IMPLANTOLOGIA A LAMA - Dentistaitaliano.it

1I Quaderni NuovoGISI di Implantologia OraleIMPLANTOLOGIA A LAMAL’ideazione e la diffusione dell’impianto a lama sidebbono senza dubbio attribuire al Prof. LeonardLinkow, il quale lo presentò nel 1966 rendendopossibile la terapia dei problemi di edentulismodi decine di migliaia di pazienti da quell’epocasino ai giorni nostri.La presenza sul mercato di forme diverse haportato a rendere la scelta del tipo di impiantonon più legata ad una filosofia soggettivadell’operatore, il quale può avere maggioreaffinità per una tecnica chirurgica piuttosto cheper un’altra, ma dettata invece da esigenzeanatomiche e funzionali.Le lame trovano una particolare indicazioneanatomica in quelle situazioni in cui la crestaossea è sottile ed un’indicazione funzionale nellesedi in cui il carico trasmesso loro è piùcompatibile con la loro forma che con quella dialtri impianti.Data l’esiguità dello spessore, la lama può essereutilizzata sia in creste ampie che in creste sottili.Proprio la versatilità dell’impianto a lama haconvinto molti colleghi che si trattasse di unimpianto universale, da poter inserire in qualsiasicresta ossea, senza discriminazioni.la protesizzazione, l’impianto a lama dà risultatidi estrema soddisfazione funzionale ed estetica eaffidabilità nel tempo.1.Tipi di lamaLa lama originale di Linkow era un impianto amoncone fisso, che aveva forma diverse indipendenza delle sedi anatomiche cui eradestinata. In un periodo successivo Linkowapportò numerose modifiche migliorative allasuperficie ed alla forma dell’impianto e nerealizzò una versione sommersa. All’inizio deglianni ’70 Pasqualini presentò una lama“polimorfa” semi-emergente che poteva esseremodellata in modo da essere adattata alle piùfrequenti conformazioni anatomiche. Sia le lamedi Linkow che quelle di Pasqualini sono tuttoracommercializzate ed utilizzate. Numerosi altriautori hanno presentato “variazioni sul tema”che consentono di poter scegliere la forma diimpianto che più si avvicina alla conformazioneossea in esame, sviluppando forme emergenti esommerse (Fig.1-4).L’analisi degli insuccessi ottenuti con questoimpianto porta alla conclusione che la loro causasia da imputarsi all’uso improprio della tecnica,al mancato rispetto del protocollo chirurgico e alfatto che viene spesso utilizzata come impiantoutile a risolvere casi limite, nei quali è normaleavere una percentuale di successo più bassa.Attuando una corretta selezione dei pazienti,seguendo i dettami del protocollo chirurgico, cheprevede l’affondamento dell’impianto almeno 2mm. al di sotto della cresta ossea e ilposizionamento bicorticale nelle zone in cui lalama va soggetta a carico assiale, nonchégestendo con perizia il periodo post-operatorio eFigure 1-4Alcuni tipi di lama emergente e sommersain commercio

