不 屬 於 聯 邦 保 健 輔 助 保 障 保 單 。)
會 員 ( 本 計 劃 的 會 員 , 或 「 計 劃 會 員 」)– 受 到 聯 邦 保 健 保 障 、 並 且 符 合 接 受 保 障 服 務 的 資
格 , 得 到 聯 邦 及 加 州 醫 療 福 利 服 務 中 心 (CMS) 批 准 加 入 本 計 劃 的 人 士 。
會 員 服 務 中 心 – 本 計 劃 下 屬 的 一 個 部 門 , 負 責 解 答 關 於 會 員 情 況 , 福 利 , 投 訴 及 申 訴 等
問 題 。 第 二 章 有 聯 絡 會 員 服 務 中 心 的 方 法 。
聯 網 藥 房 – 聯 網 藥 房 是 本 計 劃 會 員 可 以 享 有 配 購 處 方 藥 福 利 的 藥 房 。 我 們 稱 之 為 「 聯 網
藥 房 」 是 因 為 這 些 藥 房 與 本 計 劃 簽 有 合 約 。 大 多 數 情 況 下 , 只 有 在 聯 網 藥 房 配 購 的 藥 物 才
受 到 保 障 。

東 華 耆 英 HMO 計 劃 - 2013 保 障 說 明 書
第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 184
聯 網 醫 療 提 供 者 – 「 醫 療 提 供 者 」 是 我 們 對 那 些 持 有 執 照 或 經 聯 邦 保 健 或 州 政 府 認 證 提
供 醫 護 服 務 的 醫 生 , 專 業 醫 護 人 員 , 醫 院 以 及 其 他 醫 護 機 構 的 總 稱 。 我 們 稱 之 為 「 聯 網 醫
療 服 務 」 是 因 為 他 們 與 我 們 簽 有 合 約 , 接 受 我 們 的 全 額 付 款 , 為 本 計 劃 會 員 協 調 或 提 供 醫
療 保 障 服 務 。 本 計 劃 根 據 所 簽 訂 的 合 約 或 者 聯 網 醫 療 服 務 是 否 同 意 向 您 提 供 計 劃 保 障 的 服
務 來 支 付 其 費 用 。 聯 網 醫 療 服 務 也 可 以 稱 作 「 計 劃 提 供 者 」。
非 首 選 聯 網 藥 房 – 以 比 首 選 聯 網 藥 房 更 高 的 分 擔 費 用 向 本 計 劃 會 員 提 供 保 障 藥 物 的 聯 網
藥 房 。
選 擇 性 增 補 福 利 – 一 種 需 支 付 額 外 保 費 , 但 不 包 括 在 您 的 福 利 保 障 内 的 非 聯 邦 保 健 保 障
福 利 。 若 您 決 定 加 保 這 種 選 擇 性 增 補 福 利 , 您 尌 必 頇 支 付 額 外 的 保 費 。 您 必 頇 自 願 選 擇 才
能 獲 得 此 福 利 。
機 構 裁 決 – 即 指 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 的 機 構 所 作 出 的 有 關 某 項 服 務 是 否 受 保 障 或 您 應 支 付
多 少 費 用 的 一 種 裁 決 。 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 的 醫 療 提 供 者 , 亦 會 作 出 有 關 某 項 服 務 或 轉 介 到
非 網 絡 醫 療 提 供 者 時 是 否 受 保 障 。 機 構 裁 定 在 本 手 冊 又 被 稱 作 「 保 障 裁 定 」。 第 九 章 說 明
如 何 提 出 保 障 裁 定 。
原 式 聯 邦 保 健 計 劃 (「 傳 統 聯 邦 保 健 計 劃 」 或 「 收 費 」 聯 邦 保 健 計 劃 ) – 原 式 聯 邦 保 健 計
劃 是 政 府 提 供 的 、 並 非 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 或 處 方 藥 物 計 劃 此 類 私 人 醫 療 保 障 計 劃 。 在 原 式
聯 邦 保 健 計 劃 下 , 享 受 保 健 服 務 時 向 醫 生 、 醫 院 及 其 他 醫 療 服 務 支 付 的 費 用 金 額 , 是 經 由
國 會 制 定 並 通 過 的 。 您 可 以 到 任 何 接 受 聯 邦 保 健 計 劃 的 醫 生 、 醫 院 或 其 他 醫 療 服 務 處 尌 診 。
您 必 頇 支 付 扣 除 額 。 聯 邦 保 健 會 支 付 其 相 應 部 份 , 而 您 則 支 付 自 己 應 負 擔 的 部 份 。 原 式 聯
邦 保 健 計 劃 有 兩 部 份 :A 部 份 ( 住 院 保 障 ) 及 B 部 份 ( 醫 療 保 障 ), 並 在 美 國 各 地 都 可 以 享 用 。
非 聯 網 藥 房 – 是 指 未 與 本 計 劃 簽 約 向 會 員 提 供 保 障 藥 物 的 藥 房 。 如 本 保 障 說 明 書 所 述 , 除
非 某 些 特 例 , 否 則 大 部 份 從 非 聯 網 藥 房 配 購 的 藥 物 都 不 受 本 計 劃 保 障 。
非 聯 網 醫 療 服 務 或 非 聯 網 機 構 – 是 指 我 們 不 安 排 會 員 向 其 獲 取 醫 療 服 務 的 機 構 或 醫 療 服
務 提 供 者 。 非 聯 網 醫 療 服 務 是 指 不 受 本 計 劃 聘 用 、 不 屬 於 本 計 劃 或 非 由 我 們 管 理 的 醫 療 服
務 , 他 們 也 沒 有 與 我 們 簽 約 向 會 員 提 供 服 務 。 本 手 冊 第 三 章 說 明 了 使 用 非 聯 網 醫 療 服 務 及
機 構 的 情 況 。
自 付 費 用 – 見 上 文 中 的 「 費 用 分 擔 級 別 」 定 義 。 會 員 的 費 用 分 擔 級 別 要 求 您 支 付 一 定 比
例 的 服 務 或 藥 物 費 用 , 此 為 您 的 自 付 費 用 。
