atsparumas kilpiniams diuretikams

KARDIOLOGIJOS AKTUALIJOS 2006 spalis 

3 

2006, NR.7 

ARTERINËS HIPERTENZIJOS IR KORONARINËS 

ÐIRDIES LIGOS GYDYMAS: NEBIVOLOLIO 

VAIDMUO 

Įvadas 

Arterinė hipertenzija (AH) yra vienas pagrin 

dinių koronarinės širdies ligos (KŠL) rizikos 

veiksnių. Apie 15% bendrosios populiacijos ir 25% 

žmo nių, kuriems diagnozuota KŠL, serga AH. KŠL 

yra pa grindinė padidėjusį kraujospūdį turinčių 

žmonių sergamumo ir mirštamumo priežastis. 

Maža to, AH sergantiems pacientams dažniau 

nustatoma ir kitų KŠL rizikos veiksnių, kaip antai: 

dis lipidemija, atsparumas insulinui, cukrinis diabetas, 

fizinio aktyvumo stoka bei kai kurios genetinės 

mutacijos. 

Arterinis kraujospūdis ir KŠL rizika 

Daugybė klinikinių tyrimų įrodė, kad KŠL dažnis 

koreliuoja su sistolinio arterinio kraujospūdžio 

(AKS) dydžiu, o padidėjęs pulsinis spaudimas yra 

pro gnostinis mirštamumo dėl vainikinių arterijų 

pa tologijos rodiklis. Kraujospūdį mažinantis gy dymas 

mažina ir kardiovaskulinių įvykių (ypač in sulto) 

dažnį. Sumažinus diastolinį AKS 5 mm Hg, KŠL 

rizika sumažėja penktadaliu, o pasiekus 10 mm Hg 

žemesnį diastolinį AKS, ji sumažėja trečdaliu. Penkerius 

metus stebėtų 37 000 pacientų duomenų 

me taanalizė parodė, kad vidutinio sunku mo AH 

gy dymas 14% sumažino koronarinį sergamumą 

ir mirštamumą. MacMahon ir bendraautorių pateiktos 

metaanalizės duomenimis, sumažinus AKS 

reikš mingų koronarinių įvykių dažnis vyresnių 

nei 60 metų hipertenzija sergančių žmonių populiacijoje 

sumažėjo 19%. 

Sutrikusios endotelio funkcijos vaidmuo 

miokardo išemijos patogenezėje 

Miokardo poreikiui neadekvačiam deguonies 

pateikimui įtaką daro daugybė su AH susijusių 

veik snių. Toliau aprašomos svarbiausios šių dviejų 

ligų patogenezės grandys. 

Vaistinio preparato pavadinimas. Nebilet. Veiklioji medžiaga. Nebivololio hidrochloridas (nebivololum). Vaisto forma. 

Tabletės. Dozuotė ir pakuotė. 5 mg po 28 tabletes. Apibūdinimas. Receptinis vaistas. Kardioselektyvus ß adrenoblokatorius. 

Indikacijos. Arterinė hipertenzija, lėtinis stabilus širdies nepakankamumas. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas 

nebivololiui ar kitai sudedamajai vaisto daliai. Kepenų funkcijos sutrikimai arba nepakankamumas. Nėštumas ir 

žindymas; taip pat vaikams. Kardiogeninis šokas; sinusinio mazgo silpnumas. Šalutinis poveikis. Dažniausiai svaigsta 

ar skauda galvą, jaučiamas nuovargis, parestezijos. Perdozavimas. Perdozavimo atvejų nežinoma. Sąveika su kitais 

vaistais. Nebilet reikia atsargiai vartoti su verapamiliu ar diltiazemu, nes jie slopina miokardo kontrakciją ir atrioventrikulinio 

mazgo laidumą. Vartojant kartu su tricikliniais antidepresantais, barbitūratais ir fenotiazinais gali sustiprėti hipotenzinis 

poveikis. Dozavimas. Po 5 mg valgant kartą per parą, pageidautina tuo pačiu paros metu. Vyresniems kaip 65 m., 

sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu pacientams rekomenduojama pradinė Nebilet dozė yra 2,5 mg per dieną. 

Jei reikia, paros dozę galima didinti iki 5 mg. Gydant lėtinį širdies nepakankamumą, didžiausia rekomenduojama paros 

dozė yra 10 mg, kuri išgeriama per vieną kartą. Įspėjimai. Atsargiai skiriama sergantiesiems I laipsnio širdies blokada 

ir Princmetalo krūtinės angina. Gamintojas. Berlin-Chemie AG (Menarini Group). Įgaliotasis atstovas Lietuvoje. UAB 

Berlin-Chemie Menarini Baltic. Paskutinį kartą informacija peržiūrėta 2002 m. gegužės mėn.


4 

1 pav. NO poveikis kraujagyslėse. 

L-argininas + O 2 

Slopinamas trombocitų 

prilipimas 

L-citrulinas 

NO sintetazė 

Vazodilatacija 

Pagreitėjęs aterosklerozės vystymasis 

AH yra svarbus aterosklerozės rizikos veiksnys. 

Aterosklerozė – tai progresuojanti lėtinė sisteminė 

liga. Jai būdingas oksiduotų mažo tankio lipopro 

teinų kaupimasis arterijų sienelėse, kur juos 

fagocituoja citokinų aktyvinti makrofagai. Taip 

formuojasi aterosklerozinės plokštelės, proliferuoja 

krau jagyslių lygieji raumenys. Kraujagyslių 

spin dis vis labiau siaurėja. Pamažu prastėja organų 

kraujo ta ka, vystosi išemija. Ligai progresuojant 

arterijų siene lės struktūriniams ir funkciniams 

po kyčiams įta kos taip pat turi oksidacinis 

stre sas, kuris atlieka pagrindinį vaidmenį vystantis 

en dotelio disfunkcijai (žr. toliau). 

Aterosklerozinių plokštelių plyšimas pasireiškia 

trombinėmis embolinėmis ar trombozinėmis 

kom plikacijomis, kaip antai: ūminiai koronariniai 

sin dromai, insultas, ūminė galūnės išemija. 

Endotelio disfunkcija 

Žinoma, kad sveiko endotelio išskiriamas azoto 

oksidas (NO) yra būtinas normaliam kraujagyslių 

funkcionavimui. Sukeldami kraujagyslių lygiųjų 

rau menų atsipalaidavimą fiziologiniai NO kiekiai 

plečia kraujagysles, o nepakankama NO 

sintezė su kelia kraujospūdžio didėjimą. NO taip 

pat slopina trombocitų adheziją, agregaciją ir 

telkimąsi į trom bus. 

Pakankamas NO kiekis pasižymi antiate rogeniniu 

poveikiu. Jis mažina intraląstelinių re aktyviųjų 

deguonies radikalų kiekį, taigi ma žėja 

proaterogeninė lipidų oksidacija. NO apsaugo 

endotelio ląsteles nuo apoptozę ska tinančių 

veiksnių, stabdo kraujagyslių lygiųjų raumenų 

Azoto oksidas 

Slopinamas leukocitų 

chemotaksis 

Slopinama kraujagyslių lygiųjų 

raumenų proliferacija ir migracija 

Skatinamas endotelio atsinaujinimas 

pro liferaciją, slopina leukocitų adheziją prie 

krau jagyslių endotelio. Akivaizdu, kad sutrikusi 

endotelio funkcija ir nepakankamas NO kiekis 

sudaro palankias sąlygas vazokonstrikcijai, trombogenezei, 

proliferaciniams procesams ir taip 

spartina aterosklerozės progresavimą (1 pav.). 

Jau išsiaiškinta, kad aterosklerozė, AH ir endotelio 

disfunkcija yra glaudžiai tarpusavyje 

susijusios patologinės būklės, skatinančios viena 

kitos pro gresavimą. Hipertenzija sergantiems 

pa cien tams į arteriją švirkščiant vazodiliatacinių 

medžiagų buvo įrodyta, kad AH sutrikdo nuo 

endotelio priklausomą kraujagyslių relaksaciją. 

Nuo endotelio priklausomą NO išskyrimą sukeliančio 

acetilcholino injekcija pakankamo 

va zo dilatacinio atsako nesukėlė, o sušvirkštus 

ni tratų derivatų, kurių poveikis nepriklauso nuo 

endotelio, gautas normalus atsakas. Vėliau pastebėta, 

kad sergant hipertenzija išlieka kraujagyslių 

atsakas į NO, tačiau sumažėja NO gamyba 

ir padidėja jo inaktyvacija. 

Kairiojo skilvelio hipertrofija 

Tiek atlikus širdies echoskopiją, tiek užrašius 

EKG nustatyta kairiojo skilvelio hiper trofija (KSH) 

yra vienas svarbiausių KŠL ir staigios mirties rizikos 

veiksnių, nepriklausantis nuo AKS dydžio. 

KSH suda ro palankias sąlygas kilti skilvelinėms 

aritmijoms. Be to, hipertrofavus KS, didėja miokardo 

metaboliniai ir deguonies poreikiai, inten 

syvėja vainikinė kraujotaka, bet mažėja jos 

rezervas. Tai lemia dėl prastos diastolinės skilvelio 

funkcijos sutrikusi miokardo perfuzija ir 

vainikinių kraujagyslių tonuso pokyčiai, kuriuos


5 

2 pav. Nebivololis gerina AH sergančių pacientų endotelio funkciją. 

