Uretrite non gonococcica - SIMaST

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente TrasmissibiliNel 30-80% dei casi di NGU né C. trachomatis né M. genitalium vengono isolati; 5-8,11,24-27L'isolamento di Trichomonas vaginalis dipende dalla prevalenza dell'organismonella comunità, essendo più frequente nei gruppi etnici non-bianchi enell’Europa dell'Est, e aumenta molto con l'utilizzo di test PCR (PolymeraseChain Reaction). più sensibili. 28 L'isolamento di T. vaginalis è maggiore neimaschi con più di 30 anni; 29L’esatto ruolo degli ureaplasmi nelle NGU è controverso, essendovi osservazionidiscordanti negli studi clinici. Gli ureaplasmi sono microrganismi ubiquitari chepossono essere isolati nel 30-40% dei giovani maschi sani sessualmente attivi.Recentemente sono stati divisi in due specie: U. parvum (biovar 1) e U.urealyticum (biovar 2) e in alcuni studi U. urealyticum è stato associato al 5-10%dei casi di NGU acuta; 30Un'infezione delle vie urinarie può essere responsabile del 6.4% dei casi di NGU(intervallo di confidenza 95% 1.5-11.3%), sebbene solo uno studio abbia valutatoquesto aspetto; 31L'infezione da Adenovirus può essere responsabile probabilmente del 2-4% deicasi di pazienti sintomatici e spesso è associata a congiuntivite; 27,32Herpes Simplex tipo 1 e tipo 2 sono meno frequentemente associati a NGU (2-3%); 27,33N. meningitidis, Haemophilus sp., Moraxella catarrhalis, Streptococcus sp.,Candida sp., le stenosi uretrali e la presenza di corpi estranei sono stati riportatiin qualche caso e probabilmente sono responsabili di una piccola quota diNGU; 34Un'uretrite senza secrezione uretrale evidente può avere un'eziologia diversarispetto all'uretrite sintomatica, essendo C. trachomatis 12,35,36 e M. genitaliumisolati meno frequentemente 23,25,37 e in quantità inferiore. 38,39 Esiste, inoltre, unapossibile associazione tra NGU asintomatica e vaginosi batterica. 40,41Si ritiene che gli agenti eziologici responsabili di gonorrea e di uretriti non gonococcichesessualmente acquisite nel maschio possano causare complicanze nella partnerfemminile. Le infezioni da gonococco, da chlamydia e probabilmente anche daM.genitalium 6,42-44 sono state implicate in quadri di infiammazione del tratto genitalefemminile superiore, in particolare nella malattia infiammatoria pelvica (PID, pelvicinflammatory disease - livello di evidenza III). Questo dato deve essere ancoradimostrato per le NGU senza isolamento microbiologico. Casi di NGU asintomaticachlamydia-negativa sono stati descritti in partner maschi di donne con PID, 45 ma nellostudio non era stato ricercato il M. genitalium.Sintomi clinici Secrezione uretrale; Disuria; Prurito uretrale;Uretrite non-gonococcicaPag.2

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibilimostrato valori di sensibilità e specificità per le infezioni del tratto urinario pari,rispettivamente, a 83% e 90% 31 (III, B);Il tradizionale esame urine “dei due bicchieri” fornisce pochi dati aggiuntivi alladiagnosi e dovrebbe essere abbandonato (IV, C).GESTIONENote generali (IV, C)E’ necessario fornire le informazioni sotto elencate al paziente, utilizzando del materialeinformativo scritto.Spiegare le cause di uretrite, incluse quelle non infettive, e le possibiliimplicazioni a breve e lungo termine per la salute del paziente e del/dellapartner;Illustrare gli effetti collaterali del trattamento e l'importanza dell'aderenzacompleta allo stesso;Sottolineare l'importanza di valutare ed eventualmente trattare la/il(le/i) partnersessuali;Informare circa la necessità di astenersi dai rapporti sessuali, o, se ciò non fossepossibile, di utilizzare il preservativo (anche per i rapporti anali e orali) fino alcompletamento della terapia e al trattamento della/delle(del/dei) partner;Raccomandare l’adozione di pratiche sessuali a basso rischio, incluso l'usocostante del preservativo;Sottolineare l'importanza di aderire al follow-up.TRATTAMENTOIl trattamento dovrebbe essere iniziato non appena è posta diagnosi di NGU, senzaattendere i risultati dei test per Chlamydia e degli esami colturali per gonococco. Iltrattamento dovrebbe essere prescritto a tutti i pazienti sintomatici anche se l'esamemicroscopico risulta non diagnostico (IV, C).Nel caso in cui la microscopia non sia disponibile o i risultati non siano affidabili, lagestione dovrebbe essere sindromica, con trattamenti attivi sia nei confronti di C.trachomatis che di N. gonorrhoeae e, in aree ad alta prevalenza, di T. vaginalis (perulteriori dettagli relativi alla gestione sindromica vedi linee-guida dell'OrganizzazioneMondiale della Sanità, http://www.who.int/reproductivehealth/publications/mngt_stis/index.html).Il trattamento per N. gonorrhoeae dovrebbeessere adottato routinariamente solo in caso di presenza di secrezioni uretrali, in quantola gonorrea è rara nel maschio in assenza di secrezioni uretrali. Tale trattamentodipenderà inoltre dalla prevalenza dell'infezione nella comunità (IV, C). Idealmente, iltrattamento dovrebbe essere efficace (tasso di cura microbiologico per C. trachomatis >Uretrite non-gonococcicaPag.5