PACE 計 劃 – PACE 計 劃 , 即 全 面 式 耆 英 護 理 計 劃 , 為 體 弱 病 人 士 提 供 結 合 醫 療 、 社 交 、
長 期 護 理 於 一 體 的 服 務 , 幫 助 他 們 盡 可 能 在 社 區 裏 面 獨 立 自 主 的 生 活 , 並 得 到 所 需 的 高 質
量 護 理 服 務 , 而 免 於 入 住 安 養 院 。 加 入 PACE 計 劃 的 人 士 通 過 其 計 劃 獲 取 聯 邦 保 健 及 州 醫
療 補 助 計 劃 的 保 障 。

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第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 185
C 部 份 – 見 「 聯 邦 保 健 優 惠 (MA) 計 劃 」
D 部 份 – 自 願 性 的 聯 邦 保 健 處 方 藥 物 福 利 計 劃 ( 以 便 查 考 , 我 們 稱 處 方 藥 物 福 利 計 劃 為 D
部 份 。)
D 部 份 處 方 藥 – 受 D 部 份 計 劃 保 障 的 藥 物 。 我 們 並 不 一 定 提 供 所 有 的 D 部 份 處 方 藥 。( 請
參 閱 保 障 藥 物 表 查 看 哪 些 藥 物 是 受 保 障 的 。) 某 些 類 別 的 藥 物 是 經 國 會 特 別 決 定 排 除 在 D
部 份 保 障 藥 物 之 外 的 。
首 選 聯 網 藥 房 – 以 比 非 首 選 聯 網 藥 房 更 低 的 分 擔 費 用 向 本 計 劃 會 員 提 供 保 障 藥 物 的 聯 網
藥 房 。
優 選 醫 療 服 務 組 織 計 劃 (PPO)– 優 選 醫 療 服 務 組 織 計 劃 是 一 項 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 , 由 一 批
聯 網 並 簽 有 合 約 的 醫 療 服 務 提 供 者 同 意 以 指 定 金 額 向 計 劃 會 員 提 供 醫 療 服 務 。 一 份 PPO
計 劃 必 頇 保 障 無 論 是 從 聯 網 還 是 非 聯 網 醫 療 服 務 提 供 者 處 獲 得 的 所 有 福 利 。 當 接 受 非 聯 網
醫 療 服 務 提 供 的 服 務 時 , 會 員 的 費 用 分 擔 通 常 會 比 較 高 。PPO 計 劃 會 對 您 接 受 優 選 聯 網 醫
療 服 務 所 支 付 的 費 用 設 定 一 個 年 度 限 額 , 並 對 您 接 受 優 選 聯 網 醫 療 服 務 及 非 聯 網 ( 非 優 選 )
醫 療 服 務 所 支 付 的 合 計 費 用 總 額 設 定 一 個 較 高 的 限 額 。
保 費 – 向 聯 邦 保 健 、 保 險 公 司 、 保 健 計 劃 定 期 支 付 的 保 健 計 劃 及 藥 物 保 障 費 用 。
主 治 醫 生 (PCP) – 主 治 醫 師 是 您 患 病 時 第 一 時 間 去 尌 診 的 醫 生 或 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 。 主
治 醫 師 應 確 保 您 獲 得 需 要 的 治 療 , 以 保 障 您 的 健 康 。 主 治 醫 師 亦 可 與 其 他 醫 生 或 醫 療 服 務
提 供 者 談 論 您 的 治 療 情 況 並 為 您 辦 理 轉 介 。 很 多 聯 邦 保 健 計 劃 都 規 定 您 必 頇 經 由 主 治 醫 生
安 排 才 能 接 受 其 他 醫 療 服 務 提 供 者 的 治 療 。 第 三 章 第 2.1 節 會 細 述 PCP 的 情 況 。
事 前 批 准 – 事 先 取 得 批 准 , 來 獲 取 醫 療 服 務 或 不 管 是 否 包 括 在 保 障 藥 物 表 內 的 某 些 藥
物 。 某 些 聯 網 醫 療 服 務 只 有 在 您 的 醫 生 或 聯 網 醫 療 服 務 得 到 本 計 劃 的 「 事 前 批 准 」 後 才 獲
得 保 障 。 需 要 事 前 批 准 的 保 障 服 務 已 在 第 四 章 保 障 福 利 圖 表 中 列 出 。 有 些 藥 物 也 只 有 在 您
的 醫 生 或 聯 網 醫 療 服 務 得 到 本 計 劃 的 「 事 前 批 准 」 後 才 能 獲 得 保 障 。 需 要 事 前 批 准 的 保 障
藥 物 列 明 在 保 障 藥 物 表 中 。
質 量 監 控 機 構 (QIO) – 由 聯 邦 政 府 僱 用 的 執 業 醫 生 及 醫 療 專 家 組 成 的 機 構 , 負 責 督 管 並 尋 求
改 善 為 聯 邦 保 健 持 有 人 提 供 的 服 務 質 量 。 第 二 章 第 4 節 内 有 説 明 如 何 聯 絡 您 所 在 州 政 府 的
質 量 監 控 機 構 ,
數 量 限 制 – 是 一 種 管 理 方 法 , 是 根 據 質 量 、 安 全 或 善 用 資 源 的 情 況 來 限 制 某 些 藥 物 的 使
用 , 包 括 對 我 們 保 障 的 處 方 藥 的 數 量 限 制 以 及 提 供 保 障 時 間 的 限 制 。
康 復 服 務 – 此 類 服 務 包 括 物 理 治 療 , 語 言 治 療 及 職 業 治 療 。

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第 十 二 章 : 重 要 詞 彙 的 定 義 186
服 務 區 域 – 是 指 保 健 計 劃 以 居 住 地 作 為 限 制 會 員 資 格 來 接 受 會 員 投 保 的 地 理 區 域 。 這 些
保 健 計 劃 會 限 定 您 在 這 區 域 内 可 使 用 的 醫 生 及 醫 院 服 務 , 通 常 亦 即 指 您 可 從 這 些 地 區 内 得
