Update nieuwste inzichten medicatie en 'andere' behandelingen
Update nieuwste inzichten medicatie en 'andere' behandelingen
Update nieuwste inzichten medicatie en 'andere' behandelingen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Medicam<strong>en</strong>teuse <strong>en</strong> andere behandelingsvorm<strong>en</strong><br />
bij het kind met e<strong>en</strong> moeilijk instelbare epilepsie<br />
Eveline E.O. Hagebeuk<br />
Kinderneuroloog/ neuroloog<br />
SEIN Zwolle
Niet medicam<strong>en</strong>teuse behandeling
Jong<strong>en</strong> 1 jr<br />
Ongecompliceerde zwangerschap, gepoept in vruchtwater<br />
Gebor<strong>en</strong> bij 40 wkn, AS 7/10 <strong>en</strong> GG 3520 gr<br />
Ge<strong>en</strong> problem<strong>en</strong> neonatale periode<br />
6 mnd minder beweging<strong>en</strong> li arm:<br />
spastische hemiparese li, normale m<strong>en</strong>tale ontwikkeling
MRI cerebrum: (perinataal) ACM infarct re
Beloop<br />
Epilepsie: vanaf leeftijd 1 jaar<br />
– Verstijv<strong>en</strong> li arm <strong>en</strong> schokk<strong>en</strong>, verminderd contact<br />
– Wekelijks, later elk uur clusters<br />
EEG: epileptiforme afwijking<strong>en</strong><br />
– Start Valproinezuur drank: 42 mg/kg/dag<br />
• Persister<strong>en</strong> van aanvall<strong>en</strong> verspreid over de dag<br />
– Add on Clobazam 5 mg: ge<strong>en</strong> effect op de aanvall<strong>en</strong><br />
Verwijzing Sein: evaluatie epilepsiechirurgie
EEG:<br />
Beloop<br />
Meerdere mal<strong>en</strong> korte tonische aanvall<strong>en</strong><br />
Localisatiegebond<strong>en</strong> vorm van epilepsie vanuit Re<br />
frontaal, Re midd<strong>en</strong> parietaal<br />
Redelijk ontwikkeld achtergrondpatroon<br />
Ge<strong>en</strong> contralaterale EEG afwijking<strong>en</strong>
LW SEIN
Beloop<br />
Valproinezuur onderhoud, start add on<br />
1. Levetiracetam drank: 40mg/kg/dag ge<strong>en</strong> effect,<br />
minder et<strong>en</strong>, stoned<br />
2. Lamotrigine 1.4 mg.kg.dag: to<strong>en</strong>ame aanvall<strong>en</strong><br />
3. Topiramate 9 mg/kg/dag: <strong>en</strong>ig effect, kortere aanvall<strong>en</strong><br />
verspreid over de dag.<br />
Meerdere anti-epilepticum met onvoldo<strong>en</strong>de effect (21 mnd)
Beloop<br />
Bij klinisch neurologisch onderzoek: ontwikkelingsstagnatie<br />
Psychologie, logopedie, speltherapie :<br />
kal<strong>en</strong>derleeftijd 24 mnd ontwikkelingsleeftijd van 18 mnd<br />
Herhaald: ge<strong>en</strong> vooruitgang in 4 mnd (relatieve achteruitgang)
Epilepsie chirugie<br />
Aanvall<strong>en</strong> kom<strong>en</strong> overe<strong>en</strong> met afwijking<strong>en</strong> op het EEG <strong>en</strong> MRI<br />
E<strong>en</strong>zijdige MRI afwijking (ACM infarct)<br />
Stagnatie ontwikkeling<br />
Refractaire epilepsie<br />
⇨(functionele) hemisferectomie<br />
Localisatiegebond<strong>en</strong> epilepsie met onderligg<strong>en</strong>de laesie,<br />
stagnatie ontwikkeling <strong>en</strong> niet reager<strong>en</strong>d op anti-epileptica:<br />
d<strong>en</strong>k aan mogelijkheid epilepsie chirurgie
Epilepsie chirurgie<br />
