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Sede di PIOMBINO<br />
VIA ALESSANDRO PERTINI, 25<br />
57025 PIOMBINO LI<br />
telefono:0565/2721<br />
e-mail:PIOMBINO@INAIL.IT<br />
pec:PIOMBINO@POSTACERT.INAIL.IT<br />
<strong>GHITA</strong> <strong>IONEL</strong><br />
C/OELBANANAV.R.MARGHERITA 135<br />
57025 PIOMBINO LI<br />
PIOMBINO, 18/04/2018<br />
Oggetto: scelta della forma di pagamento delle prestazioni economiche.<br />
Cognome <strong>GHITA</strong><br />
Nome <strong>IONEL</strong><br />
Caso n. 515520814 del 10/10/2017<br />
L' Inail, per effetto della legge n. 214/2011, articolo 12, comma 2, non può effettuare pagamenti in<br />
contanti né con assegni circolari/vaglia postali per somme eccedenti i 1.000 euro, per i quali dovrà<br />
utilizzare strumenti di pagamento elettronici disponibili presso il sistema bancario o postale.<br />
Pertanto, è nel Suo interesse presentare o trasmettere alla Sede Inail competente, nel più breve tempo<br />
possibile, la modalità prescelta per il pagamento delle prestazioni economiche utilizzando l'allegato<br />
modulo che potrà essere consegnato allo sportello personalmente o a mezzo di persona delegata,<br />
ovvero trasmesso per mezzo del servizio postale o per posta elettronica. Nel caso di consegna a mezzo<br />
di delegato o di trasmissione per mezzo del servizio postale o per posta elettronica, dovrà essere<br />
allegata copia di un Suo documento di riconoscimento.<br />
La informiamo che, nel caso Lei non operi nessuna scelta o il predetto modulo non dovesse pervenire,<br />
l'Inail non potrà procedere agli eventuali pagamenti di importo superiore alla soglia di 1000 euro, che<br />
verranno pertanto sospesi fino all'acquisizione del modulo stesso.<br />
Addetto all'istruttoria<br />
Francesca Creatini<br />
ATTO ISTRUTTORIO 177 Chiave Gestionale: 18111006037000 Pag. 1 di 3
Mod . 177/Prestazioni<br />
Alla Sede Inail di PIOMBINO<br />
Oggetto: Scelta della modalità di pagamento delle prestazioni economiche<br />
Il/La sottoscritto/a ____________________________________nato/a ________________________<br />
il____________residente in__________________________________________prov._____________<br />
via/p.zza____________________________________________________n._________cap________<br />
codice fiscale____________________________tel.________________cell.____________________<br />
email ______________________________________Pec __________________________________<br />
chiede<br />
che il pagamento delle prestazioni economiche venga disposto mediante:<br />
SEZIONE 1 - DA COMPILARE PER I PAGAMENTI DA EFFETTUARE IN ITALIA<br />
□ Accredito su conto corrente o libretto nominativo bancario o postale*:<br />
intestato a: cognome ___________________________nome________________________<br />
cointestato a: cognome _________________________nome________________________<br />
codice IBAN _______________________________________________________________<br />
banca/ufficio postale ________________________________________________________<br />
indirizzo: comune______________________________________________prov._________<br />
via/p.zza ______________________________________n.___________Agenzia n._______<br />
□ Accredito su carta prepagata N: ___________________ (previa verifica del limite massimo di caricamento)<br />
intestata a: cognome__________________________________nome__________________________<br />
codice IBAN________________________________________________________________________<br />
□ Assegno circolare/Vaglia postale intestato all'assistito (solo per importi fino a 1.000 euro, art 12 legge 22/12/2011, n. 214)<br />
ATTO ISTRUTTORIO 177 Chiave Gestionale: 18111006037000 Pag. 2 di 3
Mod . 177/Prestazioni<br />
SEZIONE 2 - DA COMPILARE PER I PAGAMENTI DA EFFETTUARE ALL'ESTERO<br />
□ Accredito su conto corrente estero:<br />
intestato a: cognome ___________________________nome________________________<br />
cointestato a: cognome _________________________nome________________________<br />
codice IBAN/conto** ________________________________________________________<br />
codice BIC/SWIFT ___________________________________________________________<br />
banca______________________________________________stato ___________________<br />
indirizzo ______________________________________città _________________________<br />
Il sottoscritto autorizza l'INAIL a corrispondere con tale modalità anche eventuali pagamenti futuri e si impegna a<br />
comunicare immediatamente qualsiasi variazione nella suddetta scelta o qualsiasi modifica dovesse intervenire<br />
sui dati indicati (codice IBAN, residenza, ecc.), sollevando sin da ora l'INAIL stesso da ogni responsabilità che<br />
dovesse derivare dalla mancata o tardata comunicazione.<br />
Allega fotocopia del documento di riconoscimento***.<br />
Data_____________________________________Firma_______________________________________________<br />
Tutela dei dati - il richiedente dichiara di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei dati<br />
ai sensi dell'art. 13 del d.lgs.196/2003. Ulteriori info: www.inail.it >privacy<br />
* Il pagamento su libretto postale non è utilizzabile per i riaccrediti e le rendite dirette cessate<br />
** Nel caso di paesi non appartenenti all'area Sepa, indicare le coordinate bancarie complete in uso nel paese interessato<br />
*** Obbligatorio solo se il modulo non viene consegnato personalmente dall'assistito<br />
ATTO ISTRUTTORIO 177 Chiave Gestionale: 18111006037000 Pag. 3 di 3
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