2Oggi le forme di impianto a lama presenti sulmercato soddisfano le esigenze di ogniconformazione anatomica e sono dotate dievolute componentistiche protesiche.Le forme sommerse posseggono un calice utileall’inserimento del moncone protesico dopol’osteo-inclusione dell’impianto.1.Vantaggi degli impianti a lama1.Possibilità di utilizzare al meglio le creste osseesottili;2.Adattabilità alla maggior parte delleconformazioni anatomiche;3.Valorizzazione dei tessuti esistenti evitandoprocedure di rigenerazione quando nonindispensabili;4.Correzione meccanica in sede di intervento deiproblemi di parallelismo;5.Adattamento alle strutture anatomicheprofonde modificando l’impianto (fig. 6);6.Possibilità di far scivolare una partedell’impianto in sedi ossee poste sotto elementidentari inclinati (fig.18);7.Maggiore facilità, data l’estensione della lama,a raggiungere con l’impianto punti di contattocon l’osso corticale in profondità;8.Possibilità di sfruttare sedi distali della crestaossea per conferire stabilità all’impianto-protesi;9.Gestione della gengiva aderente già in sede diintervento;10.Minore quantità di componenti protesicherispetto ad un impianto sommerso;11.Semplicità della tecnica chirurgica, attuabilecon strumentario standard;12.Affidabilità.2. Svantaggi:1.Con lame estese in senso mesio-distale,invasione delle sedi ossee adiacenti (quindi caricodistribuito su di un minor numero di pilastri);2.Scarsa adattabilità all’inserzione in alveoli postestrattivi.3.Aspetti Biomeccanici:La possibilità, prevista dalla tecnica chirurgica, dimodellare l’impianto a lama per adattarlo allasede anatomica cui è destinato, presuppone daparte dell’operatore la capacità di valutarel’idoneità biomeccanica dell’impianto. Questoaspetto è apparentemente in contrasto conl’impostazione attuale dell’implantologia orale, laquale è basata su prodotti le cui caratteristichesono standardizzate. Tuttavia, con ogni sistemaimplantare, la scelta della lunghezzadell’impianto, della sua collocazione in tessuti didiversa densità a contatto o meno della corticaleossea, della protesi che all’impianto verràancorata, della funzione più o meno fisiologicacui la sovrastruttura protesica verrà sottoposta,nonché di numerosi altri aspetti da cui dipende ilsuccesso della terapia, è affidata esclusivamentealle decisioni dell’operatore. Qualsiasi impiantoha scarse possibilità di successo in mani inesperteed ha ottime possibilità di successo in maniesperte. L’impianto a lama responsabilizza ancordi più l’implantologo sottraendolo all’impostazioneoggi dominante che lo prevede comeacritico mero esecutore di tecniche chirurgichecodificate dall’industria.Una regola comunemente accettata è chel’impianto a lama abbia almeno un rapportoradice corona pari ad 1/1 in profondità o, se laprofondità è esigua, superiore ad 1/1 inestensione (figura 5). In figura 6 l’impiantoprotesiha un rapporto radice/corona ideale (2/1).Figure 7 e 8 documentano il posizionamento diun mono-impianto a lama in una cresta sottilissimain zona 24 e il controllo rx dopo 4 anni.Figure 5-6Figure 7-8

34.Scelta dell’impiantoCome per ogni altro impianto, la scelta di inserireun impianto a lama deve essere effettuata sullabase dell’idoneità a risolvere la particolaresituazione anatomica in esame.Le creste ossee contratte nella dimensionelinguo-vestibolare sono particolarmente adattead essere trattate con questo tipo di impianto, cheviene collocato tra due corticali strettamenteaddossate che gli conferiscono stabilitàimmediata, aumentata ancor di più secorroborata anche dal contatto con una terzacorticale in profondità (fig.9-11).L’impianto a lama può essere la prima sceltaanche in situazioni in cui la cresta sia trattabileanche con impianti a vite. Ad esempio, nel settoreanteriore superiore è l’impianto che più di ognialtro può essere posizionato in prossimità dellacorticale vestibolare, ottenendo di ridurre alminimo lo stress indotto dall’azione degli incisiviinferiori durante il movimento protrusivo(fig.13). A questo movimento si oppone in modoparticolarmente efficace in ragione della suaconformazione piatta.Figure 9-11Lo studio del caso va fatto con attenzione. Infatti,nel caso in cui si possa prevedere che il monconenon abbia la possibilità di cadere al di sotto dellacuspide di centrica, è consigliabile intraprenderela strada della rigenerazione ossea, in modo damodificare l’anatomia per rendere più fisiologicoil rapporto con l’antagonista. Nei settori distali, lapresenza di un contatto occlusale al di fuoridall’asse dell’impianto determina una torsioneche può causare la frattura del moncone, chenon va imputata all’impianto, ma all’erratapianificazione terapeutica (fig. 12).Figura 125.Tecnica ChirurgicaFigura 13Le fasi preliminari della pianificazione delprogramma terapeutico prevedono in sintesi gliesami diagnostici e la valutazione di fattibilità dellavoro eseguita basandosi sugli esamiematologici, sull’esame obiettivo e sulla visionedelle radiografie e/o tomografie. Il paziente deveessere ampiamente informato sulle possibilitàterapeutiche attuabili nel suo caso, in modo chepossa coglierne vantaggi e svantaggi. In questomodo lo si rende maggiormente conscio del fattoche l’opzione di utilizzare un impianto a lamaviene selezionata non per scelta preconcetta diun particolare tipo di impianto, ma per l’idoneitàterapeutica di un presidio terapeutico adatto allasituazione in esame.L’anestesia consigliata è la locale, eseguitautilizzando, se non vi sono contro-indicazioni,anestetico con vasocostrittore. L’incisione vafatta, come per ogni impianto emergente o semiemergente,a centro cresta, preoccupandosi giàin questa fase di rispettare le adeguate dimensionidi gengiva aderente che dovrannocircondare il punto di sbocco del moncone

