Neuroma_di_Morton_Decompressione_endoscopica

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Neuroma di Morton "Decompressione endoscopica" Tecnica di Barrett
modificata con alcolizzazione
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Roberto Arcioni
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Neuroma di Morton
“Decompresione endoscopica”
Tecnica di Barrett modificata con alcolizzazione
P.Ronconi, E.Arati, P.M. Baleanu, P. Ragonesi, D.Stasolla, R.Arcioni
(Foot medical hospital of Rome)
INTRODUZIONE
La sindrome di Morton, dovuta ad una sofferenza
del nervo plantare, rappresenta una delle cause di
metatarsalgia.
La scoperta di tale sindrome va accredidata a
Filippo Civinini, medico pistoiese che pubblicò
nel 1835 un lavoro dal titolo “Su di un gangliare
rigonfiamento della pianta del piede”;
successivamente, tale patologia fu descritta da
Morton (1876).
E’ importante sotolineare che durante l’atività
deambulatoria e soprattutto nella pratica sportiva,
viene facilitata la concentrazione del carico a
livello delle teste metatarsali.
Questa situazione, se reiterata nel tempo e
complicata da eventuali anomalie preesistenti del
soggetto, induce ad una sofferenza da
sovraccarico della regione avampodalica con
possibile degenerazione della sua morfostruttura.
SINTOMATOLOGIA
La localizzazione più frequentemente è:
- nello spazio tra il terzo ed il quarto metatarso
(Fig. 1a , 1b, 1c);
altre localizzazioni:
- 2˚ e 4˚ spazio;
- Più raramente il 1˚.
Fig. 1b
Fig. 1c
La Sn. di Morton è accompagnata da un
caratteristico corredo sintomatologico:
- dolore acuto di tipo nevralgico,
- sensazione di corrente elettrica,
- bruciore,
- bisogno improvviso di togliersi la calzatura,
- “clic” ala palpazione nele sedi interesate
(test di Mülder).
EZIOLOGIA
Fig. 1a
E’ senz’altro multi-fattoriale:
più frequente è su base meccanica, dovuta ad
una sofferenza locale del nervo plantare nel
suo passaggio al di sotto del legamento
trasverso intermetatarsale (TIML).
Alcuni autori hanno attribuito questo dolore a
motivi diversi:
- “nevralgia”;

- “pinzamento”del nervo da parte delle teste
metatarsali vicine;
- “lasità” del TIML;
- “rami comunicanti” del nervo nel 3˚ spazio
IMT;
- “ischemia” del nervo;
- “borsite”;
- “sindrome canalicolare o da intrappolamento”
(Graham & Graham 1984).
Adottiamo la tecnica di Barrett, utilizzando il suo
strumentario endoscopico (E.D.I.N.), con sonda
ottica di 2,7 mm a 30˚ (Fig.2).
PATOGENESI
I carichi eccessivi e/o anomali che si
trasmettono in sede metatarsale durante la
deambulazione, generano fenomeni di
compressione e di attrito dei tessuti molli
locali con i segmenti ossei del metatarso.
Questa “non fisiologica” atività meccanica,
in soggetti predisposti, determina una
attivazione abnorme della risposta
infiammatoria con conseguente
iperproduzione del tessuto fibroso reattivo
che, con il tempo, va a circondare fino ad
intrappolare il fascio neurovascolare.
Quindi dal 1990 abbiamo voluto considerare
il neuroma di Morton come una neurite e
trattarla con tecnica endoscopica EDIN,
secondo Barrett S., al fine di effettuare un
release del legamento intermetatarsale
(TIML); tecnica modificata personalmente
eseguendo endoscopicamente anche
l’alcolizzazione del nervo.
Fig. 2
Si esegue una prima incisione dorsale
intermetatarsale (Fig. 3a, 3b), a circa 25 mm
prossimamente al legamento intermetatarsale
(TIML) e si posiziona un divaricatore autostatico
che determina una divaricazione dello stesso
spazio.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
E’ ovvio che tale patologia deve esere
studiata avendo chiara la diagnosi
differenziale con: borsiti, capsuliti, sinoviti,
tendinite, fratture, tumori, necrosi avascolari,
artriti, ischemia, distrofie simpatiche riflesse,
neuropatie, sindrome del tunnel tarsale, noduli
reumatoidi ecc.
Quindi, prima di procedere al’ato chirurgico,
i pazienti vanno valutati dal punto di vista
biopatomeccanico, clinico, strumentale (rdx,
ecografia, RNM).
Fig. 3°
TECNICA CHIRURGICA
L’intervento chirurgico viene eseguito in
anestesia loco-regionale (ankle-block) e con
applicazione di fascia ischemica al collo del
piede.
Fig. 3b

