Šlapimo pūslės sutrikimai sergant išsėtine skleroze - Gerontologija

Gerontologija 2008; 9(3): 181–184 GERONTOLOGIJA
Teorija ir praktika
Šlapimo pūslės sutrikimai sergant išsėtine skleroze
G. Mereckas
Vilniaus universiteto Eksperimentinės ir klinikinės medicinos institutas, Gerontologijos problemų skyrius
Santrauka
Šlapimo pūslės disfunkcija bei šlapinimosi sutrikimai dažnai
pasitaiko sergant išsėtine skleroze (IS). 96% sergantiems
IS daugiau nei dešimt metų nustatomi urologiniai sutrikimai.
Jie turi didelę įtaką gyvenimo kokybei. Tokios komplikacijos,
kaip hidronefrozė, akmenų formavimas, vezikoureterinis refliuksas,
infekcija, inkstų nepakankamumas, gali pažeisti ir viršutinius
šlapimo takus. Tokie požymiai, kaip imperatyvus šlapinimasis,
dažnas šlapinimasis, šlapimo nelaikymas, šlapimo
susilaikymas, gali pasireikšti kaip antriniai IS požymiai arba
kaip ligos manifestavimas. Kadangi IS – dinaminė liga, kuriai
būdingi paūmėjimai ir remisijos, urogenitalinės sistemos simptomai
kaip ir urodinaminių tyrimų rezultatai kinta dėl stadijos.
Ligos pradžioje požymiai blogai koreliuoja su šlapimo pūslės
funkcija, būtinas urodinaminis ištyrimas. Gydymas turi būti
individualus, pritaikytas atsižvelgiant į ligos stadiją, tarpdiscipliniškai.
Peroraliniai anticholinerginiai vaistai ir protarpinė
savikateterizacija yra svarbiausi ir efektyviausi gydymo būdai.
Liekamojo šlapimo nustatymas echoskopiškai arba kateterizuojant
yra svarbus būdas įvertinti gydymo efektyvumą ir šlapimo
pūslės funkciją. Cistoskopijos metu botulino-A toksino
injekcija yra naujas, daug žadantis gydymo būdas. Dešimt procentų
sergantiesiems konservatyvus gydymas yra neefektyvus
Adresas: G. Mereckas
Kalvarijų g. 323, LT-08420 Vilnius
Mob. tel. 8 (615) 67469
Faks. 8-5 2700538
El. paštas: gintautas.mereckas@ekmi.vu.lt
ir jiems reikalingas chirurginis gydymas, toks kaip suprapubinė
cistostoma, šlapimo pūslės augmentacija, sfinkterotomija ir
kitos.
Raktažodžiai:
išsėtinė sklerozė, urodinaminis tyrimas, šlapimo pūslės disfunkcija,
gydymas
Apie 75–80% sergančiųjų išsėtine skleroze (IS) skundžiasi
šlapinimosi sutrikimais, iš kurių 80% nurodo nevisiško
pūslės ištuštinimo simptomus [1–4]. Sergant ilgiau
nei 10 metų, šlapimo pūslės disfunkcija atsiranda 96%
ligonių [2].
Šlapimo pūslės disfunkcija blogina gyvenimo kokybę
[5], kuri gali komplikuotis hidronefroze, akmenų susidarymu,
vezikoureteriniu refliuksu, infekciniu urogenitalinės
sistemos pažeidimu ar inkstų funkcijos nepakankamumu
[6]. Nustatyta aiški šlapimo pūslės disfunkcijos ir
lytinės funkcijos sutrikimų priklausomybė [1]. Gydymo
tikslas yra pagerinti gyvenimo kokybę ir išvengti komplikacijų.
