Pediatrische abdominale urgenties - Surgery.ugent.be
Pediatrische abdominale urgenties - Surgery.ugent.be
Pediatrische abdominale urgenties - Surgery.ugent.be
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Pediatrische</strong> <strong>abdominale</strong> <strong>urgenties</strong><br />
K. Van Renterghem<br />
Kinderchirurgie<br />
UZ Gent<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Acute <strong>abdominale</strong> pijn = diagnostisch dilemma<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Meestal <strong>be</strong>nigne oorzaak<br />
Doch soms snelle diagnose en R/ vereist om<br />
morbiditeit te <strong>be</strong>perken<br />
Meest frekw. oorzaak = gastro-enteritis<br />
Meest frekw. chirurgische oorzaak = appendicitis<br />
~ leeftijd<br />
2
Acuut abdomen:<br />
oorzaken<br />
Inflammatie<br />
Obstructie<br />
Strangulatie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Frekwent:<br />
Constipatie<br />
Gastro-enteritis<br />
Appendicitis<br />
UWI<br />
Minder frekwent<br />
Intussusceptie<br />
Pneumonie<br />
Obstructie (congenitaal, adhesies)<br />
Beklemde liesbreuk<br />
Meckel’s diverticulitis<br />
Salpingitis<br />
Cholelithiasis<br />
Nephrolithiasis<br />
Zelden<br />
Malrotatie met volvulus<br />
Torsie ovarium, ovariële appendix<br />
Ruptuur ovariële cyste<br />
Torsie appendix epiploïca<br />
Pancreatitis<br />
Henoch-Schönlein<br />
Dia<strong>be</strong>tisch keto-acidose<br />
Porphyrie<br />
Sikkkelcel crisis<br />
Retroperitoneaal hematoom t.g.v. hemofilie<br />
3
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Differentieel diagnose volgens leeftijd<br />
0-1 jr 2-5 jr 6-11jr 12-18jr<br />
Navelkolieken Gastroenteritis Gastroenteritis Appendicitis<br />
Gastroenteritis Appendicitis Appendicitis Gastroenteritis<br />
Constipatie Constipatie Constipatie Constipatie<br />
UWI UWI Functionele pijn Dysmenorrhoe<br />
Intussusceptie Intussusceptie UWI Mittelschmerzen<br />
Ingeklemde liesbreuk Volvulus Trauma PID<br />
Hirschsprung Trauma Pharyngitis EUG<br />
Volvulus Pharyngitis Pneumonie Torsio testis<br />
Sikkelcelcrisis Sikkelcelcrisis Ovariële torsie<br />
Henoch-Schönlein Henoch-Schönlein<br />
Mesenteriële<br />
adenitis<br />
Mesenteriële adenitis<br />
4
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
5
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Appendicitis<br />
Whatever is the clinical presentation,<br />
Whichever are the abdominal findings,<br />
Always consider acute appendicitis at the back of your mind.<br />
Meest frekwente chirurgische oorzaak van “acuut abdomen”<br />
1/3 van hospitalisaties voor buikpijn<br />
Klassieke presentatie: peri-umbilicale pijn, gevolgd door<br />
nausea/braken/anorexie, migratie van pijn naar re fossa (echter<br />
voor elke “klassieke” casus, 1 “atypische”)<br />
6
Zelden < 5jaar (5%)<br />
< 2 jaar: 82-92% geperforeerd<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Appendicitis<br />
Vaker latere presentatie gezien non-verbaal,<br />
atypische presentatie met symptomatologie<br />
(anorexie, braken, diarree, koorts)~gastro-enteritis<br />
7
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Appendicitis<br />
Quid aanvullende diagnostiek:<br />
Chirurg vroegtijdig <strong>be</strong>trekken<br />
Zo klinisch veralgemeende peritonitis<br />
Geen aanvullende <strong>be</strong>eldvorming<br />
Resuscitatie, start AB, pijnstilling<br />
OK!!!<br />
Zo typische presentatie (anamnese, KO,<br />
labo, U)<br />
Geen aanvullende <strong>be</strong>eldvorming<br />
noodzakelijk<br />
OK<br />
8
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Appendicitis<br />
Indien twijfel, aanvullende <strong>be</strong>eldvorming of observatie en<br />
herevaluatie<br />
Echografie:<br />
Onderzoek bij uitstek bij kinderen<br />
Gevoeligheid: 75-90%<br />
Specificiteit: 89-93%<br />
Evtl. alternatieve diagnose<br />
Quid indien appendix niet gevisualiseerd<br />
CT abdomen:<br />