Jaarlijks ca. 55 kinder<strong>en</strong> geopereerd (Utrecht)<br />
Voorselectie via e<strong>en</strong> van de epilepsiec<strong>en</strong>tra (SEIN Zwolle, Sein<br />
Heemstede, Kemp<strong>en</strong>haeghe) of Sylvia Toth c<strong>en</strong>trum Utrecht<br />
Bespreking Landelijke Werkgroep Epilepsie Chirurgie Utrecht<br />
Localisatie gebond<strong>en</strong> epilepsie<br />
E<strong>en</strong>zijdige MRI laesie<br />
Stagnatie ontwikkeling <strong>en</strong><br />
Refractair epilepsie
Epilepsie chirurgie verander<strong>en</strong>de <strong>inzicht<strong>en</strong></strong><br />
Geg<strong>en</strong>eraliseerde <strong>en</strong>cephalopathie / contralaterale EEG afwijking<strong>en</strong><br />
(niet aanvall<strong>en</strong>!), bij locale MRI afwijking:<br />
50 patiënt<strong>en</strong> 72% aanvalsvrij, 16 % verbetering, 12% ge<strong>en</strong> effect<br />
mn cong<strong>en</strong>itale of vroeg verkreg<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>letsel (aanlegstoornis,<br />
cyst<strong>en</strong> <strong>en</strong> infarct<strong>en</strong>) Wyllie. Neurology 2007;69:389-397<br />
Serie kids (10) met geg<strong>en</strong>eraliseerde of multifocale epilepsie <strong>en</strong><br />
locale cong<strong>en</strong>itale + vroeg verworv<strong>en</strong> MRI afw: 80% aanvalsvrij<br />
Gupta. Ped Neurology 2007;37:8-15<br />
Contralaterale MRI afwijking<strong>en</strong> kans op aanvalsvrijheid veel kleiner<br />
Boshuis<strong>en</strong>. Neurology 2010:75:1623-30
Beloop<br />
Leeftijd 2 jaar geopereerd<br />
<strong>en</strong>ige voorrang vanwege ontwikkelingsstagnatie<br />
Te verwachte uitval is verdwijn<strong>en</strong> handfunctie links<br />
onze pt had ge<strong>en</strong> handfunctie Li<br />
hemianopsie (al pre-exist<strong>en</strong>t aanwezig)<br />
Ongecompliceerd beloop<br />
Aanvalsvrij<br />
Anti-epileptica na e<strong>en</strong> jaar gestaakt, ge<strong>en</strong> recidief aanvall<strong>en</strong><br />
Vooruitgang ontwikkeling, perister<strong>en</strong>d hemibeeld links
Nieuwe <strong>medicatie</strong> bij kinder<strong>en</strong>
L<strong>en</strong>nox-Gastaut syndroom - aanvall<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
EEG<br />
Aanvall<strong>en</strong>:<br />
• tonisch: flexie romp <strong>en</strong> nek, ext<strong>en</strong>sie extremiteit<strong>en</strong><br />
• atoon: drop attack, knikk<strong>en</strong> van hoofd<br />
• atypische abs<strong>en</strong>ces: wegraking met myoclonieën <strong>en</strong>/of<br />
EEG:<br />
hypo-/atonie<br />
• slow spike-waves, 2-2,5/sec<br />
• in non-REM slaap ritmische 10/sec piek<strong>en</strong> in bursts
sterk vertraagd achtergrond patroon<br />
Slow spike waves 2 Hz piek<strong>en</strong>
EEG L<strong>en</strong>nox-Gastaut syndroom<br />
Schok hoofd, star<strong>en</strong>, hoofd zakt<br />
naar b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> (hypotonie)
L<strong>en</strong>nox-Gastaut syndroom<br />
Maligne epilepsie syndrom<strong>en</strong> bedreig<strong>en</strong> ontwikkeling kind<br />
Snelle diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van belang<br />
EEG typische k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