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibili95%), semplice da assumere (non più di due volte al giorno), con un basso profilo ditossicità e con minimo impatto sulla vita quotidiana (IV, C). Stabilire l'efficacia deltrattamento risulta spesso problematico perché nella maggioranza dei casi non èpossibile identificare l'agente patogeno e, comunque, il processo infiammatorio può nonrispecchiare una infezione persistente. 34 È importante notare che l'essudatoinfiammatorio può persistere per un tempo variabile, anche quando l'organismoimputato è stato eliminato. 53 La venereofobia è una classica causa di secrezione uretraleindotta dalla regolare spremitura uretrale: in questo caso l'assenza di PML nell'essudatouretrale o nel campione di urina del primo mitto deve scoraggiare dal prescrivereripetuti trattamenti antibiotici.Tetracicline e azitromicina sono generalmente efficaci contro C. trachomatis sebbenesiano stati riportati casi sporadici di fallimento terapeutico con le tetracicline. 54 Ingenerale, i trattamenti efficaci nei confronti di C. trachomatis sono efficaci nei casi diNGU, ma le tetracicline e l’azitromicina alle dosi raccomandate per il trattamento dellaChlamydia non eradicano M. genitalium 55-58 (IIa, B).A tutti i pazienti dovrebbero essere offerti il test per l’infezione da HIV e persifilide.Regimi raccomandati per NGULa scelta dei regimi terapeutici dipende dalla disponibilità; entrambi i trattamenti sonoegualmente efficaci (Ib, A) Azitromicina 1 gr in singola dose per via orale (Ib, A);oppure Doxiciclina 100 mg due volte al giorno per sette giorni (Ib, A).Regimi alternativi Eritromicina 500 mg due volte al giorno per quattordici giorni (Ib, A);oppure Ofloxacina 200 mg due volte al giorno o 400 mg una volta al giorno per settegiorni (Ib, A).La terapia in unica somministrazione ha il vantaggio di migliorare l'aderenza, anche se glistudi clinici non hanno dimostrato una maggiore efficacia di azitromicina rispetto adoxiciclina (eccetto che per l'infezione da M. genitalium) (IIa, B).GESTIONE DEI CONTATTI SESSUALI/PARTNERUretrite non-gonococcicaPag.6

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente TrasmissibiliTutti i partner sessuali dovrebbero essere valutati e trattati senza attendere la diagnosimicrobiologica, nel rispetto della riservatezza del paziente. La durata del “periodo dicontagiosità pregressa” per il trattamento dei partner è arbitraria e dovrebbe esserevalutata in base alla storia sessuale; è suggerito un periodo di tre mesi (IV, C). Nel caso diriscontro di C. trachomatis o N. gonorrhoeae è importante che tutti i partnerpotenzialmente a rischio siano notificati (IV, C). La notifica ai partner e la gestione deglistessi dovrebbero essere condotte con sensibilità, considerando la componente socioculturaleed evitando stigma e violenza.I dettagli di tutti i contatti dovrebbero essere raccolti nel corso della prima visita.In tale occasione dovrebbe essere anche ottenuto il consenso del pazienteaffinché, in caso di riscontro di infezione da C. trachomatis o N. gonorrhoeae e seil paziente indice non si ripresentasse a visita, egli possa essere contattato e/o sipossa iniziare la ricerca dei contatti sessuali (IV, C);Le donne contatto di uomini con uretrite gonococcica o da Chlamydiadovrebbero essere trattate empiricamente (IIb, B).Non esiste evidenza diretta che i partner di uomini con NGU negativa per Chlamydiatraggano benefici dal trattamento. Vi sono, comunque, numerosi elementi che possonoinfluenzare il processo decisionale.a) Studi di coorte relativi alle NGU hanno valutato l'effetto sulla rispostadell'uretrite e hanno portato a conclusioni discordanti; 59b) Esistono report di pazienti con uretriti persistenti o ricorrenti che sono guaritisolo dopo che il partner è stato trattato; 60c) Anche i più recenti NAAT possono non identificare il 3-10% dei soggetti coninfezione da Chlamydia;d) Esiste la possibilità di discordanza tra i partner per quanto riguarda l'isolamentodi Chlamydia; 19,61e) C. trachomatis può essere eliminata spontaneamente, senza alcun trattamento,dalla cervice femminile, 62,63 molto più raramente dall'uretra maschile; 64f) Infine, 65-67 M. genitalium è responsabile di circa il 20% dei casi di NGU eprobabilmente causa malattia nelle donne. 6,44In assenza di studi prospettici randomizzati sarebbe prudente trattare contestualmentele/i partner dei soggetti con NGU microbiologicamente negativa al fine di ridurre lamorbilità femminile (IV, C).FOLLOW-UP DEI PAZIENTI CON NGUUn controllo dopo 2-3 settimane è importante per valutare l'aderenza alla terapia,verificare la risoluzione dei sintomi e valutare il rischio di re-infezione da un partner nontrattato, in particolare nei pazienti con infezione da Chlamydia. L'intervista di follow-uppuò essere effettuata di persona oppure telefonicamente o con altri mezzi diUretrite non-gonococcicaPag.7