Gevoeligheid: 87-100%<br />
Specificiteit: 83-97%<br />
Zo echografie niet conclusief<br />
9
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Appendicitis<br />
Zo laattijdige presentatie (≥ 4-5dagen) en gelokaliseerde<br />
peritonitis:<br />
CT abdomen: abces? appendiculair flegmoon? → nonoperatief <strong>be</strong>leid<br />
ovv IV AB ± percutane/ transrectale drainage abces en interval<br />
appendectomie (a froid)<br />
Ileus/obstructie bij het ouder kind zonder chirurgische<br />
voorgeschiedenis : cave appendicitis<br />
10
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
11
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Differentieel diagnose volgens leeftijd<br />
0-1 jr 2-5 jr 6-11jr 12-18jr<br />
Navelkolieken Gastroenteritis Gastroenteritis Appendicitis<br />
Gastroenteritis Appendicitis Appendicitis Gastroenteritis<br />
Constipatie Constipatie Constipatie Constipatie<br />
UWI UWI Functionele pijn Dysmenorrhoe<br />
Intussusceptie Intussusceptie UWI Mittelschmerzen<br />
Ingeklemde liesbreuk Volvulus Trauma PID<br />
Hirschsprung Trauma Pharyngitis EUG<br />
Volvulus Pharyngitis Pneumonie Torsio testis<br />
Sikkelcelcrisis Sikkelcelcrisis Ovariële torsie<br />
Henoch-Schönlein Henoch-Schönlein<br />
Mesenteriële<br />
adenitis<br />
Mesenteriële adenitis<br />
12
Galbraken bij zuigeling/ kind = alarmsymptoom<br />
= chirurgische urgentie tot het tegendeel <strong>be</strong>wezen is<br />
Cave volvulus<br />
Andere oorzaken:<br />
Chirurgisch: meconium ileus, Hirschsprung, intussusceptie,<br />
appendicitis, ingeklemde liesbreuk,…<br />
Niet chirurgisch: acute gastroenteritis, pyelonephritis,<br />
meningitis, …<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
13
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Malrotatie: definitie<br />
Gevolg van onvolledige rotatie darm embryonaal<br />
Meest frekwent:<br />
Non rotatie<br />
Malrotatie<br />
14
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
15
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
16
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Malrotatie: voorkomen<br />
Rotatie anomalieën: 1/200 tot 1/500<br />
Symptomatische malrotatie: 1/6000<br />
2/3 < 1 maand<br />
18-25% 1mnd-1jaar<br />
10-18% > 1 jaar<br />
Associatie: congenitale hernia diafragmatica,<br />
buikwand defect, duodenumatresie (17%),<br />
jejuno-ileale atresie (33%)<br />
17
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Malrotatie: presentatie<br />
Asymptomatisch → levens<strong>be</strong>dreigende volvulus<br />
Acute volvulus:<br />
plots optredend braken, <strong>abdominale</strong> pijn en<br />
voedselintolerantie in vooraf gezonde baby<br />
GALBRAKEN (77-100%): malrotatie dient<br />
uitgesloten bij zuigeling, galbraken =<br />
alarmsymptoom<br />
KO abdomen: initieel negatief<br />
Bloed bij ontlasting<br />
18
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Malrotatie: presentatie<br />
Duodenale obstructie (Laddse banden,<br />
intrinsiek)<br />
Chronisch, intermittent braken en<br />
krampende pijn, ftt, voedselintolerantie,<br />
diarree<br />
19
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Malrotatie: diagnose<br />
Zo kind in shock, peritoneale buik → OK!!!<br />
(RX abdomen: nl, leeg, double bubble)<br />
RX UGI: igv volvulus “corkscrew” proximale<br />
jejunum, igv malrotatie zonder volvulus abnormale lokalisatie<br />
duodenojejunale junctie (nl. links van de middellijn, op hoogte<br />
van pyloor, dorsaal) → anterieur, laag, thv of rechts van<br />
middellijn<br />
Clysma: lokalisatie caecum ↔ zuigeling: hoogliggend weinig<br />
gefixeerd caecum, caecum re fossa bij 20% malrotatie<br />
Doppler US AMS/VMS: nl. VMS re van AMS ↔ VMS<br />
anterieur/ links van AMS (normale echografie sluit malrotatie<br />
uit, abnormale echografie dient aangevuld door RX); Whirlpool<br />
sign igv volvulus<br />
20
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Clysma 17/05/05<br />
21