Zijn moelijk behandelbaar<br />
Valproinezuur, Clonazepam / Clobazam,<br />
levetiracetam, lamictal, felbamaat
L<strong>en</strong>nox-Gastaut syndr: Rufinamide/Inevolon<br />
2004 USA, 2007 Europa<br />
2009 indicatie LGS kinder<strong>en</strong> > 4 jaar, add on partiële epilepsie<br />
Inactivatie NA-kanal<strong>en</strong><br />
Lage eiwit binding<br />
Weinig interactie met andere anti-epileptica<br />
in combinatie met valproinezuur lagere dosis<br />
Lange termijn studie (212pt): ge<strong>en</strong> lab. of vitale stoorniss<strong>en</strong><br />
Coppola. Neurpsych Dis Treat 2011;7:399-407<br />
Wheless.J Child Neurol 2009;1520-25
L<strong>en</strong>nox-Gastaut syndr: Rufinamide/Inevolon<br />
138 pt (4-30 jaar) gerandomiseerd, placebo controlled trail<br />
Ad on aan 1-3 andere AED<br />
Afname aanvall<strong>en</strong> 33% in vergelijking met placebo<br />
Atone aanvall<strong>en</strong> reductie 43%<br />
Bijwerking<strong>en</strong> mn sufheid (24%) brak<strong>en</strong> (22%)<br />
Tot op hed<strong>en</strong> ge<strong>en</strong> andere bijzondere bijwerking<strong>en</strong><br />
Mediane dosis 1800 mg/dag (=53 mg/kg/dag)<br />
Ca 33% bleef Rufinamide gebruik<strong>en</strong><br />
66% stopte vanwege bijwerking<strong>en</strong> of onvoldo<strong>en</strong>de effectief<br />
Glauser. Neurology 2008;1950-58
West syndroom:<br />
- Salaamkramp<strong>en</strong><br />
- Hypsaritmie:<br />
Hoog gevolteerd<br />
Rufinamide <strong>en</strong> West syndrom<strong>en</strong><br />
achtergrondpatroon<br />
piek<strong>en</strong> <strong>en</strong> piekgolf<br />
complex<strong>en</strong><br />
- Psychomotore<br />
retardatie<br />
Zuigeling<strong>en</strong>leeftijd<br />
Normaal EEG, 1 jr leeftijd
Hypsaritmie:<br />
Hoog gevolteerd<br />
Rufinamide <strong>en</strong> West syndrom<strong>en</strong><br />
achtergrondpatroon<br />
piek<strong>en</strong> <strong>en</strong> piekgolf<br />
complex<strong>en</strong><br />
West syndroom⇨LGS<br />
Depakine, Keppra<br />
Nitrazepam, Sabril<br />
ACTH
Rufinamide <strong>en</strong> West syndrom<strong>en</strong><br />
West syndroom: 38 kids (17 mnd-23 jr)<br />
Add on, gemiddeld 3 AED: 39 mg/kg/dag<br />
53% ≥ 50 reductie, 24% ≥ 90% reductie van aanvall<strong>en</strong><br />
18% stopte vanwege bijwerking<strong>en</strong>, onvoldo<strong>en</strong>de effect <strong>en</strong><br />
to<strong>en</strong>ame aanvall<strong>en</strong><br />
Olson. Epilepsy Behav 2011;20:344-8
Rufinamide <strong>en</strong> andere epilepsiesyndrom<strong>en</strong><br />
Myoclonic astatic epilepsie (Doose): bij <strong>en</strong>kele effectief<br />
myoclone –atone aanvall<strong>en</strong> (schok <strong>en</strong> daarna slap)<br />
Dravet syndroom: ge<strong>en</strong> lange termijn effect<br />
Koorts gevoelige aanvall<strong>en</strong><br />
> 1 jr ook aanvall<strong>en</strong> zonder koorts<br />
unilaterale aanvall<strong>en</strong><br />
stagnatie <strong>en</strong> regressie ontwikkeling<br />
Partiële aanvall<strong>en</strong>: bij 26 % aanvalsreductie<br />
Coppola. Neurpsych Dis Treat 2011;7:399-407
Rufinamide <strong>en</strong> andere epilepsiesyndrom<strong>en</strong><br />