4protesico. Per decidere con precisione laposizione del moncone, che dovrà cadere al disotto del punto di scarico delle forze originantidalla funzione (es.: cuspide di centrica in unmolare inferiore), può essere utile aiutarsi conuna dima chirurgica (fig. 14).Eseguita l’incisione, si procede a scollare ilmucoperiostio con uno scollaperiostio. Nel casoin cui la cresta sia molto sottile, è convenientescollare il minimo indispensabile, in modo danon sottrarre irrorazione all’osso.Utilizzando una fresa in metallo multilame delcalibro di 0,9 mm. montata su turbotrapano(fig.15), si procede ora ad eseguire dei forellinisulla superficie della cresta (fig. 16), cheserviranno da guida per eseguire la brecciachirurgica. Sotto adeguato raffreddamento non viè pericolo di surriscaldare dell’osso né lavorandoin superficie, né in profondità. Frese analoghemontate sugli stessi trapani sono usate daichirurghi maxillo-facciali per lavorare sull’ossodei mascellari. In alternativa al turbo-trapano, sipuò usare il manipolo contrangolo ad altavelocità (anello rosso), sempre sotto adeguatoraffreddamento. È anche possibile l’uso delbisturi piezo-elettrico.Le dimensioni della breccia devono esserecalcolate in senso mesio-distale in base alledimensioni della lama che, analizzandol’anatomia e le radiografie, si è deciso di inserire.E’ di norma consigliabile eseguire una brecciaossea leggermente sotto-dimensionata, in modoche, dopo l’inserimento a percussione (press-fit),l’impianto abbia maggior stabilità immediata. Labreccia deve essere disegnata con un lentomovimento di rotazione del polso, seguendo insenso longitudinale l’andamento della cresta. Laprofondità tenuta nella prima fresatura deveessere tale da mantenersi ad una distanza disicurezza dalle strutture anatomiche profonde.la profondità a cui dovrà essere inseritol’impianto, aspetto che va attentamente calcolatoprima della sua collocazione definitiva, in mododa attuare le eventuali modifiche utili adadattarlo all’osso compatto presente inprofondità.La spalla dell’impianto a lama dovrà infatti esserealmento di 2 mm. più profonda della corticalesuperficiale (cfr caso clinico di figure 16-18).Figure 17-18Figure 14-16Un metodo utile a prendere la misura consistenell’inserire parzialmente l’impianto nellabreccia ed eseguire una radiografia per calcolarequanto manca alla sua collocazione definitiva.Figura 19 è la radiografia endorale eseguitadurante l’intervento di inserzione di un impiantoa lama in zona 36, prima di attuare le modifichedi forma necessarie, assestare l’impianto conalcuni colpetti di martello e constatarne ilcorretto posizionamento (figure 20-21).In alternativa alla tecnica di fresatura sopradescritta, si può utilizzare una ruota appositamontata su manipolo contrangolo.Eseguita la breccia in senso mesio-distale, sipossono adottare diverse metodiche per stabilireFigure 19-21

5Un secondo metodo per prendere la misura diprofondità, molto preciso, è quello di inserire unoo più impianti ad ago (figure 22 e 23) o dei“Torpan” (fig. 24, cfr. tecnica di figg. 46-49), oduno scalpello (fig. 25-26), fare una radiografia emisurare la profondità di immersione di questistrumenti nel tessuto osseo. Lo scalpello di figure25-26 è stato inserito tra la corticale del senomascellare e quella del palato, secondo lo schemadi figura 27. In figura 28 è visibile la radiografiadella lama rimodellata ed inserita in questocontesto anatomico dopo 10 anni di funzione.Figure 22-23 Figura 24modo che la spalla dell’impianto sia collocata aldi sotto della corticale ossea. E’ meglio eccedereche peccare in difetto, perché è possibile chel’impianto a lama si arresti ad una profonditàleggermente inferiore rispetto agli strumenti dimisurazione.La breccia ossea deve essere disegnata in mododa avere la certezza che l’impianto possa ripeterela medesima strada tracciata con le frese. Questoè particolarmente importante in quelle situazioniin cui vi siano addensamenti ossei in profonditàche impediscono all’impianto di progredire conl’ausilio della sola percussione. Se il tessuto osseoè particolarmente rarefatto, può essere sufficientetracciare la sola breccia superficiale ed assestarel’impianto in profondità rompendo le trabecoleossee con la sola percussione. A questo punto siconfrontano con l’impianto a lama le dimensionidella breccia e si eseguono le eventuali modificheutili ad adattarlo alla perfezione all’anatomiaossea profonda. In figure 29-31 si può osservarecome l’impianto a lama sia stato modificatoseguendo le indicazioni tratte dalla radiografiariducendo la profondità della parte distale e leindicazioni derivate dall’esame dell’anatomiaossea visibile curvandolo in modo da adattarlo aldecorso curvilineo della cresta ossea.Figure 25-26Figure 29-31Figure 27-28La misurazione corretta dell’area di immersionenel tessuto osseo è la principale condizione utile aposizionare l’impianto a lama in modo congruo.Alla profondità ossea desunta con precisioneanalizzando le radiografie sopra descritte,devono essere sottratti almeno due millimetri, inNel caso in cui il moncone dell’impianto non siaparallelo, è possibile adattarlo meccanicamenteprima del posizionamento in sede dell’impianto,risolvendo subito i problemi protesici che nederiverebbero. In figure 32-33 è visibile unimpianto a lama “parallelizzato” ed inserito inzona 35. Figure 34-35 illustrano l’aspetto dellemucose attorno al moncone dell’impianto e laprotesi fissa definitiva.