Dilbio veninės kraujotakos pokytis (%) 

500 

400 

300 

200 

100 

0 

sukelia KS mechaninių receptorių disfunkcija. 

Mikrocirkuliacijos sutrikimai 

Teigiama, kad dėl AH vystosi vainikinių kraujagyslių 

fibrozė, storėja jų vidurinis sluoksnis, 

siaurėja spindis. Maža to, sumažėja raumeninio 

audinio svorio vienetui tenkantis kapiliarų skaičius. 

Atsparumas insulinui ir cukrinis diabetas 

Pirminę AH dažnai lydi hiperinsuliniz mą 

sukeliantis atsparumas insulinui. Pastarasis yra 

ne priklausomas KŠL prognostinis žymuo. Atspa 

r umas insulinui taip pat siejamas su maža 

di delio tankio lipoproteinų ir didele trigliceridų 

koncentracija, o tai yra palankus veiksnys aterosklerozės 

progresavimui. Be to, nustatyta, 

kad tiek oksiduoti, tiek glikozilinti mažo tankio 

lipo proteinai, kurių atsiranda cukriniu diabetu 

sergančių pacientų kraujyje, slopina endotelio 

NO sintetazės ekspre siją vainikinių kraujagyslių 

endotelio ląstelėse. Endote lio funkciją neigiamai 

veikia ir pati hiperglikemija. Esant didelei gliukozės 

koncentracijai, didėja proteinkinazės C 

ak tyvumas. Pastaroji didina endotelio NO sinte 

tazės aktyvumą, tačiau paties NO bio loginis 

prieinamumas mažėja. 

Simpatinė aktyvacija 

Miokardo kraujotaką iš dalies reguliuoja simpatinė 

nervų sistema, o AH būdingas sustiprėjęs 

simpatinis atsakas į fiziologinius stimulus. Taigi ir 

* 

* 

25 50 100 

Acetilcholinas (nmol/min.) 

** 

** 

*p


6 

šie vaistai taip pat veiksmingai ma - 

žina AKS bei naudojant juos pir minei 

prevencijai panašiai veikia kardiovaskulinį 

mirš ta mumą ir ser gamumą. 

Kalbant apie antrinę KŠL prevenciją, 

kol kas įrodytas tik β adrenoblokatorių, 

AKF inhibitorių ir verapamilio tipo 

(dihidropiridininių) kalcio ka nalų 

blokatorių (jei β adre noblokatoriai 

kon traindikuotini) veik smingumas. 

Deja, vien tik padidėjusį AKS veikiantis 

pir minės AH gydymas ne pakankamai 

sumažina KŠL riziką. Akivaizdu 

ir tai, kad KŠL sergantiems 

pacientams turi būti taikomas kur 

kas agresyvesnis AH gydymas nei KŠL 

nesergantiems pacientams. Kadangi 

bene pagrindinė jungiamoji šių dviejų 

ligų grandis yra endotelio disfunkcija, 

vienas gydymo tikslų turėtų būti nuo 

NO priklausomų endotelio savybių 

atkūrimas ir iš sau gojimas. 

Selektyvus β adrenoblokatorius 

nebivololis yra unikalus dėl savo savybės 

skatinti NO gamybą – jis plečia 

krau jagysles ir teigiamai veikia endotelio 

funkciją. 

Kiti β adrenoblokatoriai šių sa vy bių 

neturi. Buvo atliktas at si tiktinių im čių, 

dvigubai aklas hipertenzija ser gančių 

pacientų tyrimas, kuriame ly gintos 

nebivololio ir atenololio krau jospūdį 

mažinančios bei NO iš siskyrimą 

skatinančios sa vybės. Ty rimo dalyviai 

8 savaites vartojo 5 mg/d. nebivololio 

kartu su diuretiku ben drofuazidu 

arba 50 mg/d. ate no lolio su minėtu 

diuretiku. Po gydymo at liekant dilbio 

ve nų okliuzinę pleti z mografiją stebėta 

kraujagyslių reakcija į intraarterinį 

acetilcholino sušvirkštimą. Natrio 

ni troprusidas buvo naudotas kaip 

kontrolinė medžiaga (nuo endotelio 

ne priklausomas po veikis). Paaiškėjo, 

kad ne bivololis ir atenololis vienodai 

gerai sumažino arterinį kraujospūdį 

(ati tinkamai iki 132±7/82+6 mm Hg 

bei 132+9/83+8 mm Hg nuo pradinio 

154+8/98+9 mm Hg; p


7 

5 pav. Nebivololis slopina kraujagyslių lygiųjų raumenų proliferaciją. 

RASMC* proliferacija (%, palyginti su 

kontroline grupe) 

100 

75 

50 

25 

0 

Nebivololis 

Atenololis 

Dietilentriaminas NO** 

3 10 30 30 30 

Ignarro L.J., et aL. Nitric Oxide: Biology and Chemistry 2002,7:83-90. 

* Žiurkių aortos lygiųjų raumenų ląstelių 

**NO donoras 

jis turėtų lėtinti ir aterosklerozės progresavimą 

(2 pav.). 

Įrodyta, kad nebivololis sąlygoja nuo endotelio 

priklausomą kraujagyslių išsiplėtimą tiek 

svei kiems savanoriams, tiek arterine hipertenzija 

ser gan tiems pacientams. Nustatyta ir tai, kad 

kraujagyslių išsiplėtimą sukelia tiek vienkartinė 

5 mg nebivololio dozė, tiek ilgalaikis jo vartojimas 

po 5 mg/d. 

C. Napoli ir bendraautorių duomenimis, nebivololis, 

bet ne atenololis, skatino NO sintezę 

ląstelių kultūroje (3 pav.). Be to, nebivololis, kitaip 

nei karvedilolis ir placebas, reikšmingai slopino 

aterosklerozės progresavimą, vertinant aterosklerozinės 

pažaidos plotą (4 pav.). Nebivolo lio 

gebėjimas slopinti kraujagyslių lygiųjų rau menų 

proliferaciją buvo įrodytas lyginant jo ir atenololio 

poveikį aortos lygiųjų raumenų ląstelių kultūrai 

(5 pav.). 

Tiriant nebivololio įtaką KSH, pacientai, kuriems 

nustatyta KSH, 6–12 mėnesių buvo gydomi 

vien tik nebivololiu (5 mg/d.). Po gydymo 

nustatyta, kad tarpskilvelinės pertvaros ir užpakalinės 

KS sienelės skersmenys reikšmingai sumažėjimo. 

Yra žinoma, kad nebivololis padeda išsaugoti 

gerą KS išstūmimo frakciją, diastolinę širdies 

[µM] 

funk ciją bei mažina periferinį kraujagyslių pasiprie 

šinimą. 

Apibendrinimas 

AH yra labai paplitusi liga tiek bendrojoje, 

tiek KŠL sergančių pacientų populiacijoje ir yra 

vienas pagrindinių KŠL rizikos veiksnių. Be to, 

dėl AH dažnai būna netikslūs neinvaziniai KŠL 

diagnostikos metodai. Mechanizmai, kuriais AH 

skatina KŠL išsivystymą ir progresavimą, yra labai 

įvairūs ir neapsiriboja vien tik aterosklerozinės 

plokštelės susiformavimu vainikinėse krau jagyslėse. 

Labai svarbų vaidmenį šių ligų pa tologijoje 

atlieka endotelis bei jo išskiriamas NO. 

Aterosklerozė, AH ir endotelio disfunkcija yra 

tarpusavyje su sijusios, viena kitos progresavimą 

skatinančios patologinės būklės, todėl gydant AH 

būtina veikti jas visas. Daug atliktų tyrimų įrodė, 

kad selektyvus ß adrenoblokatorius nebivololis 

ne tik mažina kraujospūdį, bet ir skatina NO 

sintezę, gerina endotelio funkciją, mažina 

aterosklerozę ir KSH. Taigi gydant šiuo vaistu yra 

veikiamos kelios KŠL patogenezės grandys, o tai 

leidžia ti kėtis geresnių gydymo rezultatų. 

Parengė gyd. R. Jasaitytė


8 

2006, NR.4 

VYRESNIØ ARTERINE HIPERTENZIJA 

SERGANÈIØ PACIENTØ ILGALAIKIS 

GYDYMAS LERKANIDIPINU. TOLERAVIMO 

PALYGINIMAS SU AMLODIPINU 

Įvadas 

Kalcio kanalų blokatoriai (KKB) yra veiksmingi 

ir plačiai klinikinėje praktikoje naudojami vaistai 

ar terinei hipertenzijai gydyti. Senesni dihidropiridi 

niniai KKB neretai sukelia nepageidaujamų 

po veikių, dėl kurių jų atsisakoma ir jie pa keičia 

mi kitų klasių vaistais nuo hipertenzijos. 

Sie kiant pagerinti dihidropiridininių KKB to leravimą, 

bu vo sukurti lipofilinėmis savybėmis 

pasižymintys šios grupės preparatai: amlodipinas, 

lacidipinas ir naujausias – lerkanidipinas. 

