Pediatrische abdominale urgenties - Surgery.ugent.be

Pediatrische abdominale urgenties 

K. Van Renterghem 

Kinderchirurgie 

UZ Gent 

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

Acute abdominale pijn = diagnostisch dilemma 

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 

Meestal benigne oorzaak 

Doch soms snelle diagnose en R/ vereist om 

morbiditeit te beperken 

Meest frekw. oorzaak = gastro-enteritis 

Meest frekw. chirurgische oorzaak = appendicitis 

~ leeftijd 

2

Acuut abdomen: 

oorzaken 

Inflammatie 

Obstructie 

Strangulatie 


Frekwent: 

Constipatie 

Gastro-enteritis 

Appendicitis 

UWI 

Minder frekwent 

Intussusceptie 

Pneumonie 

Obstructie (congenitaal, adhesies) 

Beklemde liesbreuk 

Meckel’s diverticulitis 

Salpingitis 

Cholelithiasis 

Nephrolithiasis 

Zelden 

Malrotatie met volvulus 

Torsie ovarium, ovariële appendix 

Ruptuur ovariële cyste 

Torsie appendix epiploïca 

Pancreatitis 

Henoch-Schönlein 

Diabetisch keto-acidose 

Porphyrie 

Sikkkelcel crisis 

Retroperitoneaal hematoom t.g.v. hemofilie 

3


Differentieel diagnose volgens leeftijd 

0-1 jr 2-5 jr 6-11jr 12-18jr 

Navelkolieken Gastroenteritis Gastroenteritis Appendicitis 

Gastroenteritis Appendicitis Appendicitis Gastroenteritis 

Constipatie Constipatie Constipatie Constipatie 

UWI UWI Functionele pijn Dysmenorrhoe 

Intussusceptie Intussusceptie UWI Mittelschmerzen 

Ingeklemde liesbreuk Volvulus Trauma PID 

Hirschsprung Trauma Pharyngitis EUG 

Volvulus Pharyngitis Pneumonie Torsio testis 

Sikkelcelcrisis Sikkelcelcrisis Ovariële torsie 

Henoch-Schönlein Henoch-Schönlein 

Mesenteriële 

adenitis 

Mesenteriële adenitis 

4


5


Appendicitis 

Whatever is the clinical presentation, 

Whichever are the abdominal findings, 

Always consider acute appendicitis at the back of your mind. 

Meest frekwente chirurgische oorzaak van “acuut abdomen” 

1/3 van hospitalisaties voor buikpijn 

Klassieke presentatie: peri-umbilicale pijn, gevolgd door 

nausea/braken/anorexie, migratie van pijn naar re fossa (echter 

voor elke “klassieke” casus, 1 “atypische”) 

6

Zelden < 5jaar (5%) 

< 2 jaar: 82-92% geperforeerd 


Appendicitis 

Vaker latere presentatie gezien non-verbaal, 

atypische presentatie met symptomatologie 

(anorexie, braken, diarree, koorts)~gastro-enteritis 

7


Appendicitis 

Quid aanvullende diagnostiek: 

Chirurg vroegtijdig betrekken 

Zo klinisch veralgemeende peritonitis 

Geen aanvullende beeldvorming 

Resuscitatie, start AB, pijnstilling 

OK!!! 

Zo typische presentatie (anamnese, KO, 

labo, U) 

Geen aanvullende beeldvorming 

noodzakelijk 

OK 

8


Appendicitis 

Indien twijfel, aanvullende beeldvorming of observatie en 

herevaluatie 

Echografie: 

Onderzoek bij uitstek bij kinderen 

Gevoeligheid: 75-90% 

Specificiteit: 89-93% 

Evtl. alternatieve diagnose 

Quid indien appendix niet gevisualiseerd 

CT abdomen: 

Gevoeligheid: 87-100% 

Specificiteit: 83-97% 

Zo echografie niet conclusief 

9


Appendicitis 

Zo laattijdige presentatie (≥ 4-5dagen) en gelokaliseerde 

peritonitis: 

CT abdomen: abces? appendiculair flegmoon? → nonoperatief beleid 

ovv IV AB ± percutane/ transrectale drainage abces en interval 

appendectomie (a froid) 

Ileus/obstructie bij het ouder kind zonder chirurgische 

voorgeschiedenis : cave appendicitis 

10


11


Differentieel diagnose volgens leeftijd 

0-1 jr 2-5 jr 6-11jr 12-18jr 

Navelkolieken Gastroenteritis Gastroenteritis Appendicitis 

Gastroenteritis Appendicitis Appendicitis Gastroenteritis 

Constipatie Constipatie Constipatie Constipatie 

UWI UWI Functionele pijn Dysmenorrhoe 

Intussusceptie Intussusceptie UWI Mittelschmerzen 

Ingeklemde liesbreuk Volvulus Trauma PID 

Hirschsprung Trauma Pharyngitis EUG 

Volvulus Pharyngitis Pneumonie Torsio testis 

Sikkelcelcrisis Sikkelcelcrisis Ovariële torsie 

Henoch-Schönlein Henoch-Schönlein 

Mesenteriële 

adenitis 

Mesenteriële adenitis 

12

Galbraken bij zuigeling/ kind = alarmsymptoom 

= chirurgische urgentie tot het tegendeel bewezen is 

Cave volvulus 

Andere oorzaken: 

