Chroniese Limfositiese Leukemie (CCL) Feb2001.cdr

LANCET
PRN: 5201055
Web site: http://www.lancet.co.za/
Hierdie heterogene groep siektes onstaan agv die neoplastiese proliferasie van volwasse limfosiete.
Die verloop is dus chronies en sluit in non_Hodgkin's limfome (NHL), meestal die lae graadse NHL (wat
presenteer met bloed en beenmurg infiltrasie) en chroniese limfositiese leukaemias.
KLASSIFIKASIE
A. B-sel LIMFOIEDE LEUKAEMIAS
1. Chroniese limfositiese leukemie (CLL)
2. Prolimfositiese leukemie (PLL)
3. CLL/PLL
4. Harigesel leukemie a) Klassieke vorm
b) Variant
5. Plasmasel leukemie
6. Non-Hodkin limfome a) Follikulere limfoom
b) Spleniese limfoom met villeuse limfosiete
c) Mantelsel lifmoom
d) Lymphoplasmacytic NHL
B. T-sel LIMFOIEDE LEUKAEMIAS
1. Groot granulere limfosiete leukemie (LGL)
2. T_sel prolimfositiese leukemie
3. Sezary sindroom
4. Volwasse T_sel leukemie/limfoom (ATLL)
5. T-sel NHL
CHRONIESE LIMFOIEDE
LEUKAEMIAS
FEBRUARIE 2001
BRONWEN HUME LANCET DESK TOP PUBLISHING (011) 358-0798 ITEM NO: 003483 C:/CDDRAW/LANCET NEWS/LANCET NEWS HEADING NOV 2000.CDR

CHRONIESE LIMFOSITIESE LEUKEMIE(CLL)
CLL word gedefinieer as 'n monoklonale siekte met progressiewe akkumulasie van limfosiete wat begin in
die beenmurg en geleidelik uitbrei na die ander hemopoietiese organe. Die lifosiete se leeftyd is verleng
agv die inhibisie van apoptose sekonder tot die ooruitdrukking van die anti-apoptose proteien Bcl-2.
Die pasiente met CLL is gewoonlik ouer as 50jr met 'n piek ouderdom tussen 60jr en 80jr. Die voorkoms
onder mans is dubbeld soveel as onder vrouens. Die insidensie in die Ooste is baie laer as in die Westerse
lande. 'n Familie geskiedenis is teenwoordig in 6-7% van pasiente.
Kliniese Beeld:
1. Limfadenopatie
Limfadenopatie is pynloos en simmetries en betrek hoofsaaklik die nek, axillae en
inguinale areas. Vergrote limfnodes kan ook voorkom in die hilus en retroperitoneaal, lg
kan dmv Rekenaar tomografie (RT) gediagnoseer word.
2. Splenomegalie
Die miltgrote varieer baie van pasient tot pasient en kom voor in omtrent 50% van gevalle.
3. Hepatomegalie
Voorkoms heelwat minder as splenomegalie
4. Abnormale funksie van die immuunsisteem
Die hippogammaglobulinemie lei tot 'n verhoogde insidensie van infeksies. Outo_immuun
antiliggame gerig teen die rooibloed selle en die plaatjies kan soms voorkom.
Diagnose
1. Volbloedtelling(VBT)
Volgehoue limfositose van te minste 5000 per microliter. Die lifmosiete is klein met geklompte chromatien
en min sitoplasma. Smeerselle is opvallend. Die persentasie prolimfosiete is minder as 10%.
Normochroom normositere anemie is dikwels teenwoordig. Soms kan 'n outo-immuun hemolitiese anemie
ook teenwoordig wees. Hipersplenisme en voedingsgebreke soos 'n yster of folaatgebrek moet in gedagte
gehou word as moontlike oorsake vir 'n anemie in CLL. 'n Direkte antiglobulien toets (Coombs), s-ferritien
en eritrosiet-folaat behoort dus op pasiente wat presenteer met 'n anemie gedoen word.
Trombositopenie is soms teenwoordig en kan wees agv 'n outo-immuun oorsaak of hipersplenisme.
-2-
2. Beenmurgaspirasie
Limfositiese infiltrasie van ten minste 40% Die limfosiete het dieselfde morfologiese eienskappe as op die
VBT. Die aspirasie is veral belangrik in pasiente met anemie en trombositopenie om te onderskei tussen a
produksie defek agv verplasing van die normale hemopoietiese selle deur maligne selle of perifere afbraak
(hipersplenisme en outo-immuun vernietiging)
3. Immunophenotipering
Spesifieke B-sel merkers word gebruik om B-sel CLL te onderskei van T-sel CLL en ander
limfoporliferatiewe siektes. Lae vlakke van oppervlaks immunoglobulien (IgM) met slegs kappa of lambda
ligtekettings is teenwoordig. CD19, CD20 (B-sel geassosieerde merkers) asook CD5 en CD23 (T-sel
geassosieerde merkers) is karakteristiek teenwoordig in CLL. Die uitdrukking van CD5 en CD23 is
gewoonlik baie sterk in CLL.

