Rischio Clinico in medicina d'urgenza - Amami

Rischio Clinico in medicinad’urgenzaAnna S. GuzzoResp. UOS Gestione del Rischio Clinicoin Area CriticaDEA Policlinico Umberto I“Sapienza” Università di RomaIV° Congresso A.M.A.M.I.Roma 26-27 27 settembre 2008a.s.guzzo

DEA sistema ad alto rischio 1• Elevatissimo numero di transazioni(relazionali, operative, cliniche)• Complessità dei processi cognitivirichiesti dall’attivitattività professionale• Ambiente altamente “time-pressed”• Asincronismo circadiano• Elevata diversificazione econtemporaneità delle attivitàa.s.guzzo

DEA sistema ad alto rischio 2• Maggiore incidenza di pazienti critici cherichiede un più elevato numero di decisionied interventi• Ampia dispersione strutturale e fisica• Flusso ininterrotto di attività• Imprevedibilità ed alta variabilità delcarico di lavoro (slow period/busyperiod)a.s.guzzo

Contesto• Aumentata complessità dei pazienti• Concentrazione variabile di casi acuti• Strutture inadeguate per numero di accessi• Ritardi indotti da radiologia, laboratorio,consulenze etrasporti• Scarso personale infermieristico• Scarsa disponibilità immediata di specialisti• Mancanza di spazio fisico• Barriere culturali e linguistiche• Mancanza di supporto amministrativo• Tempo impiegato nella documentazione• Difficoltà nell’organizzare il follow-up• Disponibilità ridotta di letti per acuti!!!!!• Discontinuità di attivitàa.s.guzzo

Fattori predisponenti l’errorein caso di paziente critico• Individuali– Necessità di decisioni rapide– Elevata complessità– Errori legati allo stress– Incapacità delle persone di vedersicome componenti di un gruppoa.s.guzzo

Fattori predisponenti l’errorein caso di paziente critico• Legati al team– Difficoltà di coordinamento– Scarsa comunicazione– Riluttanza a fare domande in caso dipresenza di operatori più anziani– Incapacità di stabilire obiettivi e ruolichiari– Presenza di operatori con differentebackground culturalea.s.guzzo

Fattori predisponenti l’errorein caso di paziente critico• Legati al contesto– Incompletezza della documentazione clinica– Familiari non “utili” perinformazioni/decisioni– Frequenti interruzioni del pensiero e/o delleazioni– Ridotta vigilanza ed affaticamentoa.s.guzzo

Approccio di sistemaSwiss Cheese Model (J.(Reason)a.s.guzzo

“VUOTI”• Continuità delle cure• Comunicazione• Responsabilitàa.s.guzzo

Derivation of a tipology for theclassification of risks in emergency medicineM Thomas, , K mackway-Jonesend N borehamEmerg. Med. . J 2004; 21;464-468468• Valutazione del paziente• Trattamento terapeutico• Dimissione del paziente• Inappropriata collocazione del paz nel PS• Dotazione tecnologica• Documentazione clinica• Altroa.s.guzzo

StrategiesDetectionTeachingPreventiona.s.guzzo

Operatori: quale ruolo?• Assistenza• Ricerca• Didatticaa.s.guzzo

Processo di gestione delrischio clinico• Identificazione dei rischi (segnalazionispontanee/obbligatori degli eventi)• Valutazione dei rischi (analisi delle causeprofonde: RCA, FMEA)• Trattamento dei rischi (piani ditrattamento dei rischi)• Monitoraggio continuo (revisione cartellee dei database)a.s.guzzo

Ricerca• Valutare le dimensioni dell’erroreerrore inmedicina d’urgenza de degli eventiavversi• Identificare i fattori predisponentiall’errore• Valutare l’efficacia degli interventiattuati ai fini della riduzione deglierroria.s.guzzo

Fattori di sistema che influenzanol’insorgenza dell’erroreerrore• Strategici e organizzativi• Le condizioni del lavoro• La formazione• Relativi al team• Legati ai beni e attrezzature• Legati agli individui• Legati al pazientea.s.guzzo

Ricerca sui fattoriindividualiFattori influenzanti i tre livelli di performance(Skill-Rule-Knowledge-based)– Stanchezza– Preoccupazioni– Stato fisico– Memoria– Noia– Grado di attenzione– Privazione di sonno– ……a.s.guzzo

