Belangrijk Assurantiën Aanvraagformulier Meeųs VvE ... - Meeus

Assurantiën
Aanvraagformulier Meeùs VvE Pakket
Belangrijk
Op de laatste pagina van dit aanvraagformulier is een aantal bepalingen opgenomen, die voor het invullen van dit aanvraagfor-
mulier belangrijk zijn. Deze vindt u onder het kopje ‘Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht’. Wij verzoeken u eerst
kennis te nemen van deze bepalingen, alvorens het formulier in te vullen.
Aanvrager
Naam Vereniging van Eigenaars _________________________________________________________________________________
Contactpersoon ________________________________________________________ c M c V
Correspondentie-adres _________________________________________________________________________________
Postcode ___________________________ Plaats ___________________________________
Oprichtingsdatum VvE _________________________________________________________________________________
Bank-/gironummer _________________________________________________________________________________
Telefoon contactpersoon _____________________________ Mobiel ___________________________________
E-mail adres contactpersoon _________________________________________________________________________________
Website _________________________________________________________________________________
KvK-inschrijvingsnummer _________________________________________________________________________
Te verzekeren adres(sen) _________________________________________________________________________
Postcode _____________________________ Plaats ___________________________________
Wijze van betaling c maandelijks d.m.v. automatische afschrijving
Algemene gegevens
c per kwartaal c per halfjaar c per jaar
Muren van steen/beton c Ja c Nee, van : _______________________________________________________
Verdiepingsvloeren beton c Ja c Nee, van : _______________________________________________________
Dak is van pannen/leien/mastiek c Ja c Nee, van : _______________________________________________________
Bevinden er zich asbesthoudende
materialen in het gebouw? c Ja c Nee c Onbekend
Aantal verdiepingen ________________________________________________________________ _________
Aantal appartementen _________________________________________________________________________
Parkeergarage c Nee c Ja
Is het pand geïsoleerd? c Nee
Zijn er platte daken aanwezig? c Nee
Naam kantoor
Relatie
Polisnr.
Mij. nr.
Inc. code
Prod. nr.
Subag./Coll. nr.
Behandelaar
Fish Controle
c Ja, materiaal :________________________________________________________
_________________________________________________________________________
c Zo ja, dakconstructie : _________________________________________________
In te vullen door Meeùs

Vervolg algemene gegevens
Hoe oud is het gebouw / bouwjaar? _________________________________________________________________
Hoe is het onderhoud? _________________________________________________________________
Opgave schadeverloop (laatste 3 jaar) _________________________________________________________________
Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? c Nee
Is het geheel of gedeeltelijk buiten gebruik? c Nee
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
c Ja, namelijk :___________________________________________________
c Ja, omschrijving gedeelte buiten gebruik : ________________________
__________________________________________________________________
Hoe wordt het gebouw verwarmd? c c.v. gestookt ___________________________________________________
c Anders: _______________________________________________________
Waar en hoe wordt afval en emballage opgeslagen? _________________________________________________________________
Is het gebouw beveiligd tegen aanrijdingen? c Nee c Ja
__________________________________________________________________
Zo ja, opgave van soort: __________________________________________
Wat is de bouwaard en bestemming van de _________________________________________________________________
naastgelegen gebouwen? _________________________________________________________________
Zijn er meerdere risico-adressen? c Nee c Ja
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Opgave om welke adressen het gaat en per adres _________________________________________________________________
een opgave van de eventuele afwijkingen ten ________________________________________________________________
opzichte van de door u reeds verstrekte ________________________________________________________________
informatie over het “hoofd”adres _________________________________________________________________
De premies worden verhoogd met poliskosten en 7% assurantie belasting.
Standaard te verzekeren gebouwenpakket
Gebouwen en glas
Ingangsdatum ____________________________________________________________________
Verzekerd bedrag (herbouwwaarde) €._____________________________________________________________________
Op basis van taxatierapport c Nee c Ja
Zo ja rapport meesturen
Fundamenten meeverzekeren c Nee c Ja
Dekking is standaard Extra uitgebreid
Aansprakelijkheid voor Huiseigenaren
Verzekerd bedrag per aanspraak €. 1.250.000,00
Verzekerd bedrag per verzekeringsjaar €. 2.500.000,00

