Sveikatos draudimo apmokamu paslaugu aprasymas.pdf - Tax.lt

Kreipimosi į gydymo įstaigas ir sveikatos priežiūros paslaugųapmok÷jimo tvarkaKreipimosi į gydymo įstaigas tvarkaApdraustasis asmuo gali kreiptis į bet kurią (privačią ar valstybinę) gydymo įstaigą, Lietuvoje,kuri turi licenziją šiai veiklai. Jis turi pateikti sveikatos draudimo knygelę bei asmenybępatvirtinantį dokumentą.Pageidautina kreiptis į tas gydymo įstaigas, su kuriomis draudimo bendrov÷ yra sudariusisutartį (žr. Aktualų gydymo įstaigų sąrašą www.ergo.lt).Apdraustasis gali kreiptis ir į kitas gydymo įstaigas, vaistines ir sporto klubus su kuriaisdraudimo bendrov÷ n÷ra sudariusi sutarties. Tokiu atveju už paslaugas sumoka apdraustasisasmuo. Jis pateikia apmok÷jimui draudikui arba prieš kreipiantis turi informuoti draudiką d÷lbendradarbiavimo sutarties sudarymo.Draudikas prašo pateikti šiuos dokumentus:1. Finansinį dokumentą liudijantį apie suteiktų paslaugų apmok÷jimą: sąskaitą faktūrą sukasos kvitu arba kasos pajamų orderio kvitą, ar pinigų pa÷mimo kvitą, kuriuose turibūti gydymo įstaigos / vaistin÷s rekvizitai, įvardintos kam ir kokios buvo suteiktospaslaugos ar parduoti vaistai, medicinos priemon÷s.2. Išrašą iš medicinos dokumentų informuojantį apie susirgimo pobūdį, diagnozę,paskirtus ir / ar atliktus tyrimus bei gydymą, procedūras, medicinos priemones arbareceptus (jeigu buvo įsigyti medikamentai).3. Draudimo knygel÷s šaknelę su paslaugą suteikusio gydytojo (arba slaugytojos arvaistininko) bei apdraustojo asmens parašais.Apmokamų sveikatos priežiūros paslaugų aprašymasDraudiminis įvykis yra apdraustojo asmens sveikatos arba fiziologin÷s būkl÷s pokytis ūmiųligų ir l÷tinių ligų paūm÷jimo bei traumų atveju.Ūmi liga – staiga atsiradęs, trumpai trunkantis susirgimas su ryškiais išreikštais simptomais.Ligos ūmumas privalo būti įrodytas aiškiais, objektyviais, mediciniškai pagrįstais faktoriais.L÷tin÷s ligos paūm÷jimas – l÷tin÷s ligos būsena, turinti ūmios ligos požymių. L÷tin÷s ligospaūm÷jimą įrodo aiškūs, objektyvūs, mediciniškai pagrįstais faktoriai.Apie draudiminį įvykį apdraustasis turi pranešti draudikui raštu nedelsiant, bet ne v÷liau kaipper 30 dienų nuo draudimo apsaugos sustabdymo dienos arba nuo draudimo sutartiesgaliojimo pabaigos.Ambulatorinis gydymas:Gydytojo paslaugosAtlyginamos paslaugos sveikatos priežiūros įstaigoje bei namuose.Tai yra gydytojo (bendrosios praktikos, specialistų) konsultacijos, vizitai į namus, chirurgin÷smanipuliacijos (pvz. žaizdos sutvarkymas, audinio biopsijos pa÷mimas). Ambulatorin÷soperacijos dienos stacionare (pvz. riebalinio auglio, odos naviko pašalinimas, pūliniųatv÷rimas, adenoidų pašalinimas ir kt.). yra apmokamos ūmios ligos ar traumos atveju 100proc. nepriklausomai nuo sveikatos priežiūros įstaigos pavaldumo (valstybin÷ ar privatisveikatos priežiūros įstaiga) bei sutarties su teritorine ligonių kasa. Šios operacijos vietą, t.y.sveikatos priežiūros įstaigą apdraustasis gali pasirinkti laisvai.Detalus operacijų sąrašas pateikiamas Sveikatos apsaugos ministro 2003 m. birželio 24 d.įsakyme Nr. V-371.Neapmokama: kosmetinių bei plastinių; audinių ir organų persodinimo operacijų išlaidos.Apdraustasis susirgimo, negalavimo atveju gali kreiptis į visus licenciją praktinei veiklaiturinčius gydytojus Lietuvoje. Kreipiantis į šeimos gydytoją, terapeutą, ginekologą, okulistą,chirurgą, neurologą, traumatologą, LOR gydytoją, dermatologą, alergologą, urologąsiuntimas nereikalingas.Kreipiantis į kitus gydytojus specialistus, būtinas šeimos gydytojo, terapeuto ar kito gydytojospecialisto siuntimas.Neapmokama: gydytojo homeopato konsultacijos bei netradiciniai gydymo būdai(chiropraktika, refleksoterapija, adatų terapija, kepenų ir žarnyno plovimai-valymai), mokslonepripažinti, Lietuvoje nelicenzijuoti diagnostiniai tyrimo metodai.N÷štumo atveju apmokami profilaktiniai vizitai pas gydytojus (ginekologą, įvairiusspecialistus), laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai d÷l n÷štumo.

