Interventi Sistemici sulla Schizofrenia - ISPPREF

Interventi familiari sulla schizofrenia 

Paolo Bertrando 

Direttore, Associazione Episteme, 

Torino

Album di famiglia

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INTERVENTI FAMILIARI SULLA 

SCHIZOFRENIA 

� Prima fase (1950-1965): 

terapia familiare congiunta 

� Seconda fase (1965-1975): 

antipsichiatria 

� Terza fase (1975-1985): 

terapia sistemica 

� Quarta fase (1985-2000): 

psicoeducazione 

� Quinta fase (2000-2010): 

evoluzioni della psicoeducazione 

� Sesta fase (2000-?): 

integrazione?

Igiene mentale 

Non meno della metà dell’enorme pedaggio che la 

malattia mentale esige dalla giovbentù del nostro 

Paese può essere prevenuta attraverso l’applicazione, 

soprattutto nell’infanzia nell’infanzia, nell’infanzia nell’infanzia, delle informazioni e 

risorse pratiche oggi disponibili. 

Clifford W. Beers, 1908

Psicoanalisi 

Per quanto riguarda il trattamento dei 

“parenti”, confesso la mia totale perplessità, perplessità e 

ho, in generale, scarsa fiducia in un loro 

trattamento individuale. 

Sigmund Freud, 1912

Psicoanalisi interpersonale 

Il campo di osservazione è ciò che le 

persone fanno le une con le altre, ciò che 

comunicano le une alle altre su quello che 

fanno le une alle altre. […] per quanto ne 

so, ogni essere umano ha tante personalità 

quante relazioni interpersonali. 

Harry Stack Sullivan, 1950

Liberazione e controllo 

Mentre in Europa la via per il benessare 

passava attraverso il controllo dell’interiorità, 

in America il benessere era da ricercare 

nella liberazione dell’interiorità. 

Philip Cushman, 1995

Terapia familiare: 

le origini 

�� Luogo d’azione d’azione: Stati Uniti 

�� Idea portante portante: genesi relazionale (ambientale) dei 

disturbi psichici 

�� Ipotesi terapeutica terapeutica: terapeutica terapeutica: è possibile risolvere i sintomi 

psichiatrici operando sul qui e ora della famiglia 

�� Terapia Terapia: riparare la macchina omeostatica 

familiare

Terapia familiare: 

le condizioni di base 

� Accettazione della genesi ambientale dei disturbi 

psichiatrici 

�� Ottimismo sulle possibilità di cura 

�� Deistituzionalizzazione 

�� Movimenti di igiene mentale e Child Guidance 

�� Legittimazione dell’intervento sulla famiglia

Relazioni fra terapia familiare e 

antesignani 

�� Movimento di Child Guidance Guidance: ottimismo di 

base 

�� Psicoanalisi neofreudiana neofreudiana: attenzione al 

contesto 

�� Cibernetica Cibernetica: visione sistemica (ma anche 

tendenza all’uso di metafore tratte da altre 

discipline)

Relazioni fra terapia familiare e 

antesignani 

�� Deistituzionalizzazione psichiatrica psichiatrica: idea di 

terapia ambientale 

�� Clima sociale americano americano: apoliticità e 

impossibilità di trasformarsi in critica 

sociale 

�� Tecnologie Tecnologie: tendenza alla novità e al 

cambiamento improvviso

Doppio legame 

� Possiamo immaginare la generazione del 

paradosso nel sistema di deutero-apprendimento 

quando un organismo sperimenta punizione a 

seguito di un qualche insuccesso e impara che non 

deve imparare che all’insuccesso segue la 

punizione. 

(Bateson a Wiener, 1954)

Doppio legame 

� Questa sarebbe approssimativamente l’immagine di 

un uomo che, essendo stato punito per l’insuccesso, 

in seguito è punito per aver mostrato la sua 

aspettativa di punizione punizione, punizione punizione, per esempio 

, è punito perché 

ha paura. 