Dėl savo lipofiliškumo ir didelio selektyvumo 

krau jagyslėms 10–20 mg/d. lerkanidipino užtikrina 

laipsnišką ir ilgalaikį krau jospūdžio mažinamąjį 

poveikį, kuris patvirtintas pla cebo kontroliuojamuose 

ir palyginamuosiuose ty rimuose 

su kitais vaistais nuo hipertenzijos. Vi suose 

šiuose tyrimuose lerkanidipinas, palyginti su 

kitais dihidropiridininiais KKB, buvo geriau toleruojamas. 

Kulkšnelių edema 

KKB sukeltos periferinės edemos mechanizmas 

priklauso nuo tiesioginio prekapiliarinių 

1. Circo A.: Registration file. 

2. Angelico P et all: J Pharm Phannacol 51, 709-714 (1999) 

3. Barrios V et all: J Ilypertension 18 (Suppl 2). S22 (2000): Meredith PA: Oxp Opin Invest Drugs 8 (7), 1043-1062 (1999). 

LERCAPIN Firminis vaisto pavadinimas. Lercapin. Veiklioji medžiaga. Lerkanidipinas (Lercanidipinum). Vaisto forma 

ir pakuotė. 28 dengtos tabletės pakuotėje. Kokybinė ir kiekybinė sudėtis. Vienoje dengtoje tabletėje yra 9,4 mg veikliosios 

medžiagos lerkanidipino (10 mg lerkanidipino hidrochlorido). Apibūdinimas. Lerkanidipinas yra dihidropiridinų 

grupės kalcio antagonistas, kuris slopina kalcio jonų perėjimą per širdies ir lygiųjų raumenų ląstelių membranas. 

Kraujospūdį mažinančios savybės susijusios su tiesioginiu kraujagyslių lygiuosius raumenis atpalaiduojančiu poveikiu ir 

dėl to sumažėjusiu periferiniu pasipriešinimu. Nepaisant trumpo farmakokinetinio pusinės eliminacijos laiko, dėl poveikio 

membranoms lerkanidipinas pasižymi ilgu antihipertenziniu poveikiu. Dėl selektyvaus poveikio kraujagyslėms jis nesukelia 

neigiamo inotropinio efekto. Indikacijos. Lengva ir vidutinio sunkumo pirminė hipertenzija. Vartojimas ir dozavimas. 

Rekomenduojama vartoti po 10 mg vieną kartą per dieną. Tabletę išgerti 15 min. prieš valgį. Dozė gali būti padidinta 

iki 20 mg. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas dihidropiridinams arba kitai sudedamajai vaisto medžiagai. 

Lerkanidipino negalima vartoti nėštumo ir kūdikio žindymo laikotarpiu. Jis neskiriamas ligoniams su sutrikusiu nuosruviu 

iš kairiojo skilvelio, negydyta sutrikusia širdies kraujotaka, esant nestabiliai krūtinės anginai, sunkiam inkstų arba 

kepenų funkcijos sutrikimui ir kt. Nepageidaujamas poveikis. Gali parausti veidas, atsirasti periferinių patinimų, stiprus 

širdies plakimas, dažnas pulsas, galvos skausmas, silpnumas. Perdozavimas. Duomenų apie vaisto perdozavimą nėra. 

Įspėjimai. Ypatingo atsargumo reikia laikytis, kai Lercapin vartojamas sinusinio mazgo sutrikimų sindromui gydyti (jei 

nėra implantuotas širdies stimuliatorius); taip pat atidžiai stebėti ligonius, kurių sutrikusi kairiojo širdies skilvelio funkcija. 

Sąveika su kitais vaistais. Atsargiai vartoti su digoksinu, cimetidinu, ir CYP 3A4 fermentinę sistemą veikiančiais vaistais. 

Taip pat vengti vartoti alkoholio. Gamintojas. Recordati Industria Chimica e Farmaceutica S.p. A, Italija. Įgaliotasis 

atstovas Lietuvoje. UAB Berlin-Chemie Menarini Baltic. Receptinis vaistas. Paskutinį kartą informacija peržiūrėta. 

2000 m. lapkričio mėn.


9 

1 pav. Kulkšnelių edemos dažnis lerkanidipino ir amlodipino grupėse po 6 mė nesių gydymo ir tyrimo 

pabaigoje (** p


10 

2 pav. Kulkšnelių edemos dažnis po 1, 2, 3, 6 gydymo lerkanidipinu ir amlodipinu mėnesių ir tyrimo 

pabaigoje. 

Edemos dažnis (%) 

20 

15 

10 

5 

0 

Kiekvieno vizito metu buvo vertinamas atsiradusių 

nepageidaujamų poveikių pobūdis, 

trukmė, intensyvumas, galima priežastis. Kulkšnelių 

edema buvo laikoma nepageidaujamu 

KKB poveikiu, jei ją objektyviai nustatė tyrėjas. 

Lengva kulkšnelių edema diagnozuota tuomet, 

jei ją nustatė tyrėjas, o pacientas nepastebėjo, 

vidutinė – jei ją pastebėjo pacientas, ir sunki 

– jeigu reikėjo keisti avalynę ar odoje liko batų 

ar kojinių spaudimo žymių. 

Kiekvieno vizito metu pacientams buvo pateikiamas 

16 simptomų klausimynas. Kojų sunkumas, 

sąstingis ar dilgčiojimas buvo vertinami 

kaip simp tomai, galimai susiję su kulkšnelių 

edema. Kiti vertinti simptomai buvo galvos svaigimas, 

regos sutrikimai, karščio pylimas, galvos 

skausmas, tachi kardija, nuovargis ar silp numas, 

skausmas krū ti nėje, dusulys, rėmuo, vidurių 

užkietėjimas ar vi duriavimas, niežulys ar odos 

paraudimas, sek sualinės funkcijos su trikimai, 

skausmingas krūtų pa brinkimas, dan tenų patinimas 

ar kraujavimas. 

Tyrimo rezultatai 

Iš 859 atsitiktinai atrinktų pacientų 31 nebuvo 

Amlodipinas 

Lerkanidipinas 

0 1 mėn. 2 mėn. 3 mėn. 6 mėn. Tyrimo pabaiga 

įtrauktas į galutinę analizę dėl netinkamos 

ty rimo dokumentacijos. Galutinai analizuoti 

828 pacientų duomenys (420 lerkanidipino, 

200 amlodipino ir 208 lacidipino grupėje). Vidutinė 

gydymo trukmė visose trijose gydymo 

grupėse buvo panaši: 357 d. lerkanidipino, 329 

d. amlodipino ir 372 d. lacidipino grupėje. Taip 

pat nebuvo reikšmingo skirtumo, lyginant mažų 

KKB dozių monoterapija, didelių KKB dozių 

monoterapija, dviejų vaistų nuo hipertenzijos 

deriniu ar kelių vaistų nuo hipertenzijos deriniu 

gydytų pacientų skaičių visose trijose grupėse. 

Per pirmus 6 mėn. 226 pacientai atsisakė 

da lyvauti tyrime: 26% lerkanidipino, 31% amlodipino 

ir 26% lacidipino grupėje. Pagrindinės 

priežastys – paciento atsisakymas dalyvauti 

tyrime (n=85) ir nepageidaujami vaistų poveikiai 

(n=74). Dar 20 pa cientų atsisakė gydymo dėl 

nepageidaujamų poveikių pratęsus tyrimą iki 2 

metų. 

Gydymo nutraukimo dėl bet kokių nepa geidaujamų 

poveikių dažnis buvo didžiausias amlodipino 

grupėje – 16%, o lerkanidipino grupėje 

jis buvo 11% (p


11 

Po 6 gydymo mėnesių sistolinis KS ir diastolinis 

KS sėdint reikšmingai sumažėjo vi sose 

trijose gydymo grupėse ir jas lyginant tar pusavyje 

ne siskyrė. 

Nepageidaujami poveikiai 

Bet kokio pobūdžio ir sunkumo nepa geidaujamų 

poveikių pasireiškė 109 pacientams. 

Daž niausias nepageidaujamas poveikis buvo 

kulkšnelių ede ma. Ji dažniau pasireiškė 

am lodipino grupėje (19%), palyginti su 

lerkanidipino grupe (p


12 

ATSPARUMAS KILPINIAMS DIURETIKAMS 

Doc. Vincas LAPINSKAS 

VU Bendrosios praktikos gydytojų centras 

Įvadas 

Širdies nepakankamumas (ŠN) yra sunkių širdies 

ir kraujagyslių ligų (arterinės hipertenzijos, 

ko ronarinės širdies ligos, širdies ydų ir kt.) logiška 

pasekmė. ŠN serga 0,4–2% gyventojų. Sergant 

ŠN, staigios mirties tikimybė yra 6–9 kartus 

didesnė nei sveikiems žmonėms: 60% vyrų ir 40% 

moterų miršta per pirmuosius penkerius ligos 

metus, ŠN diagnozavus pirmą kartą. I funkcine 

klase (pagal NYHA klasifikaciją) ser gančių ligonių 

mirštamumas per vienerius metus siekia 10%, 

II–III – 20–30%, II–IV – 50–60%. 

Pažengusio širdies nepakankamumo požymiai 

yra pabrinkimai, dusulys, bendras silpnumas, 

py kinimas, diskomfortas. 