6Figure 32-33Figure 35-36Il collocamento in sede dell’impianto vieneeffettuato utilizzando una pinza per inserirlonella breccia chirurgica, per poi proseguirenell'assestarlo martellando con delicatezza su diun percussore posizionato sulla spalladell’impianto (Fig. 37).Figura 37Le suture devono contornare il monconeuscente e rispettare l’anatomia delle papilleeventualmente presenti. Accertatosi che ilmoncone non vada soggetto a traumi da parte didenti, strutture protesiche o tessuti molli,l’operatore può ora congedare il pazienteprescrivendogli una adeguata coperturaantibiotica.Riassumendo, si riconoscono quindi 9 fasichirurgiche:1. Incisione2. Scollamento3. Forellini4. Breccia5. Misura6. Modifiche (se necessarie)7. Parallelizzazione (se necessaria)8. Posizionamento9. Sutura6.Decorso post-operatorioNonostante la tecnica di inserzione in “press-fit”di questi impianti possa lasciar presumere che visiano particolari sequele post-chirurgiche, ildecorso post-operatorio è di norma tranquillo,accompagnato talora da gonfiore, con normalesintomatologia post-operatoria. La prescrizionedi cinque giorni di terapia antibiotica è unamisura prudenziale che protegge il paziente daglieffetti dell’infezione batterica legata all’insultochirurgico.7.ProtesiL’impianto a lama ha uno spessore di circa 1,5mm. La condizione ideale si ottiene quando labase del moncone penetra la cresta ossea,andando a chiuderne l’accesso. In questo modol’ampiezza biologica va a collocarsi attorno almoncone e non al di sotto di esso, creando ipresupposti per un profilo di emergenza daitessuti molli adatto alle dimensioni del dente diprotesi (figure 33 e 34).Se invece l’impianto non scende alla profonditàideale e quindi il collo del moncone si trovavisibile sopra la cresta ossea, l’ampiezza biologicaandrà a circondarlo e la base del moncone sarà“seduta”, con andamento obliquo, sui tessutimolli, creando un sovra-contorno.È comunque preferibile il sovra-contorno delmoncone, che è in titanio, liscio e privo disoluzioni di continuità, rispetto al sovra-contornoprotesico (fig. 38).