Simptomai
Šlapimo pūslės disfunkcija pasireiškia: imperatyviu
noru šlapintis, poliakiurija, hiperaktyvia šlapimo pūsle,
taip pat apsunkinta šlapinimosi pradžia ir šlapimo susilaikymu
[2, 7, 8]. Pirmaisiais trimis simptomais, pagal

182
Lentelė. Simptomų dažnis (%), esant šlapimo pūslės sutrikimams (pagal Fernandezą, 2002)
Tyrimas
Imperatyvus
noras šlapintis
Poliakiurija
Tarptautinę Kontinencijos Draugiją, apibrėžiamas hiperaktyvios
šlapimo pūslės sindromas (hiperaktyvi šlapimo
pūslė) [9].
Įvairių autorių nurodomas skirtingas simptomų pasireiškimo
dažnis (lentelė). Vienareikšmiškai galima tvirtinti,
kad daugiausia pacientų nurodo hiperaktyvios šlapimo
pūslės simptomus: apsunkinta šlapinimosi pradžia,
o šlapimo susilaikymas pasitaiko retai.
Kliniškai svarbu atskirti simptomus, kurie tiesiogiai
susiję su pagrindiniu susirgimu, pvz., įtampos šlapimo
nelaikymas, kuris pasireiškia nepaisant pagrindinio susirgimo
[11]. Kliniškai visus besikreipiančius pacientus
galima suskirstyti į dvi grupes: 1) kuriems jau yra nustatyta
IS ir kuriems reikia nustatyti šlapinimosi sutrikimus,
2) kuriems yra nustatyti šlapimo pūslės sutrikimai ir kuriems,
anamnezės ir kitų požymių duomenimis, įtariama
IS [11]. Tik nuo 2 iki 2,5% atvejų IS pradžioje pasireiškia
vien urologine simptomatika [2, 11]. Priskirti tam tikrus
simptomus, nusakančius šlapimo pūslės sutrikimą, yra
sunku, ypač todėl, kad, pvz., labai skirtingos hiperaktyvios
šlapimo pūslės etiologijos [11] urodinaminis ištyrimas
yra reikalingas gydymo pradžioje. Blaivas ir kiti
savo darbais iliustravo dilemą, kad 73% sergančių IS ir
kuriems kliniškai stebimi obstrukcijos simptomai, urodinamiškai
nustatomi detrusoriaus refleksai [12].
Diagnostika
Sergančiųjų IS šlapimo pūslės disfunkcijos diagnostika,
kaip ir gydymas, turi būti tarpdiscipliniška. Diagnostika
pradedama išsamia anamneze, išsiaiškinant uroginekologinius,
akušerinius ir neurologinius klausimus, taip
Hiperaktyvi
šlapimo pūslė
Apsunkinta šlapinimosi
pradžia
Sachs, 1921 31 - 37 49 -
Langworthy,1938 54 33 34 40 -
G. Mereckas
Susilaikymas
Carter, 1950 24 17 50 - 17
Miller, 1965 60 50 36 33 2
Bradley, 1973 86 60 - 28 20
Philip, 1981 61 59 47 25 8
Goldstein, 1983 32 32 49 - -
Awad, 1984 85 65 72 36 -
Gonor, 1985 70 48 56 30 -
Betts, 1992 85 82 63 49 -
Hennessey, 1999 71 76 19 48 -
Vidutiniškai 60 52 46 38 12
pat kiek IS apriboja kasdienį gyvenimą. Toliau atliekamas
fizinis ištyrimas, vertinant ginekologinę būklę, dubens
dugno tyrimas, rektalinis ištyrimas nustatant sfinkterio
tonusą, tarpvietės jautrumo tyrimas. Būtina įvertinti
galimą apatinių galūnių spąstiškumą bei kelio ir Achilo
sausgyslės refleksus. Rekomenduotina atlikti transvaginalinį
ultragarsinį vidinių lytinių organų tyrimą, ypač
jei tinkamai ginekologiškai ištirti pacientę neįmanoma.
Echoskopiškai tiriant per pilvo sieną, galima įvertinti
liekamąjį šlapimą. Nuo 25 iki 60% sergančiųjų IS aptinkama
šlapimo takų infekcija, todėl būtina paimti šlaplės
nuograndų tepinėlį, siekiant paneigti infekciją [7].