(Bateson 

a Wiener Wiener, , 1954)

Visioni della schizofrenia e della 

famiglia 

� Credo ci siano due estremi rispetto alla schizofrenia. Uno è 

che gli schizofrenici siano geni straordinari, l’altro che siano 

persone handicappate. Noi oscillavamo tra queste due 

visioni. C’era allora un’idea spirituale della schizofrenia, nel 

mondo, e forse c’è ancora. Penso che alla fine finimmo per 

considerarli dei fallimenti, nella nostra visione. Ma c’è stato 

un periodo in cui li abbiamo ammirati.

Visioni della schizofrenia e della 

famiglia 

� Ma Bateson era anche anti-genitori. Voglio dire, lui 

era dalla parte [del paziente] contro i suoi genitori. genitori 

Penso che noi tutti lo fossimo, all’epoca, almeno 

fino a un certo punto, ma Bateson più di altri. Ma 

penso che la mia visione sia cambiata, oggi. 

Jay Haley, 1994

Prima fase (1950-1965): 

terapia familiare congiunta 

�� Luogo d’azione d’azione: Stati Uniti 

�� Idea portante portante: genesi relazionale (ambientale) della 

schizofrenia 

�� Ipotesi terapeutica terapeutica: terapeutica terapeutica: è possibile risolvere la 

schizofrenia operando sul qui e ora della famiglia 

�� Terapia Terapia: riparare la macchina omeostatica 

familiare

Terapia familiare congiunta: i 

protagonisti 

� Don D. Jackson 

� Jay Haley 

�� Murray Bowen 

� Carl Whitaker 

� Ivan Boszormenyi-Nagy 

� James Framo

Terapia familiare congiunta: 

le caratteristiche 

� I sintomi sono epifenomeni dei pattern di 

comunicazione e relazione 

� Il “paziente paziente designato designato” è il “regolatore” dell’omeostasi omeostasi 

familiare 

� La presa di coscienza (insight insight) è irrilevante 

� La famiglia cambia quando cambiano i pattern di 

comunicazione

Terapia familiare congiunta: 


� Il terapeuta è “chiaro, chiaro, diretto ed esplicito esplicito” nelle 

comunicazioni con la famiglia 

�� I messaggi importanti sono trasmessi attraverso 

comunicazioni “su dati di fatto” fatto”, così da plasmare la 

comunicazione 

� L'attenzione del terapeuta è centrata sulla forma della 

comunicazione 

comunicazione, più che sui contenuti

Seconda fase (1965-1975): 

antipsichiatria 

�� Luogo d’azione d’azione: Europa 

�� Idea portante portante: genesi sociale (politica) della 

schizofrenia 

�� Ipotesi terapeutica terapeutica: terapeutica terapeutica: è necessario modificare la 

società per risolvere la schizofrenia 

�� Terapia Terapia: portare allo scoperto la mistificazione 

presente nelle famiglie

Antipsichiatria: 

i presupposti 

� Nel caso della “schizofrenia”, si presuppone che la 

persona soffra primariamente di un disordine di 

funzione all’interno di se stessa, mentre […] la persona 

soffre almeno altrettanto del modo in cui la famiglia si 

pone in relazione con lei: essa viene posta in una 

posizione di totale disperazione. 

Aaron Esterson, 1970


i protagonisti 

�� CRITICI CULTURALI 

� Michel Foucault 

� Thomas Szasz 

� Erving Goffman 

�� CLINICI 

� Ronald Laing 

� David Cooper 

� Aaron Esterson 

� Franco Basaglia 

� Giovanni Jervis



� Situazione politica generale: critica allo status quo 

� Movimento per i diritti civili (anche per i malati 

mentali) 

� Critica alle istituzioni sociali (famiglia inclusa) 