4. Beenmurgbiopsie
Die infiltrasie kan noduler of diffuus wees. Lg het prognostiese waarde, nodulere infiltrasie het 'n beter
prognose.
5. Uraat vlakke
Die uraatvlakke styg tydens behandeling agv selafbraak.
6. Proteienelektroforese en immunoglobuliene
Immuunparese is feitlik altyd teenwoordig en bly so al is die pasient suksesvol behandel. Die IgA vlakke is
altyd eerste laag. Die gevolg is 'n verhoogde insidensie veral in respiratoriese infeksies. Soms is 'n
monoklonale band ook teenwoordig.
7. Sitogenetika
Sitogenetiese abnormaliteite is teenwoordig in 50% van gevalle. Die drie mees algemene afwykings is
trisomie 12(10_15%), delesies of translokasies wat die langarm van chromosoom 13 betrek(15_20%) en
delesies van 11q23 (20% van gevalle). Die FISH- metode is die mees akkurate metode tans beskikbaar vir
die opsporing van bg abnormaliteite.
Prognostiese faktore en verloop:
Die belangrikste prognostiese faktor is die kliniese stadiering (i.e. Binet of Rai), die limfosiet
verdubbelingstyd (afsnypunt 12 maande)en die beenmurginfiltrasie patroon op die biopsie (diffuse
infiltrasie het 'n swakker prognose). Del(11q23) teenwoordigheid is geassosieer met 'n swak prognose
terwyl del(13q) geassosieer is met 'n beter prognose.
Pasiente met 'n lae CD38 uitdrukking op die immunophenotipering het 'n beter prognose as die met 'n sterk
uitdrukking van CD38.
CLL kan transformeer na:
1) CLL/PLL-verhoging in die prolimfosiete. Dit word geassosieer met 'n swakker verloop en terapie
weerstandigheid. Prolimfosiete 11%-54%, hoer insidensie van splenomegalie met positiewe uitdrukking
van FMC7 en sterk SmIg teenwoordig op die imminophenotipering
2) Richter's sindroom- Grootsellige limfoom ontwikkel, hoofsaaklik begin die verandering in een of meer
limfnodes met unilaterale vergroting, maar soms kan die beenmurg ook die primere area van
transformasie wees. Diagnose is histologies- CLL selle word vervang met grootsellige limfoomselle met
1/2 prominente nucleoli. Pasient presenteer ook dikwels met koors en gewigsverlies.
B-SEL PROLIMFOSITIESE LEUKEMIE (PLL)
Die gemiddelde ouderdom van pasiente is 70jaar.
-3-
Kliniese beeld en diagnose: Die pasient presenteer gewoonlik met splenomegalie (>10cm) sonder
limfadenopatie, 'n meegaande limfositose (>100 000 per mikroliter) met anemie en trombositopenie
gewoonlik teenwoordig in ten minste 50% van gevalle. Pasiente het ook 'n meegaande verhoogde
uriensuur, immuunparese en soms 'n M_proteien.
Die prolimfosiete is die dominante seltipe in die bloed- 55% of meer. Die immunophenotipering toon
++FMC7 en sterk SmIg uitdrukking. Die verloop van die siekte is meer agrresief as in CLL en die
pasietne het dus 'n veel swakker prognose.

HARIGESEL-LEUKEMIE(HSL)
Dit is veral 'n siekte van mans in die vyfde of sesde dekade van hul lewe.
Kliniese en laboratorium bevindinge:
Klinies presenteer die pasient met splenomegalie en simptome wat verband hou met 'n pansitopenie nl.
infeksie, maklike kneusings en anemie. Opportunistiese infeksies en tuberkulose kan veral voorkom.
Limfadenopatie is gewoonlik skaars en die splenomegalie is gewoonlik massief.
Die witseltelling is gewoonlik

-5-
SPLENIESE B-SEL LIMFOOM MET VILLEUSE LIMFOSIETE
Hierdie is primer 'n spleniese limfoom.'n Spesifieke histologiese patroon wat onstaan vanuit die
B-limfosiete in die marginale zone van die milt. Dit kom veral voor tussen die ouderdom 57-88jr voor.
Die pasiente presenteer met splenomegalie ( dikwels tot 27cm tasbaar onder die ribrand) sonder
limfadenopatie en met 'n meegaande anemie (