到 例 行 ( 非 緊 急 ) 醫 療 服 務 。 如 果 您 搬 離 此 地 區 , 該 計 劃 會 中 斷 您 的 保 單 。
專 業 護 理 院 (SNF) 護 理 服 務 – 專 業 護 理 及 康 復 服 務 是 在 專 業 護 理 院 內 向 病 人 提 供 的 持 續
性 、 日 常 護 理 服 務 。 這 些 專 業 護 理 院 護 理 服 務 包 括 只 能 由 註 冊 護 士 及 醫 生 提 供 的 物 理 治 療
或 靜 脈 注 射 服 務 。
特 別 登 記 期 – 是 某 個 會 員 可 以 轉 換 保 健 或 藥 物 計 劃 或 轉 至 原 式 聯 邦 保 健 計 劃 的 時 期 。
在 下 述 情 況 下 您 有 資 格 享 受 特 別 登 記 期 :1) 您 搬 離 計 劃 覆 蓋 地 區 ;2) 您 接 受 「 額 外 資 助 」
幫 您 支 付 處 方 藥 費 用 ;3) 您 入 住 養 老 院 ;4) 或 是 我 們 方 面 違 反 了 與 您 簽 訂 的 合 約 。
特 殊 需 要 計 劃 – 一 種 聯 邦 保 健 優 惠 計 劃 的 特 殊 形 式 , 其 為 某 一 類 型 的 人 , 例 如 擁 有 兩 者
即 聯 邦 保 健 及 州 政 府 醫 療 補 助 計 劃 、 入 住 養 老 院 、 患 有 某 種 慢 性 疾 病 的 人 士 提 供 更 為 專 門
的 醫 療 護 理 。
階 段 治 療 – 是 一 種 善 用 資 源 方 法 , 要 求 您 在 使 用 醫 生 為 您 處 方 的 某 種 藥 物 之 前 詴 用 其 他
同 樣 能 治 療 您 病 情 的 藥 物 。
社 會 安 全 生 活 補 助 金 (SSI) – 社 會 安 全 局 向 殘 障 、 失 明 或 年 齡 65 歲 及 以 上 的 低 收 入 或 資
產 有 限 人 士 提 供 的 每 月 福 利 津 貼 。 社 會 安 全 生 活 輔 助 金 福 利 與 社 會 保 障 福 利 是 不 同 的 。
急 需 醫 療 護 理 –「 急 需 醫 療 護 理 」 是 指 處 理 非 急 症 、 不 能 預 知 但 又 需 要 立 即 醫 治 的 疾 病 、
受 傷 等 情 況 的 護 理 服 務 。 急 需 醫 療 護 理 可 以 由 聯 網 醫 療 服 務 者 提 供 , 而 暫 時 不 能 找 到 聯 網
醫 療 服 務 者 的 情 況 下 , 也 可 以 由 非 聯 網 醫 療 服 務 者 提 供 。

Multi-language
Interpreter Services
English: We have free interpreter servicess to answer
any questions you may have about our
health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-775-7888. Someone who
speaks English/Language can help you. This is a freee service.
Spanish: Tenemos servicios de
intérprete sin costo alguno paraa responderr cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud
o medicamentos. Para hablar con un
intérprete, por favor llame al 1-888-775-7888. Alguien que hable español le podrá ayudar.
Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我 们 提 供 免 费 的 翻 译 服 务 , 帮 助 您 解 答 关 于 健 康 或 药 物 保 险 的 任 何 疑 问 。
如 果 您 需 要 此 翻 译 服 务 , 请 致 电 1-888-775-7888。 我 们 的 中 文 工 作 人 员 很 乐 意 帮 助 您 。 这 是 一
项 免 费 服 务 。
Chinese Cantonese:
您 對 我 們 的 健 康 或 藥 物 保 險 可 能 存 有 疑 問 , 為 此 我 們 提 供 免 費 的 翻 譯 服
務 。 如 需 翻 譯 服 務 , 請 致 電 1-888-775-7888。 我 們 講 中 文 的 人 員 將 樂 意 為 您 提 供 幫 助 。 這 是 一
項 免 費 服 務 。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wikaa upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo
hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-775-
7888. Maaari kayong
tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng
serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes
vos
questions relatives à notre régime de santé
ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au
service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-775-7888. Un interlocuteur
parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức
khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông
dịch viên xin gọi 1-888-775-7888 sẽ
có nhân viên nói tiếng
Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí.
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unseree Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-775-7888.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료
보험 또는 약품 보험에
관한 질문에 답해 드리고자 무료
통역 서비스를
제공하고 있습니다. 통역 서비스를
이용하려면 전화 1-888-775-7888 번으로 문의해 주십시오.
한국어를 하는 담당자가 도와 드릴
것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
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Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков.
Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-775-
7888. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга
бесплатная.
إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للإجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول الأدوية لدينا.‏ للحصول على
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Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali
domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-
888-775-7888. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un
servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer
questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um
intérprete, contacte-nos através do número 1-888-775-7888. Irá encontrar alguém que fale o
idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-
775-7888. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
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Hindi: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब देने के िलए हमारे पास
मुफ्त दुभािषया सेवाएँ उपलब्ध हैं. एक दुभािषया ूाप्त करने के िलए, बस हमें 1-888-775-7888 पर फोन करें.
कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.
Japanese: 当 社 の 健 康 健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プランに 関 するご 質 問 にお 答 えするために、
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電 話 ください。 日 本 語 を 話 す 人 者 が 支 援 いたします。これは 無 料 のサービスです。
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東 華 耆 英 (HMO) 計 劃 會 員 服 務 中 心
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會 員 服 務 中 心 還 向 非 英 語 人 士 提 供 免 費 翻 譯 服 務 。
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以 上 電 話 號 碼 需 要 用 特 殊 電 話 機 , 並 僅 向 有 聽 力 障 礙 或 語 言 障 礙 的 人 士 提 供 服 務 。
此 號 碼 為 免 費 服 務 電 話 。
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HICAP 是 一 個 由 聯 邦 政 府 撥 款 資 助 的 州 立 計 劃 , 為 聯 邦 健 保 會 員 提 供 免 費 的 醫 療 保 險 咨 詢 服 務 。
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