� Ideologia liberazionista



� È necessario prestare attenzione al contesto sociale 

e politico 

� Le tecniche d’intervento sono poco rilevanti 

�� Si lavora nella famiglia (per aiutare l’individuo) 

più che con la famiglia 

� Obiettivo: rendere le persone coscienti delle 

mistificazioni in cui sono immersi

Terza fase (1975-1985): 

terapia sistemica 

�� Luogo d’azione d’azione: Italia / Europa 

�� Idea portante portante: la schizofrenia emerge dalla 

mancanza di senso nelle relazioni 

�� Ipotesi terapeutica terapeutica: terapeutica terapeutica: è necessario lavorare sulle 

premesse e sull’epistemogia della famiglia 

�� Terapia Terapia: creazione di ipotesi e indagine sui sistemi 

di credenze nella famiglia

Terapia sistemica: 

i presupposti 

� Si può dire che partiamo dall’assunto che una persona 

diventa psicotica perché si trova in un contesto 

relazionale in cui i rapporti significativi non hanno 

senso senso. Il comportamento sintomatico che si viene a 

creare conduce poi alla formazione di un contesto in cui 

non ha più senso alcuna comunicazione. 

Luigi Boscolo, 1988



� Mara Selvini Palazzoli 

� Luigi Boscolo 

� Gianfranco Cecchin 

� Gianfranco Cecchin 

� Maurizio Andolfi 

� Helm Stierlin 

� Yrio Alanen



� Situazione politica generale: massima apertura al 

sociale 

�� Tendenza al cambiamento nelle strutture 

dell’assistenza 

� Periodo di grande fermento teorico nel campo della 

terapia familiare 

�� Accettazione delle psicoterapie nelle istituzioni 

psichiatriche



� I comportamenti sintomatici hanno senso all’interno 

del sistema di premesse (l’epistemologia) della famiglia 

�� L’indagine riguarda il dispiegarsi dei pattern relazionali 

dal passato al presente al futuro 

� Il terapeuta acquista un ruolo di ponte fra la logica dei 

sani e la logica della psicosi



� Si lavora attraverso ipotesi sistemiche sulla famiglia 

vista in modo olistico 

�� Strumento principe sono le domande circolari 

� Il terapeuta è neutrale neutrale, non sposa alcuna posizione 

rispeto al cambiamento 

� Si presta attenzione a tutti i sistemi sociali implicati 

nel determinare il problema

Quarta fase (1985-2000): 

psicoeducazione 

�� Luogo d’azione d’azione: paesi anglosassoni 

�� Idea portante portante: genesi biologica (genetica) della 

schizofrenia 

�� Ipotesi terapeutica terapeutica: terapeutica terapeutica: è possibile ridurre l’impatto 

della schizofrenia addestrando i familiari a gestire 

i sintomi 

�� Terapia Terapia: educazione e problem-solving per i 

familiari “sani”

Psicoeducazione: 

i presupposti 

� Lo scopo [del modello psicoeducativo] è migliorare la 

qualità di vita di ciascuno, creando un ambiente 

familiare temporaneo a bassa intensità intensità, che 

diminuisca la probabilità di stress e/o recidive ripetute 

per i pazienti, senza aumentare il peso sofferto dalle 

famiglie. 

Carol M. Anderson, 1986



�� COMPORTAMENTISTI 

� Robert P. Liberman 

� Ian Falloon 

� Nicholas Tarrier 

�� ECLETTICI 

� Julian Leff 

� Michael Goldstein 

�� PSICOEDUCATIVI 

� Carol Anderson 

� Jerry Hogarty 

� William McFarlane



� Situazione politica generale: accettazione dello 

status quo 

�� Individualismo generale e rifiuto dell’impegno 

sociale 

�� Eclissi delle teorie sociogenetiche della malattia 

mentale 

�� “Rivoluzione” biologica in psichiatria



� La famiglia è considerata di per sé normale 

� Si favorisce lo sviluppo delle risorse sane della 

famiglia 

� È necessario informare la famiglia 

� Si accetta la cronicità della malattia 

� La farmacoterapia è l’intervento primario



� I metodi d'intervento sono didattici ed espliciti 

� I metodi sono lineari e standardizzati 

�� Gli interventi sono sottoposti a verifica 

sperimentale 

� Il trattamento non necessita di training estensivo

Psicoeducazione: le evoluzioni 

�Ortodossia 

�Evoluzione 

�Evoluzione 

�Negazione 

�Superamento

Evoluzioni della psicoeducazione 

� Ortodossia 

proseguire a utilizzare le 

terapie fondamentalmente 

comportamentali usate in 

gran parte dei primi dieci 

anni di psicoeducazione 

�� proseguire 

� Evoluzione 

modificare gli strumenti 

della psicoeducazione, 

rendendola più simile a una 

vera e propria terapia della 

famiglia 

�� modificare

Evoluzioni della psicoeducazione 

� Negazione 

� giudicare superflua anche la 

psicoeducazione, da 

sostituirsi con una semplice 

consulenza sui veri 

trattamenti (farmacologici) 