Kilpiniai diuretikai yra pagrindiniai šla pi mą 

va rantys preparatai, vartojami širdies nepakan kamumui, 

ypač sunkioms jo formoms (III ir IV funkcinei 

klasei), gydyti. 

Neretai klaidingai manoma, kad diuretikai, 

vartojami ŠN gydyti, veikia tik simptomiškai, 

neturi įtakos kairiojo skilvelio hipertrofijai, mirtingumui 

ir mirštamumui, neigiamai veikia medžiagų 

apykaitą, gyvenimo kokybę (ypač lytines 

funkcijas) ir pan. 

1. Cosin J. et al. Torasemide in 

chronic heart failure results of 

TORIC study. The European 

Journal of Heart Failure 4 (2002) 

507-513. 

2. Achhammer, I., Pharmacol. 

Clin. Pharmacol. (1990), Vol. 

8/1: 127-136 

torasemidum 

Ðirdies nepakankamumui gydyti 

Stabilus, patikimas 

klinikinis poveikis 1 

Neveikia medþiagø ir 

elektrolitø apykaitos 2 

Maþina ðirdies 

nepakankamumu 

serganèiø pacientø 

mirðtamumà 1 

Vaistinio preparato pavadinimas. Trifas 10, Trifas 20, Trifas 200. Receptinis vaistas. Veiklioji medžiaga. 

Torazemidas (torasemidum). Vaisto forma. Tabletės, ampulės. Dozuotė ir pakuotė. 10 mg po 30 tab., 20 mg inj. po 

5 amp., 200 rng po 30 tab. Apibūdinimas. Kilpinis diuretikas. Indikacijos. Pabrinkimams ir transudatams, atsiradusiems 

dėl širdies ar inkstų nepakankamumo, pabrinkirnams dėl kepenų cirozės gydyti ir profilaktiškai, kuomet preparato 

reikia švirkšti į veną (pvz., plaučių edema dėl ūmaus miokardo nepakankamumo). Kontraindikacijos. Padidėjęs 

jautrumas torazemidui arba sulfonamidams; hipotonija, inkstų funkcijos nepakankamumas su anurija, sunkūs kepenų 

funkcijos sutrikimai su sąmonės pritemimu, hipovolemija, hiponatremija, hipokalemija, sutrikęs šlapinimasis (pvz., 

dėl prostatos hiper trofijos). Taip pat negalima vartoti: sergant podagra, esant sunkiems širdies laidumo sutrikimams, 

sutrikus šarmų ir rūgščių balansui, gydant ličiu, esant patologiniams kraujo pokyčiams, vaikams, jaunesniems nei 

12 m. amžiaus. Sąveika su kitais vaistais. Torazemidas stiprina kitų hipotenzinių vaistų, ypač AKF inhibitorių, 

veikimą; gali susilpninti antidiabetinių vaistų veikimą. Šalutinis poveikis. Vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, 

metabolinė alkalozė. Dozavimas. Lėtiniam širdies nepakankamumui gydyti: pradinė (dažnai palaikomoji) paros 

dozė – 5 mg torazemido. Jei poveikis nepakankamas, dozė gali būti padidinta iki 20 mg per parą. Lėtiniam inkstų 

funkcijos nepakankamumui gydyti nuo 50 iki 200 mg torazemido priklausomai nuo klinikinių požymių. Įspėjimai. 

Trifas 200 skiriama tik tiems, kurių inkstų funkcija smarkiai sutrikusi, kai normali, nevartojama. Draudžiama švirkšti 

į arteriją. Gydant torazemidu būtina periodiškai kontroliuoti natrio, kalio, kreatinino, šlapalo ir cukraus koncentraciją 

kraujyje bei kraujo kūnelių kiekį. Gamintojas. Berlin–Chemie AG (Menarini Group), Vokietija. Įgaliotasis atstovas 

Lietuvoje. Berlin-Chernie/Menarini GmbH atstovybė. Paskutinį kartą informacija peržiūrėta 2001 m. sausio mėn.


13 

Antra vertus, gydant dažnai vystosi rezis tencija 

kilpiniams diuretikams; dozės didinimas neretai 

neišsprendžia gydymo veiks mingumo, o 

ne pageidaujamų reiškinių gerokai padaugėja. 

Diuretikų veiksmingumas kontroliuojamas 

ma tuojant paciento svorį ir diurezę. Jei per 

tris dienas ligonis priaugo daugiau kaip 0,5 kg 

svorio, būtina didinti diuretiko dozę arba papildomai 

skirti kitą preparatą (tiazidų grupės 

diuretiką ir (arba) spironolaktoną, žr. toliau). Visada 

derėtų pe riodiškai nustatinėti elektrolitų, 

hematokrito, šlapalo ir kreatinino koncentraciją 

plazmoje. 

Kilpinių diuretikų veikimo skirtumai 

Kilpinių diuretikų veikimo mechanizmas 

yra identiškas: jie slopina natrio, chloro ir 

vandens reabsorbciją kylančiosios Henle kilpos 

storajame segmente. Antra vertus, atskiri 

kilpiniai diuretikai turi tam tikrų veikimo skirtumų. 

Pvz., furozemidas ir etakrino rūgštis 

slopina natrio ir vandens, taip pat chloro, kalio 

reabsorbciją ir proksimaliniuose kanalėliuose; 

dėl tos priežasties šie diuretikai su kelia hipokalemiją. 

Torazemido neutralumas kalio apykaitos 

atžvilgiu aiškinamas ne tik tuo, kad jis 

neveikia kalio reabsorbcijos proksimaliniuose 

ka na lėliuose, bet dar ir jo antialdosteroniniu aktyvumu. 

Gydant lėtinį širdies nepakankamumą, tora 

ze mido privalumas yra didelis (apie 90%) 

bio loginis pasi savinimas ir nuolatinis terapinis 

efektas, kai dėl furozemido mažesnio biologinio 

pa sisavinimo ir ypač jo įvairavimo (20–60%) pastarojo 

poveikis sunkiau prognozuojamas. 

Daugelis kilpinių diuretikų didina vazodi latacinio 

prostaglandino prostaciklino sintezę 

kraujagyslių endotelyje – tuo aiškinamas jų 

grei tas povei kis gydant plaučių edemą. Antra 

vertus, to razemidas nekeičia tromboksano sintezės, 

o furozemidas ir etakrino rūgštis didina jo 

ga my bą, kas (kartu su kraujo sutirš tėjimu) gresia 

trom binėmis embolinėmis kompli kacijomis. 

Trumpai veikiantys kilpiniai diuretikai ak tyvina 

angiotenzino-renino sistemą, dėl to po 

gau sios 4–6 val. trukmės diurezės pacientas kurį 

laiką nesi šlapina, nes organizme sulaikomi natris 

ir skysčiai („atšokimo“ sindromas). Šiuo požiūriu 

ilgai ir kiek „švelniau“ veikiantys kilpiniai diuretikai 

(to razemidas) ar ilgai veikiančios jų formos 

turi neabejotinų privalumų; be to, pastarųjų užtenka 

skirti kartą per parą. 

Vidutinės rekomenduojamos kilpinių diure 

tikų paros dozės ŠN gydyti (pagal Katzung, 

1998) yra šios: etakrino rūgšties – 50–200 mg, 

furozemido – 20–80 mg, torazemido – 2,5–20 

mg. 

Be abejo, klinikinėje praktikoje dažnai skiriamos 

didesnės nei nurodytos kilpinių diuretikų 

dozės (kiti autoriai nurodo didžiausias 240 mg 

furozemido ar 60 mg torazemido paros dozes); 

tokiu atveju neišvengiamai tenka skaitytis su 

dažnesniu nepageidaujamu vaistų poveikiu. 

Aktyviai gydant, vidutinė paros diurezė tu rėtų 

būti 1,5–2 kartus didesnė, nei ji buvo prieš 

paskiriant diuretikų (iki 1,5–2 l). Esant III-IV 

NYHA funkcinės klasės ŠN, paros diurezę galima 

didinti iki 2,5–3 l per parą. 

Gydant lėtinį ŠN kilpinius diuretikus racionalu 

derinti su AKF inhibitoriais, nitratais, taip pat 

nedi delėmis digoksino dozėmis. Diastolinei disfunkcijai 

gydyti skiriama beta adrenoblokatorių, 

pradedant nuo nedidelės dozės. AKF inhibitoriai 

slopina kil pinių diuretikų sukeltą angiotenzinorenino 

sistemos suaktyvėjimą. Būtina prisiminti, 

kad dėl diuretikų sukeltos hipovolemijos AKF 

inhibitoriai gali sukelti žymią hipotenziją. 

Esant inkstų funkcijos nepakankamumui, kilpinių 

diuretikų veiksmingumas mažėja. Mat, jie 

būdami silpnomis rūgštimis, daugiausia išskiriami 

aktyvios ekskrecijos būdu proksimaliniuose 

inkstų kanalėliuose, t. y. taip pat, kaip ir daugelis 

ga lutinių medžiagų apykaitos (ypač baltymų) 

produktų (šlapalas, kreatininas, šlapimo rūgštis 

ir kt.). Dėl inkstų nepakankamumo šios ekskrecinės 

sistemos perkraunamos: ureminės 

medžiagos konkuruoja su kilpiniais diuretikais 

dėl aktyvaus išskyrimo į inkstų kanalėlių spindį. 