Urodinaminiai tyrimai padeda nustatyti ligos poveikį
apatiniams šlapimo takams, viršutinių šlapimo takų pažeidimo
komplikacijų rizikos veiksniams ir simptomų
etiologijai [11]. Rekomenduojama naudoti standartizuotą
videourodinaminę matavimo techniką kartu su elektromiografiniais
ir elektrofiziologiniais tyrimais [13]. Urodinaminiai
radiniai įvairuoja nuo 15 iki 55%, atsižvelgus
į IS periodą [14]. Išimtį sudaro detrusoriaus ir sfinkterio
dissinergija, kurios remisija pasitaiko labai retai ir
nediagnozavimo atveju dažnai komplikuojasi viršutine
šlapimo takų infekcija [2, 3]. Besikeičiantys simptomai
urodinaminius vertinimus daro būtinus.
Buvo aprašyti sekantys urodinaminiai radiniai: detrusoriaus
hiperaktyvumas, detrusoriaus ir sfinkterio dissinergija,
normali būklė bei detrusoriaus hiporefleksija [2,
7]. Kai kurie autoriai atskiria anksčiau nurodytose grupėse
hipo- ir arefleksiją [15], nes pastaroji galbūt yra tarpinė
būklė link hiperrefleksijos [14, 16].
Apžvelgiant 22 darbus, kurie apima urodinaminius

Šlapimo pūslės sutrikimai sergant išsėtine skleroze
tyrimus sergant IS, buvo rasta: 62,1% pacientų hiperrefleksija,
25,4% detrusoriaus ir sfinkterio dissinergija,
20,1% hiporefleksija, 10% normali būklė [2].
Gydymas
Gydymas turi būti individualus, atsižvelgiant į ligos
stadiją, simptomus [11]. Liekamojo šlapimo įvertinimas
ultragarsiniu tyrimu gali būti gydymo efektyvumo rodiklis.
Dažniausiai sergantiems IS daugiau kaip 100 ml liekamojo
šlapimo yra svarbus rodiklis [17].
Gydymas anticholinerginiais vaistais, kaip pirmo pasirinkimo
terapija, skiriama esant detrusoriaus hiperaktyvumui
ir liekamojo šlapimo vaizdui mažiau nei 100 ml
[2, 7, 10]. Šios grupės vaistų efektyvumas mažai kuo skiriasi,
bet šalutinių reiškinių, tokių kaip burnos džiūvimas,
regėjimo sutrikimai, vidurių užkietėjimas, intensyvumas
gana skirtingas [18].
Gydymo efektyvumą galima padidinti anticholinerginius
vaistus derinant su šlapimo pūslės treniravimu
[7]. Papildomai skiriant triciklinius antidepresantus, veikiančius
anticholinergiškai, galima sustiprinti anticholinerginį
vaistų poveikį [18]. Esant sunkiai nikturijai, kai
skysčių ribojimas, anticholinerginiai vaistai ir protarpinė
savikateterizacija yra neefektyvūs, sekant elektrolitų
koncentraciją, galima skirti desmopresiną [10].
Tyrimo metu nustačius vietinę atrofiją, imperatyvaus
noro šlapintis simptomus galima sumažinti vietiškai skiriant
estrogenus [19]. Intravezikaliai skiriant anticholinerginius
vaistus, tokius kaip oksibutininas, šalutinis poveikis
yra toks pat, kaip ir skiriant tuos vaistus peroraliai.
Toks būdas taip pat papildomai didina kateterizacijos
dažnį, todėl jis retai pasirenkamas [18].
Botulino toksinas A, sušvirkštas cistoskopo kontrolėje
į detrusorių, blokuoja acetilcholino išsiskyrimą iš presinapsių
[17]. Toks gydymas indikuotinas pacientėms,
kurioms gydymas anticholinerginiais vaistais yra neefektyvus
arba jos netoleruoja jų šalutinio poveikio. Botulino
toksino reikia suleisti pakartotinai, nes paprastai po
6 mėnesių baigiasi jo veikimas. Kiekis ir injekcijos vieta
vienareikšmiškai dar nenustatyta. Ilgalaikio gydymo rezultatai
dar nepaskelbti [20].