disponibili 

� Superamento 

sostituzione della 

psicoeducazione con l’autoaiuto 

e il mutuo aiuto 

�� sostituzione

EMOTIVITA’ ESPRESSA 

Che cos’è 

� “E’ E’ un indice della ‘temperatura emotiva’ della 

famiglia, indice che può rivelare mancanza di 

affetto o interessamento troppo invadente invadente”. invadente invadente”. 

Christine Vaughn, 1987


Perché misurarla 

� Indice predittivo clinico 

� Inserimento della famiglia in una tra due 

categorie 

� In base alla categoria, predizione della 

probabilità di recidiva del paziente


Ricerche: Vaughn e Leff (1976) 

� PAZIENTI DI FAMIGLIA A 

BASSA EE: 

� PAZIENTI DI FAMIGLIE 

AD ALTA EE: 

7% di recidive 48% di recidive

EMOTIVITA’ ESPRESSA: 

Scale di valutazione 

� A RILEVAZIONE DI 

FREQUENZA 

�� Critica 

� Commenti positivi 

� SCALE GLOBALI 

� Ipercoinvolgimento 

emotivo (EOI) 

� Calore affettivo 

� Ostilità


Criteri per la valutazione della Critica 

� CONTENUTO � ASPETTI VOCALI 

� Disapprovazione / 

risentimento 

� Rifiuto / svalutazione 

� Timbro 

� Velocità 

� Inflessione


Criteri per la valutazione dell’EOI 

� COMPORTAMENTO RIFERITO 

DALL’INTERVISTATO 

� Esagerata risposta emotiva 

manifestata in passato 

� Marcato atteggiamento di 

devozione e autosacrificio 

� Comportamento estremamente 

protettivo 

� COMPORTAMENTO 

MANIFESTATO DURANTE 

L’INTERVISTA 

� Atteggiamento di 

ipercoinvolgimento 

� Manifestazioni emotive 

(preoccupazione, tristezza per 

il paziente) 

� Drammatizzazione


Valori numerici delle scale 

� Critica: 

conteggio del numero dei 

commenti 

� Commenti positivi: 

conteggio del numero dei 

commenti 


emotivo: 

da 0 a 5 

�� Calore affettivo: 

� Ostilità: 

da 0 a 5 

da 0 a 3


Valori soglia delle scale 

� Critica: 

uguale o superiore a 6 

� Commenti positivi: 

non esiste soglia 


emotivo: 

uguale o superiore a 4 

�� Calore affettivo: 

non esiste soglia 

� Ostilità: 

superiore a 0


Valutazione 

� Valutazione dell’intervista secondo le 

cinque scale: diagnosi per dimensioni 

� Valutazione finale con inserimento in una di 

due categorie: diagnosi categoriale


Passaggi della valutazione 

� 1. Assegnare all’intervistato un punteggio su ogni 

scala 

� 2. Classificare l’intervistato come alto o basso su 

� 2. Classificare l’intervistato come alto o basso su 

ogni scala 

� 3. Classificare il familiare come ad alta o bassa 

emotività espressa 

� 4. Categorizzazione della famiglia

EMOTIVITÀ ESPRESSA 

Caratteristiche dei familiari 

� Rispetto verso le necessità relazionali del paziente 

� i familiari ad alta EE sono tendenzialmente intrusivi, 

cercano il contatto con il paziente indipendentemente 

dalle sue richieste, vogliono esercitare un controllo, e 

così via, mentre quelli a bassa EE sono più in grado di 

adattarsi alle richieste e ai bisogni espressi, direttamente 

o indirettamente, dal paziente.