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Clysma 17/05/05<br />
22
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
23
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Malrotatie/ volvulus: <strong>be</strong>handeling<br />
Laddse procedure:<br />
devolvuleren, klieven<br />
banden van Ladd,<br />
verbreden<br />
mesenteriale basis,<br />
appendectomie →<br />
darmen in non rotatie<br />
configuratie<br />
24
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Ziekte van Hirschsprung<br />
Congenitale afwezigheid van ganglioncellen → functionele<br />
obstructie<br />
Aganglionosis vanaf anus uitbreidend naar proximaal over<br />
varia<strong>be</strong>le afstand.<br />
Klinisch:<br />
Neonataal:<br />
Geen meconium< 24uur<br />
Abdominale opzetting<br />
Braken<br />
Ernst symptomen, ernst constipatie heel wisselend<br />
Op oudere leeftijd: constipatie, <strong>abdominale</strong> opzetting, faecalomen,<br />
enterocolitis<br />
26
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Ziekte van Hirschsprung<br />
Presentatie via spoedopname met <strong>be</strong>eld gaande van lage GI<br />
obstructie bij kind in goede algemene toestand tot sepsis tgv<br />
Hirschsprung geassocieerde enterocolitis<br />
Klinisch:<br />
Abdominale distensie<br />
Explosieve ontlasting van flatus/stoelgang bij rectaal toucher<br />
Hypertonische sfincter, lege ampulla recti<br />
27
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
28
Ziekte van Hirschsprung: <strong>be</strong>handeling<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Rectale wash-outs (10-20cc<br />
H2O/kg inspuiten mbv rectaal<br />
canule Ch21 -24, laten<br />
aflopen, evtl. actief wat<br />
aspireren; herhalen tot<br />
effluent ± helder) 2-3 x/d<br />
Evtl. IV AB igv enterocolitis<br />
Aansluitend aanvullende<br />
diagnostiek<br />
29
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
30
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Ziekte van Hirschsprung<br />
Ook na chirurgische correctie<br />
risico op Hirschsprung’s<br />
geassocieerde enterocolitis, >><br />
bij lang segment ziekte.<br />
R/ wash-outs, AB, rehydratie<br />
31
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie: Definitie<br />
instulpen proximale in distale darm<br />
90% ileocolisch → idiopatische invaginatie (t.g.v. hypertrofie<br />
Peyerse platen, vaak na/ t.g.v. respiratoire/ gastroïntestinale<br />
infectie)<br />
10% t.g.v. pathologisch “lead point” (> Meckels divertikel,<br />
appendix, poliep, carcinoïd tumor, Henoch Schönlein, non<br />
Hodgkin lymfoma,…)<br />
Veneuze stuwing → oedeem darmwand → arteriële<br />
insufficiëntie → darmnecrose<br />
32
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie: Voorkomen<br />
na ingeklemde liesbreuk, meest frekwente oorzaak van<br />
obstructie bij zuigelingen<br />
3mnd – 2 jaar met piek tussen 5 en 9 maanden<br />
(>>idiopatisch)<br />
Bij oudere kinderen vaker pathologisch “lead point” (5% 0-<br />
11mnd. → 60% 5-14jr.)<br />
33
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie: Kliniek<br />
Klassieke trias: krampende <strong>abdominale</strong> pijn, braken (initieel<br />
voeding/ naderhand gallig), bloederige stoelgang met slijm<br />
(“currant jelly”)<br />
Tussen pijnaanvallen klachtenvrij<br />
Neurologische symptomatologie bij zuigelingen: lethargie<br />
(hemoccult bij alle zuigelingen met veranderde mentale<br />
status)<br />
Worstvormige massa re hypochonder, lege re fossa iliaca =<br />
pathognomisch.<br />
Rectaal toucher: bloederige slijmen, bloed<br />
34
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie: Diagnose<br />
ECHOGRAFIE: niet invasief, geen stralen<strong>be</strong>lasting,<br />
sensitiviteit 100%, aanvullende info evtl. lead point/ alternatieve<br />
pathologie<br />
(RX abdomen: “meniscus sign”, “target sign”)<br />
Bariumclysma:<br />
Gouden standaard in verleden<br />
Terzelvertijd therapeutisch<br />
Invasief, stralings<strong>be</strong>lasting<br />