Una seconda incisione viene effettuata nella
commisurata interdigitale (Fig. 4).
Previo palpatore si raggiunge il pavimento del
legamento intermetatarsale per consentire una
buona introduzione e posizione della cannula (Fig.
5).
Si procede al’inserimento di quest’ultima, aperta
dorsalmente, tra il legamento TIML (situato
dorsalmente) ed il nervo intermetatarsale non
visualizzabile.
La sonda viene fatta uscire plantarmente con una
terza incisione (Fig. 6).
Si inserisce l’otica da 2,7 mm a 30 gradi nela
cannula (Fig. 7) e si procede alla sezione del
TIML sotto controllo video con apposito tagliente
(Fig.8 e 9).
Fig. 7
Fig. 4
Fig. 8
Fig. 5
Fig. 9
E’ importante, dopo questa procedura, avere la
sensazione della liberazione totale del legamento
TIML che può essere valutata con un apposito
palpatore. Se ci fossero dubbi si può procedere ad
un nuovo release.
Da diversi anni abbiamo modificato la tecnica
originale associando a quanto sopradetto una
alcolizzazione diretta del nervo per via
endoscopica ruotando di 180˚ la cannula dopo il
release del legamento TIML ed iniettando,
attraverso la stessa, 4-5 cc. Di soluzione alcolica al
90% (Fig. 10 e 11).
Fig. 6

CONCLUSIONI
Fig. 10
Fig. 11
Questa azione a nostro avviso ha portato un
ulteriore successo di 3–5 punti in percentuale per
l’azione eletiva del’alcool sul nervo.
Normalmente non mettiamo punti di sutura ma
eseguiamo una fasciatura leggermente
compressiva concedendo il carico mediante
calzatura postoperatoria.
Assistenza postoperatoria: si deve far cura di
evitare eccessive sollecitazioni sul piede.
Consigliamo un carico parziale per la prima
settimana e successivamente deambulazione con
calzature sportive. Dopo la 302–40° giornata il
paziente potrà riprendere le attività ginniche.
Prescriviamo sempre un ciclo di FKT dopo 30–
40 giorni ed applichiamo un’ortesi di ripartizione
in materiale morbido.
Indicazione: la tecnica endoscopica può essere
eseguita nella neurite di Morton come intervento
di base prima di pensare al’amputazione del
nervo intermetatarsale.
Controindicazione: nel neuroma di amputazione.
Non è consigliabile eseguire il release del TIML
su due spazi per l’instabilità metatarsale che può
provocare l’intervento.
Complicanze
- Rarissimi casi di infezione
- Abbiamo avuti rari casi di cicatrice ipertrofica
plantare.
- Nel 20% dei casi si è avuta la persistenza
della sintomatologia del dolore che ha
richiesto successivamente un trattamento
d’amputazione nel 10% dei casi.
Valutando i risultati di questa procedura e
confrontandola con le tecniche tradizionali in
“open” abbiamo rilevato che la decompresione
endoscopica risulta meno traumatica delle
tecniche chirurgiche tradizionali e permette:
- Rapida ripresa delle normali attività del
paziente.
- Percentuale di successo (90%) superiore alla
tecnica tradizionale.
- Vantaggio di mantenere e conservare la
sensibilità digitale.
Abbiamo valutato anche a distanza attraverso
studi ecografici le dimensioni del nervo che di
media si è ridotto costantemente di circa un 30%
dopo un anno dal’intervento.
Pertanto tale tecnica mininvasiva, con rispetto del
nervo intermetatarsale, consente un approccio
chirurgico che permette di intervenire in caso di
insuccesso, con altre metodiche.
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