� Legittimazione della malattia 

� I familiari ad alta EE considerano il paziente responsabile 

di tutte o quasi tutte le sue azioni, anche quelle che 

chiaramente costituiscono sintomi, mentre quelli a bassa 

EE cercano di costruirsi una spiegazione razionale delle 

azioni del paziente, e riconoscono quelle dettate dalla sua 

malattia.



� Aspettative per il paziente 

� I familiari ad alta EE nutrono in genere aspettative molto 

alte per il paziente, indipendentemente dai deficit di 

quest’ultimo, mentre quelli a bassa EE nutrono 

aspettative realistiche, e tollerano meglio livelli di 

funzionamento sociale anche molto bassi.



� Risposte emotive 

� I familiari ad alta EE spesso drammatizzano le proprie 

reazioni ai sintomi, e tendono ad avere modalità di 

risposta rigide ai momenti di crisi, mentre quelli a bassa 

EE sono in grado di controllare l’emotività e di adottare 

risposte flessibili.

Modello epigenetico di Wynne 

� Attaccamento/cura 

� Comunicazione 

� Soluzione congiunta dei problemi 

� Mutualità 

� Intimità (non sempre raggiunta)

Conseguenze per l’intervento familiare 

Non esiste un intervento buono per tutte le 

famiglie 

Interventi come la psicoeducazione o il problemsolving 

funzionano solo se il sistema relazionale ha 

superato la fase di attaccamento/cura 

In caso contrario, l’intervento dovrà 

preliminarmente costruire la famiglia 

(attaccamento)

ATTACCAMENTO 

� La propensione a creare legami stabili e 

insostituibili con alcune persone significative 

John Bowlby

Limiti dell’attaccamento per il lavoro 

sulle famiglie 

� focalizzazione esclusiva sulla diade 

(madre/bambino) 

� primato dei sistemi intrapsichici e delle relazioni 

internalizzate (modelli operativi interni di 

attaccamento)

Tipologie familiari secondo Doane e 

Diamond 

• Famiglie a bassa intensità 

• Famiglie ad alta intensità 

• Famiglie scollegate

Famiglie a bassa intensità 

- Attaccamento positivo al paziente 

- EE: bassa bassa, clima emotivo moderato 

- Attaccamento in genere positivo alla famiglia 

d’origine 

- Area d’intervento privilegiata: chiarimento delle 

interazioni

Famiglie ad alta intensità 

- Attaccamento positivo al paziente 

- EE: alta critica e/o ipercoinvolgimento 

emotivo 

- Attaccamento positivo o negativo alla famiglia 

d’origine 

- Area d’intervento privilegiata: emotività espressa

Famiglie scollegate 

(poco intense) 

- Attaccamento negativo al paziente 

- EE: bassa bassa; clima emotivo distaccato 

- Attaccamento in genere negativo alla famiglia 

d’origine 

- Area d’intervento privilegiata: attaccamento

Famiglie scollegate 

(intense) 

- Attaccamento negativo al paziente 

- EE: alta critica molto intensa 

- Attaccamento in genere negativo alla famiglia 

d’origine 

- Area d’intervento privilegiata: emotività espressa e 

attaccamento

Trattamento della famiglia a bassa 

intensità 

� Trattamento poco intensivo 

� Orientamento psicoeducativo (di gruppo o 

per singola famiglia) 

� Approccio consulenziale

Trattamento della famiglia ad alta 

intensità 

� Fase psicoeducativa preliminare 

� Lavoro sull’intrusività intrusività 

� Lavoro sulla regolazione dell’affettività 

� Intervento sulla critica critica: critica critica: 

�senso di impotenza 

�difficoltà di sintonia emotiva

Trattamento della famiglia scollegata 

� Lavoro intensivo sulla singola famiglia 

�� Elaborazione dell’emotività espressa 

� Esplicitare i pattern di attaccamento 

intergenerazionale

Trattamento della famiglia scollegata 

Favorire l'attaccamento con: 

�esperienze di gioco 

�esperienze empatiche 

�compiti a casa 

�� Favorire 

� Lavoro diadico genitore/figlio (intervista intervista 

intergenerazionale 

intergenerazionale)

