Scarica modulo richiesta di analisi tossicologica - Unirelab

N° Accettazione:……………………….Data: / /TOSSICOLOGIA FORENSE VETERINARIARICHIESTA DI ANALISIDATI RICHIEDENTEReferente……………………………………………………………………………………………………................Telefono……………………………………………………….Fax……………………………..……………………...E-mail……………………………………………………………………………………………………………………..INDICARE DATI PER FATTURAZIONERagione sociale/Nome Cognome……………………………………………………………………………….........Indirizzo………………………………………………………………………………………………………CAP………Città……………………………………………………………………………………………………………Pr………...P.IVA…………………………………………….....CF…………………………………………………………………...GLI ESITI DELLE ANALISI VERRANNO SPEDITI INSIEME ALLA FATTURA SOLO DOPO ILPAGAMENTO DA EFFETTUARE SU UNICREDIT BANCA-IBAN IT 84 R 02008 22004 000020063531DATI ANIMALENome animale…………………………..Specie………………………..Razza………………………………………Età (anno)……………………………………….Sesso [M] [F] [C] Data prelievo:……………..................Campione/Matrice Sangue Plasma Siero Urina Altro:………………………………Ricerca di sostanze proibite ANALISI QUALITATIVA (indicare Metodo di Prova)……………………….METODI DI PROVA PER URINA: MP-004; MP-005; MP-006; MP-007METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-001: MP-010, MP-015Ricerca di sostanze proibite ANALISI QUANTITATIVA (indicare Metodo di Prova)………………………METODI DI PROVA PER URINA: MP-008; MP-009; MP-012; MP-013; MP-014; MP-016; MP-020METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-011: MP-017Controllo delle sostanze proibite in Controanalisi QUALITATIVA in matrice……………………………...METODI DI PROVA PER URINA: MP-004; MP-005; MP-006; MP-007METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-001: MP-010, MP-015Controllo delle sostanze proibite in Controanalisi QUANTITATIVA in matrice……………………………METODI DI PROVA PER URINA: MP-008; MP-009; MP-012; MP-013; MP-014; MP-016; MP-020METODI DI PROVA PER SANGUE: MP-011: MP-017Analisi del livello basale di TestosteroneMETODO DI PROVA PER URINA: MP-009Profilo ormonaleMETODO DI PROVA PER URINA: MP-007Ricerca di sostanze proibite nel crine di cavalloMETODO DI PROVA PER CRINE: MP-018Ricerca di anticoagulantiMETODO DI PROVA PER SANGUE: MP-019Test HCGMetodo di prova da concordareFarmacocinetiche (servizio di ausilio all'industria Farmaceutica)Ricerca di principi attivi ANALISI QUALITATIVA in matrice…………………………………………………Metodo di prova da concordareRicerca di principi attivi ANALISI QUANTITATIVA in matrice………………………………………………Metodo di prova da concordareL’elenco dei metodi di prova interni è riportato alla pagina seguente.Per i metodi accreditati riferirsi al sito Accredia alla pagina:http://www.accredia.it/accredia_labsearch.jsp?ID_LINK=293&area=7 (N° accreditamento 0751)Dichiaro che le analisi richieste non riguardano cavalli partecipanti a corse ed eventi retti dal Ministerodelle Politiche Agricole Alimentari e Forestali.Il cliente accetta i “Termini Generali di Contratto” disponibili sul sito internet: www.unirelab.comData, Timbro e Firma…………………………………………………………………………………………………Note:Per garantire l’esecuzione completa delle analisi si prega di inviare almeno 10 mL di siero/plasma, o 2vacutainer di sangue intero, o 30-50 mL di urina.Mod. PG-003/06 Rev. 6 Ed.1 Approvato il 03/06/2013 da S. Saltamartini Pagina 1 di 3

ELENCO PROVEMatriceDenominazione della provaCampo di misura e/odi provaMetodo diprovasangue dicavalloSostanze proibite nel sangue dicavallo in GC/MSAnalisi qualitativa;presenza/assenzaMP-001urina di cavalloSostanze proibite a caratterealcalino/neutro nell'urina di cavallodopo idrolisi enzimaticaAnalisi qualitativa;presenza/assenzaMP-004urina di cavalloSostanze proibite nell'urina di cavallo(diuretici, corticosteroidi, analoghichimici)Analisi qualitativa;presenza/assenzaMP-005urina di cavalloSostanze proibite a carattereacido/neutro nell'urina di cavalloAnalisi qualitativa;presenza/assenzaMP-006urina di cavalloSostanze proibite a carattere steroideonell'urina di cavalloAnalisi qualitativa;presenza/assenzaMP-007urina di cavalloRicerca e quantificazione di acidosalicilico nell’urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 500 ug/ml a 2000ug/mlMP-008urina di cavalloQuantificazione del testosteronenell'urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 10 ng/ml a 150 ng/mlMP-009Mod. PG-003/06 Rev. 6 Ed.1 Approvato il 03/06/2013 da S. Saltamartini Pagina 2 di 3

MatriceDenominazione della provaCampo di misura e/odi provaMetodo diprovasangue dicavalloSostanze proibite nel sangue dicavallo in LC/MSnAnalisi qualitativa;presenza/assenzaMP-010sangue dicavalloQuantificazione del Dimetilsulfossido(DMSO) nel plasma di cavalloAnalisi quantitativa;da 1 ug/ml a 20 ug/mlMP-011urina di cavalloQuantificazione del Boldenonenell'urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 10 ng/ml a 60 ng/mlMP-012urina di cavalloQuantificazione del Cortisolonell'urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 0.7 ug/ml a 2 ug/mlMP-013urina di cavalloQuantificazione della Teobrominanell'urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 1 ug/ml a 10 ug/mlMP-014sangue dicavalloSostanze proibitea carattere alcalino neutro nel sanguedi cavalloAnalisi qualitativa;presenza/assenzaMP-015urina di cavalloQuantificazione dell’Estranediolo,metabolita del Nandrolone, edeterminazione del rapporto delleconcentrazioni dell’Estranediolosull’Estrenediolo nell'urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 10 ng/ml a 150 ng/mlMP-016sangue dicavalloQuantificazione di acido salicilico nelplasma di cavalloAnalisi quantitativa; da3µg/mL a 20 µg/mlMP-017crine di cavalloRicerca di sostanze proibite nel crinedi cavalloAnalisi qualitativapresenza/assenzaMP-018*SangueRicerca di anticoagulanti (rodenticidi)Analisi qualitativapresenza/assenzaMP-019*urina di cavalloQuantificazione del Dimetilsulfossido(DMSO) nell'urina di cavalloAnalisi quantitativa;da 10 ug/ml a 35 ug/mlMP-020** Prova non accreditata da ACCREDIA - dip. LaboratoriMod. PG-003/06 Rev. 6 Ed.1 Approvato il 03/06/2013 da S. Saltamartini Pagina 3 di 3