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibilicomunicazione 68,69 (III, B). I pazienti che sono ancora sintomatici, che non hannocompletato il trattamento o che hanno avuto rapporti sessuali non protetti con unpartner non trattato dovrebbero essere invitati a ripresentarsi presso la clinica ericevere un nuovo trattamento di coppia (IV, C).Non è raccomandato il test di cura per NGU nei soggetti asintomatici (III, B).NGU PERSISTENTE/RICORRENTENon vi è consenso unanime circa la diagnosi o la gestione di questa condizione.Empiricamente si definisce come persistente o ricorrente una uretritesintomatica che si manifesta 30-90 giorni dopo il trattamento di una NGUacuta 70 , evento che si verifica nel 10-20% dei pazienti; 70-73La sua eziologia è probabilmente multifattoriale. 34,59,70 M.genitalium può essereimplicato nel 20-40% dei casi 57,70 e i trattamenti attuali per NGU non riesconosempre ad eradicare questo organismo. 55,57,58 In uno studio randomizzato di 398uomini, il trattamento con 1 gr di azitromicina è stato associato a fallimentoterapeutico nel 16% dei soggetti che sono tornati a controllo, mentre la terapiacon doxiciclina 100 mg due volte al dì per sette giorni è stata associata al 64% difallimento. 56 In due piccoli studi non controllati una singola dose di azitromicina500 mg seguita da 250 mg die per i successivi quattro giorni o la terapia conmoxifloxacina 400 mg die per 10 giorni hanno curato tutti i pazienti. 57,74 In unostudio retrospettivo, Jernberg et al. 75 hanno ottenuto un tasso di successo del79% con azitromicina (1 gr in singola dose efficace come un ciclo di 5 giorni) e100% con moxifloxacina 400 mg al dì per sette giorni. Data la possibilità di unmaggior rischio di resistenza dopo una singola dose di azitromicina, alcuni espertiraccomandano una terapia di 5 giorni per il trattamento del M. genitalium (IIa,B). Un dato da considerare è la recente segnalazione di epatotossicità severa esindrome di Stevens-Johnson in una minoranza di pazienti in trattamento conmoxifloxacina. 76 È stato suggerito un possibile ruolo di U. urealyticum nella NGUcronica. 77 Sebbene quest'organismo possa mostrare una resistenza alletetracicline, le implicazioni terapeutiche non sono chiare. Qualsiasi trattamentodi NGU cronica dovrebbe essere attivo nei confronti di M. genitalium 78 (III, B) e T.vaginalis (nelle aree in cui è prevalente- IV, C). L'unico trial randomizzatocontrollato per le NGU croniche ha mostrato che l'eritromicina assunta per tresettimane è migliore del placebo, 79 ma nello studio non era stato ricercato M.genitalium e non era incluso il trattamento dei partner;Per la mancata evidenza di benefici, le donne partner di uomini con NGUpersistente/ricorrente non necessitano di ritrattamento se sono stateinizialmente trattate in modo opportuno con uno dei trattamenti di prima lineasopra indicati (IV, C). Tuttavia, in considerazione del fatto che sia doxiciclina cheazitromicina possono non riuscire ad eradicare M. genitalium nei maschi, èUretrite non-gonococcicaPag.8