7dinamica, che devono essere meticolosamenteseguite sia nella fase della protesizzazioneprovvisoria che in quella della protesizzazionedefinitiva.Figura 38Nonostante queste considerazioni legateall’esiguo spessore dell’impianto, non c’è unadifferenza apprezzabile tra il risultato protesicoottenibile con un impianto a lama e quelloottenibile con un impianto a vite (fig.39: aspettodei monconi di un impianto a vite sommersa, asinistra, e di un impianto a lama, a destra).Figura 39Nel caso in cui invece il moncone abbia unospessore sottile, il sovra-contorno protesico chene consegue non inficia la durata dell’impiantoprotesi,ma ne rende meno igienica e fisiological’accettazione da parte dei tessuti molli.8. Carico ImmediatoL’impianto a lama può essere caricatoimmediatamente qualora non vi siano forze cheagiscono sulla protesi subito applicata che nepossano pregiudicare la stabilità. La valutazionedi opportunità è dunque legata alla capacitàdell’operatore di distinguere le situazioni dimaggiore o minore idoneità e dalla conoscenzadella funzione occlusale, dalla quale dipende ilsuccesso della terapia. Figure 40-45 illustrano uncaso di carico immediato di un impianto a lamadi Pasqualini e di un impianto a vite emergenteinseriti nel settore distale inferiore 44-47. Sonovisibili il provvisorio immediato (fig. 42) e leregistrazioni occlusali in occlusione statica eFigure 40-459. Nuove impostazioni chirurgicheLa validità della tecnica di inserzionedell’impianto a lama proposta da Linkow èuniversalmente accettata e confermata dainequivocabili risultati a distanza di tempo. Nelcorso degli anni sono state proposte da alcuniautori delle varianti della tecnica originale lequali, lungi dall’avere la pretesa di sostituire ilprotocollo chirurgico più volte pubblicatodall’inventore della tecnica, risultanoparticolarmente utili in alcune situazionispecifiche. Le modalità sotto descritte sono volte amigliorare il trattamento del settore distaleinferiore, particolarmente delicato con qualsiasitipo di impianto.1. Lama Bicorticale Distale2. Estensione Distale Endoossea1. Lama Bicorticale DistalePresentata più volte in ambito congressuale daoltre 15 anni e pubblicata dal suo ideatore(177),la tecnica prevede una particolare modalità diattuazione della breccia ossea, la quale vienetracciata utilizzando alcuni “allargacanali” dacontrangolo, i quali vengono inseriti inprofondità fino a raggiungere la corticale osseaprofonda a livello della linea milo-ioidea (fig.24e 46). Misurata con precisione la profondità dilavoro e riprodotta sull’impianto, la lama vienefatta penetrare a percussione rompendo i settiossei presenti tra un foro e l’altro fino a quando

8non giunge alla profondità prevista. Si ottienecosì un impianto estremamente stabile già subitodopo il suo posizionamento, in grado di sostenerecarichi importanti anche in condizioni disfavorevole rapporto radice/corona (figg.46-49).In questo modo quasi tutto l’impianto viene adessere collocato al di sotto di tessuto osseo etessuti molli intatti. La presenza della corticaleossea superficiale si può apprezzare all’esameradiografico (fig.51).Figure 46-49Figura 51Questa soluzione tecnica può essere utilizzata perrealizzare i pilastri posteriori inferiori di unaprotesi fissa completa inferiore. In figure 52-54 èdocumentato il caso di una protesi fissa“circolare” inferiore con due impianti a lamaE.D.E. alle estremità. Figura 52 documental’impianto a lama posizionato in zona 47 nel1999, figura 53 l’aspetto dei tessuti molli attornoall’impianto a lama e alla vite adiacente alcunimesi dopo, figura 54 è l’ortopantomografiaeseguita 9 anni dopo.2. Estensione Distale Endoossea (E.D.E.)E’ stata pubblicata dal suo ideatore nel 2001dopo 8 anni di esperienza clinica(176,180). Latecnica prevede che si tracci la breccia osseamesialmente rispetto alla sede di collocazionedefinitiva della lama, imponendo all’impiantouna rotazione ed una progressione in sensodistale, fino a quando il moncone non raggiungeil bordo distale della breccia (fig.50).Figura 50Figure 52-54

910. Gli impianti di Oleg SurovIl dott. Oleg Surov ha proposto attorno agli anni2000 una forma d’impianto particolare, conaltezza di soli 4 mm. e forma a L, utile a trattarele atrofie marcate dei mascellari posteriori. Èproprio la parte curva dell’impianto a conferirgliparticolare stabilità. Il corpo dell’impianto puòessere modificato con una pinza tipo “tre becchi”per assecondare la forma della cresta ossea(figure 55-60).11. Affidabilità degli impianti a lamaNumerose sono le pubblicazioni che attestano lapossibilità di questi impianti di durare nel tempo(vedi ad esempio voci bibliografiche 49,87,97,125,130,153,170,182,183,186,188,189) e leconferme istologiche della loro osteo-inclusionesenza interposizione di tessuto connettivo tra ossoed impianto (es. istologia di fig.60).Figura 60Se seguite con scrupolo anche nel periodo chesegue la protesizzazione, con visite di controllo“on demand” e semestrali volte a tenere sempresotto controllo l’equilibrio occlusale e l’igieneorale del paziente, le lame non temono confronticon gli altri impianti. Di un impianto a lama diPasqualini posizionato in zona 21 è statapubblicata nel 2010 l’eccezionale documentazionefotografica e radiografica del momentodell’inserzione dell’impianto, avvenuta nel 1972,e del controllo eseguito nel 2010, 38 anni dopo(186). Figure 61 e 62 documentano il controlloclinico e radiografico a 40 anni.Figure 55-59Figure 61 e 62

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