Esant daugiau nei 100 ml liekamojo šlapimo tūrio
yra rekomenduotina protarpinė savikateterizacija. Esant
detrusoriaus ir sfinkterio dissinergijai bei daugiau nei
100–150 ml liekamojo šlapimo, protarpinė savikateterizacija
yra derinama su gydymu anticholinerginiais vaistais
[7, 10].
Esant detrusoriaus arefleksijai ir 150–200 ml lieka-
mojo šlapimo, šlapimo pūslę galima ištuštinti trigeriniais
manevrais, ištuštinti pagal laiką arba siekti protarpinės
savikateterizacijos [7, 10].
Kai pagrindinis susirgimas yra labai pažengęs arba
simptominis gydymas neefektyvus ir protarpinė savikateterizacija
dažniausiai dėl to negalima, gali prireikti
suprapubinės kateterizacijos [7, 10, 17]. Šis šlapimo nuleidimo
būdas, taikant ilgą laiką, sukelia mažiau pašalinių
poveikių nei pastovus kateteris šlapimo pūslėje [17].
Gerų rezultatų taikant ilgalaikę suprapubinę kateterizaciją,
galima pasiekti kartu su anticholinerginiais vaistais,
kasdiene šlapimo pūslės treniruote (kurios tikslas sulaikyti
2 val. šlapimą), pagrįstu rezistentiškų infekcijų gydymu
antibiotikais ir kateterio keitimu pasibaigus 6 savaitėms
[21].
Apie 10% pacientų šių priemonių nepakanka, todėl
jiems reikia chirurginių intervencijų, viena vertus, pvz.,
transuretrinė sfinkterotomija, kita vertus, šlapimo pūslės
augmentacija ir daug kitų [2, 7, 10].
Sėkmingam šlapimo pūslės funkcijų sutrikimų diagnozavimui
ir gydymui problemą būtina spręsti tarpdiscipliniškai.
Taigi paskiriamas individualus gydymas bei
nuolat stebimas pacientas vertinant klinikinius požymius
bei echoskopiškai liekamąjį šlapimą.
Literatūra
1. Betts CD. Bladder and sexual dysfunction im
multiple sclerosis. In: Fowler CJ (ed.). Neurology of
Bladder, Bowel and Sexual Dysfunction. Boston, MA:
Butterworth Heinemann. 1999: 289–308.
2. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE. Multiple
sclerosis and the urologist. J Urol. 1999; 161: 743–57.
3. Ciancio SJ, Mutchnik SE, Rivera VR, Boone TB.
Urodynamic pattern changes in multiple sclerosis. Urology.
2001; 57: 239–45.
4. McGuire EJ, Savastano JA. Urodynamic findings
and long-term outcome management of patients with
multiple sclerosis-induced lower urinary tract dysfunction.
J Urol. 1984; 132: 713–5.
5. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, Landtblom
AM, Bakke A, Nyland HI. Reduced quality of life among
multiple sclerosis patients with sexual disturbance and
bladder dysfunction. Mult Scler. 2001; 7: 231–5.
6. Blaivas JG, Barbalias GA. Detrusor-external
sphincter dyssynergia in men with multiple sclerosis: an
ominous urologic condition. J Urol. 1984; 131: 91–4.
7. Rackley RR, Appell RA. Evaluation and management
of lower urinary tract disorders in women with mul-
183

184
tiple sclerosis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.
1999; 10: 139–43.
8. Anderson KE, Pehrson R. CNS involvement in
overactive bladder. Drugs. 2003; 63: 2596–611.
9. Stohrer M, Goepel M, Kondo A, et al. The standardization
of terminology in the neurogenic lower urinary
tract dysfunction with suggestions for diagnostic
procedures. Neurourol Urodyn. 1999; 18: 139–58.