35
♀ 5 maand oud: opname perifeer ZH<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Gallig braken sedert 1 dag<br />
Opstoten van krampende <strong>abdominale</strong> pijn<br />
Donkere ontlasting met slijm en bloed<br />
KO: hangerig, goede algemene toestand, soepel<br />
abdomen, rood bloed in luier<br />
36
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
37
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Clysma 18/03/04<br />
38
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie Behandeling:<br />
nonoperatief<br />
I.g.v. ileocolische (idiopatische) invaginatie<br />
I.g.v. ileocolische invaginatie met plp: 50%<br />
succes<br />
Clysma:<br />
barium, wateroplosbaar contrast (isoosmolair),<br />
lucht<br />
Fluoroscopisch/ echografisch<br />
Contra-indicaties:<br />
Shock, peritonitis, perforatie<br />
Stabiele patiënt, evtl. na rehydratie, IV lijn<br />
ter plaatse, chirurgische stand-by<br />
39
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie Behandeling:<br />
nonoperatief<br />
Succes 50-95%<br />
Rectaal bloedverlies, obstructietekenen op RX, langere<br />
duur ss.<br />
≠ contraïndicatie doch succes ratio ↓<br />
Complicaties: perforatie < 1%<br />
40
Peritonitis, perforatie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Invaginatie<br />
Behandeling: chirurgie<br />
Hydrostatische/ pneumatische<br />
reductie niet aangewezen/<br />
niet succesvol<br />
41
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
1-3/1000<br />
♂/♀: 4/1<br />
Pylorushypertrofie<br />
Voorkomen - presentatie<br />
3-6 weken oud<br />
abrupt/ snel progressief ↔ gestaag verergerend<br />
met gulpen/braken vanaf geboorte<br />
niet gallig, projectiel braken ~ pathognomisch,<br />
na voeding<br />
hongerig<br />
42
KO:<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Pylorushypertrofie<br />
Palpa<strong>be</strong>le “olijf” epigastrisch/ re hypochonder<br />
Zichtbare maagperistaltiek<br />
Labo: hypokaliëmische, hypochloremische metabole<br />
alkalose<br />
Diagnose:<br />
Klinisch<br />
Echografie: ↔ 15-16mm, Ø 3-4mm<br />
RX contrast<br />
43
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
44
MS<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Pylorushypertrofie<br />
Behandeling<br />
Rehydratie, correctie pH/ electrolyten<br />
Extramucosale pyloromyotomie:<br />
open:<br />
dwarse incisie re hypochonder<br />
Supra-umbilicale incisie<br />
laparoscopisch<br />
45
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
46
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Ingeklemde liesbreuk<br />
Frekwentste oorzaak van GI obstructie<br />
bij zuigeling<br />
47
Doorgaans manuele reductie<br />
mogelijk<br />
Zo te reponeren, darm meer<br />
dan waarschijnlijk vitaal<br />
Chirurgische correctie na 24-<br />
48 uur<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Ingeklemde liesbreuk<br />
48
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
50
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Meckel’s diverticulum<br />
2% van de <strong>be</strong>volking, 2% symptomatisch, 45% < 2 jaar; in 60%<br />
ectopische maagmucosa<br />
Obstructie/ intussusceptie/ volvulus (35%), bloeding (32%) (><br />
jonge patiënten) , diverticulitis (22%) (> oudere patiënten),<br />
umbilical fistula (10%)<br />
Zo symptomatisch, <strong>be</strong>perkte wigexcisie/ dundarmresectie:<br />
laparoscopisch geassisteerd<br />
I.g.v. diverticulitis: indicatie tot ingreep vaak vermoeden<br />
appendicitis<br />
51
Vrij zelden<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Ovariële torsie<br />
> bij pre-adolescenten/ adolescenten doch komt voor in alle<br />
leefijdscategorieën, zelfs reeds in utero<br />
> ovariële cyste, torsie normaal adnex mogelijk, soms ovariële<br />
massa (uitzonderlijk maligne)<br />
In prepu<strong>be</strong>rtair meisje: dd. appendicitis wegens intra-<strong>abdominale</strong><br />
lokalisatie adnex<br />
Dx/ echografie<br />
52