Slaugytojų paslaugos, procedūros.Tai injekcijos, infuzijos, žaizdų perrišimai ir kt. paslaugos gydytojui paskyrus. Apmokamos tosprocedūros, kurios buvo atliktos apdraustajam sveikatos priežiūros įstaigoje bei jo namuose.Diagnostiniai tyrimaiDiagnostiniai tyrimai apmokami tik gydytojui paskyrus. Diagnostinių tyrimų apimtį nustatogydantis gydytojas, jie turi būti paskirti mediciniškai pagrįstai.Apdraustasis gali atlikti diagnostinius tyrimus bet kurioje sveikatos priežiūros įstaigoje, į kuriąkreip÷si, arba tai atlikti kitoje sveikatos priežiūros įstaigoje, pateikęs gydytojo siuntimątyrimams.Apdraustiesiems apmokami laboratoriniai tyrimai: klinikiniai (pvz. kraujo, šlapimo tyrimai),biocheminiai (pvz. cholesterolis, gliukoz÷), imuniniai (pvz.antikūnų), hormonų (pvz.skydliauk÷s), bakteriologiniai (pas÷lis suk÷l÷jui nustatyti); histologiniai (paimto audiniogabal÷lio ištyrimas); funkciniai (pvz. EKG, veloergometrija); rentgenologiniai (pvz.kompiuterin÷ tomografija, krūtin÷s ląstos rentgenograma); ultragarsiniai ir instrumentiniai (pvz.endoskopija) tyrimai.Neapmokami nelicenzijuoti ir medicinos mokslo visuotinai nepripažinti gydymo ir diagnostikosmetodai.Išlaidos vaistams, tvarstomosioms medžiagomsApmokami Valstybin÷s vaistų kontrol÷s tarnybos Lietuvoje įregistruoti ir vaistin÷se įsigytivaistai pagal gydytojo receptą. Galioja visų sveikatos priežiūros įstaigų išduoti receptai.Ambulatoriniam apdraustojo gydymui apmokama 50 % ( jeigu draudimo sutartyje nebuvosutarta kitaip) būtinų susirgimui gydyti vaistų kainos, neviršijant limite nurodytą sumą permetus. Likusią kainos dalį t.y. 50 % apmoka apdraustasis.Jeigu vaistai yra apmokami iš ligonių kasų biudžeto, tuomet atlyginama 100% virš bazin÷skainos t.y. apmokamas skirtumas tarp bazin÷s ir mažmenin÷s kainos. Bazin÷ kaina - taimažmenin÷s vaisto kainos, už kurią parduodama vaistin÷je, dalis. Ją nustato Sveikatosapsaugos ministerija kompensuojamų vaistų bazinių kainų kainyne.Neapmokamas vitaminų, maisto priedų ir papildų, higienos priemonių, kontraceptinių vaistų,anabolinių steroidų, svorį mažinančių, potenciją didinančių, įvairioms priklausomyb÷ms gydytiskirtų vaistų įsigijimas.Jeigu vaistai buvo skirti stacionariniam apdraustojo gydymui, tuomet apmokama 100% vaistųkainos.Išlaidos medicinos priemon÷msAtlyginama 50 % šių medicinos priemonių įsigijimas: elastiniai bintai, kojin÷s, diržai,supinatoriai, įtvarai, korsetai, pagalbin÷s priemon÷s (lazdos, ramentai, aparatai sąnariųjudesiams apriboti). Šias priemones galima įsigyti vaistin÷se arba ortopedijos prekiųparduotuv÷se (žr. gydymo įstaigų ir vaistinių sąrašą). Šių priemonių įsigijimas apmokamaspateikus gydančio gydytojo išvadą ir nukreipimą ar receptą šioms priemon÷ms įsigyti.Reabilitacinis gydymasŠios paslaugos apmokamos tik gydytojui paskyrus (ūmios ligos ar l÷tin÷s ligos paūm÷jimo beitraumų atveju) priklausomai nuo pasirinkto draudimo varianto. Fizioterapinių procedūrų (pvz.