Chirurgisch: meconium ileus, Hirschsprung, intussusceptie, 

appendicitis, ingeklemde liesbreuk,… 

Niet chirurgisch: acute gastroenteritis, pyelonephritis, 

meningitis, … 


13


Malrotatie: definitie 

Gevolg van onvolledige rotatie darm embryonaal 

Meest frekwent: 

Non rotatie 

Malrotatie 

14


15


16


Malrotatie: voorkomen 

Rotatie anomalieën: 1/200 tot 1/500 

Symptomatische malrotatie: 1/6000 

2/3 < 1 maand 

18-25% 1mnd-1jaar 

10-18% > 1 jaar 

Associatie: congenitale hernia diafragmatica, 

buikwand defect, duodenumatresie (17%), 

jejuno-ileale atresie (33%) 

17


Malrotatie: presentatie 

Asymptomatisch → levensbedreigende volvulus 

Acute volvulus: 

plots optredend braken, abdominale pijn en 

voedselintolerantie in vooraf gezonde baby 

GALBRAKEN (77-100%): malrotatie dient 

uitgesloten bij zuigeling, galbraken = 

alarmsymptoom 

KO abdomen: initieel negatief 

Bloed bij ontlasting 

18


Malrotatie: presentatie 

Duodenale obstructie (Laddse banden, 

intrinsiek) 

Chronisch, intermittent braken en 

krampende pijn, ftt, voedselintolerantie, 

diarree 

19


Malrotatie: diagnose 

Zo kind in shock, peritoneale buik → OK!!! 

(RX abdomen: nl, leeg, double bubble) 

RX UGI: igv volvulus “corkscrew” proximale 

jejunum, igv malrotatie zonder volvulus abnormale lokalisatie 

duodenojejunale junctie (nl. links van de middellijn, op hoogte 

van pyloor, dorsaal) → anterieur, laag, thv of rechts van 

middellijn 

Clysma: lokalisatie caecum ↔ zuigeling: hoogliggend weinig 

gefixeerd caecum, caecum re fossa bij 20% malrotatie 

Doppler US AMS/VMS: nl. VMS re van AMS ↔ VMS 

anterieur/ links van AMS (normale echografie sluit malrotatie 

uit, abnormale echografie dient aangevuld door RX); Whirlpool 

sign igv volvulus 

20


Clysma 17/05/05 

21


Clysma 17/05/05 

22


23


Malrotatie/ volvulus: behandeling 

Laddse procedure: 

devolvuleren, klieven 

banden van Ladd, 

verbreden 

mesenteriale basis, 

appendectomie → 

darmen in non rotatie 

configuratie 

24


Ziekte van Hirschsprung 

Congenitale afwezigheid van ganglioncellen → functionele 

obstructie 

Aganglionosis vanaf anus uitbreidend naar proximaal over 

variabele afstand. 

Klinisch: 

Neonataal: 

Geen meconium< 24uur 

Abdominale opzetting 

Braken 

Ernst symptomen, ernst constipatie heel wisselend 

Op oudere leeftijd: constipatie, abdominale opzetting, faecalomen, 

enterocolitis 

26



Presentatie via spoedopname met beeld gaande van lage GI 

obstructie bij kind in goede algemene toestand tot sepsis tgv 

Hirschsprung geassocieerde enterocolitis 

Klinisch: 

Abdominale distensie 

Explosieve ontlasting van flatus/stoelgang bij rectaal toucher 

Hypertonische sfincter, lege ampulla recti 

27


28

Ziekte van Hirschsprung: behandeling 


Rectale wash-outs (10-20cc 

H2O/kg inspuiten mbv rectaal 

canule Ch21 -24, laten 

aflopen, evtl. actief wat 

aspireren; herhalen tot 

effluent ± helder) 2-3 x/d 

Evtl. IV AB igv enterocolitis 

Aansluitend aanvullende 

diagnostiek 

29


30



Ook na chirurgische correctie 

risico op Hirschsprung’s 

geassocieerde enterocolitis, >> 

bij lang segment ziekte. 

R/ wash-outs, AB, rehydratie 

31


Invaginatie: Definitie 

instulpen proximale in distale darm 

90% ileocolisch → idiopatische invaginatie (t.g.v. hypertrofie 

Peyerse platen, vaak na/ t.g.v. respiratoire/ gastroïntestinale 

infectie) 

10% t.g.v. pathologisch “lead point” (> Meckels divertikel, 

appendix, poliep, carcinoïd tumor, Henoch Schönlein, non 

Hodgkin lymfoma,…) 

Veneuze stuwing → oedeem darmwand → arteriële 

insufficiëntie → darmnecrose 

32


Invaginatie: Voorkomen 

na ingeklemde liesbreuk, meest frekwente oorzaak van 

obstructie bij zuigelingen 

3mnd – 2 jaar met piek tussen 5 en 9 maanden 

(>>idiopatisch) 

Bij oudere kinderen vaker pathologisch “lead point” (5% 0- 

11mnd. → 60% 5-14jr.) 