Tuomet mažiau kilpinio diuretiko išsiskiria į 

pirminį šlapimą. Furozemido veiksmingumas 

ypač priklauso nuo inkstų su tri kimo laipsnio, 

nes jis daugiausiai išsiskiria su šlapimu ne pakitęs. 

Dėl santykinai nedidelio bio loginio pasisavinimo 

ir ypač jo įvairavimo furozemido 

po veikis yra mažiau pro gnozuojamas nei, pvz., 

torazemido. Pastarasis dau giausia meta bo lizuojamas 

kepenyse, dėl to jo išskyrimas nuo 

inkstų funkcijos mažai te priklauso. 

Tolerancijos kilpiniams diuretikams priežastys 

Tolerancija kilpiniams diuretikams būna 

dvie jų rūšių. Greita tolerancija vystosi jau 

po pirmosios diuretiko dozės. Jos priežastis 

– sumažėjęs cirkuliuojančių skysčių tūris. Šią 

to lerancija nesunku pa šalinti atstačius cir kuliuojančių 

skysčių tūrį. 

Kita tolerancijos priežastis yra hipo albu mi-


14 

nemija, tiksliau, albuminurija. Mat aktyvi yra 

tik kilpinio diuretiko laisva, t. y. nesusijungusi 

su kraujo al buminais forma. Be to, kilpiniai 

diu retikai veikia tik patekę į pirminį šlapimą 

iš šlapimo kanalėlių spindžio pusės. Į šlapimą 

patekę albuminai susi jungia su kilpinio diuretiko 

molekulėmis ir jas padaro neveikliomis. Ypač 

tas pasakytina apie furozemidą ir etakrino 

rūgštį, nes jie labiausiai jungiasi su albuminais, 

o torazemidas – su didesnės molekulinės masės 

baltymais. Al bumino tirpalas indikuotinas plaučių 

edemos atvejais, kai labai sumažėja plazmos 

onkotinis slėgis (albumino koncentracija 

plazmoje mažesnė kaip 3 g/100 ml). 

Ilgai vartojant tolerancija kyla dėl to, kad 

skysčiai iš Henle kilpos „pabėga“ į distalines 

nefrono dalis. Distaliniai nefrono kanalėliai 

hipertrofuojasi, jų gebėjimas reabsorbuoti natrį 

ir vandenį padidėja. Šios tolerancijos galima 

išvengti arba ją sumažinti papildomai skiriant 

tiazidinių diuretikų. Šie blo kuoja hipertrofuotus 

distalinius kanalėlius; šis de rinys veikia sinergistiškai. 

Tiazidų dozė parenkama, atsižvelgiant į 

inkstų funkciją, tačiau literatūroje nurodoma, 

kad rezis tencijai kilpiniams diuretikams įveikti 

užtenka nedidelių (12,5–25 mg) hidro chlo rtiazido 

ar kito analogiškai veikiančio pre parato 

dozių. 

Spironolaktono rekomenduojama papildo 

mai skirti III –IV NYHA funkcinės klasės ligo 

niams, kurie jau gydomi AKF inhibitoriais, 

di goksinu ir kilpiniu diuretiku (ypač tuomet, 

kai kalio koncentracija plazmoje mažesnė kaip 

4 mekv/l). Šis vaistas turi kai kurių pranašumų 

prieš kitus kalį sulaikančius diuretikus, turint 

omenyje tai, kad daugeliui ŠN ligonių yra antrinis 

hiperaldosteronizmas. 

Koks turėtų būti kilpinio diuretiko ir spi ro nolaktono 

santykis? 

Literatūroje nurodoma, kad optimalus spironolaktono 

ir furozemido santykis yra 2,5 : 1 (pvz., 

100 mg spironolaktono ir 40 mg furozemido), 

spironolaktono ir torazemido 5–10:1. Beje, šios 

proporcijos galioja tik vartojant šį de rinį nuolat. 

Pagerėjus paciento būklei ir NYHA funkcinei 

klasei, skiriant spironolaktono kil pinių diuretikų 

gali būti skiriama epizodiškai, atsižvelgiant į 

paciento būklę. 

Papildomai skiriant spironolaktono, negalima 

pamiršti, kad šis vaistas nevartotinas esant 

inkstų funkcijos nepakankamumui. 

Yra duomenų, kad išsivysčius refrakcijai, kilpinius 

diuretikus tikslinga derinti ir su karbo an- 

hidrazės inhibitoriais. Atsparumo diure tikams 

priežastis gali būti ir pernelyg didelis natrio kiekis 

maiste (rekomenduojama apriboti NaCl sukiekį, 

3 g per parą). 

Ypač sunkiais atvejais, kai per kro vi mo skysčiais 

nepavyksta koreguoti didelėmis kilpinių 

diuretikų dozėmis ir pasireiškia oligurija, tenka 

taikyti hemofiltraciją. 

Negalima užmiršti ir kilpinių diuretikų sąveikos 

su kitais vaistais. Visi nesteroidiniai vais tai 

nuo uždegimo, taip pat probenecidas, mažina 

kilpinių (ir daugelio kitų diuretikų-organinių 

rūgščių) diu retikų šlapimo varomąjį poveikį.


15 

2006, NR.6 

DILTIAZEMO VIETA GYDANT PLAUÈIØ 

ARTERINÆ HIPERTENZIJÀ 

Tęsinys. (Pradžia „Kardiologijos aktualijos“ 2006 m. rugpjūtis/rugsėjis) 

PAH gydymas 

Iki šiol žinomi tik keli sudėtingi plaučių arterinės 

hipertenzijos (PAH) gydymo būdai. Pastaruoju 

metu buvo atlikta nemažai atsitiktinių 

im čių kontroliuojamų klinikinių tyrimų. Be to, 

pa veldėjome keletą PAH gydymo būdų, kurie visuotinai 

yra pripažinti veiksmingais, pavyzdžiui, 

geriamieji antikoaguliantai, deguonis, kalcio kanalų 

blokatoriai (KKB). 

Bendrosios priemonės 

Bendrosios priemonės – tai būdai, skirti tam 

tikrų aplinkybių ir išorinių veiksnių žalingam 

poveikiui PAH ligoniams apriboti. Kaip ir kitų 

būklių atvejais, šių priemonių poveikis nėra 

moksliškai patikrintas, todėl rekomendacijos yra 

paremtos ekspertų nuo mone. 

Fizinis aktyvumas 

Nėra aišku, ar fizinis aktyvumas gali turėti 

nei giamas įtakas PAH vystymuisi. Vis tik reikėtų 

vengti potencialiai pavojingų simptomų: sunkaus 

dusulio, sinkopės ir krūtinės skausmo. Siekiant 

palaikyti adek vačią skeleto raumenų būklę, 

pratimus rei kėtų atlikti taip, kad neatsirastų 

simptomų. Reikėtų vengti fizinės veiklos po valgio 

ir esant ekstremaliai temperatūrai. Tinkamai sureguliavus 

kasdienę veiklą gali pagerėti gy venimo 

kokybė ir sumažėti simptomų dažnis. 

Kelionės ir aukštikalnės 

Pacientams, sergantiems PAH, hipoksija gali 

sustiprinti vazokonstrikciją, todėl patariama 

vengti net ir žemo laipsnio hipobarinės hi poksijos, 

pra si dedančios 1500–2000 metrų aukš- 

ALTIAZEM ® RR Receptinis vaistas. Firminis vaisto pavadinimas. Altiazem ® RR. Veiklioji medžiaga. Diltiazemo rezinatas 

(diltia zemum resinatum). Vaisto forma. Kapsulės. Sudėtis. Vienoje kapsulėje yra diltiazemo rezinato, kurio kiekis 

atitinka 180 mg diltia zemo hidrochlorido. Pakuotė. 20 kapsulių. Apibūdinimas. Kalcio jonų antagonistas, slopinantis 

kalcio jonų patekimą į ląstelę per širdies ir kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių membranų kanalus ir mažinantis kalcio 

išsilaisvinimą ląstelėse. Indikacijos. Išeminės širdies ligos (lėtinės stabilios ir vazospastinės krūtinės anginos) profilaktika 

ir gydymas. Lengvos ir vidutinio sunkumo arterinės hiper tenzijos gydymas. Kontraindikacijos. Altiazem ® RR negalima vartoti 

padidėjus jautrumui vaistui. Arterinė hipertenzija (kai sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 90 mm Hg), stazinis širdies 

nepakan kamumas, sinusinio mazgo silpnumo sindromas, širdies laidumo sutrikimas ir kt. Neskirti nėščiosioms ir žindyvėms. 

Įspėjimai. Esant kepenų ir/arba inkstų funkcijos nepakankamumui, reikia reguliariai tirti pacientų inkstų ir kepenų funkciją. 

Senyvo amžiaus pacientams, kurių pulsas retas, pradinę vaisto dozę nustatyti atidžiai. Šalutinis poveikis. Dažniausiai 

pasireiškiantis nepa geidaujamas poveikis yra astenija, mieguistumas, galvos skausmas, nemiga, virškinimo sutrikimas. 