Hoogste responder rate atone (47%) <strong>en</strong> tonische aanvall<strong>en</strong> 45 %<br />
Coppola. Neurpsych Dis Treat 2011;7:399-407<br />
Rufinamide is bij e<strong>en</strong> ti<strong>en</strong>tal kinder<strong>en</strong> in SEIN gebruikt, met e<strong>en</strong><br />
duidelijke aanval reductie bij e<strong>en</strong> deel. De follow up is nu nog<br />
tekort voor e<strong>en</strong> definitieve conclusie, die volgt
Zonisamide / Zonegran<br />
Meerdere aangrijpingspunt<strong>en</strong>:<br />
Blokkade Na <strong>en</strong> Calc kanal<strong>en</strong><br />
Glutamaat excitatie <strong>en</strong> versterkt effect GABA<br />
1991 Japan (20 jr) in gebruik kinder<strong>en</strong> <strong>en</strong> volwass<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
2001 USA, 2005 Europa refractaire partiële sz g<strong>en</strong>eralisatie<br />
2011 registratie NL: snel verkrijgbaar, ge<strong>en</strong> arts<strong>en</strong> verklaring<br />
Bijw: bek<strong>en</strong>de CZS, metabole acidose, nierst<strong>en</strong><strong>en</strong>, spraak<br />
niet in combi met Topamax/ ketoge<strong>en</strong> dieet
Zonisamide / Zonegran<br />
West syndroom: 54 kids<br />
Start epilepsie gem 6,9 mnd<br />
Max dosis 10-13 mg/kg/dag<br />
vaak bij 4-8 mg/kg.dag effect<br />
Snel effectief binn<strong>en</strong> 1-2 wek<strong>en</strong><br />
20 % stopp<strong>en</strong> aanvall<strong>en</strong> <strong>en</strong> verdwijn<strong>en</strong> Hypsarithmie<br />
13 % tijdelijk effect (responder rate 20-38%)<br />
Y suzuki. Brain & Developm<strong>en</strong>t 2001; 658-61
Zonisamide (kinder<strong>en</strong>)≥ 50% aanvalsreductie:<br />
57% van de patiënt<strong>en</strong> met tonische aanvall<strong>en</strong><br />
70% van de patiënt<strong>en</strong> met salaamkramp<strong>en</strong><br />
Copolla epilepsy resarch 2009;83:112-16
Zonisamide / Zonegran<br />
109 pt, leeftijd 3-15 jaar (gem. 7 jr)<br />
Verschill<strong>en</strong>de epilepsie syndrom<strong>en</strong><br />
(symptomatsich / crypotoge<strong>en</strong>) localisatie gebond<strong>en</strong><br />
geg<strong>en</strong>eraliseerd, L<strong>en</strong>nox Gastaut Syndroom<br />
Add-on<br />
Afname aanvall<strong>en</strong>: aanvall<strong>en</strong> gem 9/mnd ⇨ 4/mnd<br />
Afname complex partiële aanvall<strong>en</strong>: 2/mnd ⇨ 0,4/mnd<br />
Goed verdrag<strong>en</strong> (34 mnd follow up)<br />
Ernstige bijwerking 0,02 % (pancreatitis, zwet<strong>en</strong>, duizeligheid)<br />
Shinnar. Eur J Pediatr Neurolog 2008
Lacosamide / Vimpat<br />
Effect<strong>en</strong> bij +/-164 patiënt<strong>en</strong> tertiair epilepsie c<strong>en</strong>trum SEIN:<br />
38 % met meer dan 50% reductie<br />
Met 6% in mono therapie<br />
9 pt met > 75 % aanvalsreductie<br />
47 patiënt<strong>en</strong> tuss<strong>en</strong> 30 <strong>en</strong> 50 % minder aanvall<strong>en</strong><br />
40 patiënt<strong>en</strong> effect nog niet te beoordel<strong>en</strong> ( 3 mnd gebruik)<br />
40 patiënt<strong>en</strong> gestopt<br />
Mn in ti<strong>en</strong>ers is succes perc<strong>en</strong>tage laag. Mogelijk vaker<br />
geg<strong>en</strong>eraliseerde epilepsie.