Vervolg standaard te verzekeren gebouwenpakket
Voorrisico:
Wij wijzen het bestuur erop dat de door het bestuur gevraagde verzekering geen dekking biedt voor aanspraken of omstandighe-
den die voortvloeien uit en handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden voor de ingangsdatum van de verzekering.
Wenst het bestuur dit risico voor één jaar mee te verzekeren
Zo ja, onderstaande vragen beantwoorden:
Ingangsdatum ________________________________________________________________
Verzekerd bedrag (herbouwwaarde) e _______________________________________________________________
Dekking Extra uitgebreid
Op basis van taxatierapport? c Nee c Ja
Zo ja rapport meesturen.
Ingangsdatum _________________________________________________________________
Verzekerd bedrag (herbouwwaarde) e. 75.000,- premier-risque basis.
Ingangsdatum ________________________________________________________________
Is het gebouw in aanbouw? c Nee c Ja
Zo ja, wat is de opleveringsdatum van het gebouw? _________________________________________________________________
Zijn er in de splitsingsakte of de statuten van de
vereniging bijzondere bepalingen opgenomen ? c Nee c Ja
Zo ja, welke? _________________________________________________________________
Huurt of pacht de vereniging parkeerplaatsen
c Nee c Ja
Zijn er over het afgelopen jaar feiten of omstandigheden bekend die tot aanspraken kunnen leiden ?
c Nee c Ja
Zo ja, s.v.p. toelichten ______________________________________________________________________
Vindt er onderhoud in eigen beheer plaats ? c Nee c Ja
Zo ja, heeft u hiervoor personeel in dienst ? c Nee c Ja
Indien onderhoud niet in eigen beheer plaatsvindt, wie is er in dat geval belast met onderhoud ?
___________________________________________________________________________________________________________________
Houdt u een administratie bij m.b.t. het onderhoud ? c Nee c Ja
Ongevallen
In dit standaard pakket zijn per bewoner van het appartementen complex ongevallen verzekerd
Verzekerd bedrag bij overlijden €. 2.500,00
Verzekerd bedrag bij blijvende invaliditeit €. 5.000,00
Te verzekeren module opstalverbeteringen (de voor rekening en risico
van de appartementsgerechtigde aangebrachte verbouwingen/verbeteringen,
die niet onder de gebouwen van de VvE zijn verzekerd)
Te verzekeren module machinebreuk (gebouw gebonden installaties)
Eventueel extra bij te verzekeren modules:
Te verzekeren module Rechtsbijstand
van derden ? c Nee c Ja
Zo ja, aantal? _________________________________________________________________
Heeft u een beroepsaansprakelijkheidsverzekering? c Nee c Ja
Heeft u een bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering? c Nee c Ja

Te verzekeren module Rechtsbijstand
Heeft de vereniging in de afgelopen 3 jaar
gebruik gemaakt van juridische bijstand bij:
- arbeidsconflicten? c Nee c Ja
- conflicten met de overheid? c Nee c Ja
- conflicten met leveranciers? c Nee c Ja
- conflicten met opdrachtgevers? c Nee c Ja
- conflicten met afnemers? c Nee c Ja
- andere conflicten? c Nee c Ja
Indien een of meerdere vragen met ja zijn beantwoord,
s.v.p. toelichten: ________________________________________________________________
Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een
advocaat? c Nee c Ja
Zo ja, graag naam en adres vermelden ________________________________________________________________
Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in het
voor uw omgeving geldende bestemmingsplan? c Nee c Ja
Te verzekeren module Bestuurdersaansprakelijkheid
Financiële gegevens
Wat was/waren het laatst afgesloten boekjaar het jaar daarvoor
- de baten e _____________________________ e________________________
- de lasten e _____________________________ e________________________
- het saldo e _____________________________ e________________________
- het vermogen e _____________________________ e________________________
Gebouwen
Aantal appartementen ________________________________________________________________
Wat is de totale herbouwwaarde van de gebouwen e _______________________________________________________________
Vindt onderhoud / reparatie in eigen beheer plaats c Nee c Ja
Heeft er onlangs groot onderhoud plaatsgevonden,
of vindt er binnenkort groot onderhoud plaats c Nee c Ja
Zo ja, graag toelichten ________________________________________________________________
Zijn er antennes e.d. van derden op de gebouwen
geplaatst. c Nee c Ja
Zo ja, wie is de eigenaar. ________________________________________________________________
Vragen over eerdere verzekeringen
Heeft de vereniging al (eerder) een bestuurders-
aansprakelijkheidsverzekering gehad. c Nee c Ja
Zo ja, wat is de reden van beëindiging. ________________________________________________________________
Naam verzekeraar ________________________________________________________________
Schadeverloop
Is de vereniging of een bestuurder al eens
aansprakelijk gesteld voor veroorzaakte schade. c Nee c Ja
Zo ja, graag toelichten ________________________________________________________________
Overige vragen
Is er nog andere informatie die voor de
verzekeraar van belang kan zijn c Nee c Ja
Zo ja, graag toelichten ________________________________________________________________
Wat is het gewenste verzekerd bedrag per aanspraak c e 250.000,00
(tevens per verzekeringsjaar) c e 500.000,00
Wij verzoeken u de jaarcijfers, de splitsingsakte en de reglementen met het aanvraagformulier mee te sturen.