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibiliprobabile che ciò si verifichi anche nel sesso femminile. Questa, dunque, è unaquestione che necessita di ulteriori studi.GESTIONE DI NGU PERSISTENTE/RICORRENTEAssicurarsi che il paziente abbia completato il ciclo di trattamento iniziale edescludere che si tratti di una re-infezione;Trattare solamente il paziente che abbia chiari sintomi di uretrite o segni cliniciall'esame obiettivo. Rassicurare il paziente asintomatico, che non necessita diulteriori indagini o trattamenti.REGIMI RACCOMANDATIPaziente sintomatico o riscontro di secrezioni uretrali. 55,70,79-81Trattamento di prima linea: Azitromicina 500 mg in singola dose il primo giorno seguita da 250 mg/die per isuccessivi quattro giorni (IIa, B).◦ Più metronidazolo 400-500 mg due volte al dì per cinque giorni (IV, C).*Oppure Eritromicina 500 mg quattro volte al dì per tre settimane 79 (Ib, A).◦ Più metronidazolo 400-500 mg due volte al dì per cinque giorni (IV, C).*Trattamento di seconda linea:Moxifloxacina 400 mg una volta al dì per 7-10 giorni (III, B). 74◦ Più metronidazolo 400-500 mg due volte al dì per cinque giorni (IV, C).**Nelle aree in cui T. vaginalis è prevalente.Non esistono studi di confronto dei tre regimi terapeutici e la situazione può variare aseconda de contesto epidemiologico ed in funzione della resistenza di M. genitalium atetracicline e macrolidi. In generale, è raccomandabile non utilizzare un macrolide neltrattamento di seconda linea se in prima linea è stata utilizzata azitromicina 1 gr (IV, C).Persistenza dei sintomiEsiste una limitata evidenza sulla migliore gestione dei pazienti che restano sintomaticidopo un secondo ciclo terapeutico o che presentano frequenti recidive dopo iltrattamento. Le indagini urologiche risultano generalmente nella norma, a meno che ilpaziente non abbia problemi urinari, 80 e non sono raccomandate (IV, C); Nella diagnosi differenziale devono essere considerate la prostatite cronicaasettica e le cause psicosessuali, anche se rare 79-81 (IV, C);Uretrite non-gonococcicaPag.9

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente TrasmissibiliPer gli uomini con uretrite ricorrente o persistente non esiste al momento alcunaevidenza che un ri-trattamento del partner sessuale già opportunamentetrattato apporti alcun beneficio (vedi sopra) (IV, C);Il paziente può essere rassicurato sul fatto che sintomi persistenti non sonoassociati a seri problemi di salute a lungo termine (IV, C);I sintomi tendono a migliorare lentamente dopo diversi mesi. Il trattamento conanalgesici, antiinfiammatori non steroidei e ansiolitici può essere utilenell'alleviare i sintomi (IV, C).Indicatori utili al fine di procedure di auditingUomini con sintomatologia uretritica dovrebbero eseguire l'esame microscopicocon colorazione di Gram dell'essudato uretrale o dell'urina del primo mitto delmattino (95%);Uomini con NGU dovrebbero essere trattati con un regime antibioticoraccomandato (95%).Uretrite non-gonococcicaPag.10

SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente TrasmissibiliTabella 1: Prevalenza dei patogeni più comunemente isolati dai pazienti con NGU.Tabella 2. Tassi d’isolamento individuali (%) dei più comuni organismi in studi recenti.Uretrite non-gonococcicaPag.11

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SIMaSTSocietà Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente TrasmissibiliTRADUZIONE DELLA LINEE GUIDA IUSTI 2009AutoriMohsen Shahmanesh, Department of Genitourinary Medicine, Whittall Street Clinic,Birmingham, UK - mohsen.shahmanesh@hobtpct.nhs.ukHarald Moi, Olafiaklinikken Oslo, Norway - harald.moi@rikshospitalet.noFrancois Lassau, STD Clinic, Hôpital Saint-Louis , Paris, France - flassau@wanadoo.frMichel Janier, STD Clinic, Hôpital Saint-Louis, Paris, France - michel.janier@sls.aphp.frEditor:Michel Janier, STD Clinic, Hôpital Saint-Louis, Paris, France - michel.janier@sls.aphp.frComitato editoriale IUSTI / WHO per le linee-guida europee sulle malattiesessualmente trasmesseKeith Radcliffe (Editor-in-Chief), Marita van de Laar, Michel Janier, Jorgen Skov Jensen,Martino Neumann, Raj Patel, Jonathan Ross, Willem, van der Meijden, Pieter van VoorstVader, Harald MoiUretrite non-gonococcicaPag.18