Lacosamide / Vimpat<br />
In 2011 <strong>en</strong>kele studies bij kinder<strong>en</strong> met refractaire epilepsie<br />
Leeftijd 1,5-16 jr<br />
12 Kids focale sz, 5 focaal + geg<strong>en</strong>eraliseerde sz<br />
2 L<strong>en</strong>nox Gastaut Syndr<br />
ca. 7 eerdere AED, <strong>en</strong>kele ketoge<strong>en</strong>/evaluatie epilepsie chirurgie<br />
35 % kinder<strong>en</strong> had e<strong>en</strong> > 50% aanvals reductie<br />
To<strong>en</strong>ame aanvall<strong>en</strong> bij LGS !! Heyman Eur J Ped Neurol 2011<br />
Andere studies 38% kinder<strong>en</strong> localisatie gebond<strong>en</strong> vorm van<br />
epilepsie 50 % seizure reduction
Retigabine/Trobalt<br />
Localisatie gebond<strong>en</strong> vorm epilepsie, add on
Niet medicam<strong>en</strong>teuse behandelinsgvorm<strong>en</strong><br />
Ketoge<strong>en</strong> dieet
Ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
Dieet hoog vetgehalte (80 %) <strong>en</strong> heel laag KH/ eiwit<br />
normaal dieet mn koolhyrat<strong>en</strong> <strong>en</strong> glusose verbruik<br />
vetzuurverbranding geeft keton<strong>en</strong> in bloed <strong>en</strong> urine<br />
Werkingsmechanisme ?: membraan pot<strong>en</strong>tial<strong>en</strong>, neurotransmitters<br />
Klassiek (hoogste vet %) / MCT (midd<strong>en</strong> lange vetzur<strong>en</strong>),ketocal<br />
Instelling (poli)klinisch<br />
gespecialiseerde (epilepsie) c<strong>en</strong>tra (SEIN Kemp<strong>en</strong>haeghe/<br />
academische ziek<strong>en</strong>huiz<strong>en</strong> (Rotterdam, Utrecht,Nijmeg<strong>en</strong>)
Ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
Review (2000) 11 studies, mn retrospectief, uit één c<strong>en</strong>trum<br />
Prospectief multi c<strong>en</strong>ter, niet placebo gecontroleerd<br />
16 % Sz free, 32 % Sz reductie 90%, 56% Sz 50%<br />
Gerandomiseerde trail, 2-16 jr, 144 kids, fal<strong>en</strong> 2 eerdere AED<br />
7 aanvall<strong>en</strong>/week<br />
4 wkn baseline waarna direct /na 3 mnd start ketoge<strong>en</strong><br />
38% ≥ 50% SZ reductie (controls 6%) (p 0,0001)<br />
5 pt (7%) ≥ 90 % Sz reductie<br />
Effect vergelijkbaar met de meeste AED<br />
In NL gerandomiseerde studie in Kemp<strong>en</strong>haeghe (SEIN)<br />
kost<strong>en</strong>effectiviteit dieet, wekelijkse ouder begeleiding<br />
Neal. Epilepsia 2008;49 S:6-10
Ketoge<strong>en</strong> dieet<br />
Sein instelling via e<strong>en</strong> klinische opname, int<strong>en</strong>sieve begeleiding<br />
dietist i.s.m. kinderneuroloog<br />
Eerst vast<strong>en</strong> (ketose <strong>en</strong> glucose meting)<br />
Na 5 werkdag<strong>en</strong> meestal ingesteld<br />
Bij gebruik sonde of PEG instell<strong>en</strong> op ketocal<br />
Bijwerking<strong>en</strong>: gastro intestinaal (spug<strong>en</strong>, obstipatie), groei<br />
Suppletie mineral<strong>en</strong> <strong>en</strong> vitamines<br />
