TERAPIA DEL DOLORE - ASL AL

HOMEDOLORETERAPIA DEL DOLOREDr. Alessandro Bernardini•IL DOLORE è una esperienza sensoriale ed emotivasgradevole associata a danno tissutale effettivo opotenziale.•Il dolore è multifattoriale.•Singole modalità di trattamento potrebbero non essereappropriate per il controllo del dolore: possono esserenecessari farmaci con meccanismi d’azione differenti efarmaci adiuvanti (non analgesici) .1

•DOLORE ACUTO: è un sintomo diun processo morboso e rappresentauna importante funzione biologica,in quanto permette al paziente dievitare o minimizzare la lesione.•Il dolore acuto deriva da unostimolo nocivo, quale ad esempioquello causato da una lesionetissutale. Può essere trattato conl'utilizzo di farmaci analgesici ed èspesso auto-limitante.DOLORE CRONICO:Dolore che dura da almeno 6 mesi, è più malattia che sintomo.Va trattato inizialmente il processo patologico sottostante tramite chirurgia o terapiaantitumorale.Il dolore può essere ridotto utilizzando altre metodiche in associazione ai farmaci, quali adesempio:•l'analgesia prodotta per stimolazione come la stimolazione nervosa elettrica transcutanea(TENS),•l'agopuntura,• il massaggio•o procedure invasive come la neurochirurgia o il blocco nervoso neurolitico.Il programma di terapia può anche comprendere trattamenti non strettamente medici, qualiad esempio la terapia fisica e numerose tecniche psicologiche come le tecniche cognitive, il"training" di rilassamento o l'ipnosi.2

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE•Il dolore è un fenomeno soggettivo e per valutarlo si usano le scale visive di tipo analogicoe le scale indicizzate verbali.•Inoltre si invitano i pazienti a registrare dei diari del dolore.3

SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE•Le scale visive di tipo analogico consistono nella registrazione di una misura clinica: sichiede al paziente di indicare un punto su una retta ai cui estremi corrispondono duecondizioni estreme e antitetiche di nessun dolore o del peggior dolore: viene normalmenteindicata con l’acronimo inglese VAS (Visual Analogue Scale).Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suo giudizio, l'intensità del dolore provato•La lunghezza nell'arco della del giornata. segmento Tale scala è di viene solito utilizzata di 10 per cm valutare cosicché sia il dolore la dimensione da fermo sia il dolore viene al espressa movimento (non da0 a 10 ancora (in cm), validata oppure per questo da 0 uso). a 100 La versione (in mm), validata misurando della scala con è nel un retro: righello qui a fianco la distanza la scala è associata fra l’origine ai tredel segmento e il punto indicatogradinidalOMSpaziente.per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico.La terapia va somministrata a orari fissi. Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain".•La dimensione misurata progredisce in maniera continua da un minimo a un massimo e c’èla volontà di non "ingabbiare" le risposte del paziente in caselle predefinite20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker7SCALA VERBALE•Nell'utilizzo della scala verbale, viene chiesto al paziente di indicare, a suogiudizio, l'intensità del dolore provato nell'arco della giornata.•La scala è associata ai tre gradini OMS per facilitarne l'utilizzo clinico-pratico.•La terapia va somministrata a orari fissi.•Va prevista una terapia di salvataggio per il "breakthrough pain“ o doloreepisodico intenso (DEI) .20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker84

•LA TITOLAZIONE DEL DOLORE serve per stabilire la quantità dianalgesico oppioide minima necessaria a togliere il dolore, iniziando daun basso dosaggio, poi raddoppiando le dosi fino a raggiungerel’analgesia, per avere l’analgesia con meno effetti collaterali iniziandodal dosaggio giornaliero più basso e stando lontani dal sovradosaggio:l'effetto più grave in caso di sovradosaggio è rappresentato dalladepressione respiratoria.•Il dolore di natura neoplastica può modificarsi nel tempo.•Il farmaco prescritto deve essere appropriato al tipo e all'intensità deldolore e deve essere controllato regolarmente.TERAPIA DI FONDO PROGRAMMATA E NON ALBISOGNO.Una volta titolato il dolore con la morfina a breve durata(Oramorph) valutandolo con la scala del dolore, i farmacinella dose sufficiente a calmare il dolore vanno somministratiregolarmente, senza attendere la comparsa del dolore.5