Ricerca legato al compito• Lavoro incontrollato e imprevedibileinterrotto da attività intermittentitempo-correlate• Le interruzioni continue del lavoro sonocause di errore– Interruzione: : evento che richiede breveattenzione del soggetto senza comportare uncambiamento del compito che si stavaeseguendo– Break-inin-task: : evento che richiede più di 10’ diattenzione e che comporta un cambiamento nelcompito che si sta svolgendoa.s.guzzo

Categorie di compiti su cuiindagare• Cura del paziente• Controllare esami diagnostici• Compilare la documentazione• Insegnare• Ascoltare un report di un nuovo paziente• Discutere con altri colleghi circa le curedi un paziente• Dare ordini verbali• Interruzioni per esigenze personalia.s.guzzo

Ricerca sul team• I professionistisanitari sonoaddestrati alavorare comeindividui singoliinvece che comeparte diun’organizzazionea.s.guzzo

Difetti “strutturali” delteam• Non condivisione di un piano comune• Mancata valutazione delle prioritànelle attività• Errori e difetti di comunicazione• Errato controllo del lavoro proprio odi altri componenti del gruppo• Ruoli non chiari• Responsabilitàa.s.guzzo

Ricerca sul lavoro in team:• Relazioni interpersonali• Leadership• Tecniche di comunicazione• Processo di decision-making• Tecniche di sense-making(visioned’insieme)• …….a.s.guzzo

Ricerca su nuovi modelliorganizzativi• Overcrowding• Carichi di lavoro• Tecniche di hands-off• Tecnologie• Flussi informativi• Semplificazione e standardizzazione dei processi• Aspetti ergonomici• Percorsi paziente• ……a.s.guzzo

Formazione• Ogni gruppo di operatori ha un propriocore curriculum per cui si corre il rischiodi lavorare in maniera isolata se non,qualche volta, in opposizione.• Esistono quindi divisioni che possonoessere– Formali– Orizzontali– Verticalia.s.guzzo

Cosa dovrebbe essereinsegnato• Teoria di base dell’erroreerrore• Classificazione e tassonomica degli errori• Root Cause Analyses• Errore di sistema (Swiss(cheese model)• Teoria cognitiva• Clinical decision making• Fattori individuali che influenzano le performance ( lavoroa turni, fatica, burnout)• Barriere difensive• Metodi per identificare l’errore( lreporting etc.)• Modalità di prevenzione• Dinamiche del lavoro di team• Comunicazionea.s.guzzo

Come andrebbe insegnato• Lezioni frontali• Lavoro a piccoligruppi• Discussione casiclinici• Seminari• Simulazioni– Role-playing– videoa.s.guzzo

SIMULAZIONIOperating Room (Palo Alto, CA)Simulated Delivery Room (Palo Alto, CA)a.s.guzzoOperating Room, University of Basel, Switzerland

DEBRIFING con VIDEOa.s.guzzo

ComunicazioneClinical topicsFormazioneScelta prioritàCapacità di gestiresituazioni criticheTeamworka.s.guzzo

Qualità = Sicurezza• La qualità delle cure in sanità necessita oggi di unapproccio di sistema sempre più “patient-oriented” in cui operano team multidisciplinari.• E’ necessario un sistema basato sulla culturaorganizzativa, in cui si condividono gli stessivalori e lo stesso impegno e dove possafacilmente crescere una cultura della sicurezzaa.s.guzzo

Ruolo degli operatoriNon esistono metodi o sistemi per evitarecompletamente i rischi nell’assistenza sanitariama ogni operatore deve capire che il primo passoè “evitare il rischio” :• Adottando nel proprio piccolo un comportamentoda risk manager in modo da individuare,segnalare e correggere situazioni ecomportamenti “a a rischio. Ciò è possibileintegrando le competenze tecnico-scientifichecon un percorso formativo in grado dipromuovere e diffondere la cultura e i metodi delmanagement sanitario e della leadership nelleorganizzazioni sanitarie.a.s.guzzo

“Il nuovo mondo può uscire solodalla mente di uomini visionari,coraggiosi e appassionati”Simon Bolivàra.s.guzzo