Modulo opere scultura, pittura, disegni, incisioni, arti figurative

N.B.
Mod. C / 1
Il presente modulo deve essere redatto Modulo liberamente riproducibile
in duplice originale e legalizzato con marche (avanti e retro unico foglio)
da bollo per il valore di euro 14,62 o in caso ma non modificabile
di variazione per il valore prescritto dalla legge
DEPOSITO OPERE DI SCULTURA, PITTURA, DELLE ARTI DEL DISEGNO, DELLA INCISIONE
E DELLE ARTI FIGURATIVE E SIMILARI, DISEGNI ED OPERE DELL'ARCHITETTURA.(*)
l Sottoscritt
domiciliat Tel
fax e-mail nella qualità di (1)
ai sensi dell’art. 105 e per gli effetti dell’art. 103 della legg e 22/4/1941, n.633 sulla protezione del diritto d’autore e ai
sensi degli artt. 31, 32, 34 e 35 del relativo regolamento di esecuzione approvato con R.D. 18/5/1942, n. 1369, chiede
l’inserimento nel R.P.G. delle opere protette del contenuto della seguente dichiarazione, relativa alla sottodescritta
opera di (2)
AUTORE Cognome e nome o pseudonimo (3)
TITOLO DELL’OPERA
nat a
il
nazionalità
DATA E LUOGO DI PRODUZIONE O DI MESSA IN COMMERCIO
NOME E DOMICILIO DI CHI EFFETTUA IL DEPOSITO
ALTRE EVENTUALI INDICAZIONI
Tel Fax e-mail
Accludere un esemplare della riproduzione fotografica dell'opera atta ad individuarla (4).
luogo, data
____________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE
(1) Autore o avente causa.
(2) Indicare il genere di opera (es.: disegno, opera di scultura, ecc..)
(3) Sempre che sia notoriamente conosciuto come equivalente al nome vero.
(4) Sulla riproduzione devono essere riportati i dati relativi all’autore, al titolo, alla data di pubblicazione.
Si consiglia inoltre di incollare sul retro di ciascuna delle due copie del presente modulo una riproduzione
dell’opera per la sua immediata identificazione.
(* ) Non utilizzabile per i disegni e i modelli industriali
MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA’ CULTURALI
Direzione Generale per le Biblioteche, gli Istituti Culturali ed il Diritto d' Autore
Servizio III - Diritto d' Autore e Vigilanza sulla S.I.A.E. -
presso Biblioteca Nazionale Centrale di Roma
Viale Castro Pretorio n. 105 - 00185 ROMA

Prot. ..............................D.A .
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 103 della Legge 22 aprile 1941, n. 633 ed a norma dell’art. 31
del regolamento per l’esecuzione della stessa Legge,
SI CERTIFICA
che l’opera descritta a tergo è stata depositata e registrata al numero e nella data appresso indicati:
Della registrazione verrà data notizia nel Bollettino del Diritto d’Autore a norma
dell’art. 42 del regolamento sopracitato.
Roma, .........................................
MINISTERO PER I BENI E LE ATTIVITA’ CULTURALI
Direzione Generale per le Biblioteche, gli Istituti Culturali ed il Diritto d' Autore
Servizio III - Diritto d' Autore e Vigilanza sulla S.I.A.E. -
presso Biblioteca Nazionale Centrale di Roma
Viale Castro Pretorio n. 105 - 00185 ROMA
IL DIRETTORE DEL SERVIZIO