TABELLE DI EQUIANALGESIAUtilizzando le tabelle di equianalgesia un dosaggio con unadeterminata formulazione analgesica oppioide può esseresostituito con il dosaggio e formulazione corrispondente diun altro oppioide.6

Il BREAKTHROUGH PAIN (BTP) o dolore episodico intenso (DEI) è il dolore che si accendeimprovvisamente per brevi periodi di tempo e non è alleviato dalla normale terapia deldolore.•E’ comune nei malati di cancro che di solito hanno un livello di fondo di dolore controllatoda farmaci, ma il dolore periodicamente va al di là di quello controllato dal farmaco per unbreve periodo.•Qui occorre un farmaco formulato in modo che agisca immediatamente in doseproporzionata al dolore episodico intenso.•I pazienti che assumono oppioidi a lunga durata di azione devono avere a disposizione dosi"di emergenza“ di oppiodi ad azione immediata, da impiegare in caso di riacutizzazioneimprovvisa del dolore o di dolori intercorrenti.•Una frequenza superiore a 3 episodi di breaktrough pain al giorno può indicare la necessitàdi modificare la terapia di fondodolore viscerale (seinteressa i visceri cioègenericamente tutti gli organiche si trovano all'interno diuna grande cavità, come peresempio l'addome e iltorace).•E’ descritto comelancinante o penetrante7

dolore somatico (se interessa cute, sottocute e muscoli ed èdescritto come sordo o caratterizzato da crampi)continuo o regolareIl dolore neuropatico è un dolore in cui un dannospesso irreversibile colpisce proprio ilsistema di percezione del dolore; il"campanello" in questi casi risulta bloccato esuona in continuazione senza che sia possibilespesso fare nulla.8

continuo o regolarecontinuo o regolare9

continuo o regolare•AGONISTI (morfina): si legano al recettoreattivandone la risposta•ANTAGONISTI (naloxone): si legano alrecettore senza attivarlo e bloccando l'effettodegli agonistiOPPIOIDI FORTI•Gli oppioidi forti non hanno effetto tetto, quindiaumentando il dosaggio l’effetto aumenta. L’effettotetto indica invece come oltre un dato dosaggio nonsia possibile ottenere effetti ulteriori.•Tolleranza. Il trattamento farmacologico cronicocon oppioidi spesso determina tolleranza all'effettoanalgesico. Quando questo accade il dosaggio deveessere aumentato o, in alternativa, può essere utilela sostituzione con un altro oppioide, poichè ingenere non si osserva una tolleranza crociatacompleta.•La dipendenza è molto rara nel caso in cui glioppioidi vengano prescritti per alleviare il dolore.continuo o regolare10

OPPIOIDI FORTI•In generale, gli oppioidi forti agisconomeglio contro il dolore viscerale oppurecontro il dolore somatico.•Funzionano moderatamente contro ilcontinuo o regolaredolore per via simpatica mentre agisconopoco contro il dolore neurogeno opsicogeno.•Il loro impiego è quasi universalmenteaccettato in caso di dolore neoplastico.continuo o regolareSin dall'inizio della terapia, ai pazientiche assumono oppioidi devono essereprescritti anche farmaci antiemetici(es.metoclopramide) e, in caso se nepreveda un utilizzo prolungato, lassativi.11

GLI EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI: STIPSI•Gli oppioidi riducono le secrezioni intestinali e laperistalsi, causando feci secche ed ipotonia del colon.•Quando gli oppioidi vengono impiegati a lungotermine, per molti pazienti è necessario un emollientefecale e un lassativo per uso abituale. I dosaggidevono essere calcolati in modo tale da consentireun'evacuazione normale.Quasi tuttidose correlaticontinuo o regolarecontinuo o regolareQuasi tuttidose correlatiALTRI EFFETTI COLLATERALI DEGLIOPPIOIDI•Depressione respiratoria (può esserereversibile con l'uso di naloxone.)•Effetto sedativo (debole e autolimitantesi)•Nausea e vomito. Gli antiemetici, es.metoclopramide, devono essereabitualmente prescritti insieme aglioppioidi, almeno per i primi 10 giorni.12