10. Fernandez O. Mechanisms and current treatments
of urogenital dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol.
2002: 249–8.
11. Nitti VW. Evaluation of the female with neurogenic
voiding dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 1999; 10: 119–29.
12. Blaivas JG, Holland NJ, Geisser B, LaRocca N,
Madonna M, Scheinberg L. Multiple sclerosis bladder.
Studies and care. Ann NY Acad Sci. 1984; 436: 328.
13. Schürch B. Neurogene Blasenfunktionsstörungen:
aktueller Stand der Therapie und Diagnostik. Schweiz
Med Wochenschr. 2000; 130: 1618–26.
14. Wheeler JS Jr, Siroky MB, Pavlakis AJ, Krane RJ.
The changing neurourologic pattern of multiple sclerosis.
J Urol. 1983; 130: 1123–6.
15. Koldewijn EL, Hommes OR, Lemens WA, Debruyne
FM, Van Kerrebroeck PE. Relationship between
BLADDER DYSFUNCTION IN MULTIPLE SCLEROSIS
G. Mereckas
Department of Gerontology, Institute of Experimental and Clinical
Medicine at Vilnius University, Lithuania
Abstract
Bladder dysfunction, particularly voiding disorders, are
common in multiple sclerosis. 96% of those suffering from
multiple sclerosis for more than ten years show urological
findings. The impact on quality of life is high. Complications
like hydronephrosis, stone formation, vesicourethral reflux,
infections and renal failure can affect the upper urinary tract.
Symptoms such as urgency, frequency, urinary incontinence
and signs of obstruction, e. g. urinary retention, can but need
not be secondary to multiple sclerosis and may even present
as a primary clinical manifestation of the ailment. As multiple
sclerosis is a dynamic disease with exacerbations and remis-
G. Mereckas
lower urinary tract abnormalities and disease-related parameters
in multiple sclerosis. J Urol. 1994; 154: 169–
73.
16. Goldstein I, Siroky MB, Sax S, Krane RJ. Neurourologic
abnormalities in multiple sclerosis. J Urol.
1982; 128: 541.
17. Apostolidis NA, Fowler CJ. Evaluation and treatment
of autonomic disorders of the urogenital system.
Semin Neurol. 2003; 23: 443–52.
18. DasGupta R, Fowler CJ. Bladder, bowel and sexual
dysfunction in multiple sclerosis: management strategies.
Drugs. 2003; 63: 153–66.
19. Hextall A, Cardozo L. The role of estrogen supplementation
in lower urinary tract dysfunction.
20. Reitz A, Schürch B. Intravesical therapy options
for neurogenic detrusor overactivity. Spinal Cord. 2004;
42: 267–72.
21. Sheriff MK, McFarlane J, Nauth-Misir R, Craggs
M, Shah PJ. Long-term suprapubic catherisation: clinical
outcome and satisfaction survey. Spinal Cord. 1998; 36:
171–6.
Straipsnis įteiktas redakcijai 2008 m. rugsėjo 3 d.
parengtas spaudai 2008 m. rugsėjo 26 d.
sions, lower urinary tract symptoms and urodynamic findings
change. Due to the poor correlation between symptoms, origin
and bladder function, an initial urodynamic evaluation is advised.
Therapy should be individualised, adapted to the stages
of multiple sclerosis and planned in an interdisciplinary setting.
Oral anticholinergics and intermittent self-catheterisation are
important and effective treatments. Measurement of post-void
residual bladder volume by ultrasound or catheterisation helps
control therapy and bladder function. Cystoscopic botulinum-
A toxin injection may be a promising new treatment option for
many different urological dysfunctions. 10% of patients with
bladder dysfunction, however, will still require surgery such as
suprapubic cystostomy, augmentation cystoplasty and sphincterotomy
when conservative treatment fails.
Keywords:
multiple sclerosis, urodynamics, bladder dysfunction, therapy