Co klinisch <strong>en</strong> EEG (na 3 maand<strong>en</strong>)<br />
Vaak gev<strong>en</strong> ouders aan helderder
Nervus Vagus Stimulator<br />
Elektrische stimulatie n. Vagus<br />
de aanvall<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong><br />
met AED resist<strong>en</strong>te epilepsie<br />
(niet voor epilepsie chirurgie)
NVS <strong>en</strong> werking<br />
N. vagus projecteert op nucleus van tractus solitarius (NTS) dbz<br />
N. vagus remt de NTS<br />
NTS projecteert naar de locus coeruleus <strong>en</strong> de raphe kern<strong>en</strong><br />
Remming van de NTS veroorzaakt ontremming van de locus<br />
coeruleus.<br />
Locus coeruleus: (nor)epinephrine<br />
Raphe kern<strong>en</strong>: serotonine<br />
(nor)epinephrine <strong>en</strong> serotonine hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> anti-epileptische<br />
werking<br />
NVS effect verdwijnt door laesie van de nucleus coeruleus
NVS <strong>en</strong> magneet<br />
Magneet gebruik bij aura / begin<br />
aanval (omstanders) / uitzett<strong>en</strong> NVS
NVS <strong>en</strong> bijwerking<strong>en</strong><br />
SEIN zwolle 191 patiënt<strong>en</strong><br />
35 kinder<strong>en</strong>, 30 VG<br />
Implantatie MST Enschede, UMCG Groning<strong>en</strong><br />
Insteling SEIN zwolle, SEIN Groning<strong>en</strong> of MST, UMCG<br />
Instelling duurt 6-12 mnd<br />
Anti-epileptica stabiel houd<strong>en</strong>
NVS <strong>en</strong> effectiviteit<br />
141 kinder<strong>en</strong>, therapie resist<strong>en</strong>te epilepsie<br />
Gem 11 jaar op mom<strong>en</strong>t NVS implantatie (range 1-18 jr)<br />
Lange follow up, gem 5 jaar<br />
Significante aanval vermindering van 59%<br />
Daarnaast onveranderd gebruik van 3 AED<br />
65% kinder<strong>en</strong> had e<strong>en</strong> aanvalsvermindering va 50%<br />
41% kinder<strong>en</strong> had e<strong>en</strong> aanvalsvermindering va 75%<br />
Bij 3 ernstige complicaties (0,02%), bij 6 minor (0,04)<br />
Ge<strong>en</strong> verschil in effectiviteit <strong>en</strong> complicaties kinder<strong>en</strong><br />
< 12 <strong>en</strong> > 12 jaar<br />
Elliot. J Neurosurg Psych 2011;7:491-500
Conclusie<br />
Veel ontwikkeling bij de behandeling van epilepsie bij kids<br />
Evalueer in vroeg stadium mogelijkhed<strong>en</strong> epilepsiechirurgie<br />
mn bij aangebor<strong>en</strong> (e<strong>en</strong>zijdig) hers<strong>en</strong>letsel<br />
Nieuwe anti-epileptica hebb<strong>en</strong> toegevoegde waarde<br />
verwijzing gespecialiseerd c<strong>en</strong>trum (bv SEIN)<br />
Ketoge<strong>en</strong> dieet effectief (>50% ) bij ca 40 % van de kinder<strong>en</strong><br />
Bij kinder<strong>en</strong>, waarbij ge<strong>en</strong> epilepsie chirurgie mogelijk is,<br />
d<strong>en</strong>k aan NVS<br />
verwijzing gespecialiseerd c<strong>en</strong>trum
Change language