continuo o regolareMORFINA ORALE: prima occorre effettuare la titolazionedel dolore per stabilire il fabbisogno giornaliero con lasoluzione (Oramorph) il cui effetto dura 4 ore, iniziandoda 5-10 mg, poi raddoppiando le dosi fino all’analgesia,poi si passa alle formulazioni ritardo ogni 12 ore (Twice).continuo o regolareSPASMO DELLA MUSCOLATURA LISCIA.•La morfina causa spasmo dello sfintere diOddi nel tratto biliare e può determinarecoliche biliari, come pure spasmo dellosfintere urinario e ritenzione urinaria.13

continuo o regolareFENTANIL è disponibile comecerotto transdermico per rilasciare ilfarmaco continuamente per 3 giorni(Durogesic, Matrifen).Passando al cerotto, il trattamentoanalgesico orale in corso deveessere proseguito per le prime 12ore fino a quando non vengonoraggiunti i livelli terapeutici efficaci difentanil.FANS e COXIB inibiscono gli enzimi COX-2impedendo la formazione di prostaglandineinfiammatoriecontinuo o regolare•FANS: diclofenac (Voltaren),ibuprofene (Brufen)•COXIB: celecoxib (Celebrex)15

Tuttavia i FANS inibiscono glienzimi COX-1 impedendo laformazione delle prostaglandineprotettive dei tessuti (stomacorene)continuo o regolarecontinuo o regolareI FANS e ilparacetamolohanno effettotetto16

IL DOLORE NEUROPATICO:•Il dolore neuropatico è comune nel cancro. Circa il 40% deipazienti che soffrono di dolore oncologico possono presentare unacomponente neuropatica.continuo o regolareTrattamenti adiuvanti. In alcuni tipi didolore, come il dolore neoplasticooppure il dolore neuropatico, l'aggiuntadi farmaci non analgesici alla terapiaanalgesica può aumentare il sollievo daldolore.continuo o regolare17

IL TRAMADOLO è un analgesico ad azione centrale che presentaun'attività oppioide agonista.Ha un potente effetto sulla ricaptazione delle monoamine, analogo aquello di molti antidepressivi. In effetti il tramadolo sembra avereun'attività antidepressiva intrinseca.Non è potente come la morfina ed il suo valore nel trattamento del doloreacuto è limitato da un elevato rischio di nausea e vomito.La sua attività monoaminergica sembra essere apprezzabile neltrattamento del dolore neuropatico.continuo o regolare(Contramal, Fortradol)continuo o regolare(Contramal, Fortradol)18

continuo o regolareTra i farmaci adiuvanti, non analgesici,gli antidepressivi triciclici (TCA)possono anche essere associati aglianticonvulsivanti(Contramal,Fortradol)19

continuo o regolare•La "scala degli analgesici"dell‘Organizzazione Mondiale dellaSanità (OMS) determina le basidell'utilizzo dei farmaci analgesici;• a volte può essere omesso il gradinodegli oppioidi deboli impiegando inprima istanza gli oppioidi forti.(Contramal,Fortradol)20

La scala degli analgesici costituisce la base perl’impiego dei farmaci analgesici. Essenzialmenteesistono tre gradini:•analgesici non oppioidi,•oppioidi deboli (es. codeina)•oppioidi forti.L'efficacia analgesica dei non oppioidi come ifarmaci antiinfiammatori non-steroidei (FANS),quali aspirina e paracetamolo, è limitata daglieffetti collaterali e dall'effetto "tetto" (termineche indica come oltre un dato dosaggio non siapossibile ottenere effetti ulteriori).E' possibile ottenere dei benefici associando unoppioide debole con un farmaco non oppioide.Gli oppioidi forti, di cui la morfina rappresenta ilfarmaco di riferimento, non presentano effetto"tetto" e quindi un aumento del dosaggioconsente di ottenere una maggiore analgesia.CeVEAS (online, 2011):Scala degli analgesici20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker4221