-6-
50% van die pasiente presenteer met trombositopenie en anemie. Die witseltelling is gewoonlik
> 100 000 per mikroliter of meer met prolimfoliete die dominante kenmerk. Hierdie prolimfosiete kan
dieselfde lyk as in B-PLL of kan presenteer met onreelmatige kerne en basofiliese sitoplamsa met
sitoplasmiese uitsteeksels (" blebs"). Hierdie leukemiese selle is altyd Alpa-napthyl acetate esterase
(ANAE) POSITIEF die selle het 'n definitiewe patroon wat presenteer met een of twee blokke in die
selle wat positief is. Membraanmerkers is ook behulpsaam in die diagnose. 70% van gevalle is
CD4+,CD8. 15% van gevalle is CD4-CD8+ en 'n klein groepie kan CD4+,CD8+ wees. CD7 is altyd
sterk positief en CD3 kan negatief wees in 30% van gevalle.
Velbiopsies kan ook help met die diagnose toon digte infiltraat met uitsparing van die epidermis.
Sitogenetika is baie belangrik aangesien 60% van gevale 'n inversie van chromosoom 14 toon. Verder
het 50% van gevalle 'n trisomie 8q en 50% toon mutasies in die ATM geen.
Omrede die perifere witseltelling gewoonlik so hoog is kan selmerkers en sitogenetika gedoen word op
'n perifere bloed monster en is 'n beenmurgaspirasie en biopsie gewoonlik nie van enige bykomende
waarde.
Die toestand is gewoonlik weerstandig teen bestaande behandeling en pasiente het gewoonlik 'n
gemiddelde oorlewing van 7 maande. Nuwe behandelingsmodaliteite raak nou beskikbaar en die
prognose mag verbeter.
VOLWASSE T-SEL LEUKEMIE/LIMFOOM
Die uitsonderlike kenmerk van hierdie toestand is dat die oorsaak bekend is nl. HTLV-1. Hierdie
infeksie kom hoofsaaklik voor in Japan, Caribbean, Brazilie en Chilie.
Drie kliniese sindrome is beskryf;
1. Akute ATLL _ kom voor in 60% van gevalle en presenteer met limfadenopatie,hepatosplenomegalie,
velletsels, hiperkalsemie en leukemie (> 10 000 abnormale limfosiete per mikroliter). Die
hiprkalsemie is sekonder tot die aktivering van die osteoklaste dmv 'n limfokien wat geproduseer word
deur die ATLL selle. Lewerensieme is dikwels verhoog agv lewerinfiltrasie. Nierversaking kom dikwels
voor agv hiperkalsemie met dehidrasie. Neurologiese, pulmonale en gastrointestinale komplikasies
mag voorkom.
2. Chroniese/smeulende ATLL kom voor in 10% van gevalle met minimale simptome en tekens. Die
bloedbeeld is stabiel met abnormale limfosiete in die bloed.
3. Limfoomtipe ATLL kom voor in 25 % van gevalle. Presenteer met NHL kenmerke sonder duidelike
aantasting van die bloed en beenmurg.
Diagnose:
HTLV-1 antiliggame is teenwoordig in al drie bg groepe. Let wel dat gesonde draers met positiewe
antiliggame wel kan voorkom. Die abnormale limfosiete in die perifere bloed het 'n pleomorfe voorkoms
met gelobuleerde nukleoli. Die selmerker CD25 is altyd positief.
Die morfologiese beeld op die limfnode biopsie is ook van waarde in die diagnose.
Die prognose is swak omrede die respons op bestaande behandeling gewoonlik swak is. Die
chroniese ATLL kan soms smeulend wees vir 'n aantal jare en transformeer dan na 'n akute beeld.

SEZARY SYNDROME
Hierdie is 'n laegraadsse T-sel limfoom wat presenteer met 'n kutane limfoom en klein serebriforme
limfosiete in die perifere bloed. Daar is aanvanklik 'n uitsparing van die beenmurg, maar soos die
siekte ontwikkel word die beenmurg geleidelik betrek.
Die velletsels presenteer as 'n eksfoliatiewe erythroderma wat bestaan uit 'n intradermale
akkumulasie van serebriforme limfosiete bekend as Pautrier's absesse, wat hoofsaaklik die gesig,
palms en voetsole betrek. Limfadenopatie en splenomegalie kan soms voorkom. Mycosis
fungoides, 'n T-sel kutane limfoom wat feitlik dieselfde presenteer het gewoonlik die serebriforme
selle in die perifere bloed eers in die eindstaduim van die veloop.
Die tipiese serebriforme selle in die perifere bloed is diagnosties, maar is dikwels baie moeilik om slegs
on die ligmikroskoop te diagnoseer. In hierdie gevalle kan 'n elektronmikroskoop van waarde wees.
Selmerkers kan ook help CD4 + asook ander pan-T merkers nl. CD2, CD3, CD5 en soms CD7
GROOT GRANULERE LIMFOSITIESE LEUKEMIE (LGL)
'n Persisterende limfositose (> 5000 per mikroliter) vir ten minste 3 maande en verkieslik langer as 6
maande is nodig vir die diagnose van LGL. Die limfosiete het baie sitoplasma met azurofiliese
granules. Die selmerkers CD8 EN CD56 is gewoonlik positief. Daar is gewoonlik 'n meegaande
neutropenie en anemie teenwoordig. Die oorsaak hiervan is gewoonlik limfokiene wat afgeskei word
deur die maligne selle wat die normale hemopoiese onderdruk.
Limfadenopatie en slpenomegalie kom soms voor en lg kan bydra tot die voorkoms van sitopeniee.
Hierdie siekte het gewoonlik 'n benigne verloop, maar soms presenteer die pasiente met 'n meer
aggressiewe verloop wat 'n swak prognose het.
-7-