Comunicazione breve - Recenti Progressi in Medicina

Comunicazione breveVol. 95, N. 7-8, Luglio-Agosto 2004La diagnosi di sindrome da anticorpiantifosfolipidi nella pratica clinicaLorenza Ferrari, Giorgio SavazziSummary. Diagnosis of the antiphospholipid antibody syndrome in clinicalpractice.The diagnosis of the antiphospholipid syndrome is based on welldefined clinical and serological criteria. We report the results of a twoyearsobservational study in our hospital focusing on the number of correctdiagnosis, required to identify subjects in which prophylaxis ortreatment is needed.IntroduzioneLa sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS) è unamalattia autoimmune caratterizzata dall’associazionedi una o più manifestazioni cliniche (trombosi arterioseo venose e patologia abortiva) con uno o più reperti laboratoristici(anticorpi anticardiolipina –aCL-, lupusanticoagulant –LA-, trombocitopenia) (tabella 1).Tabella 1. - Criteri diagnostici di sindrome da anticorpi antifosfolipidi.La diagnosi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi richiede la presenzadi almeno un criterio clinico ed un criterio laboratoristico.CRITERI CLINICI1. Trombosi vascolariUno o più episodi di trombosi arteriosa, venosa o dei piccoli vasiin qualsiasi tessuto od organo. La trombosi deve essere confermatada tecniche diagnostiche per immagini o studio Doppler oistopatologia, con l’eccezione della trombosi venosa superficiale.2. Patologia della gravidanzaa) una o più morti fetali non altrimenti spiegabili oltre la10ma settimana di gestazione;b) uno o più parti prematuri prima della 34ma settimanadi gestazione per severa preeclampsia o eclampsia o graveinsufficienza placentare;c) tre o più aborti spontanei consecutivi non altrimentispiegabili prima della 10ma settimana di gestazione.CRITERI LABORATORISTICI1. Anticorpi anticardiolipina di classe IgG e/o IgM nel sanguea titolo medio o alto in 2 o più occasioni ad almeno 6 settimanedi intervallo.2. Lupus anticoagulant nel plasma in 2 o più occasioni ad almeno6 settimane di intervallo, rilevato secondo le lineeguida della International Society of Thrombosis and Hemostasis(Scientific Subcommittee on Lupus Anticoagulants/Phospholipid-DependentAntibodies):a) prolungamento di un test emocoagulativo fosfolipide-dipendentedi screening (p.e. aPTT);b) mancata correzione dell’allungamento del test di screeningcon aggiunta di plasma normale;c) correzione dell’allungamento del test di screening conaggiunta di fosfolipidi;d) esclusione di altre coagulopatie.Da: Wilson WA, Gharavi AE, Koike T, et al. International consensusstatement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipidsyndrome: report of an international workshop. ArthritisRheum 1999; 42: 1309-11Dipartimento di Clinica Medica, Nefrologia e Scienze dellaPrevenzione, Università, Parma.Pervenuto il 6 febbraio 2004.I dati su incidenza e prevalenza della APS, così comela prevalenza di positività per anticorpi antifosfolipidi(aPL) non associata a malattia, non sono ancora definiti,ma pare ormai accertato che sviluppano la sindromeuna percentuale variabile tra il 30 e il 50% dei soggettiaPL-positivi. Poiché le manifestazioni cliniche possonoessere multiformi, dal momento che le trombosi possonocolpire ogni distretto corporeo, è evidente l’importanzadi riconoscere la sindrome, in quanto ciò comporta lapossibilità di instaurare misure terapeutiche e/o profilatticheormai ben definite. Abbiamo pertanto condottouna indagine all’interno del nostro Ospedale, volta a determinarequanto spesso la APS venga effettivamentediagnosticata in presenza di dati clinico-laboratoristicipotenzialmente suggestivi della stessa.MetodiConsultando l’archivio informatico del Laboratorio che sioccupa della ricerca e del dosaggio degli anticorpi antifosfolipidiper il nostro Ospedale, è stato possibile risalire al numerototale di ricerche di aPL nel periodo gennaio 2002-aprile2003. Conoscendo il Reparto di provenienza delle ricerche risultatepositive, attraverso la consultazione della cartella clinicarelativa al ricovero del paziente, si è risaliti alla descrizioneclinica del caso e alla raccolta dei dati anamnestici e laboratoristici.RisultatiNel periodo gennaio 2002-aprile 2003 sono state effettuate1694 ricerche di aPL, 57 delle quali sono risultate positive. Traqueste, 16 riguardavano pazienti ricoverati presso questoOspedale e 14 riguardavano soggetti afferenti a strutture extraospedaliere.Le caratteristiche clinico-laboratoristiche deipazienti considerati sono riassunte nella tabella 2.Nei casi 4, 5, 11 e 15, pur essendo presenti i criteri laboratoristicidi diagnosi, non vi sono dati anamnestici di patologiericonducibili alla sindrome. Nella documentazione del caso 8non sono presenti dati riguardanti la parità. Tra i restanti 11Tabella 2. - Dati clinici e laboratoristici dei soggetti aPL-positiviindividuati nel periodo gennaio 2002-aprile 2003 pressol’Ospedale Maggiore di Parma.N Sesso- Trombosi Aborti aCL LA Piastrine TerapiaEtà1 M 34 ++* + + +2 F 26 – +* + + –3 M 45 + + – +4 M 74 – + – –5 F 5 – – + – –6 F 26 +* nn + – –7 F 77 +* nn + – –8 F 40 – nn + + nn9 F 50 + nn + – –10 F 55 + nn + – –11 M 59 – + + +12 M 64 +* + nn –13 M 25 +* + + + acenocumarolo14 M 65 ++* + + – acenocumarolo15 M 39 – + + +16 M 46 ++* + + –+: un episodio/presenza; –: nessun episodio/assenza; nn: non noto; *: lamanifestazione clinica indicata è stata il motivo del ricovero del paziente;aPL: anticorpi antifosfolipidi; aCL: anticorpi anticardiolipina; LA:lupus anticoagulant

370 Recenti Progressi in Medicina, 95, 7-8, 2004casi, che associano il dato anamnestico (in 8 pazienti motivodel ricovero) alla positività della ricerca degli aPL (nonostante,tra i 7 casi che riguardano donne, in 5 occasioni manchi il datoanamnestico riguardante la parità), in un paziente manca ildato riguardante il LA, ed in una occasione non è riportata laconta piastrinica.In due casi è stato intrapreso un trattamento anticoagulanteorale a lungo termine.DiscussioneLa necessità di riconoscere e trattare opportunamentela APS deriva da importanti considerazioni di ordineclinico.In primo luogo la positività per aPL è un riconosciutofattore di rischio trombofilico; infatti tra i pazienti affettida APS la prevalenza di episodi trombotici è del50% e l’incidenza è pari a 2%/pazienti/anno 1 , con unaincidenza di recidive del 9% osservata in un follow-up di4 anni 2 . I pazienti a più elevato rischio trombotico presentanoanamnesi positiva per trombosi pregresse, positivitàdel LA 3 , presente contemporaneamente agliaCL nel 70% dei pazienti con aPL, ed alti livelli di aCL;si è infatti osservato che nei pazienti con aCL a titolielevati (>40 U/ml) l’incidenza di trombosi è del 6%/pazienti/annocontro l’1% dei soggetti con bassi livelli (