CEFALEE DI TIPO TENSIVO– Le cefalee tensive sono causate dacontrazione muscolare sul collo e sul cuoiocapelluto.– Rispondono bene a TENS e ai farmaciantidepressivi triciclici metilati (imipramina eamitriptilina) somministrati in dose singola dinotte.– Sono stati utilizzati propranololo e tranquillantiminori.– I FANS possono essere indicati soprattutto seil mal di testa è associato con spondilosicervicale o lesioni al collo.20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker43Gate Control e neurofisiologiaFibra dimolecolare del neuronemaggior• Il concetto fondamentale calibro della GCT si basasull'interazione e tattilepressoriastesso neurone midollare, infatti,sulla modulazione reciproca tra lefibre nervose nocicettive e quelle non-nocicettive.• A livello delloconvergono diversi tipi di fibre, ognuna delle qualiporta informazioni sensitive di tipo diverso(principalmente tattili, termiche e dolorifiche): ilneurone deve essere quindi in grado di discriminaretra i vari tipi di sensibilità e di assegnare una"priorità" diversa a ciascuno di essi, in modo daportare al cervello un'informazione chiara e pulita.• L'interazione che è stata teorizzata da Melzack e Wallper spiegare la GCT riguarda in particolare– le fibre dolorifiche di tipo Aδ e C– e le fibre non dolorifiche di tipo Aβ, di maggior calibrodelle precedenti e responsabili della percezione degli•stimoli tattili e pressori.In sintesi, la teoria Fibra stabilisce che– se prevale l'attività dolorifica lungo le fibre di grosso calibro (cioè leAβ), la percezione del dolore sarà smorzata,– mentre se a prevalere sono le scariche delle fibre dipiccolo calibro (cioè le Aδ e le C), il dolore verràpercepito in maniera più acuta.Cancello chiuso: la fibra Aβ stimolal'interneurone inibitorio, che va a bloccarela trasmissione dell'impulso dolorifico alcervello.NIENTEDOLOREDOLORECancello aperto: la fibra C blocca l'azione inibitoria dell'interneurone, per cui il segnale doloroso20/11/2011 Clinical è libero di Pharmacy passare. and Therapeutics by Roger Walker4422

EMICRANIA– La maggior parte degli attacchi di emicrania risponde a semplicianalgesici come l'aspirina o paracetamolo.• Le forme solubili sono le migliori, in quanto la motilità intestinale èridotta durante un attacco di emicrania e l'assorbimento dei farmaciper via orale può essere ritardato.– Il trattamento dell'emicrania è cambiato notevolmente negli ultimianni con l'avvento dei farmaci triptani come almotriptan,eletriptan, rizatriptan, sumatriptan (Imigran), naratriptan ezolmitriptan (Goadsby 2005). Questi sono agonisti dei recettoridella serotonina 5HT1B/1D, spesso sono in grado diinterrompere un attacco, soprattutto se somministrati per viasottocutanea.• La loro attività vasocostrittrice impedisce il loro utilizzo in pazienticon angina o malattia cerebrovascolare, ma gli effetti collateralisono meno gravi che con i derivati dell’ ergot che hanno sostituito.– Il trattamento farmacologico profilattico dell'emicraniacomprende α-bloccanti adrenergici, anticonvulsivanti edantidepressivi triciclici. E’ meglio evitare il trattamento cronico.– si manifesta principalmente nel sesso femminile20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker45CEFALEA A GRAPPOLO– La cefalea a grappolo, principalmente nelsesso maschile ma non solo, è unacondizione invalidante caratterizzata da gravemal di testa unilaterale che si verifica in gruppidi attacchi che variano da minuti ad ore.– Condivide alcune caratteristiche patologichecon l'emicrania e il trattamento è simile, anchese recenti studi ad alta risoluzione di imagingdi risonanza magnetica hanno mostratoparticolari differenze anatomiche nel cervellodelle persone affette da cefalea a grappolo. Itriptani sono efficaci per gli attacchi acuti,così come l'inalazione di ossigeno al 100%.La profilassi è simile a quello dell'emicrania.20/11/2011 Clinical Pharmacy and Therapeutics by Roger Walker4623