Dozės ir vartojimo būdas. Kai yra išeminė širdies liga ir arterinė hipertenzija, skiriama po 1 kapsulę, atitinkančią 180 

mg diltiazemo hidrochlorido, kas 12 valandų. Esant lengvai arterinei hipertenzijai, dozė gali būti sumažinama iki vienos 

kapsulės per parą. Gamintojas. Berlin-Chemie AG (Menarini Group), Vokietija. Įgaliotasis atstovas Lietuvoje. Berlin- 

Chemie/Menarini Pharma GmbH atstovybė. Paskutinį kartą informacija peržiūrėta 2000 m. balandžio mėn. *American 

Hospital Formulary Service Drug Information, Bethesda, 1996, p. 1136–1140.


16 

tyje. Ko mer ciniuose lėktuvuose palaikomas 

1600–2500 metrų aukščiui ekvivalentiškas 

slėgis, todėl ke leiviams, sergantiems PAH, 

reikėtų pagalvoti apie papildomą deguonį. Prieš 

planuojant kelionę reikė tų susirinkti informaciją 

apie artimiausias PH kli nikas. 

Infekcijų prevencija 

Manoma, kad ligoniams, sergantiems PAH, 

gali išsivystyti pneumonija, kuri yra 7% mirties 

atvejų priežastis. Plaučių infekcijos yra blogai toleruojamos, 

todėl turi būti nedelsiant atpažintos 

ir gydomos. Rekomenduojamos vakcinos nuo 

gripo ir Pneumococcus pneumoniae. 

Nėštumo ir gimdymų kontrolė, hormonų pakaitinė 

terapija 

PAH sergančioms moterims nėštumas ir gimdymas 

yra susijęs su padažnėjusiu išsekimu ir mirtimi. 

Labai rekomenduojama tinkama kontracepcija. 

Amerikos širdies asociacijos ir Amerikos kardiologijos 

kolegijos gairėse sutartinai rekomenduojama 

vengti nėštumo arba jį nutraukti moterims, 

sergančioms įgimta cianotine širdies liga, PH 

ir Eisenmengerio sindromu. Pasak ESC ekspertų 

sutarimo dokumento apie kardiovaskulinių ligų 

gydymą nėštumo metu, jau seniai žinoma, 

kad sunkios plaučių kraujagyslių ligos 30–50% 

gimdyvių baigiasi mirtimi. Tačiau ekspertai 

nesutaria dėl šioms moterims tinkamiausio kontracepcijos 

metodo. Hormoninė kontracepcija 

yra ginčytina dėl sukeliamų protrombotinių pokyčių. 

Kita vertus, riziką gali sumažinti šiuo metu 

pri ei nami mažų estrogenų dozių preparatai 

ir gydymas geriamaisiais antikoaguliantais. Be 

to, paskutiniais didelių pacientų grupių ty rimais 

neįrodytas geriamųjų kontraceptikų vartojimo 

ir PAH ryšys. Kai kurie ekspertai siūlo preparatus 

be estrogenų, chirurginę sterilizaciją ar 

barjerinę kontracep ciją. Nėra aišku, ar moterims, 

sergančioms PAH, po menopauzės patartina hormonų 

terapija. Veikiausiai ją galima siūlyti, kai 

moteris netoleruoja menopauzės simptomų ir 

tik kartu su antikoaguliantais. 

Hemoglobino lygiai 

PAH sergantys pacientai yra labai jautrūs hemoglobino 

koncentracijos sumažėjimui. Todėl 

reikia nedelsiant gydyti bet kokią lengvą anemiją. 

Kita vertus, pacientams, kuriems yra užsitęsusi 

hipoksija (turintieji šuntus iš dešinės į kairę), 

linkusi išsivystyti eritrocitozė ir padidėti hematokritas. 

Tokiais atvejais, jei hematokritas > 65%, 

simptomų (galvos skausmas, sunku susikaupti) 

turintiems pacientams, siekiant sumažinti hiper- 

viskoziteto nepageidaujamą poveikį, yra indikuotinos 

flebotomijos. 

Kartu skiriami vaistai 

Reikia ypač vengti vaistų, sąveikaujančių su 

antikoaguliantais ar didinančių virškinamojo 

trakto kraujavimo riziką. Nors atvejo-kontrolės 

tyrime matyti, kad nesteroidiniai vaistai nuo 

uždegimo nėra susiję su PAH, jų naudojimas 

gali toliau mažinti glomerulų filtracijos greitį 

pacientams, kurių ma žas širdies minutinis tūris 

ir kuriems pasireiškė prerenalinė azotemija. 

Apetito slopinamieji vaistai, kurie buvo susieti 

su PAH išsivystymu, yra pašalinti iš apyvartos. 

Naujos kartos su serotoninu susijusių apetito 

slopinamųjų vaistų poveikiai nėra žinomi, 

tačiau jau yra duomenų apie jų nepageidaujamą 

poveikį plaučiams. Paplitusių naujų lėtinio „biventrikulinio“ 

širdies nepakankamumo gydymo 

būdų, pavyzdžiui, AKF inhibitorių ar beta adrenoblokatorių 

vartojimo, veiksmingumas PAH 

ligoniams nėra patvirtintas. Todėl būtų tikslinga 

atsiriboti net ir nuo mažų šių vaistų dozių empirinio 

skyrimo, galinčio sukelti sunkius nepageidaujamus 

poveikius, pavyzdžiui, hipotenziją ir 

dešiniosios širdies nepakankamumą. 

Psichologinė pagalba 

PAH sergantys pacientai vidutiniškai yra 

40 metų amžiaus, todėl jų veiklos ribojimas 

gali smarkiai kirstis su ankstesniu jų gyvenimo 

būdu. Be to, informacijos apie ligos sunkumą 

suteikia gausybė neprofesionalių šaltinių. Ši 

informacija gali būti pasenusi, klaidinanti ar 

neaiškiai išdėstyta, todėl dauguma ligonių 

kenčia dėl įvairaus laipsnio nerimo ir (ar) depresijos, 

galinčios smarkiai pabloginti jų gyvenimo 

kokybę. Svarbu, kad PAH specialistas suteiktų 

pacientui tinkamą informaciją ir, jei reikia, siųstų 

jį pas psichologą ar psichiatrą. Ligos suvokimą ir 

priėmimą pagerina ir pacientų bei jų šeimų paramos 

grupės, tiek koordinuojamos psichologo ar 

psichiatro, tiek ne. 

Planinė chirurgija 

Nors ir trūksta tinkamų tyrimų, manoma, kad 

planinė chirurgija PAH ligoniams yra susijusi 

su padidėjusia rizika. Be to, rizika turėtų didėti, 

didėjant NYHA funkcinei klasei bei torakalinių 

ir abdominalinių intervencijų metu. Nėra aišku, 

kokio tipo nejautra yra patartina, bet epidūrinė 

nejautra veikiausiai yra toleruojama geriau nei 

bendroji. Pastarąją turėtų atlikti patyrę aneste 

ziolo gai su PH specialistais, apsisprendę dėl 

tinkamiausio gydymo komplikacijų atveju. Pa-


17 

cientai, gydomi intraveni niu epoprostenoliu ir 

poodiniu treprostiniliu, turėtų patirti mažiau 

problemų nei gydomi geriamaisiais ar inhaliuojamaisiais 

vaistais. Pastaraisiais gydomi pacientai 

gali kentėti dėl laikinų vaisto vartojimo kliūčių: 

badavimo, bendrosios anestezijos ir pagalbinės 

ventiliacijos. Jei numatomas užsitęsęs nevartojimo 

periodas (daugiau nei 12–24 val.), patariama 

laikinai pereiti prie intraveninio gydymo, o po to 

pamažu grįžti prie pradinio gydymo. Antikoaguliacinio 

gydymo reikėtų atsisakyti kiek galima 

trumpesniam laikui, pageidautina giliųjų venų 

trombozės profilaktika. 

Medikamentinis gydymas 

Geriamieji antikoaguliantai 

PAH sergantys pacientai gydomi geriamaisiais 

antikoaguliantais dėl įprastinių veninės trombų 

embolijos rizikos veiksnių: širdies nepakankamumo, 

sėslaus gyvenimo būdo, trombofilijos predispozicijos 

parodymų ir trombotinių pokyčių 

plaučių mikrocirkuliacijoje bei elastinėse plaučių 

arterijose. 

Pacientų, sergančių idiopatine plaučių arterine 

hipertenzija (IPAH) ar PAH, susijusia su 

ano reksigenais, gydymo geriamaisiais antikoaguliantais 

teigiamo poveikio įrodymai paremti retrospektyvine 

vienintelio centro tyrimų analize. 

Tai nebuvo atsitiktinių imčių tyrimai, į juos buvo 

įtraukti tik IPAH ar su apetito skatinamųjų vaistų 

vartojimu susijusia PAH sirgę ligoniai. 

Antikoaguliantų vartojimą IPAH atvejais palaikantys 

įrodymai gali būti ekstrapoliuoti kitomis 

PAH formomis sergantiems ligoniams, prieš tai 

kruopščiai apsvarsčius rizikos ir naudos santykį. 

Pavyzdžiui, yra manoma, kad virškinamojo 

trakto kraujavimai dažnesni pacientams, sergantiems 

PAH, susijusia su jungiamojo audinio ligomis. 