šviesos terapija, ultragarsas, mikrobangos,TENS, impulsin÷ terapija ir kt.), gydomosiosmankštos užsi÷mimų (kineziterapijos) ar masažo procedūrų kiekis limituojamas.Stacionarinis gydymasApmokamos išlaidos už terapinį ir chirurginį gydymą valstybin÷je ar privačioje sveikatospriežiūros įstaigoje (priklausomai nuo pasirinkto draudimo varianto), mokamos papildomospriežiūros, komforto paslaugos (buvimas vienviet÷je arba dviviet÷je palatoje), priemokos užvaistus, medicinos priemones valstybin÷se sveikatos priežiūros įstaigose.ProfilaktikaSkiepaiApmokama 100% skiepai nuo gripo, erkinio encefalito.Profilaktinis sveikatos patikrinimasApmokamas draudimo variante nurodytos apimties profilaktinis patikrinimas. Draudimosutarties šalims susitarus, patikrinimo apimtis gali būti koreguojama. Patikrinimas atliekamaspagal iš anksto suderintą tvarką su draud÷ju bei patikrinimą atliekančia sveikatos priežiūrosįstaiga.

Dantų gydymasGydymas tai bendras endodontinis, ortodontinis, periodontinis ir chirurginis danties ligųgydymas, kariozinių danties pažeidimų ir jų komplikacijų gydymas, dantų plombavimas,rentgenologinis ištyrimas.Burnos higiena tai gydytojo (burnos higienisto) konsultacija, dantų konkrementų pašalinimas,apnašų nuvalymas.Dantų protezavimas tai nuimamų ir nenuimamų dantų protezų gamyba, restauravimas irtaisymas.Visoms dantų gydymo paslaugoms galioja bendras 800 Lt limitas draudimo metams.Šios paslaugos atlyginamos pagal gydymo įstaigos įkainius. Jeigu draud÷jas yra pasirinkęsdraudimo variantą su daliniu paslaugos apmok÷jimu (pvz. 80%), tuomet kiekvienodraudiminio įvykio metu apdraustasis apmoka kitą paslaugos kainos dalį.OptikaGydytojui nustačius susirgimą, kurio korekcijai būtini akiniai arba linz÷s, yraapmokama viena akinių stiklų (lęšių) pora per draudimo metus 50 % jų kainos iki limitenurodytos sumos. Tuomet kontaktinių lęšių arba linzių draudimo bendrov÷ neapmoka.Jeigu apdraustasis pasirinko kontaktines linzes (lęšius) tuomet draudimo bendrov÷ apmokajas 50 % kainos neribodama jų skaičiaus bei jų rūšies (vienkartines ar ilgesnio vartojimo) ikilimite nurodytos sumos. Tuomet akinių stiklų (lęšių ) draudimo bendrov÷ neapmoka.Neapmokami: akinių r÷meliai, priežiūros priemones, apsauginiai akiniai bei akiniai nuo saul÷s.Sveikatingumo paslaugosApmokami fizinio aktyvumo užsi÷mimai (aerobika, fitnesas, joga, treniruokliai), baseinas,vandens procedūros, masažai sporto klubuose, sanatorijose. Apmokami užsi÷mimai 50 proc.kainos iki limite nurodytos sumos: vienkartiniai apsilankymai, abonementai iki 3 m÷nesių.Abonemento trukm÷ negali viršyti draudimo apsaugos trukm÷s. Abonemento trukm÷neribojama jeigu jis pateikiamas už pra÷jusį laikotarpį.Apsidraudęs asmuo gali kreiptis į bet kurį sporto klubą Lietuvoje.Apdraustasis apmoka už suteiktas sveikatingumo paslaugas 100 % ir pateikia draudimobendrovei kompensavimui sąskaitą faktūrą su kasos kvitu (kasos pajamų orderiu, pinigųpa÷mimo kvitu) kuriame nurodytas paslaugos gav÷jas (vardas, pavard÷, asmens kodas) beipaslaugos pobūdis bei galiojimo laikas. Draudimo bendrov÷ atlygins 50 % sveikatingumopaslaugų kainos neviršijant limite nurodytos sumos per draudimo metus.