Elders lopende verzekeringen
Indien er nog verzekeringen elders lopen kunt u dit hierna aangeven. U kunt tevens aangeven of wij voor opzegging moeten
zorgdragen, uiteraard na toestemming/ondertekening van het betreffende opzegkaartje.
Soort verzekering Verzekerd bedrag Condities Afloopdatum
Gebouwen
Glas
Aansprakelijkheid
Huiseigenaren
Aansprakelijkheid
Bestuurders
Rechtsbijstand
Overige vragen
Is u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar een verzekering geweigerd of
opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld ?
c Nee c Ja, toelichting (zie achterzijde)
Heeft u of een andere belanghebbende bij een van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar schade geleden ten gevolge van
een gebeurtenis waartegen een van de gevraagde modules dekking verleent ?
c Nee c Ja, toelichting (zie achterzijde)
Zijn er feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende bij een van de
modules, die de laatste 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de
belanghebbenden bij een van deze modules die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn ?
c Nee c Ja, toelichting (zie achterzijde)
Slotverklaring
Is aan u of een andere belanghebbende bij één van deze verzekeringen in de afgelopen 8 jaar een verzekering geweigerd of
opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld?
c Nee
c Ja, zo ja, s.v.p. toelichten
Heeft u of een andere belanghebbende bij één van deze verzekeringen de afgelopen 8 jaar schade geleden t.g.v. een gebeurte-
nis waartegen één van de gevraagde rubrieken dekking verleent?
c Nee
c Ja, zo ja, s.v.p. toelichten
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opge-
legde (straf)maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, of
poging(en) daartoe;
- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf
gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;
- een misdrijf in het verkeer;
- overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet op de economische delicten?
c Nee
c Ja, zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was
en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er
sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand
kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
Faillissement e.d.
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement,
een surséance van betaling of een schuldsanering?
c Nee
c Ja, zo ja, s.v.p. toelichten
Algemene slotvraag (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, onderaan dit formulier)
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag
van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
c Nee
c Ja, zo ja, welke informatie is dat?

Informatieverstrekking
- Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen, zijn de geschillen die de verzekeringsovereenkomsten betreffen onderworpen aan
Nederlands recht.
- Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekeringsovereenkomst
kunnen worden voorgelegd aan de directie van [Meeùs Assurantiën BV / naam kantoor], [Postadres] of het Klachteninstituut
Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon (0900) 355 22 48.
- Wanneer u geen gebruik wilt maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan
niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
- Meeùs Assurantiën BV is een dochteronderneming van Meeùs Groep BV, onderdeel van AEGON. Meeùs Groep BV heeft een
vergunning in het kader van de Wet op het financieel toezicht, nr. 12008358. Meeùs Assurantiën BV is statutair gevestigd in
Amersfoort, handelsregister 20009028, Stationsplein 121, 3818 LE Amersfoort [of vergelijkbare tekst voor Unirobe kantoor].
Bij de aanvraag van een verzekering/financiële dienst worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door [Meeùs Groep
BV / naam kantoor], onderdeel van AEGON, verwerkt ten behoeve van het bemiddelen bij (verzekerings)overeenkomsten; [het
bemiddelen in aan- en verkoop van particulier en zakelijk onroerend goed]; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voor-
koming van fraude jegens financiële instellingen en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.
In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de verzekeraar uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Den Haag.
Doelstelling hiervan is risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepas-
sing. Zie www.stichtingcis.nl
Ondertekening
Belangrijk:
Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht onderaan het
aanvraagformulier.
Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart de aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer dat hij een verzekering wil
sluiten tegen de in de voorwaarden van verzekering omschreven dekking, en dat hij akkoord gaat met de toepasselijkheid van
de daarbij behorende, en daarmee een geheel vormende, voorwaarden van verzekering. Tevens verklaart ondergetekende zich
akkoord met toepassing van de voorwaarden.
Plaats: Datum:
_________________________ _______________________
Handtekening:
___________________________
Deze handtekening geldt – indien hiervoor gekozen is – tevens als machtiging voor automatisch betalen. In dit geval machtigt u
tot wederopzegging [Meeùs Assurantiën / naam kantoor] de premie voor de aangevraagde verzekering(en) van het opgegeven
rekeningnummer af te schrijven.

Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te
beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering
bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd [en die de leeftijd van zestien jaren heeft bereikt]. Bij de beantwoording
is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij
deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk
beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering
wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent
de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering
op te zeggen.
2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een
rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk ver-
leden en de slotvraag, ook voor:
- de leden van de maatschap;
- de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en – zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair
directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer].
3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u
heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u
alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met
de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is
gesteld.
4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering
bovendien de volgende uitgangspunten:
- een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
- de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij fei-
ten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op
het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven
of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden
risico van belang konden zijn.
Enistius doluptias asi unt qui dolum quam aut erios acea dest est ommodionsed eicidita qui volupti isquatur, vel excestem aut
eossum earibus voluptaque mi, omnitature repra id unt velluptat inum ilibus.
Ga. Dolorib erspellorro bea duciis eictur aborem sim sapisimil magnatur, qui odit, officit, quatur, te ratio doluptatur soloressin
plam, nat.
Udi dolorporem elluptam veruptur, soluptatati anditatese peribus reprovidus aliquatiur?
Genimporpor sa estiunt aliatis cipsani hilibus erum ipsum ea con eaquae laborepudam, ne omnit, tem que simusant.
Uditincienis ne ipiet undae. Debit minvell aborem quam eature de ent aturem fugiae. Lupta pa parum ad ut la nihitat ibust, ullam
volore enimus re nonsequi nossit volo maximi, utem ex et quam etustintint volenis doleces ipsusdae sit licipsae laut voles non
pero coriasp iducia con nulloreicae sequaec aectate comnihi lictiandam quam quo consequ atiatur, sundam volo quam, quis
quae qui autemporrum am harum autatus nim velita dolorem volor autento cum que vent de voluptae ab iur, aut ape pro impora-
taquat et arum que num, si ut et qui consequat voloris et autasi que nonsequi as nes accaborem conseque cume nos culparibus.
Sequatur suntium sus. Eped qui apienectius maiorerchici dit milis des eatius dolestint, aut oditatio eos qui res elessimus ea
quassum, omniet quiatis sitias exernat.
Is aliquia doluptatusam harunt lacil inisci blaut vendi as nem sam etumet que volorro qui dolore latesti quibus unti ommolor
emporruptat excestium volorat emporei caecto idest adictur, cum lat.
Ibus quae nam iduciet volore, sam harume odios invero eiciusam, in perat alibus elis es sequo quaes quas enitatus abo. Nam
doluptaquas dolo illam qui apercim aiorem ut explam, quo mint ut is ut dellupt iandio. Itae sitatquam quiatur?
Conet quam quaspis dunt voluptat omnihil ipsumqui omnitatur acit fugiam faceatem descima ximusam, voluptate et odisquibus,
impelis et offictibus doluptatio exerundi blatur, nes rehenis eosae volut que coria quo blaccullanda dolupta delecae consequia
quoditat ent.
Essit, officae pelestia quassin res quiant mi, enimoditatur simagniet expligenist aut hit as accus est, ipsunt eos autem volec-
tibusam nobitas dolores dolor a idicitias dolupta estibust moloriasi nisi dolupta simus, a volum que porrovi dipsum quo quae
nihicto blabo. Rit qui blant, corehenis nus aspit faceate ndellic tem eum ipsaperro ent lab iuritet pra qui aut re quateni mendis
aut et fugia con re id que eici conseque videbit ecaborerem veleste paritiam aut exceper ferumquam doluptur aborem qui iunt,
tem quatiore qui ut eos este conectotate sunt, occuptate nullendis et eum qui dist, ulpa dolori quaeruptas sendis voluptaqui
dolescius comnimagnat ad qui quas quis vellanti consequas auditatem imente et maximil lessum ut que minti ipitate labo. Obit re
la nate modit aut iliquas delic to erum ut auda pos dolectu ribus, ommolor mossi voles ditius corepud iorionsed que ipsam, idis
quo dis molorep edisqui amenihit, conem reiunditat eum atis eveles et hilibus estinci tianima cuptate ssimaxim comnimo luptas
M04.03.0060 12/10