Pacientai, sergantys PAH, susijusia su įgimta 

širdies liga, kai esama intrakardinių šuntų, turi 

didesnę kosėjimo krauju, paradoksinės plaučių 

arterijos embolijos ir centrinės venos trombozės 

riziką. Pacientai, sergantys portine pulmonine 

hipertenzija, gali turėti padidėjusią virškinamojo 

trakto kraujavimo riziką dėl varikozinių venų ir 

mažo trombocitų skaičiaus. PAH sergantiems 

pa cientams, ilgą laiką gydomiems intraveniniu 

epoprostenoliu, jei nėra kontraindikacijų, yra 

skiriama antikoaguliantų dėl galimos su kateteriu 

susijusios trombozės rizikos. 

Paskutiniuose atsitiktinių imčių kontroliuojamuose 

tyrimuose geriamųjų antikoaguliantų 

skirta 51–86% tiriamųjų. Įdomu tai, kad dažniausiai 

geriamųjų antikoaguliantų skirta tyrimuose, 

į kuriuos daugiausia įtraukti IPAH ser- 

gantys III ir IV NYHA klasės pacientai, o rečiausiai 

jų skirta tik skleroderma sirgusių pacientų tyrimuose. 

Reikėtų pažymėti, kad nėra įrodyti gydymo 

antikoaguliantais skirtumai, priklausantys 

nuo funkcinės klasės ar kitų sunkumą parodančių 

matų. 

Diuretikai 

Pacientams, turintiems dekompensuotą dešiniosios 

širdies nepakankamumą, ima kauptis 

skysčiai, lemiantys padidėjusį centrinės venos 

spaudimą, stazę pilvo organuose, peri ferines 

edemas ir pažengusiais atvejais ascitą. 

Nors specifinių šio gydymo atsitiktinių imčių 

kontroliuojamų tyrimų (AIKT) ir nėra atlikta, esant 

dešiniosios širdies nepakankamumui, tinkamas 

gydymas diuretikais aiškiai palengvina 

PAH sergančių pacientų simptomus ir kliniką. 

Paskutiniuose naujų kryptingų gydymo būdų 

AIKT 49–70% ligonių buvo gydomi diuretikais. 

Visgi nepakanka tyrimų, kuriuose būtų tiriamas 

specifinių diuretikų klasių naudojimas PAH gydyti, 

o atsakas į gydymą yra individualus, todėl 

gydytojas, remdamasis savo patirtimi, turi pats 

nuspręsti, kokio tipo diuretikus ir kokiomis 

dozėmis jų skirti konkrečiais atvejais. Diuretikais 

gydomiems pacientams reikėtų dažnai tirti serumo 

elektrolitų kiekį ir inkstų funkcijos rodiklius. 

Deguonis 

Daugeliui PAH sergančių pacientų (išskyrus 

tuos, kuriems ji susijusi su įgimta širdies liga) 

ramybėje pasireiškia tik lengvo laipsnio arterinė 

hipoksemija. Šiuo atveju patofiziologinį mechanizmą 

sudaro nepakankamas mišraus veninio 

kraujo prisotinimas deguonimi dėl mažo širdies 

minutinio tūrio ir tik minimaliai pažeistas ventiliacijos 

ir perfuzijos suderinamumas. Kai kuriems 

pacientams, sergantiems stipria hipoksemija, 

gali būti nustatoma funkcionuojanti atvira 

ovalioji anga. Pacientų, kuriems PAH išsivysto dėl 

įgimtos širdies ydos, hipoksemija yra susijusi su 

veninio arterinio nuosrūvio atsiradimu ir dėl to 

jos neveikia įkvepiamo deguonies koncentracijos 

didinimas. 

Šiuo metu nėra nuoseklių duomenų apie 

ilgalaikės deguonies terapijos veiksmingumą PAH 

atveju. Nors ir yra paskelbta, kad kai kuriems PAH 

sergantiems pacientams, taikant lėtos tėkmės 

papildomą deguonies terapiją, palengvėja PAH 

simptomai, tačiau tai nėra patvirtinta kontroliuojamuosiuose 

klinikiniuose tyrimuose. Visgi 

dažniausiai laikomasi nuomonės, kad svarbu visą 

laiką palaikyti deguonies saturaciją didesnę nei 

90%. Tų pacientų, kurių PAH yra susijusi su intra-


18 

kardiniais nuosrūviais, gydymas deguonimi yra 

kontroversiškesnis. Tiesą sakant, kontroliuojamajame 

Eisenmengerio sindromą turinčių pacientų 

tyrime naktinė deguonies terapija neturėjo 

poveikio nei hematologiniams rodikliams, nei 

gyvenimo kokybei, nei išgyvenamumui. Bet 

kokiu atveju nuolatinės deguonies terapijos 

veiksmingumas šiais atvejais yra nežinomas. 

Digitalis ir dobutaminas 

Progresuojant dešiniosios širdies nepakankamumui, 

vienas pirmųjų sutrinka miokardo 

kontrakcijos, todėl šiai būklei gydyti būdavo 

skiriama inotropinių preparatų. Esant IPAH, 

trumpalaikis digoksino skyrimas į veną sukelia 

nedidelį širdies minutinio tūrio padidėjimą ir 

žymų cirkuliuojančio norepinefrino koncentracijos 

sumažėjimą; tačiau apie ilgalaikio gydymo 

poveikį duomenų nėra. Digitalio skyrimas PAH 

sergantiems pacientams, kuriems yra refrakcinis 

dešiniosios širdies nepakankamumas, pirmiausia 

paremtas gydytojo sprendimu, o ne moksliniais 

veiksmingumo įrodymais. Retais atvejais, siekiant 

sumažinti skilvelių susitraukimų dažnį, ligoniams, 

kuriems yra PAH ir prieširdžių virpėjimas 

ar plazdėjimas, gali būti skiriama digitalio. Digoksinas 

buvo skirtas 18–53% pacientų, įtrauktų 

į pastarųjų metų PAH atsitiktinių imčių kontroliuojamuosius 

klinikinius tyrimus. Daugumoje 

kvalifikuotų centrų intraveniniu dobutaminu 

buvo gydyti paskutine PAH stadija sergantys pacientai. 

Kaip ir toli pažengusio kairiosios širdies 

nepakankamumo atvejais, gydymas digitalio 

preparatais dažnai lemia įvairios trukmės klinikinį 

pagerėjimą. 

Kalcio kanalų blokatoriai 

Įrodymai, kad gydant vazodilatatoriais sumažinamas 

plaučių kraujagyslių pasipriešinimas bei 

smulkių plaučių kraujagyslių medijos hipertrofija, 

prieš daug metų paskatino Polą Vudsą iškelti 

„vazokonstrikcinę“ hipotezę IPAH patogenezei ir 

patofiziologijai pagrįsti. Dabar neabejojama, kad 

tik nedidelę dalį IPAH sergančių pacientų gydant 

tradiciniais vazodilataciniais vaistais, pavyzdžiui, 

KKB (kalcio kanalų blokatoriais), kliniškai ryškiai 

sumažėja spaudimas plaučių arterijoje ir pagerėja 

gyvenimo kokybė. 

Geras klinikinis ir prognostinis poveikis di delėmis 

KKB dozėmis gydant vazoreaktyvius pacientus, 

sergančius IPAH, buvo paskelbtas vieno 

centro neatsitiktinių imčių nekontroliuojamuose 

klinikiniuose tyrimuose. Šiuose tyrimuose kontro 

linę grupę sudarę nevazoreaktyvūs pacientai 

(blogesnės prognozės ligoniai) buvo lyginami 

su vazoreaktyviais ligoniais. Tačiau ši hipotezė 

vis dar lieka neįrodyta, todėl būtų neetiška pacientams, 

kurie turi gerą vazodilatacinį rezervą 

(teigiamas vazoreaktyvumo testas), netaikyti gydymo 

didelėmis KKB dozėmis, o pradėti gydymą 

placebu. 

Minėtuose tyrimuose buvo naudoti KKB 

– nifedipinas ir diltiazemas. Vaisto pasirinkimą 

lėmė širdies susitraukimo dažnis (esant reliatyviai 

bradikardijai buvo skiriamas nifedipinas, o tachikardijai 

– diltiazemas). Veiksmingos dozės buvo 

gana didelės: 120–240 mg per parą nifedipino ir 

240–720 mg per parą diltiazemo. „Altiazem RR“ 

– unikali ilgai veikianti diltiazemo chlorido forma 

– rezinatas. Rezinatas – tai polimeras, iš kurio 

akučių tolygiai atsipalaiduoja veiklioji medžiaga 

– diltiazemo chloridas. Ši vaisto forma garantuoja 

tolygų veik liosios medžiagos atsipalaidavimą, 

apsaugo nuo nepageidaujamų reiškinių, nes 

nesukelia „piko“ efekto, palaiko stabilią terapinę 

koncentraciją plaz moje. Rekomenduojama gydymą 

pradėti mažomis dozėmis (t. y. 30 mg 

nifedipino, 60 mg diltiazemo), didinant dozę iki 

maksimalios toleruojamos. Kon traindikacijos toliau 

didinti dozę paprastai yra sisteminė hipotenzija 

ir kulkšnelių edema. Nepageidaujamą vaistų 

poveikį kai ku riais atvejais sumažina digoksinas 

ir (ar) diuretikai. Apie naujos kartos KKB (amlodipino, 

felodipino) veiks mingumą, toleravimą 

ir efektyvią dozę kol kas nėra patvirtintų 

duomenų. 