Intervista intergenerazionale 

� Contesto diadico (genitore/figlio) 

� Il figlio è posto in posizione di ascoltatore 

�� Punto focale sono le esperienze e le emozioni del 

del 

genitore 

� Obiettivo: aumentare la comprensione reciproca 

(monitoraggio metacognitivo)

Due vie per l’intervento sistemico 

� Prima via: 

� Intervento familiare 

sistemico 

� Seconda via: 

� Intervento sistemico senza 

lavoro familiare strutturato

Intervento familiare sistemico: 

fase iniziale 

� Creare un contatto con la famiglia 

� Creare un contatto con il paziente 

Informarli sul nostro razionale di lavoro 

�� Informarli 

� Stabilire obiettivi specifici per l’intervento 

� Aiutarli a sviluppare una conoscenza della rete 

psichiatrica


fase intermedia 

� Esplorare che cosa è avvenuto all’esordio 

� Definire i principali problemi attuali 

�� Fare ipotesi sistemiche sui problemi e sulla 

configurazione familiare 

� Rivalutare le ipotesi attraverso domande 

sistemiche


fase intermedia 

� Utilizzare sedute di coppia o individuali ove necessario 

� Mantenere un costante contatto con gli altri curanti e 

tutti gli elementi della rete psichiatrica 

�� Mantenere l’intervento più breve e focalizzato 

possibile 

� Valutare, volta per volta, se l’intervento ha senso per 

tutti i membri della famiglia


fase finale 

� Esplorare i progetti per il futuro 

� Esplorare il problema della cronicità o della 

stabilizzazione dei sintomi 

�� Aiutare a espandere le le opzioni per il futuro 

� Considerare la questione della conclusione 

dell’intervento familiare 

� Tenere la porta aperta

Interventi sistemici non familiari 

� Comprendere la situazione specifica di ciascun 

paziente 

�� Esplorare la rete 

rete sociale più ampia 

� Esplorare la rete delle agenzie psichiatriche 

coinvolte 

� Comprendere i sistemi di significato connessi alla 

situazione

Esplorare la rete: 

famiglia 

� Nucleare originale 

� Estesa 

�� Coniugale 

� Intergenerazionale


sociale 

� Amicizie 

� Scuola 

�� Lavoro 

� Gruppo dei pari


psichiatrica 

� Servizi psichiatrici 

� Psichiatria adulti 

� Neuropsichiatria infantile 

� SerT 

�� Servizi sociali 

� Servizi residenziali 

� Professionaisti privati 

� Agenzie legali

Principi terapeutici generali 

� Lavorare molto sull'ingaggio ingaggio in terapia 

� Comunicare con chiarezza 

�� Accettare l’affettività affettività negativa di tutti i familiari 

�� Non insistere troppo sulle regole di setting


�� Evitare le interazioni dirette familiari/pazienti 

(troppo problematiche) 

�� Sostenere emotivamente tutti i membri della famiglia 

�� Validare le esperienze del paziente di fronte agli 

altri familiari 

� Esplorare i mondi interni (sedute diadiche)


• Dare voce ai pazienti di fronte agli altri membri 

della famiglia e agli altri significativi 

• Accettare le preoccupazioni e il peso della cura 

degli altri membri della famiglia 

• Creare un ponte tra la logica dei sani e quella della 

psicosi


• Amplificare gli aspetti positivi e le risorse interne 

alla famiglia 

• Valutare i contributi dei sistemi extrafamiliari nel 

mantenimento dei sintomi 

• Rinforzare la rete psichiatrica e affrontare i suoi 

nodi relazionali

Libertà 

Ciascuno dovrebbe sentire di essere padrone 

della propria esistenza esistenza, anche nelle peggiori 

condizioni. [...] Io ti considero come una 

perona indipendente, attiva, puoi essere attivo 

anche nella tragedia. Questo è il messaggio 

postmoderno. 

Gianfranco Cecchin, 2003

Interventi Sistemici sulla Schizofrenia - ISPPREF

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