33


Invaginatie: Kliniek 

Klassieke trias: krampende abdominale pijn, braken (initieel 

voeding/ naderhand gallig), bloederige stoelgang met slijm 

(“currant jelly”) 

Tussen pijnaanvallen klachtenvrij 

Neurologische symptomatologie bij zuigelingen: lethargie 

(hemoccult bij alle zuigelingen met veranderde mentale 

status) 

Worstvormige massa re hypochonder, lege re fossa iliaca = 

pathognomisch. 

Rectaal toucher: bloederige slijmen, bloed 

34


Invaginatie: Diagnose 

ECHOGRAFIE: niet invasief, geen stralenbelasting, 

sensitiviteit 100%, aanvullende info evtl. lead point/ alternatieve 

pathologie 

(RX abdomen: “meniscus sign”, “target sign”) 

Bariumclysma: 

Gouden standaard in verleden 

Terzelvertijd therapeutisch 

Invasief, stralingsbelasting 

35

♀ 5 maand oud: opname perifeer ZH 


Gallig braken sedert 1 dag 

Opstoten van krampende abdominale pijn 

Donkere ontlasting met slijm en bloed 

KO: hangerig, goede algemene toestand, soepel 

abdomen, rood bloed in luier 

36


37


Clysma 18/03/04 

38


Invaginatie Behandeling: 

nonoperatief 

I.g.v. ileocolische (idiopatische) invaginatie 

I.g.v. ileocolische invaginatie met plp: 50% 

succes 

Clysma: 

barium, wateroplosbaar contrast (isoosmolair), 

lucht 

Fluoroscopisch/ echografisch 

Contra-indicaties: 

Shock, peritonitis, perforatie 

Stabiele patiënt, evtl. na rehydratie, IV lijn 

ter plaatse, chirurgische stand-by 

39


Invaginatie Behandeling: 

nonoperatief 

Succes 50-95% 

Rectaal bloedverlies, obstructietekenen op RX, langere 

duur ss. 

≠ contraïndicatie doch succes ratio ↓ 

Complicaties: perforatie < 1% 

40

Peritonitis, perforatie 


Invaginatie 

Behandeling: chirurgie 

Hydrostatische/ pneumatische 

reductie niet aangewezen/ 

niet succesvol 

41


1-3/1000 

♂/♀: 4/1 

Pylorushypertrofie 

Voorkomen - presentatie 

3-6 weken oud 

abrupt/ snel progressief ↔ gestaag verergerend 

met gulpen/braken vanaf geboorte 

niet gallig, projectiel braken ~ pathognomisch, 

na voeding 

hongerig 

42

KO: 



Palpabele “olijf” epigastrisch/ re hypochonder 

Zichtbare maagperistaltiek 

Labo: hypokaliëmische, hypochloremische metabole 

alkalose 

Diagnose: 

Klinisch 

Echografie: ↔ 15-16mm, Ø 3-4mm 

RX contrast 

43


44

MS 



Behandeling 

Rehydratie, correctie pH/ electrolyten 

Extramucosale pyloromyotomie: 

open: 

dwarse incisie re hypochonder 

Supra-umbilicale incisie 

laparoscopisch 

45


46


Ingeklemde liesbreuk 

Frekwentste oorzaak van GI obstructie 

bij zuigeling 

47

Doorgaans manuele reductie 

mogelijk 

Zo te reponeren, darm meer 

dan waarschijnlijk vitaal 

Chirurgische correctie na 24- 

48 uur 


Ingeklemde liesbreuk 

48


50


Meckel’s diverticulum 

2% van de bevolking, 2% symptomatisch, 45% < 2 jaar; in 60% 

ectopische maagmucosa 

Obstructie/ intussusceptie/ volvulus (35%), bloeding (32%) (> 

jonge patiënten) , diverticulitis (22%) (> oudere patiënten), 

umbilical fistula (10%) 

Zo symptomatisch, beperkte wigexcisie/ dundarmresectie: 

laparoscopisch geassisteerd 

I.g.v. diverticulitis: indicatie tot ingreep vaak vermoeden 

appendicitis 

51

Vrij zelden 


Ovariële torsie 

> bij pre-adolescenten/ adolescenten doch komt voor in alle 

leefijdscategorieën, zelfs reeds in utero 

> ovariële cyste, torsie normaal adnex mogelijk, soms ovariële 

massa (uitzonderlijk maligne) 

In prepubertair meisje: dd. appendicitis wegens intra-abdominale 

lokalisatie adnex 

Dx/ echografie 

52

Pediatrische abdominale urgenties - Surgery.ugent.be

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?