Tik 10–15% IPAH ligonių atsakas į vazoreaktyvumo 

testą yra teigiamas ir atitinka testo 

kriterijus, bet tik pusė šių ligonių gali tikėtis ilgalaikio 

teigiamo klinikinio ir hemodinaminio 

atsako į gydymą KKB. Tik šiai pacientų grupei 

didelių dozių KKB monoterapija yra pagrįsta. 

Pacientams, sergantiems PAH dėl jungiamojo 

audinio ligų ar dėl įgimtų širdies ligų, greitas 

vazoreaktyvumo nustatymo testas ir ilgalaikis 

gydymas KKB yra ne toks naudingas, kaip esant 

IPAH. Tačiau ekspertai mano, kad ir šių grupių pacientams 

vertėtų atlikti vazoreaktyvumo testą, o 

esant teigiamam atsakui gydyti KKB, nuolat stebint 

gydymo veiksmingumą ir saugumą. Neblogi 

ilgalaikio gydymo didelėmis KKB dozėmis rezultatai 

yra stebėti vaikų, sergančių IPAH, grupėje. 

Sintetiniai prostaciklinai ir prostaciklinų 

analogai 

Daugiausia prostaciklinų gamina endotelio 

ląstelės. Prostaciklinai labai plečia kraujagysles, jie 

yra stipriausi endogeniniai trombocitų agregacijos 

inhibitoriai, taip pat pasižymi citoprotekciniu 

ir antiproliferaciniu veikimu. Esant PAH stebimas


19 

prostaciklinų metabolizmo sutrikimas, nustatomas 

remiantis prostaciklinsintetazės aktyvumo 

sumažėjimu plaučių arterijose ir prostaciklino 

metabolitų nustatymu šlapime. Nors nėra įrodyta, 

kad prostaciklinų metabolizmo sutrikimas yra 

viena PAH išsivystymo priežasčių, siūloma taikyti 

juos PAH gydyti. Klinikinė prostaciklinų (t. 

y. epoprostenolio, pasižyminčio vazodilataciniu 

poveikiu plaučių kraujagyslėms) nauda buvo 

įro dyta klinikiniais tyrimais. Šis prostaciklinų 

po veikis buvo pritaikytas plaučių kraujagyslių 

vazoreaktyvumui (vazodilataciniam rezervui) nustatyti. 

Pastebėta, kad ir nesant kraujagyslinio 

atsako į epoprostenolį, gydant stebimas klinikos 

ir hemodinamikos pagerėjimas. Ilgai gydant intraveniniu 

epoprostenoliu, plaučių kraujagyslių 

pasipriešinimas sumažėja labiau nei atliekant 

vazoreaktyvumo testą. Šis reiškinys paaiškinamas 

tuo, kad prostaciklinai slopina kraujagyslių 

augimą, remodeliavimąsi ir obliteraciją, o tai iš 

dalies pagerina mikrocirkuliaciją. Tačiau tikslus 

prostaciklinų poveikis esant PAH lieka neaiškus. 

Manoma, kad veikimo mechanizmas yra daugia 

kryptis: atpalaiduoja kraujagyslių ly giuosius 

raumenis, slopina trombocitų agregaciją, 

nor malizuoja agregacijos sutrikimus, slopina 

kraujagyslių ląstelių migraciją ir proliferaciją, pagerina 

ET-1 klirensą, veikia tiesiogiai inotropiš kai, 

pagerina deguonies utilizaciją skeleto raumenyse 

ir hemodinamiką. 

Endotelino-1 receptorių antagonistai 

Endotelinas-1 (ET-1) – tai baltymas, gaminamas 

kraujagyslių endotelyje, turintis stiprų 

vazokonstrikcinį poveikį lygiesiems raumenims. 

ET-1 jungiasi prie 2 tipų receptorių: ETA, kurie 

yra lygiųjų raumenų ląstelėse, ir ETB, esančių 

tiek lygiųjų raumenų, tiek endotelio ląstelėse. 

Receptorių aktyvacija lygiuosiuose raumenyse 

sukelia vazokonstrikciją, stimuliuojant ETB receptorius 

aktyvinamas NO ir atpalaiduojami prostaciklinai. 

Sergant PAH plazmoje ir plaučių audiniuose 

ET-1 sistema yra aktyvinta. Tačiau nėra 

aišku, ar padidėjęs ET-1 kiekis plazmoje yra PH 

priežastis ar pasekmė. Tyrimais įrodytas svarbus 

ET-1 vaidmuo PAH patogenezėje. Kadangi esant 

PAH ET sistema yra aktyvinta, logiška būtų skirti 

ET-1 antagonistus PAH gydyti, taikant ET-1 

receptorių antagonistus, kurie blokuoja arba 

ETA, arba ir ETA, ir ETB receptorius. 

Fosfodiesterazės 5 inhibitoriai. Sildenafilis 

Sildenafilis – stiprus, seletyvus cGMF – FDE- 

5 inhibitorius, kurio farmakologinis veikimas 

pasireiškia cGMF koncentracijos ląstelėse pa- 

didėjimu. Padidėjus šio nukleotido koncen tracijai 

atsipalaiduoja kraujagyslių lygiųjų rau menų 

ląstelės ir slopinama jų proliferacija. FDE-5 

koduojančių genų ekspresija ir aktyvumas labai 

padidėja, sergant lėtine PH. Tai leidžia manyti, 

kad sildenafilis gali turėti plaučių kraujagyslių 

apsaugomąjį poveikį. 

Neseniai paskelbti kryžminio atsitiktinių imčių 

kontroliuojamo tyrimo duomenys. Šiame tyrime 

II ir III NYHA funkcinės klasės PAH sergantiems 

pacientams buvo skiriama po 25–100 mg/d. 

sildenafilio. Po 6 savaičių gydymo fizinio krūvio 

tolerancija (vertinta pagal Naughton protokolą) 

pagerėjo: bėgtakio (angl. treadmill) testo laikas 

pailgėjo nuo 475±168 s iki 686±224 s. 

Kitu atsitiktinių imčių kontroliuojamu tyrimu 

nustatyta, kad skiriant 20, 40, 80 mg sildenafilio 

3 kartus per dieną II ir III NYHA funkcinės klasės 

PAH sergantiems pacientams po 12 savaičių 6 

MĖT rezultatai pailgėjo apie 45 m, o spaudimas 

plaučių arterijoje sumažėjo 3–5 mmHg. 

Šiuo metu sildenafiliu gydomi PAH sergantys 

ligoniai, kuriems neveiksmingas kitas aprobuotas 

gydymas. 

Vaistų derinimas 

Taikant gydymą vaistų deriniais galimos 2 

al ternatyvos: pradėti gydymą iškart dviem ar 

ke liais medikamentais arba pradėti nuo vieno 

vaisto, o jei jo nepakanka, palaipsniui pridedama 

kitų preparatų. Nėra bendros nuomonės, kuri iš 

šių gydymo strategijų geresnė. 

Parengė gyd. kardiologė Taida Ivanauskienė 

Parengta pagal Galie N., Torbicki A., Barst 

R., Dartevelle P., Haworth S., Higenbottam T., 

Olschewski H., Peacock A., Pietra G., Rubin L. J., 

Simonneau G. Guidelines on diagnosis and treatment 

of pulmonary arterial hypertension. Rev Esp 

Cardiol. 2005 May;58(5):523-66.


20 

MEDIKØ KÛRYBA 

Gydytojas Antanas Stan čikas 

ra šo daugelį metų. Jis 

– Šiaurės Lietuvos literatų 

sąjungos na rys. 1995– 

1996 metais tapo Lie tuvos 

medi kų literatų poezijos 

ren gi nių laureatu. 1994 

ir 1995 metais išleido 

po ezijos knygas. Šia me 

„Kar diologijos aktualijų“ 

nu meryje spausdiname 

vie ną iš daugelio Antano 

Stančiko ei lė raščių. 

Jaunystė 

Vyturio giesmė, veržlus žydėjimas – JAUNYSTĖ. 

Kaip rožės žiedas skleidžiasi svajonės tyros. 

Keliai be sankryžų. Tad ar įmanoma suklysti 

Ir draudžiamų ženklų nėra, nebado kojų žvyras. 

Žydėjimas. Visi žiedai į saulę krypsta. 

Svaigina viltys. Dar neplakė likimo rykštė. 

Pavasaris. Sukrautas pumpuras praplyšta. 

Ir obelis ir pelkių gluosnis žydi, vien žiedai 

– JAUNYSTĖ 

Žydėjimas, žydėjimas, žydėjimas – gegužio siautulys. 

Nespėja sutema užkloti dangų – ima švisti. 

Žiedai, žiedai, žiedai, nebojantys šalnų, nevystantys. 

Didžiausia dovana, kurią mums Dievas davė – 

tai JAUNYSTĖ.

atsparumas kilpiniams diuretikams

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?